이 름 권○○ 연 령 56Y 성 별 M입원일 2018.04.01 사정일(환자 처음 만난 날) 2018.04.02.(#HD2)~ 2018.04.05.(#HD5)진단명 GB cancer 정보제공자 배우자Ⅰ. 대상자의 건강력1.입원동기: 상기 환자 당뇨병 과거력 있던 자로 1주 전부터 fever, general weakness있어 local경유하여 큰 병원 권유받아 ER 통해 입원.2. 주호소 : fever, general weakness3. 가족력 : 부(당뇨), 모(당뇨)4. 과거력 : 당뇨(20년 전), HNP(10년전)5. 음주 밑 흡연 습관?음주 (-)?흡연 : 과거흡연(20년 이상)Ⅱ. 대상자의 건강양상1. 건강증진?치료이행의 정도 : □소극적 ■적극적2. 영양?건강식품섭취 : □안함 ■함?식욕상태 : □왕성 □보통 ■식욕부진?식사종류 : □일반식 □금식 ■특별식이(#HD3까지 MRI, CT검사로 금식 진행하다 #HD4부터 당뇨식 미음 진행함.)?음식물섭취 경로 : ■구강 □비위관 □위루 □TPN □정맥수액?음식 알레르기 : ■무 □유?체중 : 감소(3Kg) 3개월 이내3. 배설/교환?배뇨빈도 : 3회/일- 양상 : yellowish- 경로 : 정상?배변빈도 : 2~3회/일- 양상 : 설사- 경로 : 정상?호흡- 비효율적 호흡 : 무□ 유■ (촉발요인: high fever, 통증)-> #HD2,#HD,#HD4,#HD5 nasal prong 2L 적용, #HD3 nasal prong 5L적용함4. 활동/휴식?숙면여부 : 깊이 잠들이 못한다고 함.?기동성장애 : 무□ 유■ (전신 쇠약 있음.)?피로나 허약감 호소 : 무□ 유■?활동 제한 : 허약감으로 인해 넘어질 우려가 있어 침상안정 격려함. 이동시 침대 차 또는 휠체 어 이용함.5. 지각/인지?지각시각 - 시각장애무■유□시력교정무■유□청각 - 청각장애무■유□원인 :청력교정무■유□종류 : 보청기□기타□후각 - 후각장애무■유□원인 :미각 - 미각장애무■유□원인 :촉각 - 촉각장애무■ 유□?의사소통언어장애 : 또는 당에 대한 신역치의 감소 반영ketone2+NEG.당뇨병성 케톤산증, 공복지연, 거식증과 같은 지방산의 불완전 대사를 반영Bilirubin2+NEG.간이나 담도질환 또는 폐쇄를 암시Blood1+NEG.종양, 결석, 손상, 사구체질환, 출혈성 질환을 반영UrobilinogenNEG.NEG.NitriteNEG.NEG.? 일반화학검사검사명4/14/24/34/44/5정상치임상적의의CRP(quan)186.61▲165▲190.41▲189▲149.2▲0~5▲: 염증반응의 지표로 이 대상자는 담낭암으로 인해 상승된 것으로 보임.급성기엔 5만배까지 증가함.Calcium8.78.98.89.08.98.8~10.6Glucose305▲195▲210▲206▲215▲75~106▲ 고혈당, 당뇨 과거력 있음.Creatinine1.41▲0.890.770.700.720.5~1.2Protein6.65.7▼4.9▼4.5▼6.6~8.3▼: 저단백혈증Albumin3.3▼3.2▼3.0▼2.7▼3.5~5.2▼: 간 질환 시 생성감소AST(GOT)242▲242▲196▲158▲136▲9~40▲: 급성간염, 담관 폐쇄, 간암 시 증가ALT(GPT)298▲298▲176▲137▲116▲0~40▲: 급성간염, 담관 폐 쇄, 간암 시 증가담즙이 배설되지 않을 경우AST보다 높을 수 있다.