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[성인간호 케이스] 골절 case study, 간호진단

골절 case studyFacture of calcaneus, closed목차Ⅰ 서론고찰 ------------------------- 1Ⅱ 문헌고찰 ------------------------- 1Ⅲ 간호과정 ------------------------- 5Ⅳ 참고문헌 ------------------------- 42Ⅰ 서론(연구의필요성 및 목적)골절환자를 통해 골절에 대해 알아보고 이와 관련하여 나타날 수 있는 문제와 해결방안을 알아봄으로써 환자 간호에 도움이 되고자 본 연구를 시행하였다.Ⅱ 문헌고찰1. 정의골절(fracture)이란 외부적 힘에 의하여 뼈의 연속성이 파괴된 상태이다. 흡수될 수 있는 것보다 더 많은 압력이 뼈에 주어질 때 기계적 과부하로 인해 발생하며 모든 골절은 어느 정도의 연조직 손상 포함하고 있다. 골절로 인한 손상의 범위는 경미한 근염좌에서부터 심한 골절로 인해 불구를 야기하는 것까지 다양하다. 골절의 원인은 자동차 사고, 낙상, 구타, 뒤틀림, 기계에 눌리는 압축 손상 또는 병리적 골절 등이다.2. 증상변형, 부종, 점상출혈, 근육경직, 압통, 통증, 감각 변화, 정상 기능 상실과 비정상적인 움직임, 연발음, 쇼크 등이 있다.3. 치료골절 치료의 목적은 손상된 부위가 합병증 없이 최대한의 기능을 유지하고 외관상 기형 없이 회복하는 것이다.환자의 정신 상태, 손상 유무, 골절의 형태, 탈구와 골절의 위치에 따라 치료법을 선택하게 되며 다음 3가지 원칙에 준한다.① 정복 : 골절편을 해부학적 위치로 재정립한다.- 개방정복(open reduction) : 골절편이 연조직 사이에 박히거나 골절 정도가 심하여 도수정복이나 견인장치가 위험하거나 불가능할 때 직접 수술을 하면서 정복하는 것이다. 수술 적응증은 복합골절, 신경과 혈관 및 조직의 심한 손상, 골절편이 넓게 분리된 경우, 골절편 사이에 연조직이 끼어 있는 경우들이다.② 고정 : 골절 치유가 충분히 이루어질 때까지 정복된 위치를 고정한다.- 내부고정 : 나사, 막대기, 철판, 못,□시각장애의 원인 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿시력교정 무 □유 ■시력교정의 종류안경 ■콘택트렌즈 □기타 □청각 : 청각장애 무 ■유 □ 원인 : ＿＿＿＿청력교정 무 ■유 □ 종류 : 보청기 □ 기타 □ ＿＿＿＿＿＿＿후각 : 후각장애 무 ■유 □원인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿미각 : 미각장애 무 ■유 □원인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿촉각 : 촉각장애 무 ■유 □부위 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿원인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿종류 : 저림 □ 둔감 □ 과민 □ 무감각 □ 기타 □ ＿＿＿＿＿＿＿＿2) 의사소통언어장애 : 무 ■ 유 □언어장애 종류 : 말하기 □ 듣기 □쓰기 □ 이해하기 □언어장애 원인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿기관절개술 : 무 ■유 □ 언어장애 : ＿＿＿ 변화된 의사소통방식 ＿3) 지식교육수준 무학 □ 초 □ 중 ■ 고 □ 대 □ 대학원 □질병에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □검사에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □ 이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □수술에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □ 이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □질병과 치료에 대한 잘못된 인식 : 없음알고자 하는 정보 : 언제 움직일 수 있는지현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력포함) : 골절, 당뇨현재 사용 약물 : 당뇨약과거의 입원 및 수술 경험 : 좌측 잇몸 염증 절제술(1년 전)과거 병력 : 당뇨(3년 전)학습준비상태 : 양호함4) 지남력의식수준 : alert ■ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma □지남력 : 사람 : 있음 장소 : 있음 시간 : 있음행동/의사소통의 적절성 : 원만함기억력 장애 : ＿＿＿＿＿ 무 ■ 유 □ 최근 : ＿＿＿＿ 과거 : ＿＿＿＿편측성 지각장애환경인지 장애 증후군배회감각지각 장애(구체적으로)(시각, 청각, 운동감각, 미각, 촉각, 후각)급성혼동만성혼동지식부족사고과정 장0/80 유지되는 것이 문제가 있는 것 같다며 걱정을 호소하여 이를 주치의에게 알리겠다고 함.