case study[ 제왕절개분만 ]연구의필요성고연령산모가 증가하고, 임신 중 질환 발생으로 인한 고위험산모가 늘어남에 따라 제왕절개분만이 증가되었다. 제왕절개분만의 기본목적은 모성과 태아의 생명이나 건강을 보존하기 위함이다. 현대적인 외과수술과 간호의 출현으로 모성과 태아의 사망률과 이환율이 감소되긴 했지만, 제왕절개분만은 산모와 태아에게 아직도 위협적이다. 미국에서는 4명중 1명의 여성이 제왕절개술로 분만을 하고 있으므로, 제왕절개술이 가장 흔한 외과수술이다. 이에 본 사례 연구를 통하여 고위험산모의 제왕절개 분만 전 중 후의 문제와 진단을 포함한 간호과정을 수립하여 이를 적용함으로서 전문적 지식과 간호를 습득하고 훗날 보다 나은 간호로 고위험 대상자의 최적의 안녕상태를 도모하고자 함이다.< cesarean section delivery >정의제왕절개분만 cesarean section delivery 은 산부의 복벽과 자궁벽을 절개하여 태아를 만출 시키는 외과적 술법으로 ‘제왕절개술’ 이라고도 한다. ‘Cesarean’ 이란 용어는 라틴어 caedere에서 유래되었으며 영어의 ‘자르다’ cut의 의미가 담겨있다. 우리나라의 제왕절개 분만의 빈도는 1960년대 4%에서 2004년도에 38.1% 증가하였고 다소 감소하여 2011년도에는 36.4% 정도로 시행되었다.제왕절개분만의 증가율은-> 태아전자감시기의 확산 및 분만 중의 태아안녕에 대한 관심 증가,-> 마취 및 외과적 간호의 안전성 증가,-> 반복 수술의 증가,-> 35세 이상 고령산모의 비율의 증가와 관련된다.제왕절개분만은 산부와 태아의 안녕이 위협받을 때와 이러한 위협이 분만지연으로 인해 고조될 때, 질분만이 산부나 태아에게 위험이 있을 때 태아를 신속히 만출 시킬 수 있다. 또한, 제왕절개술은 복강을 가르는 수술이며, 분만과정에 가족이 참여할 수 없어 때때로 부모역할 적응에 영향을 주고 질식분만에 비해 모성사망률이 2~4배 높고 이환율이 증가한다. 외과적 합병증인 출혈, 마취 부작용, 골반 또는 복부있다는 이점 때문에 과거 수술로 인한 복부유착이 있는 경우와 태아가 횡위인 경우 적용될 수 있다. 또한 응급분만 시 태아를 급히 만출하고자 할 때 사용된다. 그러나 자궁근육의 큰 혈관이 절단되므로 혈액손실이 증가하여 자궁근이 정중선 절개로 인해 허약해지므로 차후 분만할 때 반흔으로 자궁이 파열될 위험이 증가된다.적응증 & 금기증? 가장 흔한 원인은 아두골반 불균형 cephalopelvic disproportion, CPD 이다.? 태위이상 -> 횡위나 둔위? 자궁기능부전 Uterine dysfunction -> 비정상적 자궁수축, 자궁경부 개대 불능, 분만지연 등? 과거 제왕절개분만 -> 자궁파열의 위험이 증가? 과거 난산 soft tissue dystocia 으로 인한 연조직 손상 -> 과거 수술이나 상해로 인해 자궁경부 강직 cervical ri-gidity, 질 협착, 생식기 반흔? 임신합병증 -> 임신성 고혈압 pregnancy-induced hypertension, PIH? 유도분만의 실패 -> 자궁경부가 옥시토신에 반응하지 않을 때? 생식기의 음부포진 감염 -> 이 경우 약 50% 신생아가 눈, 두 개, 피부, 제대, 상기도 등에 감염될 수 있으며 이로 인해 장기간 후유증이 초래될 수 있다.? 모체당뇨병 gestational diabetes mellitus? 모체합병증 -> 심장질환, 고혈압, Rh 부적합증, 지능이상, 이전 질식수술 등? 태반부전 -> 지연임신 시 태반의 노화? 