-GTP1423▲1021▲1023▲876▲779▲0~55▲: 담도계(담즙이 간 에서 십이지장으로 전달되는 구조)의 이상이나 간세포의 장애여부를 판단 할 수 있는 수치로 이 대상자는 담낭암으로 인해 증가된 것으로 보임.Alk.phosphatase727▲727▲726▲741▲819▲38~110▲: 간세포내 (담관)에 존재하는 효소로 담즙배설 장애 시 상승LDH1585▲964▲1163▲1243▲1033▲208~450▲: 젖산탈수효소로 포도당에서 에너지를 생산할 때 당을 분해하는 효소로 간질환과 심장질환 시 증가bilirubin,total4.9▲2.4▲3.6▲5.6▲6.3▲0.2~1.4▲: 지방을 유화하여 지방 소화효소를 활성화시키반응 등이 드물게 발생 가능?하원세프트리악손주2g효능: 폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증, 패혈증, 수술 전과 후 감염예방, 복막염, 담낭염, 면역기능 저하 환자의 감염증 등에 사용부작용: 호산구증가증, 백혈구 감소증, 혈소판감소증, 설사, 발진 등 발생 가능?트리젤주500mg/100ml효능: 혐기성감염증(패혈증 및 균혈증, 뇌농양, 괴저성 폐렴 등), 수술 후 창상감염증 등에 효과부작용: 구역, 구토, 식욕부진 등 소화기계 장애, 발진, 가려움, 홍조, 두드러기 등 과민반응?유한메로펜주사0.5g효능: 항생제로 패혈증, 폐렴, 농흉 등 호흡기 감염증, 복막염, 호중구감소증 환자에서의 의심되는 감염부작용: 발진, 두드러기, 열감, 홍반, 가려움 등 과민반응, 범혈구감소증, 무과립구증, 쇼크 등?하나염산페치신주 25mg/A효능: 격렬한 통증의 완화, 진정부작용: 약물의존성, 호흡억제, 착란, 건망등의 부작용?큐란정150mg효능: 소화성 궤양 , NSAID투여로 인한 위,십이지장 궤양, 위산과다, 속쓰림, 신트림 등부작용: 두드러기, 발진 등의 과민반응, 변비, 구역, 구토등의 소화기계 장애?우루사정200mg효능: 담석증, 간기능 개선부작용: 고도의 황달이 있는 환자는 증상이 악화 될수 있으므로 간효소치를 규칙적으로 검사한다.?삼남아세트아미노펜정 300mg효능: 발열 및 통증에 효과부작용: 두드러기, 발진Ⅵ. 간호진단#1. 신체적 손상과 관련된 급성통증#2. 염증과 관련된 고체온#3. 불확실한 예후와 관련된 무력감#4. 전신 쇠약과 관련된 낙상위험성#5. 간기능 저하와 관련된 출혈위험성간호진단#1. 신체적손상과 관련된 급성통증자료객관적 자료?진단명: GB cancer?영상의학검사: ? GB 암에 의한 R / O 급성 담낭염② 간으로 전이된 소견 보임.(T3N2)?NRS통증: 5점 (부위: RUQ, 양상: 뻐개지는듯하다) (4/2)?활력징후BP(mmHg)HR(회/분)RR(회/분)BT(℃)SpO2(O2투여중)4월2일(#HD2)125/64962538.2974월3일(#H76.0▲96.0▲39 ~ 72?얼굴에 홍조 관찰되고 머리가 땀으로 젖어있음.주관적 자료?“자꾸 목이 말라요.”?“추워요.”목표?대상자는 3일 이내 체온이 37도 이하로 사정될 것이다.간호 계획이론적 근거①매 1시간마다 V/S을 사정한다.②고열로 인한 탈수 증상을 사정한다.③두통, 발한, 오한 등의 증상이 있는지 사정한다.①처방된 해열제(데노간주)를 투여한다.- 투여 후 30분마다 체온을 측정하며 경과를 관찰한다.②처방된 항생제를 투여한다.③오한이 없을 경우 ice bag을 적용한다.①수분섭취를 권장한다.①체온을 특정하고 탈수증상인 저혈압, 빈맥 등을 확인해야한다.