측정시간SBPDBP맥박호흡체온(mmHg)(mmHg)(회/min)(회/min)(℃)06:0011070782037.212:0014080722037.018:0014080782037.1FBSPP25pm10pm146mg/dL211mg/dL233mg/dL244mg/dL10/6불편감 호소없이 숙면함. Lt. arm 22G keep중이며 site clear함. IV site 확인함. redness ＆ swelling sign 없음. 특이호소없으며 침상안정중임. Lt. SLS keep 중임. 피부상태를 관찰하고 압박받기 쉬운 신체부위를 마사지하도록 교육함. 낙상 위험성을 설명하고 침대 난간을 항상 올리도록 교육하고 올려줌.측정시간SBPDBP맥박호흡체온(mmHg)(mmHg)(회/min)(회/min)(℃)06:0010060701837.112:0011060702036.918:0011070752037.2FBSPP25pm10pm120mg/dL173mg/dL143mg/dL122mg/dL10/7불편감 호소없이 숙면함. Rt. arm 22G IV rotue keep중이며 site clear함. IV site 확인함. redness ＆ swelling sign 없음. 특이호소없으며 침상안정중임. Lt. SLS keep 중임. 피부상태를 관찰하고 압박받기 쉬운 신체부위를 마사지하도록 교육함. 낙상 위험성을 설명하고 침대 난간을 항상 올리도록 교육하고 올려줌.측정시간SBPDBP맥박호흡체온(mmHg)(mmHg)(회/min)(회/min)(℃)06:0012070761836.812:0014080781837.118:0013080752037.2FBSPP25pm10pm140mg/dL129mg/dL151mg/dL201mg/dL10/8불편감 호소없이 숙면함. Lt. arm 22G IV rotue keep중이며 site clear함. IV site 확인함. redness ＆ swelling sign 없음. 특이호소없으며 1회1일10/2~10/4근무력증, 심부전, 만성간염에 있어서의 간기능의 개선, 두부외상 후유증, 조절성 안정피로 개선흉부불쾌감, 구역, 안면홍조, 기침, 딸꾹질, 발열 등뇌출혈 직후의 환자MARCAINEHEAVY INJ20mg1A1회1일10/2수술(예 : 2-3시간이 소요되는 요로기계 및 하지 수술, 45-60분이 소요되는 복부수술)시 척추마취혈압저하, 안면창백, 맥박 이상, 호흡 억제, 졸음, 불안, 흥분, 무시, 어지러움, 구역·구토 등이 약 또는 기타의 아미드계 국소마취제에 과민증 환자Refosporen1g/V1V2회1일10/2~10/11피부 및 연조직감염증, 골 및 관절감염증, 외과의 감염예방 및 잠재감염치료일과성의 경미한 두통, 어지러움, 일과성백혈구 감소 등세팔로스포린계 항생물질에 과민증의 병력이 있는 환자DONG-AGASTERINJ.20mg1V2회1일10/210/4~10/5신체적 스트레스에 의한 상부소화관출혈의 억제, 마취 전 투약쇽, 과민증, 범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈 등이 약의 성분에 과민증의 병력이 있는 환자.FENTANYLCITRATEHANA INJ.0.157MG/2ml0.2A1회1일10/2마취 시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후의존성, 호흡억제, 아나필락시양 반응, 혈압강하, 부정맥, 기외수축, 심정지, 서맥 등이 약 및 이 약의 구성성분, 다른 아편계 약물에 대한 과민반응 환자MYRAXANINJ. 10mg2A1회1일9/29~10/7근골격계질환(요통)에 수반하는 급성 동통성 근육연축고혈압, 심박동증가, 빈맥 등중증의 근무력증 환자GLYCOPYRROLATE INJ. 0.2mg1A1회1일10/2수술전 타액분비, 기관기관지액 분비, 인두분비, 위액의 유리산 분비 감소구갈, 배뇨장애, 요저류, 산동으로 인한 시야혼탁, 안압증가, 빈맥, 심계항진 등이 약에 과민증환자BOTROPASEINJ 2IU./2ML/A3A1회1일10/2~10/5폐출혈, 비출혈, 구강내출혈, 성기출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈 등가방법에 대해 교육하였다. [참고자료 2]4. 