기타 고위험 산과적 요소 -> 전치태반, 태반조기박리, 제대탈출, 태아부전, 이전 태아사망 또는 손상, 분만 중의 감염이 동반된 양막파막증? 금기증 ->> 태아사망 및 미숙아 등간호수술 전? 교육과지지 제공-> 수술에 대해 산부가 알고 있는 지식을 파악한 뒤, 분만과 관련된 요인을 설명하고산부와 가족에게 수술하는 이유를 이해시킨다.-> 과거 수술 경험, 현재 복용 약물, 특이체질 여부를 파악한다.-> 수술 준비를 위한 간호와 합병증 예방을 위한 교육을 포함한다.(수술 전 피해 정서적 불안과 공포, 스트레스를 받게 된다. 스트레스를 받으면부신수질로부터 epinephrine과 norepinephrine의 혈중 농도를 증가시키며, 이로 인해심박동수 증가, 기관지평활근 이완, 혈당 농도 증가 및 말초혈관 수축으로 인해 체순환이저하되고 혈압이 상승한다. 따라서 임신 중 하지순환이 저하되어 혈류정체 및 정맥염에노출되기 쉬운 임부는 분만 시 순환장애의 위험이 더 커진다.간호사는 산부 및 가족들에게 제왕절개분만에 대해 재검토하고 의논할 기회를 가지도록하고, 수술 전 충분한 설명을 통해 산부와 가족의 안위를 도모해야 한다.? 수술을 위한 산부 준비-> 유방 바로 아래부서부터 치모까지 복부의 모든 털을 면도한다.피부 준비는 세균을 감소시킴으로써 수술절개부위의 감염을 줄인다.-> 분만동안 방광팽만을 예방하기 위해 유치도뇨관을 삽입한다.-> 수술 전 전혈구검사, 전해질, 혈액응고검사, 혈액형, 혈액교차반응검사를 한다.-> 약물수액 및 수혈을 위한 정맥경로를 확보한다.바늘의 지름은 수혈하는데 적합한 크기어야 한다.-> 산부에게 금식을 교육한다. 마취제 투여 후 산부가 구토를 일으키지 않도록수술 전 8시간 동안 금식이 필요하다.-> 남편과 보호자에게 지지간호를 한다.수술 중-> 태아 심음 모니터 (태아의 저산소증을 사정하기 위함이다.)-> 분만 중 저혈압이 측정되면 수술대를 좌우로 흔들어 대정맥에 미치는자궁의 압력을 완화시키며 태반으로의 적정순환을 유지한다.-> 간호사는 흡인기구와 소작기가 정확하게 작동되는지 확인하며 수술과정을 돕는다.-> 간호사의 중요한 기능은 절개 시작시간, 태아의 완전만출 시간,시술이 끝난 시간 등을 확인하는 것이 포함된다.-> 태반이 만출되면 옥시토신을 정맥으로 투여한다.-> 절개부위를 결찰하고 드레싱을 하고 산부의 옷을 입힌 뒤 회복실로 이송한다.출산 직후 신생아 간호-> 분만실 간호사는 신생아 흡인, 필요시 산소투여, 제대결찰, 신생아 평가,비타민 k 근육주사 및 신생아 이름표 확인 등 신생아 간호를 한다.-> 신생아를 사정악한다.? 오로 및 수술부위 확인-> 오로 lochia 와 복부 수술부위 상태를 주기적으로 살펴서 절개부위가 건조하고감염 증상이 있는지 확인한다.? 영양 및 수분 균형 유지-> 혈액손실을 보충하고 장 기능의 회복을 위해 정맥 수입은 24~48시간 동안 계속공급하며, 수분 균형유지를 위해 정확한 섭취량과 배설량을 기록한다.? 방광기능 확인-> 유치도뇨관은 수술 당일 동안 유지하도록 하고 다음날 제거된 후 자연배뇨를 하는지확인하고, 혈성 소변이 배출되는 것은 방광의 외과적인 손상을 의미하는 것이므로 의사에게 보고한다.? 마취 후 휴식/활동 및 호흡기능 유지-> 척추마취를 받았다면 다리의 감각이 회복될 때 까지 앙와위를 취하는 것을 돕는다.간호사는 감각이 완전히 회복될 때까지 15분마다 마취수준 및 감각회복을 사정한다.-> 전신마취를 하였다면 산모의 상태가 안정될 때 까지 회복실에서 회복한 다음 병실로이송한다. 특히 울혈 및 감염을 예방하기 위해 기침과 심호흡을 하도록 특별한 주의를기울인다.-> 조이기상은 방광과 장의 기능을 향상시키고 호흡기 합병증을 예방하고 순환기능을증진시킨다. 