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성인간호학 급성호흡곤란증후군 ARDS 케이스 간호진단 3개, 간호과정 평가C아쉬워요

CASE STUDY" Acute Respiratory Distresssyndrome 급성 호흡곤란 증후군 “1) 서론Ⅰ. 문헌고찰2) 본론Ⅰ. 간호정보 조사지(1) 개인력(2) 현병력(3) 간호력Ⅱ. 진단검사Ⅲ. 투약Ⅳ. 특수검사Ⅴ. 간호과정1) 서론Ⅰ. 문헌고찰★ 진단명: Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS 급성호흡곤란증후군① 정의ARDS는 갑작스럽게 점진적으로 호흡부전이 진행되는 것으로 심한 호흡곤란, 저산소증, 미만성 양쪽 폐 침윤을 특징으로 하며, 안정 시에도 호흡기능이 불충분한 상태로 산소의 섭취와 탄산가스 배출이 충분히 이루어지지 않아 그 결과 저산소혈증과 과탄산혈증을 나타난다. 이는 갑자기 심한 폐 손상을 입은 후에 생기며 다양한 임상상태를 초래하고 흔히 건강한 사람에게 발생한다.② 원인ARDS는 쇼크로 인한 허혈, 산소 독성, 유독가스 또는 유독물질 흡입 또는 폐포 모세혈관막을 손상시키는 패혈증이나 폐렴과 같은 염증 등으로 인해 나타난다. 손상은 폐조직에 직접 생기거나 신체 다른 부위에 생긴 손상에서 발생된 염증매개물이 혈관을 통해 폐에 도달하여 간접적으로 생긴다. ARDS를 초래하는 원인으로는 직접적은 폐손상과 간접적인 폐손상이 있는데 이러한 원인을 조기에 발견하여 치료하면 ARDS 위험을 감소시킬 수 있다.직접적인 폐 손상바이러스, 박테리아 혹은 곰팡이에 의한 폐렴, 폐좌상, 지방색전, 흡인(이물질, 익사, 토물), 과다한 연기 흡인, 독성물질 흡인, 고농도 산소에 장시간 노출간접적인 폐 손상패혈증, 쇼크, 여러 기관의 손상, 산재성 혈관 내 응고, 췌장염, 요독증, 약물과다, 아나필락시스, 특발상, 장시간의 심장측로수술, 과다한 수혈, 임신성 고혈압, 뇌내압상승, 방사선 요법③ 병태생리? ARDS의 특징: 폐포막의 투과성을 증가시키는 폐의 광범위한 염증반응으로, 이는 간질강과 폐포강내에 수분이 유입되게 한다. 이로 인해 비심인성 페부종이 발생되어 폐의 신장성이 감소되고 산소운반에 장애가 초래된다.? Aspirin, nitric oxide, 표면활성제 대용품 등이 있다.(3) 영양요법ARDS 대상자는 영양실조의 위험이 있다. 영양실조는 호흡기능을 더 악화시킨다. 영양부족이 있으면 환기장애뿐만 아니라 면역반응의 장애를 초래하며, 횡격막 기능도 변화한다. 그러므로 가능한 빨리 위관영양이나 비 경구적 영양을 시작해야 한다. ARDS 합병증으로는 저산소혈증으로 인한 심부정맥, 산소독성, 신부전, 혈소판감소증, 스트레스성귀양에 따른 위장관 출혈, 패혈증, 파종혈관내응고(DIC) 등이 있다.⑥ 경과/합병증연구에 따라 다르지만 대략 40%정도의 치사율을 보인다. 원인 질환이 다양하듯이 환자마다 경과가 다르다.? 기흉: 이 병은 생명 유지를 위해 인공호흡이 필요한 상태로서, 높은 압력과 폐의 팽창에 의하여 기흉(마치 풍선에서 공기가 새 듯이 페에서 공기가 새어 나가는 것)이 일어날 위험이 높다. 기흉이 생기면 공기를 제거하기 위해 흉관을 삽입해야 한다.? 세균감염: 폐렴은 흔한 합병증으로 폐의 손상을 더욱 심화시킨다. 그러나 흉분 X선 촬영 영상에 보이는 폐의 모습은 이미 비정상이 된 상황이기 때문에 진단이 힘들다.? 섬망: 전신적인 염증 상태와 치료약제 등 여러 원인에 의해 뇌 기능의 저하가 일시적으로 올 수 있다. 이에 따라 기억이나 집중력이 저하되기도 하고, 시간이나 장소, 사람을 분간하지 못하기도 한다. 이는 시간에 따라 호전과 악화를 반복하기도 한다. 이는 급성 호흡곤란 증후군에서 호전되면서 수일 후에 회복되는 것이 보통이다.? 예후사망률은 50~80%이다. 주요 사망원인은 감염, 불충분한 조직의 산소화와 여러 장기의 기능부전이다. 패혈증(septicemia)에 의한 경우는 사망률이 90%에 달한다. 예후는 발병 전 폐상태가 정상이면 대부분 서서히 정상 폐기능상태로 회복된다.2) 본론1) 개인력환자이름병실MICU-1나이82세성별F주소신장155cm체중45kg결혼상황기혼직업무직종교무교학력고졸진단명Acute Respiratory Distress Syndrome 급성 호무■ 유□ 원인:촉각-촉각장애 : 무■ 유□ 원인:부위 :종류 : 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□:2) 의사소통언어장애 : 무■ 유□ 상태언어장애 종류 : 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□언어장애 원인 : 없음.기관절개술 : 하지 않음□ 하였음■ 변화된 의사소통방식:3) 지식교육수준 : 무학□ 초□ 중□ 고■ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식 : 확실히 이해□ 약간이해□ 이해 못함■ 전혀 이해 못함□검사에 관한 지각 및 지식 : 확실히 이해□ 약간이해□ 이해 못함■ 전혀 이해 못함□질병과 치료에 대한 잘못된 인식 : 알 수 없음.과거의 입원 및 수술 경험 : 알 수 없음.학습준비상태 : 알 수 없음.4) 지남력 (현재)의식수준 : 명료□ 졸음■ 기면□ 혼미□ 혼수□지 남 력 : 유■ 무■ 사람: 장소: 시간:행동/의사소통의 적절성 :기억력 장애 : 알 수 없음.? 안전/보호 (Safety/Protection)1) 활력징후 (입원 당시)체온 : 35.8°C 측정부위: 고막호흡 : 26회/분 호흡을 위한 보조기구: 무□ 유■맥박 : 121회/분 측정부위:monitoring인공심박동기착용 : 무■ 유□혈압 : 150/100mmhg 측정부위: 상완동맥2) 피부피부손상 : 무□ 유■ 손상부위 : 항문주위 발적외과적 절개 : 무□ 유■ 부위 : PICC Insertion개구부/장루 : 무■ 유□장루관형성술 의뢰 : 아니요■ 예□ 시행일자:피부탄력성 : 양호■ 보통□ 불량□8월14일(화)8월16일(목)8월17일(금)8월18일(토)8월20일(월)8월21일(화)혈압(mmHg)175/77156/70122/98140/63185/157136/70HR(회/min)1*************RR(회/min)322925232322T(℃)36.837.036.636.936.837.1SpO2(%)96931009199100⑥ 활력징후(vital sign)Ⅱ. 진단검사성 분8월14일8월16일8월17일8월18일정상 수치단위Na139.1140.6144.0141.6135-150mEq/LK3. 투여중인 환자- 단순포진, 대상포진, 수두 환자- 이 약 또는 이 약 성분에 과민증 및 그 병력이 있는 환자효능 / 효과- 호흡기계 질환, 위장관계 질환, 내분비 장애, 류마티스성 질환용법 / 용량- 체중 kg당 30mg을 최소한 30분간에 걸쳐 정맥 내 투여Ultiva Injection 5mg합성마약제부작용- 신경계 장애: 골격근 강직- 위장 장애: 구역, 구토, 변비- 피부 및 피하조직 장애: 가려움증금기- 마취유도의 목적으로 단독 투여해서는 안 된다.- 이 약의 성분 및 다른 펜타닐 유사제제에 과민증의 기왕력 환자에는 투여해서는 안 된다.효능 / 효과- 기계적 환기를 실시중인 중환자실 환자의 진통 및 진정용법 / 용량- 이 약은 정맥내로만 투여해야만 하고, 경막외 및 경막내로 투여해서는 안 된다.Nebistol Tap 2.5mg혈압강하제부작용- 과민증: 발진- 눈: 때때로 시력손상- 소화기계: 자주 설사, 변비, 구역, 때때로 소화불량- 정신신경계: 자주 두통, 어지러움, 우울금기- 기관지경련 또는 기관지천식의 병력을 가진 환자- 저혈압 환자- 중증의 말초순환장애 환자효능 / 효과- 본태성 고혈압- 만성 심부전용법 / 용량- 65세 이상 고령자에서의 초회량은 1일 1회 2.5mg이다.Denogan lg (propacetamol)해열·진통·소염제부작용- 홍반이나 두드러기 같은 알레르기 반응이 일어나는 경우 투여를 중지한다.- 혈액계: 매우 드물게 혈소판 감소증이 나타난다.금기- 간 부전 환자- 중증 용혈성 빈혈환자- 소아- 임신 초기의 임부효능 / 효과- 발열의 단기간 치료- 외과 수술 후 통증용법 / 용량- 성인 1~2g을 4시간 간격으로 2~4회 투여한다.- 1일 8g을 초과해서는 안 된다.내 용목 적검사 전 간호검사 후 간호결과Chest PA- 결핵, 기흉, 이물질, heart의 형태 및 음영 관찰- 폐야의 결절, 염증과 종양, 연부조직과 심장음영 크기 관찰에 사용? 금속물질을 미리 제거? X-선 사진이 찍힐 동안은 깊은 숨을 들이마신 채 참고 있어투여는 객담을 묽게 하여 배출을 용이하게 돕는다.⑤ 흉부물리요법은 비효율적인 기침을 하는 환자에게 기도분비물을 묽게 하여 분비물을 쉽게 뱉어 낼 수 있도록 하는 역학적 원리이다.⑥ 흡인이나 흉부물리요법 하는 데는 한계가 있으므로 혼자서 객담을 배출할 수 있도록 격려한다.⑦ 흡인작용에 의해서 상기도 내의 분비물, 소화관 내의 혈액 등을 체외로 배출시키는 방법이다.간호수행① 호흡양상을 1시간마다 사정하였다.9:0010:0011:0012:0013:0014:00RR회/min30회24회29회23회20회20회SpO2(%)93%95%92%98%100%99%② 객담배출을 원활하게 하기 위해 자세를 2시간 마다 Fowler Position으로 취해주었다.③ 대상자에게 처방받은 진해거담제를 1일 3회 Nebulizer를 통해 호흡기 치료를 하였다.? 약명: Nebulizer 시행함. Muteran 600mg (Acetylcysteine) 1AM*3 q8h 투여함.? 약명: Aventro inhalation solution 1EA q6h④ 대상자는 ventilator를 통하여 산소를 투여 중, 호흡하기 편안해져서 인공호흡기는 잠시 제거하고, T-cannula를 통해 5L를 투여하는 모습을 관찰할 수 있었다.⑤ 흉부물리요법을 2시간 마다 시행하여 가래배출을 유도시켰다.⑥ 호흡을 증진시키기 위하여 스스로 기침을 하여 가래 배출시킬 수 있도록 권장하였다.⑦ 대상자의 과도한 객담으로 인해 호흡이 불안정 시 1시간마다 suction 시행하여 객담을 제거하였다.평가① 대상자는 8월 23일까지 숨 쉴 때 그르렁거리는 소리가 줄어들 것이다.? 대상자에게 다가갔을 때 t-cannula에서 가래가 새어 나왔으며 대상자는 몹시 안절부절못하였고, 그르렁거리는 소리가 나서 간호사선생님께서 noti하고, suction을 실행하였다.▶ ② 대상자는 8월 23일까지 객담 양상이 깨끗하고 투명하고 묽게 될 것이다.? 대상자에게 t-cannula 통해 suction을 시행한 결과 양은 moderate하였고, 색72