대상자에게 낙상을 예방하기 위하여 보호자나 간병인을 동반하여 이동하도록 교육하였다.간호평가대상자는 10/11까지 낙상을 경험하지 않았다.(부분 달성)[참고자료 1]Morse 낙상위험 사정도구 결과1. 낙상의 경험없음0점2. 이차적인 진단있음15점3. 보행보조목발/지팡이/보행기 사용함15점4. 정맥수액요법/ 헤파린 룩있음20점5. 걸음걸이허약함10점6. 의식장애자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음0점합계60점 : 낙상 위험성이 높음[참고자료 2]? 낙상을 유발하는 위험요인으로는 이전에 낙상이 발생한 경험이 있는 경우, 소아 또는 노인의 경우, 마비, 경직, 파킨슨 증상 등 보행 상의 문제가 있는 경우, 현기증, 전신 쇠약 등이 있는 경우, 긴급뇨, 야뇨증, 빈뇨 등의 배뇨 문제가 있는 경우, 그리고, 수면제, 항경련제, 이뇨제 등 낙상 유발 가능성이 있는 약물을 복용하는 경우 등이 있다.① 침대낙상침대에선 흔히 침대 난간을 올리지 않아 침대에서 떨어지는 경우가 많다. 침대 난간 사이로 내려오거나 혹은 보호자 침대를 밟고 내려오다가 낙상하는 경우도 있다. 또한, 의식 저하 환자나 다리가 불편한 환자가 보호자의 도움 없이 혼자서 움직이다가 침대에서 낙상하는 사례도 종종 있다.침대 낙상을 방지하기 위해서는, 침대 바퀴를 모두 고정하고 양쪽 침대 난간을 모두 올리며, 전동침대는 높이를 낮은 상태로 유지해야 한다. 침대에 올라갈 때는 보호자의 도움을 받으며, 천천히 올라가야 한다.또한 침대에서 내려올 때는 한쪽 침대 난간을 내린 후에 천천히 내려오고, 보호자 침대는 미끄러질 수 있으므로 밟지 않도록 하고 신발을 잘 신고 내려온다. 자주 사용하는 물품은 침대주변 손이 잘 닿는 곳에 두는 것이 좋다.침대 아래 바닥에 떨어진 물품은 보호자나 간호사의 도움을 받고, 침대에서 혼자 일어나거나 내려오기 어려울 때나 도움이 필요한 경우, 반드시 보호자나 간호사의 도움을 받아야 한다.또한 직원들이 항상 환자를 지켜볼 수 있도록 낮에는 침상커부색

의/약학| 2019.10.01| 45페이지| 5,000원| 조회(347)

성인간호, 골절 케이스, 종골 골절, 골절 case study, 골절 간호과정, 골절 간호진단

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[성인간호] 당뇨병 케이스 스터디 case study 평가A+최고예요

당뇨병 Case Study목차(1) 서론 -------------------------------------- 1(2) 문헌고찰 ----------------------------------- 2(3) 간호과정 ----------------------------------- 8① 간호사정 --------------------------------------------------- 8② Critical pathway ------------------------------------------- 26③ 간호과정 -------------------------------------------------- 27(4) 참고 문헌 --------------------------------- 40(1) 서론(연구의 필요성 및 목적)보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제7기 1차년도(2016) 결과보고에 의하면 만 30세 이상에서의 당뇨병 유병률은 남자 12.9%, 여자 9.6%이며(그림 1), 연령별로는 남녀 모두 연령이 높을수록 높아져 남자는 60세 이상에서, 여자는 70세 이상에서 급격하게 높아졌다(그림 2). 또한 본인이 당뇨병 환자라는 것을 알고 있는 인지율은 73.2%, 당뇨병 치료율(만30세이상)은 2016년 67.2%이며, 2005년 이후 지속적으로 증가하였다. 그러나 당뇨병 유병자의 조절률(만30세이상)은 32.9%이며, 당뇨병 치료자의 조절률(만30세이상)은 26.8%(그림 3)로서 당뇨병 관리조절의 문제점이 여전히 지속되고 있음을 보여주고 있다.따라서 이번 병동에서 실습을 하면서 본 간호 사례 연구를 통해 제 1형 당뇨병에 대해 알아보고 이와 관련하여 나타날 수 있는 문제와 해결방안을 알아봄으로써 환자 간호에 도움이 되고자 본 연구를 시행하였다.