산모는 마취에서 깬 뒤 혹은 8시간 후 침상에서 일어나 움직일 수 있다.이때 저혈압으로 인한 현기증이 생길 수 있음을 유의하고 편안함과 충분한 휴식을취하도록 돕는다.-> 제왕절개 분만 후 12~24시간 경과하면 조기이상이 가능하다.? 통증관리-> 수술 후 통증 사정을 실시하여 통증부위, 통증 정도 및 양상을 확인한다.-> 수술 후 처음 며칠 동안 절개부위와 장내 가스로 인한 통증으로 산모는 통증완화를원한다. 통증과 불편감은 진통제 투여와 체위변화를 통해 경감시킨다.? 일반적 간호-> 산모를 위한 일반적인 간호, 즉 유방, 회음, 산후통 등에 대한 간호를 한다.? 퇴원교육-> 산모는 수술 후 5~7일째 퇴원하므로 불편감, 운동, 합병증, 성생활, 유방관리,추후검진 시기 등에 대한 퇴원교육을 실시한다제왕절개분만의 합병증? 과다 출혈-> 분만 과정은 출혈이 매우 많다. 특히 제왕절개 분만은 질호진단임신성 질환 및 수술부위 절개와 관련된 감염 위험성수술과 관련된 급성 통증모체 임신성 질환으로 인한 신생아 안위와 관련된 불안임신성 질환 및 수술부위 절개와 관련된 감염 위험성·주관적자료: “..”·객관적자료: low segment c/s 으로 출산함대상자는 임신성 당뇨를 진단 받음상처부위 외에 정맥주사, Foley catheter 유지 중임수술 후 혈액검사 결과 WBC 상승 , CRP상승 , neutrophil 상승 ,lymphocyte 저하 나타남.장기목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 침습적 처치 부위 및 수술부위 감염이 발생되지 않는다.단기목표 : 대상자는 2일이 지나도 감염증상이 나타나지 않는다.간호계획이론적 근거간호수행1. 감염의 증상과 징후를 주기적으로 사정한다.2. 대상자와 접촉하는 모든 간호활동에 전과 후에 손 위생을 철저히 실시한다.3. v/s을 측정하여 감염의 징후를 확인한다.4. 주기적으로 IV line을 교체하고, 침습적 처치 부위의 위생 간호를 한다.5. 대상자에게 감염의 증상과 징후에 대해 교육한다.6. 처방에 따라 수술 후 예방적 항생제를 투여한다.7. 혈액검사를 통하여 감염의 지표가 되는 수치를 사정한다.- 수술과 침습적 처치 후에는 감염의 위험성이 있기 때문에 주기적으로 감염징후를 체크하여 감염의 여부를 알 수 있다.- 손 씻기는 감염관리에 가장 기본적인 행위로 감염 및 교차 감염을 예방한다.- vital sign은 가장 기본적인 감염의 척도가 된다.- 침습적 처치 부위의 위생적인 간호는 감염을 예방한다.- 대상자에게 감염의 증상과 징후에 대해 교육하면 조기에 감염의 징후를 발견할 수 있다.- 처방에 따라 예방적 항생제를 투여하여 감염을 예방한다.- WBC, CRP 등은 감염의 지표가 된다.- 대상자에게 부종, 발적, 발열 등의 감염징후를 자주 확인하였다.- 대상자와 접촉하기 전 중 후 손 소독제로 손 위생을 실시하였다.- 매 듀티마다 v/s을 측정하여, 특히 체온 상승이 있는지 관찰하였다.- 매 듀티마다 IV 라인 부위를 확.
case study[ 회전근개파열 ]연구의 필요성회전근개파열(Rotator cuff tear)은 오십견과 함께 발병률이 높은 어깨 질환으로 꼽힌다. 회전근개파열은 스포츠나 과도한 어깨 관절 사용으로 인해 나타나며 남녀노소 가리지 않고 다양한 연령층에서 발생한다. 회전근개파열(Rotator cuff tear)은 초기 치료 시 보존적인 치료로 치료가 가능한 질환이다. 그러나 일부 젊은층은 자신의 회전근개파열 발병 여부를 모른 채 단순 염좌로 여겨 방치하기도 하며, 파스, 소염제 등으로 자가 처방에 그치는 경우가 많다. 