의/약학| 2018.11.11| 19페이지| 3,000원| 조회(3,330)

성인간호학, 간호사정, 급성호흡곤란증후군, 급성 호흡

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성인간호학 장폐색 케이스 (간호진단 2개, 간호과정2개) A+ 평가A좋아요

CASE STUDY-ileus unspecified 상세불명의 장 폐색증-♣목차♣(1) 서론Ⅰ. 문헌고찰(2) 본론Ⅰ. 간호정보 조사지Ⅱ. 진단검사Ⅲ. 투약Ⅳ. 처치Ⅴ. 특수검사(3) 간호과정(4) 참고문헌1) 서론Ⅰ. 문헌고찰★ 진단명: ileus unspecified 상세불명의 장 폐색증1) 장 폐색증의 정의장 폐색은 장, 특히 소장이 부분적으로 또는 완전히 막혀 음식물, 소화액, 가스 등의 장 내용물이 통과하지 못하는 질환을 말한다. 기계적인 원인으로 장이 막히는 경우(기계적 장관 폐쇄, mechanical obstruction)와 장의 운동이 중지되어 기능적으로 폐쇄되는 경우(마비성 장 폐색, paralytic ileus)가 있다.2) 장 폐색증의 병태생리장 폐색의 위치는 소장, 특히 회장의 가장 좁은 부분에서 주로 발생한다. 장은 7~8L 전해질이 풍부한 액체를 분비하고 수분의 대부분을 흡수한다. 그런데 폐색이 오면 수분들을 장 내에 보유하게 되어 심각하게 순환 혈액량이 감소된다. 그렇게 되면 저혈압, 저혈류성 쇼크, 신혈류와 뇌혈류 감소를 유발되어 지고 혈관의 폐색이 증가 된다.3) 장 폐색증의 원인▶ 기계적 장 폐색증기계적 장 폐색증은 우선 장의 유착(adhesion)에 의해 나타날 수 있다. 장이 유착되면 움직일 때마다 장이 끌어당겨지기 때문에 통과 장애가 일어나는 것이다.① 수술 후 발생한 유착 : 소장 폐색(small bowel obstruction)의 60% 이상이 이러한 원인에 의해 발생② 장 외부에서 장관을 압박 : 탈장(hernia)이나 종양(neoplasm), 농양(abscess) 등③ 종양에 의한 기계적 장 폐색증 : 종양으로 인한 장 폐색은 전체 기계적 장 폐색증의 20% 이상을 차지④ 탈장에 의한 장 폐색 : 약 10% 정도를 차지한다. 유착에 의한 기계적 장 폐색증이 소장에서 주로 발생하는 반면 장벽에서 발생한 종양이 기계적 장 폐색증의 원인이 되는 경우는 주로 대장이다.⑤ 크론병이나 장결핵 등의 염증성 질환으로 인해 장벽이 부 X-선 검사에서 횡경막 아래 공기가 관찰된다면 장 천공을 의미한다. 조영제를 사용한 CT검사로 기계적 폐색을 확인한다. 바륨연하검사는 천공의 위험이 있고 폐색을 악화시키므로 금기이다. 조영제는 요오드나 해산물에 알레르기 있는 대상자에게는 사용할 수 없다. 천공의 위험이 없는 대장 폐색의 경우 바륨관장으로 진단한다.6) 장 폐색증의 치료 및 간호치료의 목적은 폐색을 없애고 위장관의 연속성을 회복하며 위장관의 감압, 수분전해질 균형, 쇽의 치료 or 예방 및 폐색부위의 제거 등에 중점을 둔다.- 환자는 금식하도록 하며 영양소의 욕구를 충족시키기 위해 필요시 총 비경구영양법을 시행한다.- 감염예방위해 항생제 투여하고 동통 완화를 위해 진통제를 사용한다.- 환자의 수화상태(hydration) 알기 위하여 피부의 긴장도, 요비중, 갈증 등을 자주 사정한다.- 복부 팽만을 관찰하기 위해서는 복부 둘레를 측정한다.? 위장감압- 수분과 대변을 제거하기 위해 위장관을 삽입하고 간호사는 관에서 나오는 용액의 색, 냄새, 양을 기록한다.- 관은 장의 연속성이 돌아오고 장음이 들릴 때 제거(외상과 연동운동으로 인한 구토를 예방하기 위해 관은 점차적으로 제거)한다.- 구강간호를 하는 등 대상자를 편안하게 해야 한다.? 수분과 전해질 균형- 수분과 전해질의 부족을 교정하고 저혈량성 쇽의 치료나 예방을 위해 수분과 전해질을 정맥으로 공급한다.- 간호사는 섭취, 배설량을 기록하고 수분과 전해질 문제의 증상을 관찰하며 활력징후를 감시한다.? 수술- 폐색의 원인에 따라 폐색을 완화하거나 제거하는 수술을 시행한다.- 즉각적인 대변 배출구를 만들기 위해 맹장개구술이나 일시적인 결장개구술을 실시한다.- 장의 일부분을 제거하거나 탈장을 교정하고 혹은 장축전증(volvulus)이나 장중첩증(intussusception)을 교정하기 위해 수술을 할 수도 있다.7) 장 폐색증의 경과/합병증진단과 치료가 늦어지면 천공과 같은 합병증이 생겨 생명에 지장을 줄 수 있기 때문에 응급수술이 필요하다. 장 폐색 안경□ 콘택트렌즈□ 기타□:청각-청각장애 : 무■ 유□ 원인:청력교정 : 무■ 유□ 종류: 보청기□ 기타□:후각-후각장애 : 무■ 유□ 원인:촉각-촉각장애 : 무■ 유□ 원인:부위 :종류 : 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□:2) 의사소통언어장애 : 무□ 유■ 상태언어장애 종류 : 말하기■ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□언어장애 원인 : ventilator기관절개술 : 하지 않음■ 하였음□ 변화된 의사소통방식:3) 지식교육수준 : 무학□ 초■ 중□ 고□ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식 : 확실히 이해□ 약간이해■ 이해 못함□ 전혀 이해못함□검사에 관한 지각 및 지식 : 확실히 이해□ 약간이해■ 이해 못함□ 전혀 이해못함□질병과 치료에 대한 잘못된 인식 : 알 수 없음.