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신생아중환자실 TTN(신생아 일과성 빈호흡) 간호과정 자료입니다(간호진단,과정 3개)

진단#1 폐내 수분 흡수 장애와 관련된 비효율적 호흡양상과학적 근거:비효율적 호흡 양상 (ineffective breathing pattern)비효울적 호흡양상이란 흡기나 호기 양상의 변화로 적절한 환기가 이루어지지 못하는 상 태를 말하며 호흡수의 감소 또는 일회 호흡량(tidal volume)의 감소를 특징으로 한다.효율적 환기는 호흡근력 및 에너지 등 많은 요인의 영향을 받는다. 주요 호흡중추는 세 가지가 있는데, 연구중추, 무호흡중추, 호흡조절중추가 그것이다.횡경막은 환기과정에 관여하는 중 근육으로, 연수로부터의 자극을 횡격막신경이 횡격막 에 전달하면 횡격막근이 아래로 수축된다. 이 과정이 흡기과정이다. 횡경막과 함께 뇌늑 간근이 흡기과정에 관여하는데, 이 근육들은 연수의 명령을 수행하는 흉곽늑간신경에 의 해 자극된다.▣정의 : 흡기나 호기로 적절한 환기를 하지 못함▣대상자에게 관찰된 특성 : 호흡의 깊이 변화, 흉벽의 변화, 서호흡, 호기압의 저하, 흡 기압의 저하, 분당 환기의 저하, 폐활량의 저하, 호흡곤란, 전후경의 증가, 코를 벌름거 림,기좌호흡, 호기의 지연, 입술을 오므리는 호흡, 빈호흡, 호흡시 보조근의 사용합리적 근거:1) 주관적 자료 : X2) 객관적 자료 : 출생 후 RR:60~80회항목정상범주결과 임상적의의blood PO280-100 mmhg35.6▼44.4▼과도환기에서 발생, 호흡성 알칼리증이나 대사성 산증의 보상O2 saturation94-100%66.4▼27.6Total CO224-30mmol/L23.1▼0.9▼과도환기에서 발생, 호흡성 알칼리증이나 대사성 산증의 보상CBGA (capillary blood gas analysis)진단명: TTN (신생아 일과성 빈호흡)목 표계 획장기목표:대상자는 산소요법 유지 후 퇴원 전 까지 빈호흡, 청색증, 흉부견축 등의 증상을 보이지 않는다.단기목표:1.대상자는 산소요법 유지 후 2일 이내로 호 흡수 30~40을 유지한다.2.대상자는 산소요법 유지 후 2일 동안 산소포화도를 90% 이상으로 유지한다.■ v/s을 1시간 마다 측정한다.(호흡이 불안정 할 경우 v/s 이 unstable 하다)■청색증, 호흡곤란, 흉부견축 등의 증상을 1 시간 마다 관찰한다.(청색증,호흡곤란.흉부견축은 호흡상태가 나 빠지고 있음을 의미한다)■3시간에 한번 chest를 청진한다.(이상 시 비효율적에 대한 전기적 요인이 있음을 시사해 주며 처치를 위한 기초자료가 된다)■호흡곤란을 일으키지 않는 범위 내에서8시간마다 자세를 변경 시킨다.(prone position를 할 경우 횡경막을 하강 시켜 폐 확장을 돕는다)■필요 시 처방에 따라 산소를 투여한다.(산소를 공급하는 것은 조직의 저산소증을 예방할 수 있다)일시수 행평 가7/18-7/20■ v/s을 1시간 마다 측정 하였다.평균BPHRRRSpo27/1856/4113842997/1962/3713235987/2071/451274599■청색증, 호흡곤란,흉부견축 등의 증상을 1시간 마다 관찰 하였다.7/17 입원 이후 위와 같은 증상은 관찰 되지 않음■호흡곤란을 일으키지 않는 범위 내에서8시간마다 feeding 후 prone position 해주었다.■7/17 출생 후 tachypnea 지속되어 O2 0.5 L/min via nasal prong 유지 하였으나 본원 transfer 후 v/s 결과에 따라 퇴원 까지산소 투여를 하지 않았다.■7/18-7/20 v/s 측정 결과로 보아 단기목표1.대상자는 산소요법 유지 후 2일 이내로 호흡수 30~40을 유지한다와 단기목표2.대상자는 산소요법 유지 후 2일 동안 산소포화도를 90% 이상으로 유지한다는 달성 되었다.평균BPHRRRSpo27/1856/4113842997/1962/3713235987/2071/451274599■7/17일 입원 이후 청색증, 호흡곤란, 흉부 견축의 증상이 관찰되지 않았으므로 장기목표 대상자는 퇴원 전 까지 빈호흡, 청색증 등의 증상을 보이지 않는다는진단#2 불안전한 혈압과 서맥과 관련된 심장조직 관류 감소 위험성과학적 근거:심장 조직 관류 저하의 위험성 (Risk for Decreased Cardiac Tissue Perfusion)▣정의 :심장(관상) 순환이 저하될 위험성▣대상자에게 관찰된 특성 :혈액 분출량의 저하, 심박동수 및 리듬의 변화-부정맥, 서맥, 심전도 변화, 심계항진, 빈맥/전부하의 변화-부종, 중심정맥압의 저하, 동맥쐐기압의 저하, 피로, 심전도 변화, 피부색 변화, 축축한 피부, 부종, 피로감, 호흡곤란, 박출계수 감소합리적 근거:1) 주관적 자료 : X2) 객관적 자료 :7/17BP21:0050/3923:0051/4100:0049/397/17 21:30 환아 수면중 bradycardia 관찰됨 HR:70/ min checked 진단명: TTN (신생아 일과성 빈호흡)7/19일 slightly icteric 관찰됨목 표계 획장기목표:대상자는 강심제 적용 후 퇴원 전 까지 MBP>50 이상을 유지한다.