CASE STUDY[ Chronic Renal Failure ]만성신부전Ⅰ.서론Ⅱ.문헌고찰Ⅲ.간호과정#1. 침습적 처치와 관련된 감염위험성#2. 질병으로 인한 삶의 질 저하와 관련된 우울#3. 빈혈과 관련된 활동지속성장애Ⅳ.참고 문헌Ⅰ.서론 (연구의 필요성 및 목적)통계 결과 만성신부전 환자가 최근 4년 동안 13.6% 정도 증가했고, 65세 이상의 남성에서 급증한다는 결과가 나왔다. 현재 인구 고령화로 인한 고혈압과 당뇨 등 만성신부전 유발 질환자의 빈도가 급속도로 상승하기 때문이다. 이렇듯 만성신부전은 중년, 성인병을 가진 사람들에게 다가온 질병이 되었다. 하지만 신장 기능이 크게 떨어져도 증상이 거의 없고, 조기 발견이 어려워 이미 신부전이 심하게 진행된 후 늦게 발견된다. 따라서 질병을 조기에 발견하고 치료할 수 있게 하고자 만성신부전을 이번 연구 주제로 선택하였다.Ⅱ.문헌고찰1. 질병명만성신부전(chronic renal failure)2. 정의만성신부전(chronic renal failure)은 신기능이 심각하게 저하되어 치료로 회복되지 않는 비가역적인 상태를 말한다.3. 병태생리만성신부전은 신장의 정상적인 기능이 점차적으로 상실되어, 네프론이 서서히 파괴되고 기능이 소실되는 것이다. 사구체여과율과 청소율이 감소함에 따라 혈액 요소질소와 혈청 내 크레아티닌이 상승한다. 네프론은 더 많은 양의 용질을 여과하는 동안 배대해지고, 비대해진 네프론은 요 농축 능력이 감소하여 다량의 희석된 요를 배출시키므로 체액이 부족해진다. 세뇨관의 전해질 재흡수능력이 점차 상실되면 요에 다량의 염분이 섞여 배설되면서 다뇨가 더욱 심각해진다. 이후 신손상이 악화되어 기능하는 네프론의 수가 적어지면 사구체여과율은 더욱 감소하고 수분, 염분, 노폐물을 제거할 수 없게 된다.(1)임상경과만성신부전은 비가역적인 변화가 지속된다는 점이 급성신부전과 다르다. 만성신부전의 발병경과를 네 단계로 나누지만, 임상적으로 4단계가 구분이 잘 되는 것은 아니다. 심한 증상은 주로 신부전 단계일 과 경과가 다양하기 때문에 신부전의 초기증상도 아주 다양하다. 환자가 분명하게 신부전의 증상과 징후들을 보이는 시점은 신장 기능이 80~90% 정도 상실디었을 때이다. 신부전 환자의 말기는 요독증과 죽음이며 생명유지를 위해 투석이나 이식을 해야한다. 만성신부전은 신체 내 모든 계통에 영향을 준다.(1) 전해질 불균형초기에 나타나는 저소듐혈증은 수분정체로 인한 희석효과로 기인한다. 말기에는 고소듐혈증이 되어 염분과 수분의 정체로 고혈압과 울혈성 심부전이 나타난다. 고포타슘혈증은 갑자기 위험한 상태를 초래할 수 있으므로 이화작용, 포타슘을 포함한 약물, 외상, 수혈, 산증 등으로 인해 포타슘이 과잉되지 않는지 관찰해야한다. 25-hydroxycholecalciferol에서 1,25-dihydroxycholecalciferol로의 전환이 감소되어 장에서의 칼슘흡수과 저하됨에 따라 저칼슘혈증이 나타나거나 정상이다. 정상인 경우에는 부갑상샘 호르몬에 의해 골기질에서 칼슘이 빠져나왔기 때문이다. 동시에 인은 배설이 안 되어 고인상혈증이 야기된다. 고요산혈증이 말기신부전에 흔히 나타난다. 그러나 요산의 혈증 수치와 신장의 기능관 확실한 관계는 없는 듯하다.(2) 대사 변화신부전의 주요한 대사성징후의 하나는 단백질대사의 최종 노폐물 축적으로 인한 혈액요소질소 상승과 혈청내 크레아티닌 상승이다. 