초기에 치료하지 못하고 만성적으로 진행되는 경우가 많으며, 건강보험심사평가원에 따르면 회전근개파열로 진단받는 환자의 수 2010년 34만 2,000명에서 2016년 64만 6,000명으로 6년 만에 2배 가까이 증가하고 있다. 또한, 우리나라는 노인 인구 증가로 인한 수술을 받는 환자 수 또한 꾸준히 증가추세를 보이고 있다. 이에 본 사례연구를 통하여 회전근개 파열의 초기 증상, 치료, 수술에 대해 자세히 알고 대상자에게 적용할 수 있는 최상의 간호를 제공하기 위하여 실시하게 되었다.질병의 정의어깨 관절(견관절)의 회전근개(Rotator cuff)란 어깨의 표면에 위치한 삼각근의 내부에 위치하며 상완골 근위부에 부착되어 어깨 관절의 회전운동을 시켜주는 4개의 근육(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)과 힘줄로 이루어져있다. 회전근개의 가장 중요한 기능은 견관절의 운동시 상하 및 전후의 관절 안정성을 유지해 주는 것이다. 회전근개의 변형과 파열이 생긴 것을 회전근개파열(Rotator cuff tear) 라고 한다.회전근개는 강력한 삼각근의 수직 전단력을 원활한 외전 전단력으로 전환시키며, 상완골두가 견봉하부와 접촉하지 않도록 하는 보호막의 역할을 한다. 견관절 충돌증후군이라고 불리기도 하며 오구견봉궁과 상완골두사이의 연부조직에 마찰을 일으켜 회전근개 및 주위 점액낭에 부종, 염증, 파열로 통증이 유발된 상태를 말한다. 견봉 전하면의 골극 및 이상형태, 오구견봉인대의 비후 등으로 오구견봉궁이 좁아져 회전근개의 일부에 압력이 가해져 발생한다.회전근개 손상은 초기 1단계에서 말기 3단계 각 단계에 따라 그 임상적 특징과 치료에 차이가 있다.원인? 대부분의 회전근개 손상이 어깨관절의 지붕에 해당하는 견봉이라는 뼈와 상완골두 사이에서 물리적으로 압박되어 발생되기 시작한다. 특히 견관절 탈구는 회전근개파열을 동반한다.? 젊었을 때 건강한 힘줄은 큰 힘이 가해져야 끊어질 수 있지만, 나이가 들고 약해진 힘줄은 일상생활의 가벼운 힘에도 쉽게 끊어진다. 즉, 무거운 물건을 들고 내리는 사람, 상완을 심하게 움직어야 하는 운동 선수에서 호발 하며 한번의 갑작스러운 충격보다는 오랜 기간을 두고 반복된 동작으로 주로 발생된다.? 나이가 들면서 푸석푸석해져서 약해진 힘줄은 일상생활의 가벼운 힘에도 쉽게 끊어진다. 어깨 힘줄은 1개만 파열되어도 어깨의 심한 통증과 팔을 들지 못하게 된다. 중년 이후에는 회전근개 자체의 퇴행성 변화로 서서히 파열이 진행되는 경우가 많다.? 급성 외상성 파열은 교통사고나 운동경기 중 충돌과 같은 충격으로도 발생할 수 있다.증상? 통증, 근육 위축, 관절 운동의 제한, 견관절 근력 약화, 견관절 전외측부의 압통 등이 있다.? 대결절·삼각근 부위 통증, 파열된 부위 압통, 외전 시 압통점 소실, 40-120° 의 외전 시 동통이 매우 심하다.? 수동운동 제한은 없으나 능동적으로 팔을 올리려고 하면 어렵다. 팔을 뒤로 하면 대결절 부위가 건측에 비해 돌출되어 있다.? 이학적 검사상 견관절전방과 상방에 압통이 있고, 외전과 외회전에 근력약화가 있으며, 극상근과 극하근 위축이 관찰되며 외전 및 굴곡 운동 시 탄발음이 있다.? 견봉의 전외측 끝부분이 평평하지 않고 아래로 구부러진 경우 발생확률이 높으며, 이는 단순 x-ray 검사로도 확인이 가능하다.치료? 회전근개의 부분 파열의 경우 보존적 치료를 시행하며, 6주이상 장기간의 약물 치료 및 물리치료에도 불구하고 증상의 호전이 없는 경우는 수술을 시행한다. 