과거의 입원 및 수술 경험 : 알 수 없음.학습준비상태 : 알 수 없음.4) 지남력 (현재)의식수준 : 명료□ 졸음■ 기면□ 혼미□ 혼수□지 남 력 : 유□ 무■ 사람: 장소: 시간:행동/의사소통의 적절성 : 말을 하면 알아듣고 고개 끄덕끄덕 함.기억력 장애 : 알 수 없음.? 안전/보호 (Safety/Protection)1) 활력징후 (입원 당시)체온 : 37.2℃ 측정부위: 고막호흡 : 30회/분 호흡을 위한 보조기구: 무□ 유■맥박 : 23회/분 측정부위:요골동맥인공심박동기착용 : 무■ 유□혈압 : 142/89 mmhg 측정부위: 상완동맥2) 피부피부손상 : 무□ 유■ 손상부위 : Bed sore (coccyx)외과적 절개 : 무■ 유□ 부위 :개구부/장루 : 무■ 유□장루관형성술 의뢰 : 아니오■ 예□ 시행일자:피부탄력성 : 양호□ 보통■ 불량□? 활력징후 (Vital Sign)9/189/199/259/269/279/28BP(mmHg)142/8998/81154/95132/89109/69112/79HR(회/min)*************89RR(회/min)301524251622T°C37.2°C36.5°C37.7°C37.8°C37.5°C37.1°CSpo2(%)*************00B방- 중증감염증, 혼수상태용법 / 용량- 증류수 5mL를 가볍게 흔들어 녹인 다음, 5분 이내에 정맥주사용 생리식염 주사액에 500~1,000mL에 혼합하여 1일 1회 점적정맥주사 한다.[고주의] Gaster 20mg (Famotidine)소화성궤양 용제부작용- 쇽, 과민증(호흡곤란, 전신조홍, 안면부종)등을 일으킨다.- 무과립구증, 재생불량성빈혈이 나타난다.금기- 과민증의 병력이 있는 환자효능 / 효과- 소화성궤양, 신체적 스트레스(대 수술 후, 두부외상의 화상)에 의한 상부소화관출혈의 억제, 마취 전 투약용법 / 용량- 1회 20mg을 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 1일 2회(12시간마다) 천천히 정맥주사하거나 수액에 혼합하여 점정정맥주사 한다.Concer 2.5mg (Bisoprolol)강심제부작용심혈관계: 서맥소화기계: 오심, 구토, 설사, 변비전신: 무력증, 피로금기- 당뇨병성 케톤산증, 대사성 산증 환자- 폐 고혈압에 의한 우심부전 환자- 중증의 저혈압 환자(수축기 혈압이 100mmHg 이하인 경우)효능 / 효과- 좌심실 수축기능이 저하된 안정형 만성 심부전의 치료 : 이 약은 ACE저해제 및 이뇨제, 그리고 필요에 따라 강심배당체와 병용 한다용법 / 용량- 1회 1.25mg 1일 1회 경구 투여한다.- 권장되는 1일 최대용량은 1일 1회 10mg이다.- 2주 이상의 간격을 두고 서서히 증량한다.Precedex 200mg (Dexmedetomidine)최면 진정제부작용- 저혈압, 서맥, 동정지- 일시적인 고혈압금기- 과민증 또는 과거 과민증의 경험이 있는 환자효능 / 효과- 집중치료 관리 하에 초기 삽관되어 인공호흡을 실시하는 환자의 진정용법 / 용량- 마취, 인공호흡, 심혈관계를 모니터링 할 수 있는 사람과 장비를 갖춘 시설에서만 사용되어야 한다.- 10~20분간 1mcg/kg의 부하용량으로 주입한다.Muteran 600mg (Acetylcysteine)진해 거담제부작용소화기계: 때때로 구역, 구토, 식욕부진과민반응: 드물게 두 이용하여 투여한다.- 100~500 ug을 1일 3회 흡입 투여한다.Ⅳ. 처치L-tube목적? 위장관으로부터 가스, 수술 후 분비물 제거를 하기 위함이다.? 위장관 내 출혈이 있는 경우 치료하기 위함이다.? 위관을 통하여 영양을 공급하기 위함이다.간호관리환자의 상태가 허락하면 45°정도 앉은 자세를 취하고, 보릿차물(15~30cc)?처방난 용액?보릿차물(30~60cc)의 순으로 공급한다.공급 후 30분~1시간은 같은 자세를 취해준다.부작용위의 갑작스런 확장(빠른 주입 시)?메스꺼움, 구토, 장 경련, 설사 위관의 폐쇄와 위관이 잘 못 삽입되는 것, 위관에 의한 점막자극, 위 팽만감흉부물리요법 (타진)목적? 구강에서 분비되는 분비물을 제거하여 기도의 개방성을 유지한다.? 분비물로 인한 감염이나 무기폐등을 방지한다.간호관리? 대상자에게 심호흡을 하도록 격려한다.? 호기 당 약 10초정도 진동 후 대상자에게 기침하도록 격려한다.(분비물을 뱉어내기 위함이다.)? 호흡음을 사정한다.(마찰음과 나음이 청진되면 기관지 내 점액주변의 공기의 이동을 의미한다.)부작용XABGA목적? 신체의 산 염기 균형과 산소공급 상태를 파악하기 위함이다.▶ 동맥혈 내의 가스 성분을 분석하여 산·염기 평형 및 폐의 환기능력과 산소화 상태를 평가하여 치료에 대한 방향을 제시한다.간호관리? 천자 부위에 드레싱을 하고 5-10분간 압박하여 천자 부위에서 출혈이 되지 않게 한다. (출혈 경향이 있거나 항응고제를 복용하는 대상자라면 더 오래 동안 압박한다.)부작용compression 제대로 안할시 hematoma가 생길 수 있고 그 외에도 혈전이나 염4증 등이 나타날 수 있다.hemodialysis 혈액투석목적? 혈액 내 요소, 크레아티닌 등의 단백질 최종 대사산물과 체내의 과잉 수분을 제거한다.? 전해질 및 산, 염기를 조절한다.간호관리? 투석 후에 바늘을 꽂았던 부위에 밴드 유지(24시간), 샤워나 목욕은 그 후에 한다.? 투석 후 유분이 많은 크림 등을 이용하여 동맥측에서 정맥측으로 부드럽게 쓸지 않음