②탈수증상에는 피부긴장도 저하, 점막의 마름, 저혈압, 빈맥 등의 증상이 있을 수 있다.③두통, 발한, 오한은 고체온의 증상이다.①데노간주는 해열 및 동통의 완화 효과를 가진다.②고체온의 원인이 염증이므로 항생제를 투여해야한다.③Ice bag은 고체온 시 적용되는 비약물적 요법이다.①고체온으로 인한 탈수를 예방하기 위해 수분섭취를 권장해야한다.간호수행①매 1시간마다 V/S을 사정했다.②고열로 인한 탈수 증상(피부긴장도 저하, 혀, 입술 점막 마름, 빈맥, 저혈압 등 )을 사정했다.①처방된 해열제인 데노간주 1g(4/2~4/5), 삼남아세트아미노펜정 300mg(4/5)를 투여했다..-투여 후 30분마다 체온을 측정하며 경과를 관찰했다.②처방된 항생제인 트리젤주500mg/100ml(4/2), 하원세프트리악손주2g(4/3~4/5), 유한메로펜주사 0.5g(4/5)를 투여했다.③양쪽 겨드랑이에 ice bag을 적용했다.①탈수증상을 설명하고 조금씩 자주 수분섭취를 할 것을 교육했다.간호평가?해열제 투여 후 체온이 37도 이하로 사정되었지만 약효가 떨어지면 다시 체온이 상승하였다.간호진단#3. 간 기능 저하와 관련된 피로자료객관적 자료?진단명: GB cancer?영상의학검사: ? GB 암에 의한 R / O 급성 담낭염② 간으로 전이된 소견 보임.(T3N2)?산소요법 적용 중-nasal prong 2L(4월2일,0.23％0.19~0.38WBC24.8▲18.46▲19.36▲15.34▲13.77▲x10³/㎕4~10ESR40▲54▲52▲58▲52▲0~12주관적 자료?“온 몸에 힘이 다 빠진 기분이예요.”?“조금만 움직여도 숨이 차요.”목표?대상자는 중환자실 입원기간동안 낙상사고가 발생하지 않는다.간호 계획이론적 근거①매 1시간마다 V/S을 사정한다.①side rail이 올려져있는지 확인하고 내려져 있다면 올려준다.②침대 바퀴가 고정되어있는지 확인한다.③움직일 때 침대차를 이용하거나 휠체어를 이용한다.①화장실은 침대 옆에서 이동식 변기를 사용하도록 교육한다.②필요한 것이 있을 때 움직이지 말고 간호사를 부를 것을 교육한다.①V/S은 대상자의 현재 상태를 나타내주는 가장 기본적인 자료이다.①side rail은 낙상을 예방해준다.②침대가 움직이지 않게 4개의 바퀴를 모두 고정해야한다.③전신쇠약이 있을 때 걷는 것은 낙상의 위험을 증가시킬 수 있다.①②움직임을 최소화하기 위해 이동식 변기를 사용하고 혼자 움직이지 않도록 한다.간호수행①매 1시간마다 V/S을 사정했다.①side rail이 항상 올려져 있는지 확인했다.②침대 바퀴가 고정되어있는지 확인했다.③움직일 때 침대차를 이용하거나 휠체어를 이용하도록 했다.①화장실은 침대 옆에서 이동식 변기를 사용하도록 교육했고 침대에서 내려올 때 부축해주었다.②필요한 것이 있을 때 움직이지 말고 간호사를 부를 것을 교육했다.간호평가?대상자는 중환자실 입원기간동안 낙상사고가 발생하지 않았기 때문에 간호목표 달성했다.간호진단#5. 간기능 저하와 관련된 출혈위험성자료객관적 자료?진단명: GB cancer?영상의학검사: ? GB 암에 의한 R / O 급성 담낭염② 간으로 전이된 소견 보임.(T3N2)?일반화학검사(염증 수치, 간수치 증가)검사명4/14/24/34/44/5정상치CRP(quan)186.61▲165▲190.41▲189▲149.2▲0~5AST(GOT)242▲242▲196▲158▲136▲9~40ALT(GPT)298▲298▲176▲137▲116싸이타빈