단기목표:1.대상자는 강심제 적용 후 3일 이내로 서맥이 관찰 되지 않는다.2.대상자는 강심제 적용 후 3일 이내로 피부색,양상에 문제를 보이지 않는다.■v/s을 1시간 마다 측정한다.(변화 시 심장조직 관류 감소에 대한 전기적 요인이 있음을 시사해 주며 처치를 위한 기초자료가 된다)■피부색, 피부양상을 3시간 마다 관찰한다.(변화 시 심장조직 관류 감소에 대한 전기적 요인이 있음을 시사해 주며 처치를 위한 기초자료가 된다)■매일 총 I/O check 한다.(이상 시 심장조직 관류 감소에 대한 요인을 시사해 주며 처치를 위한 기초 자료가 된다)■필요 시 EKG monitoring 한다.(이상 시 심장조직 관류 감소에 대한 전기적 요인이 있음을 시사해 주며 처치를 위한 기초자료가 된다)■심장에 부담을 주지 않도록 정상 체온을 유지 시킨다.(체온 상승 시 혈관 수축으로 인해 혈류가 증가하여 심장이 부담된다)■필요시 처방에 따라 약을 적용한다.(약을 적용하므로서 증상을 경감 할수 있다)일시수 행평 가7/18-7/20■v/s을 1시간 마다 측정 하였다.7/18MBPHRRRSPO200:*************8:*************:005113235987/19BPHRRRSPO208:0075/541384610017:0062/37115359823:0068/4310444997/20BPHRRRSPO208:0071/451274499■피부색, 피부양상을 3시간 마다 관찰하였다.7/18 pinkish7/19 22:12 slightly icteric7/20 pinkish■매일 총 I/O check 하였다.totalintotalouturinestool7/*************/19120907020■ EKG monitoring 하였다.7/17-7/18 keep ?sinus rhythem■3시간 마다 체온을 측정 하였다.7/1836.57/1936.77/2036.5정상체온으로 체온유지를 위한 다른 처치는 하지 않았다.■처방에 따라 dopamine 적용 하였다.7/18 00:30 am dopaminestart 이후 MBP>50 유지 잘되어 09:00 am에 dopamine stop 함■7/18-7/20 v/s 측정 결과로 보아 단기목표1 대상자는 강심제 적용 후 3일 이내로 서맥이 관찰 되지 않는다와 장기목표 대상자는 퇴원 전 까지 MBP>50 이상을 유지한다는 달성 되었다.7/20BPHRRRSPO208:0071/451274499■7/20 pinkish 한 피부상태가 관찰하여 단기목표2 대상자는 3일 이내로 피부색,양상에 문제를 보이지 않는다는 달성 되었다.진단#3 분만시 물리적 손상과 관련된 감염 위험성과학적 근거:감염 위험성 (Risk for infection)▣정의 : 병원체에 침범될 위험이 증가된 상태▣대상자에게 관찰된 특성: 만성질환, 부적절한 후천성 면역, 부적절한 일차 방어기전(피부손상, 조직손상, 섬모운동저하, 체액정체, 분비액의 pH변화, 연동운동 변화 등), 부적절한 이차 방어기전(헤모글로빈 감소, 백혈구 감소, 염증반응억제 등), 병원체에 대한 환경적 노출 증가, 면역억제, 침습적 시술, 병원체 예방에 대한 지식부족, 영양실조, 약물(면역억제제 등), 양막의 조기파수, 양막의 지연된 파수, 외상, 조직파괴합리적 근거:1) 주관적 자료 : X2) 객관적 자료 : 7/17일 관상봉합 부위 뒤쪽으로 3cm size의 붉은 열상 관찰됨PROM 17 hrs 26min목 표계 획장기목표:대상자는 약, 항생제 적용 후 퇴원 전 까지 감염의 증상이 나타나지 않는다.단기목표:1.대상자는 1일 이내로 더 이상의 피부 손상이 나타나지 않는다.2.대상자는 약 적용 후 2일 이내로 손상 조직의 color change (붉은 열상)가 사라진다.■ 8시간 마다 피부 상태를 사정한다.(대상자의 피부 간호를 위한 기초 자료가 된다)■3시간 마다 체온을 측정한다.(대상자의 감염에 대한 증상을 시사해준다)■조직 손상 부위 자극 요인을 감소 시킨다.(자극 요인을 감소 시켜 더 이상의 피부 손 상을 예방한다)■필요시 처방에 따라 약을 적용한다.(조직 손상 부위에 약을 적용하므로 빠른 상처 치유를 위해 적용한다)■처방에 따라 항생제를 투여한다.(항생제를 투여함으로써 감염의 위험을 줄 이고 예방할 수 있다)■대상자의 보호자에게 피부를 보호하고 치 유 하는 방법에 대해 교육한다.(보호자에게 피부를 보호하고 치유하는 방법을 교육 하므로서 효과적 관리를 할 수 있다)일시수 행평 가7/18-7/20■12시간 마다 피부 상태를 사정하였다.7/18 08:41,22:20광상봉합 부의 뒤쪽으로 1cm size의 붉은 열상 관찰됨7/19 08:20

의/약학| 2021.05.10| 10페이지| 2,000원| 조회(773)

신생아중환자실, TTN, 아동간호학실습

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