의/약학| 2018.08.30| 21페이지| 3,000원| 조회(1,672)

간호, case study, 간호실습

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아동간호학 폐렴 케이스 (간호진단5개, 간호과정2개) A+ 평가B괜찮아요

CASE STUDY" Pneumonia - 폐렴"< 목 차 >Ⅰ. 문헌고찰----------------------------------3~6pⅡ. 간호력----------------------------------7~15PⅢ. 약물----------------------------------16~17PⅣ. 처치 및 검사----------------------------------18~20PⅤ. 간호과정----------------------------------20~25PⅥ 참고문헌----------------------------------25PⅠ. 문헌고찰★ 진단명: Pneumonia 폐렴① 정의폐에 생기는 염증을 말하며 보다 구체적으로 설명하면 호흡을 하기 위해 공기는 코, 인두, 후두 등의 상기도를 지나 기관지, 모세기관지, 폐포 등의 하기도 에 도달해야하는데 호흡과 관계되는 기관에 염증이 생기는 것을 호흡기 질환이라고 한다. 이 중 폐렴은 모세기관지, 폐포 등의 기관에 염증이 생기는 것을 의미한다.② 병태생리- 임상적으로 폐렴은 원발성이거나 다른 질환의 합병증으로 발생한다.- 병인에 따라 바이러스성 폐렴, 원발성 비정형성 폐렴, 세균성폐렴으로 나뉜다.(바이러스성 폐렴이 가장 일반적이며 바이러스 상기도 감염과 연관됨. RSV가 원인)- 합병증: 늑막염, 긴장성 기흉, 농기흉? 늑막염이 심해지면 화농이 되면서 고름이 두 장의 늑막 사이에 차게 되는데 능흉이고 한다.③ 폐렴의 분류1. 세균성 폐렴의 흔한 원인균(1) 폐렴사슬알균(폐구균) 폐렴세균성 폐렴의 가장 흔한 원인균이며 가슴막(흉막, 폐를 둘러싸고 있는 막) 반응이나 가슴막 삼출(가슴막 안에 물이 고이는 것), 농흉(가슴막안내의 농이 고이는 것), 무기폐(폐가 수축되어 접혀있는 상태)가 올 수 있다.(2) A군 사슬알균(연쇄상구균) 폐렴대개 A군 사슬알균(연쇄상구균)에 감염되면 주로 인후염 등을 일으키나 일부에서는 폐렴을 유발하며 심할 때에는 괴사성 폐렴의 원인이 되기도 한다.(3) 포도알균 폐렴포도균성 폐렴에서도 피에서 균이 발견되는 것은 극히 일부이므로 원인균을 밝혀내는 것이 쉽지 않다. 마이코플라스마나 A군 연쇄상구균 폐렴은 혈액 검사로 항체가를 측정하여 진단을 한다.3) 호흡기 검체 검사호흡기 검체는 가래나 코 분비물을 이용한 검사이다. 소아는 가래를 자발적으로 배출할 수 없기 때문에 대부분 코의 분비물을 채취하여 바이러스 검사를 시행한다. 그러나 많은 소아들은 증상을 보이지 않는, 코와 인후부에 다양한 종류의 상재균을 가지고 있기 때문에 콧물 검사로 폐렴의 원인이 되는 세균을 확인하기는 어려울 때도 있다.4) 폐 조직 생검폐렴의 원인 확인을 위하여 마취를 한 후 수술적으로 폐의 일부 조직을 얻는 검사법으로 대부분의 폐렴의 경우에는 시행하지 않으나, 심한 폐렴 및 면역저하환자에서 발생한 폐렴 등의 일부 경우 의료진의 판단 하에 시행할 수 있다.5) 그 외의 검사폐에 물이나 농이 찼다면 CT(컴퓨터단층촬영), 초음파로 병변을 확인하기도 하며 필요 시에는 물이나 농을 빼주는 시술도 시행하게 된다.⑧ 치료 및 간호폐렴은 증상과 원인균에 따른 치료를 해야 한다. 셰균성폐렴인 경우 원인균과 증상에 따라 항생제를 투여하며 바이러스성 폐렴인 경우 항바이러스 치료제를 선택적으로 사용할 수 있다. 고열과 기침이 심하면 해열제와 진해제를 사용한다.▶ 치료1) 지지요법: 고농도의 습기가 있는 환경, 적절한 수분섭취, 휴식제공2) 안개요법: 산소 요법과 병행, 분비물을 묽게 하고 호흡곤란과 저산소증 감소3) 수액요법: 빈호흡, 피곤한 아동 ? 구강섭취X, IV로 수액 공급4) 대증요법① 열: 해열제② 기침: 기침 억제약(가끔 기침에 의해 수면이 방해되는 심한 경우에만 투약), 충분한 수분 섭취, 습도 높여줌(가습기)③ 기관지 폐쇄 증세가 있거나 가래가 많을 때: 기관지 확장제④ 2차적 세균감염: 항생제⑤ 분무제의 마스크 흡입, 흉부물리요법: 분비물 배출에 도움? 금기 약물: 항히스타민제: 분비물 건조 진정제: 호흡 억제5) 안정, 충분한 영양섭취▶ 간호1) 손을 자주 취 :- NRD ? LSD LPD HPD 기타- 이유식 제공 : 예 아니오 ? 이유시기 개월- 식사 : 3 회/day- 간식 : 1 회/day 모유 x 회/day 우유 x cc/day- 식습관 : 기호식품 초코파이 편식 ■무 □ 유④ 영양 : 주로 반찬으로 계란말이, 어묵볶음, 장조림 등⑤ 투약 : 16p에서 기술⑥ 처치 : 18p에서 기술⑦ 검사결과 : 19p에서 기술(3) 과거력① 임신 중 질병 : ■무 □유② 출산력 :- 분만형태 : 제왕절개 체중 2.8 kg- 출생 시 호흡곤란 : ■무 □유 재태기간 x 주③ 과거병력- 질병 ■무 유- 사고와 상해 ■무 □유 :- 투약 ■무 □유 :- 알레르기 ■무 □유 :- 예방접종 : 접종한 항목에 ○표 하세요.