※당뇨병 유병률 : 공복혈당이 126mg/dL 이상이거나 의사진단을 받았거나 혈당강하제복용 또는 인슐린 주사를 투여받고 있는 분율, 만30세이상※2005년 추계인구로 연령표준화※당뇨병 유병률 : 공복혈당이 성 발 합병증은 동맥경화증으로 혈관이 좁아지거나 막혀 충분한 혈액을 보내지 못하게 되고, 신경병증으로 인해 피부의 감각을 저하시켜 손상에 취약해지고 감염이 발생되기 때문에 발생한다.치료① 식이요법당뇨병 관리는 영양소의 섭취, 에너지 소비 그리고 인슐린이나 혈당강하제의 용량과 투약시간 간에 세심한 균형이 요구된다. 당뇨병 환자는 고혈당을 예방하기 위해 좀 더 구조화된 식이를 섭취해야 한다.식이요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것이다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문이다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요하다.② 운동요법운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관 질환에 걸리는 비율을 감소시킨다.규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 운동의 형태, 강도, 기간에 따라 혈당 반응이 매우 다양하므로 간혹 문제를 야기하기도 한다.따라서 당뇨병환자는 운동프로그램을 시작하거나 바꾸기 전에 일차적으로 의료진과 상담을 통해 자신의 혈당수준, 피로 정도를 포함하여 운동프로그램을 유지하는데 영향을 미칠 수 있는 다양한 요인에 대한 점검이 필요하다.③ 약물 요법? 인슐린 요법 : 인슐린의 기본적인 작용은 포도당을 세포 내로 이동시키고 글리코겐과 아미노산이 포도당으로 전환하는 것을 억제하여 혈당을 낮춘다. 제 1형 당뇨병 환자는 인슐린 주사를 매일 맞아야 하며, 제 2형 당뇨병 환자는 대부분 경구 혈당강하제로 혈당수준을 조절할 수 있다.? 경구용 혈당강하제 : 제 2형 당뇨병 환자는 혈당을 낮추기 위해 경구용 혈당강하제가 필요할 수 있다. 40세 이상, 케톤증의 병력이 없는 사람, 1일 인슐린 사용량이 40unit 이하로 조절되는 경우, 당뇨병 , 발적없이 수액 잘됨. 수액 주입 부위 redness, swelling, oozing 없음. 말초정맥관 삽입부위 이상증후 발생 시 알리도록 설명함.측정시간체온맥박호흡SBPDBP(℃)(회/min)(회/min)(mmHg)(mmHg)05:0036.564201095611:0036.868201056817:0036.875201096021:0037.2912014560? 01:40118NS500&Novorapid 2.5ml mix fluid 5 2cc/hr? 04:29113NS500&Novorapid 2.5ml mix fluid 2cc/hr? 05:46107RI remove, toujeo 24IU, novorapid 8IU SC ay at07:30am 부위 : RUQ by Dr.정OO T/O? 09:53223? 11:29212novorapid 8IU SC ay at 12:15pm 부위 : RUQ by Dr 김OO T/O? 15:16265? 16:29265novorapid 8IU SC ay at 17:40pm 부위 : RUQ by Dr 김OO T/O? 19:47214? 21:432734/17수면을 취하지 못하여 수면을 취하도록 격려하였으나 밤 동안 깊이 잠들지 못함. 의식 명료함. 어지러움·다뇨·다갈 증상 없음. 상하지 저린감과 감각저하 없음. 저혈당 관련 증상 없음. 상복부 초음파 검사를 위해 금식 유지중임. 통증 사정함(0점). 당뇨합병증 검사 시행함.측정시간체온맥박호흡SBPDBP(℃)(회/min)(회/min)(mmHg)(mmHg)05:0036.566201006711:0036.662201106017:0037.186201036020:3036.9922013779? 04:12213toujeo 26IU RUQ SC by 정OO 전화처방 07:22am? 09:41204? 11:49217novoarpid (12)unit SC at 12:30am 부위 : RUQ by DR 정OO T/O? 14:46360obs. 