Ⅰ. 문헌고찰1. 울혈성 심부전의 병태생리 (Congestive Heart Failure)심장의 펌프기능은 전부하, 후부하, 심박수, 심근 수축력 등 4가지 인자의 상호작용에 의하여 심박출량(CO)를 정상으로 유지한다. 심장기능은 수축기능과 확장기능으로 나누며 수축기능은 심근수축력, 심박수, 전부하의 증가로 항진되고 후부하 증가로 낮아진다. 확장기능은 심실의 신장성으로 나타나며 신장성이 낮으면 심실확장용량이 조금만 증가되어도 확장기압은 상당히 상승되고 폐울혈을 일으키기 쉽다.(Preload) 이완기말에 심실의 용적과 압력이 최고로 증대된 이완기말 용적을 전부하 혹은 용적부하라 한다. 이완기말 용적(EDV)과 심박출량과의 관계는 Frank-Starling의 법칙으로 설명되며, 심실의 이완기말 용적이 커지면 그만큼 1회 박동량이 증가된다. 정상 심장에서는 최고운동량과 심장의 수축기능을 높여서 심박출량을 증강시킬 수 있는 보유능력이 있으나, 심부전이 발생되면 이완기말 용적이 늘어나도 심박출량은 증가되지 않으며 용적 과부하로 인해 가벼운 운동만으로도 dyspnea를 호소하게 된다.(after load) 심장이 순환혈관 속으로 혈액을 박출해 내기 위해 심실이 수축하면서 받는 저항, 즉 수축기 구출저항을 후부하 또는 압력부하라고 한다. 이는 폐동맥을 통한 폐혈관과 대동맥을 통해 전신혈관 속으로 혈액을 펌프질할 때 필요한 심실의 압력저항이며 대동맥 압과 말초혈관 저항에 의해 결정된다. 즉 혈압과 전신 혈관저항이 좌심실의 압력부하를 결정하는 요소가 된다. 압력부하가 증가되면 좌심실의 수축력이 떨어져 박동량과 심박출량은 감소된다. 고혈압과 대동맥판협착증, 폐동맥판협착증은 과도한 압력부하로 심부전을 일으키는 대표적인 질환이다.(심실충만 장애) 출혈이나 쇼크, 화상, 탈수 등으로 심장에 정맥 환류량이 감소되면 이완기동안 심실에 적당량의 혈액이 모이지 않아 심실출만 장애로 심박출량을 정상으로 유지할 수 없게 된다. 부적절한 심실충만은 심박출을 위한 혈량을 감소시킨다. 따라서 혈량과 오심소화불량, 복부팽만 및 복통황달발목, 경골 주위 부종과 색소 침착복수, 흉수음낭수종3. 진단 및 치료(1) 진단심부전의 진단은 일반적으로 병력과 증상만을 관찰해도 진단이 가능하며 다음과 같은 세밀한 심장검사가 필요하다.(신체검진) 좌심실의 수축력이 저하되면 약한 심음과 심첨부에서 S₃,S₄, 심음의 gallop rhythm, 폐기저부에서 수포음을 청진할 수 있으며, 때로는 호기성 천명음(폐부종)이 수반되기도 한다. 호흡곤란, 심장성 부종, 수흉, 복수, 간 비대, 황달, 심한 악액질 상태를 볼 수 있다. (혈액검사) brain type natriuretic peptide(BNP)은 심부전의 진단 빛 예후 판정에 유용한 검사로서 혈장 BPN 정상수치는 100pg/mL 미만으로 울혈성 심부전 시 증가한다. 그 외 ㅎㄹ액요소질소 및 간기능 검사 수치 등이 증가한다. (혈역학적 검사)에서는 울혈성 심부전에서의 심박출량의 저하 및 전신 정맥계의 울혈로 인해 중심정맥압 및 폐동맥쐐기압이 상승한다. (흉부 X-ray 소견)에서는 원인에 따라 심실과 심방, 폐정맥이 현저히 확대되고, 폐 혈관음영의 증가로 가장자리가 선명하지 못하여 폐의 음영이 뿌옇게 나타날 수 있다. (심장 초음파) 심장의 구조적 이상의 평가와 심실기능 장애를 평가할 수 있다.(2) 기능적 분류 체계신체활동과 임상증상에 따라 4단계로 분류한다. 