< 예방접종 >BCG1회B형간염4회DPT5회Polio4회MMR1회< 부작용 >? BCG : 주사자국, 국소에 장기간 계속되는 궤양, 임파선 종창 및 화농, 드물게 폐결핵이나 BCG 전신감염 발생? DTaP : 발열, Pain, 주사부위에 가벼운 발적, 부종 및 경련 등의 반응? 경구용 소아마비 생백신 : 드물게 마비 증상? 홍역 및 풍진 : 접종 후 7-10일에 발열, 발진, 관절통, 홍역을 경미하게 경험(4) 신체사정 자료① 전신상태- 일반적 사항 : 특이사항 없음.- 체격: 키 84.8cm 몸무게 11.5kg 두위 50cm 흉위 57cm 천문(fontanel) -- 활력징후 : 혈압 110/70 mmHg 맥박 132 회/min 체온 39.5 ℃ 호흡수 37 회min② 피부- 전반적인 상태 : 특이사항 없음.- 색깔 : 창백 ■무□유 / 황달 ■무□유 / 청색 ■무□유 / 동통 ■무□유- 수분상태(hydration) 특이사항 없음.- 이상유무: 발진 ■무 □유 / 습진 ■무 □유 / 건조 ■무 □유 / 쉽게 멍들음 ■무 □유- 부종 : 안검■ 무 □유 /복수 ■무 □유 / 하지 ■무 □유 / 전신 ■무 □유③ 머리- 두통 ■무 □유:- 두부손상 ■무 □유④ 눈- 시력 : 좌 - 우 - 안경 ■무 □유- 공막개월옹알이를 시작한다.모로 반사, 긴장성 경반사, 포유반사가 사라진다.끌어당겨서 앉힐 때 머리처럼 현상이 거의 없어진다.앉은 자세에서 머리를 잘 가눈다.등이 좀 펴지고 허리부분만 둥글다.받쳐주면 똑바로 앉을 수 있다.90도 각도로 머리와 가슴을 들 수 있다.대칭적인 자세가 현저히 나타난다.3단계, 2차 순환반응주위의 시선을 끌려고 한다.사람들과 사회적 상호작용을 즐긴다.기억하기 시작한다.근처에 있는 사물을 조정할 수 있게 된다.양안시력이 발달한다.눈과 손의 협응이 시작된다.자음소리를 낸다.크게 웃는다.기분에 따라 음성이 달라진다.영아 5개월이가 날 징후가 보이기 시작한다.출생 시 체중의 2배가 된다.끌어당겨 앉힐 때 머리 처짐이 전혀 없다.앙와위 시 발을 입에 넣는다.거울에 비친 자신을 보며 웃는다.우유병이나 젖을 양손에 꽉 쥔다.낯선 사람들을 가족과 구별가능떨어진 물건에 시선이 따라간다.한 물체를 눈으로 계속 관찰한다.귓가의 소리에 집중한다.빽빽 소리를 지른다.옹알거리는 소리에 자음소리를 조금씩 낸다.영아 6개월성장률이 느려지기 시작한다.씹고 물어뜯을 수 있다.엎드려 있을 때, 가슴과 배 윗부분까지 들 수 있으며 손에 체중을 실을 수 있다.거울에 비친 자신을 보며 웃는다.신체부분을 발견한다.물체를 보기 위한 자세를 취한다.귓가에 들리는 소리에 집중한다.소리를 따라한다.옹알이를 단음절 말과 비슷하게 소리 낸다.영아 7개월위 중앙 문치가 난다.드러누워 있을 때 자연스럽게 머리를 든다.엎드려 있을 때 한손에 체중을 싣는다.서 있는 자세에서 잡고 있으면 뛰어오른다.부모를 알아보고 낯선 사람에 대해 두려움을 느낀다.좋고 싫음이 분명해진다.작은 물체에도 시선이 고정된다.자신의 이름에 반응한다.말소리를 내어 결합된 음절을 말한다.다른 사람이 이야기하면 자신도 따라한다.영아 8개월정상 배뇨 양상 보임낙하산 반사 나타남기대지 않고 계속 앉아 있음물체에 다가가기 위한 자세 취함부모 특히 어머니의 상실에 대한 걱정과 낯선 사람에 대한 두려움이 증가한다.자음소리 등을 낸다.익숙한다음의 약물을 복용한 환자: 바르비탈계 약물, 삼환계 항우울제효능 / 효과- 해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화용법 / 용량- 12세 이상의 소아 및 성인: 매 8시간마다 2정씩 복용- 24시간동안 6정을 초과하지 말 것Ibususpen Syrup 20mg해열?진통?소염제부작용- 혈액: 헤마토크릿 감소, 헤모글로빈 감소- 소화기계: 소화성궤양, 위장출혈, 천공호흡기계: 천식, 기관지수축, 호흡곤란금기- 위장관 궤양, 위장관 출혈환자 또는 그 병력이 있는 환자- 심한 혈액이상 환자- 기관지천식 또는 그 병력이 있는 환자효능 / 효과- 감기로 인한 발열 및 동통용법 / 용량- 어린이는 1회 용량을 1일 3~4회 경구투여- 3-6세: 5~8m (이부프로펜으로서 100~150mg)Ventolin Nebule 2.5mg진해거담제부작용- 순환기계: 흔하게 빈맥, 때때로 심계항진- 면역계: 드물게 두드러기, 혈관부종소화기계: 때때로 구강 및 인후 자극, 식욕부진금기- 교감신경흥분성 아민류에 과민증의 병력이 있는 환자- 비후성 심근병증 환자- 이 약은 단순 조숙산통 또는 절박유산을 막기 위해 사용해서는 안 된다.효능 / 효과- 중증의 급성천식, 통상요법으로 효과가 없는 만성기관지 경련의 처치용법 / 용량- 매 4~6시간 간격으로 필요 시 흡입투여하고 투여 후 잔류용액은 버린다.Ambrocol Tab진해거담제부작용순환기계: 심계항진, 빈맥, 혈압변동, 고혈압과민증: 발진, 가려움, 혈관부종, 두드러기금기- 비후성 심근병증 환자- 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성, Lapp 유당분해효소 결핍증 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.효능 / 효과- 기관지경련 및 점액과다분비: 기관지천식, 폐기종, 기관지염용법 / 용량- 1회 1정 1일 2회 복용한다.- 심한 호흡곤란 환자는 처음 2~3일간 1회 1정 1일 3회 복용할 수 있다.Cobian-S Tab항히스타민제부작용- 공포, 불안T