담당의 정OOV/O? 16:34185외출하여 저녁 식전 novoarpid음알고자 하는 정보 : 당뇨 관리 방법, 언제 퇴원할 수 있을지현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력포함) : 탈모, 당뇨현재 사용 약물 : Tamceton Inj 40mg/mL과거의 입원 및 수술 경험 : 없음과거 병력 : 없음학습준비상태 : 양호함4) 지남력의식수준 : alert ■ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma □지남력 : 사람 : ＿＿＿＿＿＿＿ 장소 : ＿＿＿＿＿＿ 시간 : ＿＿＿＿＿＿행동/의사소통의 적절성 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿기억력 장애 : ＿＿＿＿＿ 무 ■ 유 □ 최근 : ＿＿＿＿ 과거 : ＿＿＿＿편측성 지각장애환경인지 장애 증후군배회감각지각 장애(구체적으로)(시각, 청각, 운동감각, 미각, 촉각, 후각)급성혼동만성혼동지식부족사고과정 장애기억 장애지식 향상 가능성의사결정 향상 가능성급성혼동 위험성언어소통 장애의사소통 향상 가능성영 역진단명6. 자아인식(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족 □비교적 만족 □보통 ■불만족 □매우 불만족 □2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망 □통제가능 □ 무력 ■ 절망 □3) 질병/수술이 미치는 영향 : 질병에 걸린 것에 우울하다고 표현함4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■보호자와의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■의료인과의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■혼자라는 느낌의 표현 :아니오 ■예 □이유 : ＿＿＿＿＿＿＿7. 역할관계(Role Relationship)1) 직업만족도 : 매우 만족 □비교적 만족 □보통 ■비교적 불만족 □매우 불만족 □2) 대인관계 : 매우 사교적 □ 비교적 사교적 ■ 비사교적 □3) 경제상태 : 상 □ 중 ■하 □4) 가족관계결혼상태 : 미혼 ■ 기혼 □ 기타 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿자녀수 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 명가정 내 역할 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿가정 내 역할에 대한 자가평가 : 아주 잘함 □ 잘함 □보통 ■못함 □아주 못함 □한 효소46~268IU/L▼38골격근 질환LDH급성·만성 간염, 감염의 악화 여부 조기판단 여부0~250IU/L144이상 없음Sodium혈청 나트륨 수치135~145mmol/L135139이상 없음Potassium혈청 칼륨 수치3.5~5.5mmol/L4.43.9이상 없음Chloride전해질 검사96~110mmol/L▼95101이상 없음CRP(정량)염증성 또는 조직 붕괴의 질환의 존재여부0~0.6mg/dl0.15이상 없음GOT(AST)간과 심근에 존재하는 효소로 조직손상 시 상승16~49IU/L2916이상 없음GPT(ALT)간질환 악화 또는 회복 여부 판당10~40IU/L▲4432이상 없음BUN신장기능 평가8~20mg/dL11.314.5이상 없음Creatinine신장기능 평가0.7~1.2mg/dL0.85▼0.68근육량 감소, 쇠약?진단적 검사 검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석04130414TG (Triglyceride)지질대사 평가0~250mg/dl97이상 없음HDL-cholesterol고밀도지단백 콜레스테롤 수치>40mg/dl88이상 없음LDL-cholesterol저밀도지단백 콜레스테롤 수치0~129mg/dl▲192신실질 질환PP2식후 2시간 혈당1.0301.015이상 없음pH신체 내의 수소이온 수6.0~7.0▼5.5▼5.0당뇨병,대사성 산증Glucose혈중 포도당치의 증가요인 감별-++++++++당뇨Protein단백질 수치---이상 없음Bilirubin간기능---이상 없음Urobilinogen장내 세균+-+-+-이상 없음Ketones인슐린 대사 불안정---이상 없음Blood혈액---이상 없음Nitrite아질산염---이상 없음LEUleuko cyte---이상 없음RBC적혈구0-3/HPF0-1이상 없음WBC백혈구0-3/HPF0-1이상 없음Epithelial cell상피세포0-3/HPF0-1이상 없음?진단적 검사 검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석0413PP2식후 2시간 혈당400 → RI fluid : 15.0cc/hr② BS RI flu한다.

의/약학| 2019.10.01| 42페이지| 5,000원| 조회(451)

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