완전 파열로 인하여 기능장애가 심한 경우는 3주 이내에 수술적 치료를 시행한다.? 회전근개 수술의 목적은 끊어진 힘줄을 원래의 뼈 부착부에 다시 연결시켜 주는 것이다. 힘줄이 다시 뼈에 튼튼하게 연결되면, 예전과 같이 팔을 자유로이 올리고 쓸 수 있게 됩니다. 수술은 전신마취 하에서 시행되며, 먼저 진단 관절경술을 시행한다. 진단 관절경 소견상 회전근개 두께의 50% 이상 부분 파열이 있거나 작은 크기의 완전 파열이 발견되면 관절경적 견봉성형술(견봉의 전외측 뼈를 깎아냄)을 시행한 후 피부의 소절개를 통한 회전근개 봉합술을 시행한다. 회전근개의 파열 부위가 광범위한 경우는 적절한 크기의 피부 절개를 통한 관혈적인 견봉성형술 및 회전근개 봉합술을 시행한다.- 관절내시경 수술 : 관절내시경 수술은 흉터를 덜 남기고, 손상된 구조만을 정확히 초소형 비디오카메라로 보면서 수술하므로, 회복이 빠르다. 회전근개의 부분파열, 또는 작은 크기의 완전파열 때 시행된다. 관절내시경 봉합나사를 뼈에 삽입하고 힘줄을 봉합하며, 최근에는 흡수성 나사가 개발되어 사용된다.- 관혈적 수술 : 관절경으로 회전근개가 파열된 상태와 크기를 확인한 후, 회전근개가 넓게 파열된 경우는 관혈적 수술을 시행한다. 관절경을 사용하여 회전근개 파열에 흔히 동반되는 어깨 인대, 연골의 손상을 치료하고 관혈적으로 회전근개를 복원하면 이로써 어깨의 손상부위 전체를 완전히 회복시킬 수 있다. 회전근개가 완전 파열되면 힘줄이 뼈에 붙어 있던 부위에 결손부위가 관찰됩니다. 봉합실로 재부착하거나, 때로는 조그만 나사못을 사용한다.간호진단우선순위간호진단1회전근개 손상으로 인한 수술과 관련된 급성 통증2수술부위 상처 및 침습적 처치와 관련된 감염위험성3약물 부작용과 관련된 전해질 불균형 위험성4회복과 관련된 불안5수술 후 처지에 관한 지식 부족간호진단[간호진단에 대한 과학적 근거]급성통증이란 실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인하여 경험하는 감각적 또는 정서적 불편감이 갑자기 또는 서서히, 경증에서 중증의 강도로 지속하거나 예측되는 통증을 말한다. 또한, 6개월 미만 지속되는 상태를 말하며 보통 심각한 손상, 질병, 혹은 수술 후에 나타난다.이것은 빠르게 시작되고, 경증에서 중증으로 강도가 다양하다. 언어적·신호적 호소, 통증을 피하려는 자세, 방어 자세, 무표정과 굳은 얼굴, 수면장애 증상, 자율신경 반응(발한, 혈압/호흡/맥박의 변화) 등의 특징이 있다.[참고문헌]양선희 외(2014). 기본간호학 Ⅱ, 현문사주관적 자료“새벽에 아파서 아주 잠을 못자겠어..”“아주 손가락까지 아파서 앉아서 밤을 꼬박 새웠어”객관적 자료- 통증 척도 측정결과 4점 , 5점 측정됨.- Rt..shoulder pain 으로 손가락까지 방사통이 있음.- 통증양상 : 쑤시고 찌르는 듯한 통증- 대상자는 아프다며, 진통제를 놔달라고 하였고,밤에 잠을 못자는 모습이 관찰됨.- 대상자는 회전근개 파열로 인하여 Acromioplasty 수술을 받았음.- 아파하며 인상을 찡그리는 모습이 관찰됨.장기목표: 대상자는 퇴원 시 통증 점수가 0~1점 측정된다.단기목표: 대상자는 2일 이내에 통증점수가 2점으로 측정되며 호전되었다고 말한다.간호계획이론적 근거1. 통증척도를 이용하여 통증을 점수를측정한다. (NRS 통증숫자척도)2. 대상자의 활력징후를 측정하고,대상자의 표정을 관찰하여 통증여부를확인한다.3. 편안한 체위 및 침상 안정를 유지하도록 한다.4. 처방에 따라 투약하고 그 효과와부작용을 모니터 한다.
제왕절개분만 c/s 케이스 스터디입니다. 분만실 케이스스터디입니다.