의/약학| 2018.08.30| 25페이지| 2,000원| 조회(126)

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정신간호학실습 MR 지적장애 케이스 (간호진단4개, 간호과정2개) 평가A좋아요

CASE STUDYMR 지적 장애♣목차♣Ⅰ 서론 : 질환에 대한 이해1. 정의2. 원인3. 분류 및 특성4. 행동 특성5. 증상6. 예방7. 치료 및 교육8. 경과 및 합병증Ⅱ 본론: 대상자의 대한 이해1. 간호사정2. 정신간호진단 및 우선순위 결정3. 간호과정Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 서론질환에 대한 이해 = 문헌 고찰★ 진단명: MR -Mental Retardation 지적 장애※ DSM-5 변경 내용※- DSM-5에서 정신지체 ? 지적장애(Intellectual Disabilities)로 명칭이 변경 되었다.- 지적장애 진단준거는 인지능력(IQ)과 적응능력 두 가지를 사정한다.- 중증도는 지능보다 적응능력으로 결정하여 경증, 중증도, 중증, 심각한 지적장애로 구분한다.- 광범위성 발달장애(Global developmental disability)가 추가되었다.1) MR의 정의MR이란 정신의 발달이 뒤쳐져 있는 상태. 유전적 원인, 또는 후천적 질병이나 뇌의 장애로 인하여 청년기 전에 지능 발달이 저지되어 자기 신변의 일을 처리하거나 환경에 적응하는 것이 어려운 상태이다. 정신발달저지라고도 하며, 과거에는 정신박약 또는 정신지체라는 용어가 쓰였으나 2007년 10월 장애인복지법의 개정으로 지적장애라는 명칭으로 바뀌었다.미국정신의학협회(American Psychiatric Association)는 일반 지적기능 수행이 평균보다 유의하게 낮으며, 의사소통, 자기보호, 가정생활, 사회 대인관계 기술, 지역사회자원의 활용, 자기관리, 실용학문기술, 작업, 여가, 건강, 안전 등과 같은 기술영역 중 적어도 두 가지의 적응기능 수행에서 유의한 한계가 이에 수반되고, 18세 이전에 시작되는 것이 정신지체의 본질이라고 규정하였다. 정신지체는 다음의 3가지 요소가 모두 해당될 때 정신지체로 진단 내릴 수 있다.2) 진단기준? 지능지수(IQ)가 70~75 이하일 때정신지체로 판정되는 기준은 임상심리사가 검사한 표준화된 지능검사에서 70~75 이하로, 정상인의 평균 지능지수 100보다졌음에도 불구하고, 아직도 그 원인이 명확하지 않은 것들도 많이 있다. 특히 자폐증의 원인은 그 일부만 규명되었을 뿐 아직 명확하지 않으며, 반면 정신지체는 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하여 나타나는 예를 많이 볼 수 있다.3) 분류 및 특성? 경증 정신지체 (mild mental retardation)일반적으로 가벼운 정도의 정신지체는 정상교육이 가능한 것으로 판단되고 있다. 정신지체인 중에는 경도의 정신지체가 가장 많다(약 70~85%). 이들은 10대 후반까지는 초등학교 6학년 정도의 교육능력을 습득할 수 있고 성인기까지 IQ 50~69 정도까지 이를 수 있으며 정신연령은 9~12세 정도에 머무르며 최저 생계유지에 적합한 사회성 및 직업능력을 습득하게 되지만 특히 사회적 또는 경제적 스트레스를 받을 때는 지도, 안내, 도움 등을 필요로 한다. 적절한 지원이 있으면 사회에나 보호자의 적절한 지도관리하에서 충분히 자주 독립적으로 살아갈 수 있다.? 중등도 정신지체 (moderate mental retardation)IQ 35~49 정도로서 정신연령은 4~8세에 머무르고 간단한 회화, 일상적인 대화는 가능하나 추상성은 없다. 일반적으로 교육적 부분에서 훈련가능급인 것으로 일컬어지며 전체 정신지체 인구의 약 20%를 구성하고 있다. 이들은 교육의 혜택을 받으면, 적절한 지도 관리로 개인 간호에 어느 정도 적응할 수 있다. 아울러 사회교육 및 직업능력, 훈련혜택을 받을 수 있으며 익숙한 장소에서는 단독으로 여행하는 것을 배우기도 한다. 성인연령기의 경우에는 대다수가 보호된 작업장이나 손쉬운 작업환경에서 적절한 보호 하에 비숙련이나 반숙련 작업을 수행할 수 있다. 이러한 환경에서는 일반적으로 생활에 잘 적응한다.? 중증 정신지체 (severe mental retardation)중증 정신지체는 IQ 20~34 정도로서 정신연령이 2~3세에 머무르고 전체 정신지체 인구의 3~4%를 차지한다. 초기 아동기에는 거의 의사소통에 필요한 언어를 습득하지 못하며 취학 연령기치료- 정신지체의 언어치료는 언어개념의 형성과 표현력 그리고 의사소통 방법을 평가하고 이들 기능을 향상시킨다.- 언어표현이 어려운 아이에게는 간단한 의사표현 방법을 의사소통 카드나 몸짓으로 하도록 교육하여 자신의 기본적인 의사를 표현하도록 도와준다.6) 행동수정- 문제행동의 발생을 일관성 있게 통제함과 동시에 좋은 행동을 일관성 있게 보상함으로서 문제행동을 효과적으로 지도한다.- 학습과제를 아이수준에 맞추어 작은 단계로 쉽게 만들어줌으로서 인지기능이 낮은 아이에게 교과학습 및 생활기술 훈련을 지도한다.- 의사소통 기능이 거의 없는 중증 정신지체 아이에게 신변처리 기술 및 문제 행동을 지도하는데 효과적이다.7) 가정교육놀이 활동은 조기교육 교육과정의 핵심으로서 교육내용인 동시에 교육방법이기도 하다. 모든 아이들은 놀이를 통해 발달하기 때문이다. 따라서 발달지연 아이들을 위한 조기교육에서도 부족한 능력을 보완시키기 위한 특수 프로그램과 더불어 놀이 프로그램이 같이 제공되어야 한다.정신지체 아이들을 위한 가정지도 프로그램은 ‘치료?교육활동’과 ‘놀이 활동’으로 구성된다. 치료?교육활동의 목적은 정신지체 아이의 지연된 발달영역을 촉진시키고, 인지, 언어 지연으로 인해 오는 교과학습 준비기술(주의집중, 지시 따르기, 눈과 손의 협응 기능 등), 언어, 놀이, 일상생활동작(신변처리)의 결함을 보완하기 위한 것이고, 놀이 활동의 목적은 학령전기에 발달되어야 할 아이의 인지, 언어, 운동, 사회성 등의 능력을 통합적으로 놀이를 통해 발달시키기 위한 것이다. 학령전기 아이들은 놀이를 통해 발달하기 때문에 이들에게 놀이는 교육내용이 되고 교육방법이 되기도 한다. 따라서 정신지체 아이를 지도할 때도 잘못된 부분을 교정하는 치료?교육활동 이외에 놀이 활동을 병행해서 제공해야 아이의 발달이 균형 있게 이루어 질 수 있다.? 일반적인 지도 원칙? 아이를 교육하기 위해서 사용하는 교재는 구체적이고, 나이에 적절하고, 흥미 있는 것이어야 한다.? 활동을 지도할 때 조금씩, 단계적으로 반복 나가 밤새 돌아다니며 타해 하는 모습 지속적으로 보여 오빠와 상의 후 시설내서 퇴소 하고 참다남병원 외래로 와서 면담 후 자의 입원함.4. 가족의 정신질환 병력 및 기타 가족력: X전반적 사정1. 입원 시 Vital SignBPPRT110/701432036.42. 신체 사정신장체중임신 여부폐경 여부163cm88kg무무? 33.12로 고도비만으로 나왔음.1. 신체적 요구1) 영양상태- 자신이 화가 나면 반항심으로 삼시세끼 굶을 때도 있으시며, 평상시에도 불규칙적이며 스스로 밥을 찾지 않으시며 누군가가 밥 먹으라고 해야지 식사를 하심. 또한 간식은 따로 찾지 않으시나 커피를 과다 섭취함. 과거에는 92kg이었으나 현재 88kg로 총 4kg 감량.2) 배설상태- 대변 : 1/3일, 정상 변- 소변 : 6/1일3) 순환기계: 정상4) 산소욕구: 정상5) 피부통합성: 정상6) 위생상태- 위생관리는 잘 되지 않고 있다. (구강상태불량하며 머리도 기름진 상태가 많으며 옷도 잘 갈아 입으시지 않음.)7) 수면양상: 7시간/일 (수면장애 없음)8) 음주, 흡연상태- 음주 : 무- 흡연 : 무9) 감염가능성: 없음10) 기타 특이사항: 심각한 행동장애를 보임.3. 가치체계- 의사결정 기준도 없으시고, 무교이셔서 영적에도 관심이 없음.4. 사회적 역할1) 대인관계: 대상자는 친구관계 질문에서 침묵하는 걸로 보아 대인관계는 원만하지 않아 보임.2) 역할수행: 활동요법 하실 때 적극적으로 참여 잘 하시며, 노래방 활동요법에 가면 노래도 곧 잘 부르는 편이다.3) 가족과 친구 이외의 기타지지체계: 없음.6. 성장발달1) 발달단계와 기대되는 행위 : 만 35세에서 60세로 사회적 역할도 크게 되어 사람의 일생 중 심리적으로 가장 충실한 기간이라고 할 수 있다. 30세 후반부터는 근육조직이 감소하면서 정교하고 민첩성이 떨어진다.2) 대상자의 행동양상과 발달단계와의 일치 비교: 실제 연세는 37세로 장년기이지만 정신연령은 5~6세 연령이므로 행동양상과 발달단계가 일치하지 않으시다.7. 운신의 문제로 적응에 실패하고 있음을 인식하지만 이를 미래에 적용 시키지 못하는 지적인 병식.6단계: 환자 내부의 동기와 느낌에 대해 정서적인 인식을 가지며, 이로 인하여 행동의 변화를 가져오게 되는 진정한 병식.약물 조사Perdido Tap. 10mg정신신경용제투여방법P.O부작용- 신경이완제악성증후군: 운동마비, 중증의 근육 강직, 연하곤란, 빈맥, 혈압변화- 추체외로증상: 급성 근긴장이상, 연하곤란, 진전, 운동불능금기- 혼수상태 환자- 알코올 의존증 환자- 파킨슨병 환자(추체외로증상이 악화될 수 있다)- 바르비탈계 약물, 마취제 등의 중추신경억제제의 강한 영향 하에 있는 환자효능 / 효과- 정신분열증, 조증, 정신병적 장애의 증상, 투렛증후군, 구토, 딸꾹질용법 / 용량- 성인 및 소아(14세 이상): 1일 1-15mg을 2-3회 분할 경구 투여한다.대상자 및 가족 교육내용- 의사의 지시 없이 복용을 임의로 조절하지 말고, 졸리거나 어지러울 수 있으므로 운전이나 기계 조작에 주의하시고, 금주 한다.- 장시간 눕거나 앉은 자세에서 일어나는 경우 천천히 일어나고 약 복용하는 동안 추위 또는 더위에 민감해질 수 있다.Lodopin Tap. 100mg정신신경용제투여방법P.O부작용- 신경이완제악성증후군: 심한 근 강직, 연한곤란, 빈맥, 발한- 때때로 경련발작이 나타날 수 있다.지연이상운동: 유사화합물인 페노티아진계 약물을 장기투여하면 때때로 입 주위 등에 불수의 운동이 나타나고 투여중지 후에도 지속될 수 있다.금기- 혼수상태, 순환허탈상태의 환자(혼수상태가 악화 될 수 있음)- 에피네프린을 투여 받고 있는 환자- 조혈기능장애 환자효능 / 효과- 정신 분열병용법 / 용량- 1일 75~100 mg을 분할 경구 투여 한다.대상자 및 가족 교육내용- 과량으로 투여하지 않도록 주의 하고, 가능한 습기가 적고 서늘한 곳에 보관한다.Diazepam Tap. 5mg정신신경용제투여방법P.O부작용- 의존증: 벤조디아제핀계 약물치료에 의해 의존성이 일어날 수 있으며 단기간 동안만 투