단백뇨와 부적절한 단백질 섭취는 체내 저단백혈증을 유발하여 혈관 내 교질삼투압이 감소한다. 포도당불내성이 나타나지만 보통 치료해야 할 정도로 심하지는 않다. 혈당수치 상승은 신장의 기능저하로 형성된 체내 생화학 환경의 변화에서 기인하는 것으로 보일 뿐 당뇨병읠발병을 의미한다고 보기는 어렵다. 만성신부전 환자의 30~70%에서 고중성지질혈증이 나타난다. 고밀도지질단백질과 저밀도지질단백질의 비율 증가에 따라 죽상경화증도 나타날 수 있다. 요독증으로 인해 지질분해활동이 저하하여 고밀도지질단백질 생산이 감소하기 때문이다. 대사성산증은 신장에서의 중탄산염 재흡수가 감소하고 수소 이온을 배설하지투석액을 복강 내에 주입하고 복막의 반투막 기능을 이용하는 치료법이다. 복강을 둘러싸고 있는 복막에는 작은 모세혈관이 풍부하게 분포되어 있어서 반투막으로 이용할 수 있다. 복막으로는 1300돌턴 이상의 큰 용질, 심지어는 단백질까지도 통과할 수 있다는 것이 혈액투석과의 차이점이다.복막투석은 15세 이하의 성장기 어린이와 고령 환자와 당뇨환자, 심혈관계에 이상이 있는 경우, 또한 지역적으로 혈액투석 병원이 멀리 위치한 경우 사용할 수 있다. 절대적인 금기는 아니지만 급성 신부전과의 과이화작용, 고열, 복막염, 장 마비와 관련된 장 팽만 복막 내 범발성 유착, 호흡부전이 있을 때에는 적용이 어려울 수 있다.8. 합병증말기신부전의 합병증은 수분과 전해질 불균형, 쇼크, 패혈증, 출혈, 고혈압, 고포타슘혈증, 울혈성심부전, 폐부종, 심낭염, 죽상경화증, 소화성궤양, 골형성장애, 말초신경병증, 대사성뇌질환 등 다양하다.만성신부전을 치료하는 과정에서 초래되는 합병증도 있다. 혈액투석 환자는 혈관통로 문제로 자주 입원 할 수 있고, 감염, 혈전, 혹은 카테터 위치가 옮겨져서 수술이 필요할 수도 있다. 복막투석 환자는 복막염이라는 위험을 항상 가지고 있다.Ⅲ.간호과정1. 간호사정1)현병력내원 7일 전부터 general edema, oral intake poor로 한양대구리병원에서 진료 후 혈액검사 상 ARF, anemia로 진단 받고 본원 치료 원하여 ER통해 입원함2)입원 후 현재까지의 경과 (상태 변화가 있는 시점)Admission Datehospital day(36)hospital day(37)Discharge Date2016. 10. 172016. 11. 222016. 11.23-Monitoring &AssementCheck V/Sq 8hrCheck V/Sq 4hrCheck V/Sq 4hr-ActivityBed restBed restBed ridden-Diet일반식신부전식금식-Fluid &Medication--다이릭스정-시네츄라시럽- RBC 400cc (B＋)-소론도 유형별 백혈구 수 변화 관찰을 통해 질환의 존재 여부 및 원인, 치료 반응, 경과 등의 판단에 활용할 수 있다.54~62(%)69.7▲86.9▲79.5▲▲ 급성 화농성 감염,외상, 대사성 장애Lymphocyte20.3~50.8(%)24.49.2▼17.8▼▼ 패혈증, 면역결핍성 질환,HIV 감염 말기Monocyte3.5~9.9(%)5.73.93.6-Esoinopill0.0~8.1(%)0.20.00.0-Basopill0.0~1.1(%)0.00.00.0-검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석11/2311/2411/25CRP자가면역성 질환 표지자로서 사용된다.