수술이 필요한 심잘질환의 경우 기능적 분류체계 2,3 단계가 적절한 시기이며, 더 지연되면 폐혈관 저항의 증가로 인한 폐동맥압의 상승과 심부전으로 예후가 좋지 않다.class Ⅰ신체활동에 전혀 제한받지 않음, 심잡음이 청취되나 자각증상 없음class Ⅱ신체활동에 약간의 제한을 받는 상태중증도의 신체활동으로 쉽게 피로감 심계항진, 활동 시 호흡곤란 있음class Ⅲ신체활동에 현저한 제한을 받는 상태약간의 신체활동으로도 피로와 심계항진, 호흡곤란, 협심통 일어남class Ⅳ휴식중에도 피고, 호흡곤란, 심계항진, 협심통 호소(3) 치료울혈성 심부전의 치료 목표는 증상약물로는 디기탈리스제, β 교감신경 효능제가 중심으로 있다.위장계식욕부진, 오심, 구토, 설사, 복통CNS두통, 피로, 나른함, 우울증, 불안, 흥분, 경련, 망상,환각, 실어증, 기억상실, 혼수심혈관계부정맥-서맥, 심실성 빈맥, 이중맥, 환전 방실 전도장애, 심부전눈시력감퇴, 복시, 노란색이 때때로는 푸른색으로 보임, 광선눈통증내분비계남성에서 여성형 유방이 나타남, 투약중지하면 사라짐알러지성두드러기, 호산구 증가증↑ digitalis 주요 중독증상우선순위의미있는 자료간호진단정의관련요인진단명영역/분류1s : “가래가 찐득거리네”“가래가 계속나와”“목에 뭔가 걸린거 같아”“숨쉬기가 가쁘네”o : -호흡이 24~26회/min으로 유지 됨.2/2624회/min2/2724회/min2/2825회/min3/124회/min3/226회/min-SpO2가 93~94%로 관찰됨.(Lt. finger)날짜SpO22/2693%2/2794%2/2894%3/193%3/294%-호흡시 wheezing sound청진됨.-nasal prong로 O2 2L/min으로 제공되고 있음.가스교환장애4. 호흡기계폐포에서 과다 또는 부족한 산소화 또는 이산화탄소 배출로인한 호흡곤란상태.다량의 기도 분비물2s : “입이 말라”“언제쯤 입으로 뭘 먹을수 있는 거야”“매일 먹는것도 없는데 소변은 왜이렇게 많이 나오는거야”o :-I&O 불균형이 관찰됨.-이뇨제 투여중임.날짜I&O2/26I(1630cc)O(2575cc)2/27I(1550cc)O(2905cc)2/28I(1600cc)O(2500cc)3/1I(1700cc)O(2670cc)체액불균형5. 수화Na의 변화없이 수분상실만 있는 탈수를 의미 할 수 있는 혈관내, 간질 또는 세포 내의 체액이 감소된 상태배설량 증가Ⅵ. 대상자의 간호진단 작성표 (Masslow의 욕구이론에 따라 생리적욕구,안전의 욕구 순으로 수분과전해질 손실이나 호흡기폐쇄와 같은 생명을 위협하는 것들인 상위 우선순위 문제 선정후 중위우선순위 문제를 선정하여 간호진단 우선순위를 결정 함.)우선순높은 PCO2가 관찰됨.날짜2/272/283/1pH7.22 ▼7.25 ▼7.21 ▼PCO250.6 ▲50.3 ▲50.6 ▲-nasal prong으로 O2 2L/min이 제공되고 있음.-chest X-ray소견으로 mild pulmonary edema 관찰됨.간호진단다량의 기도 분비물과 관련된 가스교환장애목적/기대되는 결과장기목표 : 대상자는 일주일 이내에 기도개방성이 증가되어 충분한 환기를 유지할 것이다.단기목표 : 1. 대상자는 24시간 이내에 SpO2가 98%이상이 될 것이다.2. 대상자는 24시간 이내에 호흡수의 범위가 18~20회/min으로 유지될 것이다.3. 