의/약학| 2018.08.30| 22페이지| 4,000원| 조회(6,063)

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아동간호학 두혈종 Case Study (간호진단1개, 간호과정1개 -- 미성숙한 면역체계와 관련된 감염 위험성

CASE STUDY-NR 신생아실-1) 서론Ⅰ. 문헌고찰★ 두혈종 cephalhematoma? 정의두혈종(cephalohematoma)은 신생아의 두개골의 바깥 표면과 그 두개골 바깥 표면을 둘러싸고 있는 두개골 골막 안쪽 면 사이에 있는 공간에 파열된 혈관으로부터 혈액이 고인 것이다. 출산과정 동안에 머리에 생긴 손상으로 인해 두개골과 골막 사이에 형성 된다.? 병태생리아기의 머리 끝부분이 멍든 것처럼 피가 맺히고 부종으로 인해 혹처럼 부어올라 있는 상태이다. 갓 태어난 아기의 머리에 혹이 생기고, 만져보면 말랑말랑하다. 두혈종은 머리의 가장 윗부분, 즉 두정의 오른쪽이나 왼쪽, 또는 양쪽에 나타날 수 있다. 두혈종이 생긴 머리 부위가 혹이 난 것처럼 부어오를 수 있고, 크기는 여러 가지다.? 원인분만 중 가장 먼저 나온 태아의 머리의 일부가 산도에 눌릴 때 두개골이 맨 바깥 표면과 그 부분의 두개골을 둘러싸고 있는 두개골 골막 사이에 있는 작은 혈관이 파열되고 그 사이에 피가 괴어 신생아 두혈종이 생긴다. 자연분만, 난산, 또는 겸자 분만으로 태어난 신생아에게도 두혈종이 생길 수 있으며 분만 중 태아의 머리가 산도의 압력으로 심하게 압박되지 않아도 신생아 두혈종이 생길 수 있다. 또한, 피를 쉽게 흘릴 수 있는 전신 출혈성 질환이 있는 아기에게 두혈종이 더 잘 생길 수 있다. 아주 작은 미숙 신생아로 태어날 때 아기의 머리가 산도에 심하게 압박되지 않아도 갓 태어난 미숙아의 머리에 두혈종이 생길 수 있다. 대부분 나이가 많은 초산부가 분만한 아기에게 많고, 여아보다 남아에게 많다.? 특징두혈종은 주로 나이가 많은 초산부가 분만한 아기에게 많고, 여아보다 남아에 많으며, 흡수되기 힘들고 혈종이 경화되는 경우도 있으므로 전문의의 진료가 필요하다. 또한 골막 밑의 출혈이기 때문에 머리모양, 뇌와는 관련이 없으며, 머리한쪽 부위에 생길수도 있고, 두 개가 동시에 생길 수도 있다. 두혈종 속의 혈액의 적혈구가 파괴되어 빌릴루빈 혈색소가 다량으로 생산되어 신생아 황달 생길 수 있다.또한 두혈종 속에 고인 혈액 속의 적혈구가 파괴되면서 빌리루빈이 비정상적으로 다량 생성 될 수 있으며 빌리루빈이 혈액 속으로 흡수되면 신생아에게 황달이 생길 수 있다.신생아 두혈종의 크기가 급격히 커질 경우는 국소감염이 발생될 수 있으며, 혈종이 흡수됨에 따라 고빌리루빈 혈종이 초래될 수 있다.? 간호간호는 흔한 두피손상이나 피부손상, 감염과 같은 합병증을 관찰하는 것이 목적이며, 부모에게 자연적으로 흡수된다는 것을 설명해서 안심시킨다.? 두혈종과 산류의 비교두혈종산류발생 시기생후 24~48시간 후출생 직후발생 부위-머리-머리, 엉덩이, 등증 상골막과 두개골 사이에 파열된 혈관으로 부터 혈액이 고인 상태압력으로 인한 두개 선진부의 연조직의 부종수1~2개최선진부위만경계분명하다불분명하다촉 감말랑말랑함증상 부위두골과 두골막 사이치료 방법자연치유2) 본론1) 사례연구 및 간호과정Ⅰ. 간호 정보환자소개(내원방법, 가족관계, 가족력 등) :신생아산모이름출생일2017.10.14연령POD #3성별혈액형O형분만형태CPD/C/S재태연령활력징후맥박139회/분호흡48회/분체온36.7℃신체계측체중3.44kg신장50cm두위35cm흉위35cm배설첫 소변배출유 무□소변 횟수8회/일첫 대변배출유 무□대변 횟수3회/일영양모유?우유?위관영양물금식정맥주입1회 섭취량40-60mL1일 섭취량320mL어머니연령혈액형임신 횟수0회분만횟수0회유산 횟수0번현 자녀수0명Ⅱ. Apgar Score1) 점수 채점 기준012심박동수무 박동느림(100회 이하)▼100회 이상▲호흡능력축 늘어져 있다.불규칙적이고 과소호흡이다.기운차게 운다.근육긴장도무반응사지를 약간 굴곡능동적인 움직임굴곡이 잘됨반사작용무반응울거나 약간의 움직임(얼굴을 찡그림)활기찬 울음(기침, 재채기 함)피부색푸르고 창백함손, 발만 푸른색 (몸은 분홍색)전신이 분홍색1분5분심박동2점2점호흡능력2점2점근육긴장도2점2점반사반응2점2점피부색2점2점총점10점10점2) 신생아 Apgar Score10/1410/1510/1610/17HR(회/miition 취하면서 체온조절중임.bulb syringe 이용하여 비인두강으로부터 분비물 흡인시켜 제거함 (Oral→nasal)양: 보통색: 무색Spo2 monitoring 연결하면서 상태변화 관찰중(Spo2 98-100% 유지중임.)NPO 유지중이며 신생아실 입원안내문 보호자에게 설명함.2PMW.M 20cc Feeding함.(오심 구토 없이 수유 잘함.)4PM순회 시 특이사항 없음.빠는 힘 양호하여 20-40cc 수유함.10/152AMbaby 순회시 특이소견 없으면 2-3hr interval 30-40cc 수유함.8AMBaby 순회시 특이소견 없음.2-3hr interval 20-40cc 수유함.sucking: good4PMBaby 순회 시 수유 잘하며 Rt.두혈종 관찰됨.10/178AMBaby 순회 시 특이사항 없음.interval 2-3hr 40cc 수유중임.영역내용신생아 사정결과문헌고찰일반적외모모습, 수면, 활동, 울음, 행동, 천문, 눈(사시, 결막, 동공반사), 코, 귀(위치, 대칭, 분비물, 청력) 등? 