< 0.5(mg/L)8.1▲5.5▲6.6▲▲ 감염이나 염증의 징후외상, 악성종양Sodium신체의 수분과 관련이 있다.135~145(mmol/L)132130130-Potassium골격근에서 전기적 충격을 전달하는데 매우 중요한 역할을 한다.산염기균형과 관련3.5~5.5(mmol/L)3.63.94.4-Chloride수분의 재분포, 삼투압 유지와 양이온-음이온 균형을 맞춘다.96~110(mEq/L)90▼91▼93▼▼ 수분과다, 만성 위 흡인저칼륨혈증, 호흡성 산증 등Ca혈액 내의 칼슘이 유지되고 있는 농도를 확인하기 위해 한다.8.4~10.2(mg/dL)7.4▼7.1▼7.8▼▼ 부갑상선기능저하증, 신부전비타민 D결핍 등BUN간의 대사기능과 신장의 배설 기능을판단 할 수 있다.8.6~23.0(mg/dL)44.8▲58.7▲63.4▲▲신질환, 탈수, 신부전Uric Acid신장기능, 통풍진단 및 혈구가 증가하는 질환 의미한다.4.0~7.0(mg/dL)4.24.84.5-Total Protein혈액 속에 있는 모든 단백질을 의미한다.6.5~8.3(g/dL)5.2▼5.2▼4.8▼▼ 급성 신질환심한 장기간 간질환Albumin몸의 삼투압 유지와 관련이 있다.3.8~5.3(g/dL)3.0▼2.9▼2.8▼▼ 급·만성 감염, 조직괴사신증후군, 스트레스 등Billirubin-T혈색소의 최종 대사 산물로서, 간염이나 간경변시 지표의 뇨성 신부전 환자마그밀에스정PO1tap*1days위.십이지장궤양, 위염, 위산과다고마그네슘혈증, 설사-신장애 환자-설사 환자코대원포르테시럽PO1pkg*1days기침, 가래오한, 발한이상, 흉통, 피로감-MAO억제제)를 복용하고 있거나 복용을 중단한 후 2주 이내의 환자-약의 구성성분에 과민증을 나타내는 자시네츄라시럽PO1pkg*1days급성 상기도 감염, 만성 염증성 기관지염으로 인한 기침과 가래설사, 소화불량, 구토-약의 구성성분에 과민증을 나타내는 자- 과당불내성 환자약명용량과 용법약리작용부작용금기증뉴트리플렉스페리40주사1000mLINJ1bag *1days저영양상태, 저단백혈증저인산혈증, 알칼리증, 심계항진, 혈압상승 등- 소모성 심부전증 환자- 핍뇨증, 무뇨증 환자- 폐부종 환자씨제이0.9% N/SINJ1bag *1days주사제의 용해 희석제고나트륨혈증, 부종울혈성 심부전- 고나트륨혈증 환자, 수분과다상태- 부종과 복수를 동반한 간경화 환자8)기타 치료 현황(시행한 날짜를 포함하여 기록)식이요법11/22신부전식11/2411/26화, 목, 토 투석 스케쥴이 있으므로 신부전식을 제공한다.신부전식: 단백제한, 염분제한, 당질 및 지질에 의한 충분한 에너지보급, 뇨량에 응한 수분제한운동요법-산소요법-9) 검체검사결과항목명검사결과 11/23ABO typing (cell typing)BABO typing (serum typing)BRh typingROH(D)혈액형검사+AntibodyScreening Test혈액형 항체선별검사Negative2. 간호과정#1. 침습적 처치와 관련된 감염위험성#2. 질병으로 인한 삶의 질 저하와 관련된 우울#3. 빈혈과 관련된 활동지속성장애#4. 질병과 관련된 수면양상장애#5. 보행장애와 관련된 낙상위험성일시2016-11-22내용간호사정주관적 자료- “여기 꽂은데 아파”객관적 자료- PCN 부위에 혈뇨를 보임.- PCN 부위 NRS통증점수:5점 측정됨.간호진단1침습적 처치와 관련된 감염위험성간호목표▶단기목표 : 6시간 이내에 PCN 부위.