대상자는 3일 이내에 pH범위가 7.35~7.45, PCO2의 범위가 35~45mmHg로 정삼범위로 유지 될 것이다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행 및 평가(관찰)1. 대상자의 호흡양상을 관찰한다.(호흡횟수, 호흡음, 부속근사용여부)2. 대상자의 객담양상을 관찰한다.1. 호흡의 양상을 관찰 함으로써 질병과정을 관련지어 볼 수 있고, 깊고 빠른 호흡은 산증을 보상하기 위한 징후이므로 혈액 검사 수치에 영향을 미칠 수 있다.2. 대상자의 객담 양상을 사정하므로써 감염여부를 추적할 수 있다.1. 대상자의 호흡양상을 관찰 하였으며, 호흡 횟수는 분당 24~26회 였으며 호흡시 wheezing sound가 청진 되었고, 부속근은 사용하지 않았다.2. 대상자의 객담양상을 관찰하였으며, 매우 thick하였고 색상은 투명하면서도 백색이며 양은 한번에 3~4cc정도 되었다.(직접간호)1. semi sowler’s position을 취하도록 한다.2. SpO2를 monitoring한다.3. 처방에 따라 O2를 제공한다.4. 처방에 따라 ABGA를 시행하고 결과를 확인한다.5. 침상안전하게 하여 산소요구량을 감소 시킨다.6. 필요시 처방에 따라 기관지 확장제, 진해거담제를 투여하고 부작용을 관찰한다.1. 반좌위는 호흡을 용이하게 하고 환기를 증가시킨다.2. SpO2를 monitoring함으로써 환자의 상태변화흐름을 원활하게 할 수 있다.2,3, ABGA와 patient monitor의 적용목적을 설명하고 교육함으로써 환자의 불안감을 줄여줄 수 있다.1. 앉은 자세에서 머리와 상체를 앞으로 약간 구부리게 한 후 호기하면서 3~4회 기침을 하도록 교육 하였으며 대상자는 객담배출이 돼지 않을 시에 혼자서도 기침방법을 알 고 수행하였다,2. ABGA검사 시 경과를 보기위함을 설명하고, patient monitor또한 환자의 상태를 알 수 있도록 하기위해 적용함을 교육하였으며, 이해하고 더 이상 “검사왜하냐”등의 질문을 하지 않았다.간호사정주관적 자료객관적 자료“입이말라”“먹는것도 없는데 왜이렇게 소변이 많이 나오는거야”“피부가 너무 건조하네”-이뇨제 투여중임.(Lasix 20mg Iv. Bid)-I&O불균형이 관찰됨.날짜I&O2/26I : 1630 ccO : 2575cc2/27I : 1550ccO : 2905cc2/28I : 1600ccO : 2500cc3/1I : 1700ccO : 2670cc-피부가 매우 건조함이 관찰 됨.간호진단배설량 증가와 관련된 체액불균형목적/기대되는 결과장기목표 : 대상자는 일주일내에 체액의 균형을 이룰 것이다.단기목표 : 1. 대상자는 3일 이내에 I&O의 차이의 target이 ?150~+300이 될 것이다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행 및 평가관찰1. 대상자의 섭취와 배설 양상을 관찰한다.1. 섭취와 배설을 관찰함으로써 대상자의 건강습관에 대하여 알아볼 수 있다.1. 대상자의 섭취와 배설양상을 관찰 하였으며 물을 섭취하지 않는 것이 관찰됨.직접간호1. 대상자의 섭취량과 배설량을 측정하고 기록한다.2. Routine 으로 처방된 혈액검사를 시행한다.3. 대상자의 구강점막, 입술, 피부의 탄력도와 건조함을 사정한다1. 섭취량과 배설량을 측정하고 기록함으로써 간호계획을 세울 수 있다.2. 혈액검사를 시행함으로써 수분배설로 인한 전해질 불균형을 알아볼 수 있다.3. 체액이 부족하면 피부의 탄력성이 감소하고, 구강점막이 쉽게 건조해지기 때문감량됨.