아이는 거의 잠을 자고 있는 상태라서 그런지 눈을 감고 있는 시간이 길었음.? 수유 시에는 한쪽 눈은 감고 한쪽 눈은 뜨고 있는 모습임.? 아이의 눈 사이 간격은 적당하였고, 분비물이 발견되지 않았음.? 자세하게는 관찰 할 수 없었으나 이상 없이 활동은 가능함.? 배고프거나 불편감이 있을 때 주로 우는 모습을 보임.? 코는 약간 둥글고, 도톰한 형태이고, 호흡곤란과 코 막힘이 없었음.? 귀의 위치는 대칭적이고 정상이었고, 분비물은 크게 관찰 되는 부분은 없었음.- 머리와 팔, 다리를 굽힘 시켜 가슴과 배 위에 위치(완전굽힘자세), 자궁 내 체위와 같다.눈: ? 좌우대칭 관찰하고, 대개 눈꺼풀 부종이 나타날 수 있다.? 눈물샘은 보통 2~4주까지 기능하지 않고, 출생 직후 눈의 화농성 분비물은 비정상이다.? 눈깜박검사, 각막반사, 동공반사 등이 있다.코: 신생아는 코로 숨을 쉬기 때문에 비강이 폐쇄되어 있으면 호흡곤란을 초래한다.귀: 귓바퀴의 제일 윗생아 출생 후 저산소증을 가장 민감하게 나타난다.? 정상적인 심박동수는 120~160회/분이고 1분에 100미만이면 소생술이 필요하다.? 혈압: 신생아의 혈압은 일반적으로 낮아 보통 40/20~70/30mmHg까지 다양하게 나타난다.? 청색증: 산소포화도가 낮아져 파래지는 증상인데, 정확한 정의는 피부나 점막에 산소포화도가 83%이하일 때 나타난다.위장관계수유, 구토, 복부, 팽만, 역류, 배변, 서혜부탈장, 직장탈출, 항문? 수유는 모유수유와 분유로 번 돌아가면서 먹이고 있음.? 평균적으로 40cc 정도 먹고 있음.▶ 수유를 하고 트림을 하고 눕혔음에도 불구하고 역류증상이 나타났음.? 아이에게 분유를 먹이고 있는 도중에 아이가 갑자기 구토하는 현상 보였음.? 신생아의 소화, 흡수대사 능력은 적절하나 일부기능에서 제한이 있다.? 신생아는 위 발달이 덜 되었기에 위쪽을 잡아주는 근육의 힘이 약하기 때문에 역류가 쉽게 나타난다.? 모유 속의 지방은 MCT가 더 많고 리파제를 함유하고 있기 때문에 우유 속의 지방보다 더 잘 흡수된다.? 항문 밀폐 시 직장협착이 나타난다.? 대다수의 신생아들은 수유 후에 소량의 우유를 게워낸다.비뇨생식기계소변 횟수, 양, 생식기(외형)? 1일 소변 평균횟수는 8번 정도이다.? 생식기는 외형적으로 음낭이 크며 잠복고환 없고 요도도 적절한 위치에 있음.? 신생아는 신장의 기능이 완전하지 못해 출산직후 잘 먹지 못한다면 거의 하루 동안 소변을 못 볼 수도 있다.? 아기가 제대로 영양분을 섭취하기 시작하면서부터 소변을 보는데 정상적인 소변의 양은 100cc에서 300cc이며 소변 횟수는 하루에 3회에서 30회까지 다양하다.신경계-근골격계운동성, 근력, 경련, 반사? 사지와 운동과 힘이 대칭적이며, 자유로움? 빠는 반사: 아이에게 분유를 먹이고 있었는데 젖병을 내가 물리지 않아도 스스로 빠는 모습을 관찰함.? 포유 반사: 아이에게 다가가서 볼을 콕 찔렀더니 찌른 쪽으로 고개를 돌린 모습 관찰함.? 모로 반사: 분만실에서 올라온 아기에게 모로 후 만삭아의 경우 붉은색이고, 수 시간이 지나면 정상 피부색이 된다.? 피지선이 활동하고, 호르몬 특 안드로겐에 영향을 받는다.? 태지: 피지가 분비된 것, 수분증발을 막고 박테리아에서 보호한다.? 솜털: 태어날 때부터 온몸에 나 있는 가늘고 부드러운 짧은 털로 생모 또는 취모라고도 한다. 태아 16주경에 나타나서 32주경에 없어지기 시작한다.기타NewBallardScore? 관찰하지 못하였음.? 재태연령을 결정하는데 자주 사용하는 방법은 Ballard의 도구로 신생아의 신경근육 성숙도를 측정하는 6항목과 신체적 성숙도를 측정하는 6항목 중 총 12개의 항목으로 구성되어 있어 평정척도에 따라 신생아의 재태연령 평가하여 출생 후 32~40시간에 검사하는 것이 가장 신뢰도가 높다.예방접종? 분만 직후에 Vit.K와 B형간염주사를 외측광근에 근육주사로 투여함.? 정상적인 영아는 출생 후 2주 이내에 예방접종을 받게 된다? B형간염 예방접종은 HepB의 백신을 이용하여 출생 후 1개울 이내에 2차접종을 받아야한다. 3차접종은 출생 후 6개월 이내에 받아야 한다.? 신생아기는 여러 원인으로 비타민K 결핍이 잘 일어나서 출혈성 경향이 증가하고 두 개 내 출혈이 생기는 경우도 있다.? 비타민 K를 근육으로 0.5mg를 투여한다.? 영아의 장은 출생 시 무균 상태이고, 모유는 비타민K 함량 비율이 낮기 때문에 적어도 3~4일간은 공급이 부적절하다.Ⅲ. 신생아 신체 사정내용신생아 사정결과문헌고찰임신시나 분만 시의 건강문제? cephalopelvic disproportion CPD=아두 골반 부적합? 분만형태는 C/S로 분만하였음.? 태아 머리와 골반과의 관계가 적합하지 못해 분만이 정지되는, 또는 산모와 아이에게 위험이 발생하거나, 장애가 발생할 수도 있음을 말한다고 한다.아기 머리가 유달리 크거나, 골반이 작을 경우에 해당한다고 한다. 이런 경우 대개 제왕절개 분만을 하게 된다고 한다.현재질병(원인, 증상, 병태생리 등)? 질병은 아니지만 인수인계때 선생님께서 아이의 오른쪽

의/약학| 2018.08.26| 13페이지| 2,000원| 조회(1,103)

신생아, 아동간호학, 간호, 아동실습

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