[CASE STUDY]- Osteoarthritis(TKR)-이름: 김○○ 나이/성별: 80F 진단명: Osteoarthritis간호진단#1. 수술과 관련된 급성 통증진단일2019.10.08. (OPD)주관적 자료“너무 아파요.”“수술 부위가 너무 아파서 아무것도 못하겠어.”“선생님한테 진통제 달라고 해줘.”객관적 자료- 진단명 : Osteoarthritis- 수술명 : total knee replacement(TKR)- IV PCA 유지하고 있음- 계속 표정을 찡그리고 있음- 누워있는 자세에서 움직이지 못함- 병실에 들어갈 때마다 지속적으로 통증을 호소함- 2019.10.08 POST OP NRS 결과점수양상부위빈도지속기간7쑤심다리5분지속적간호목표장기목표대상자는 퇴원 전까지 NRS 점수가 3점 이하로 유지한다.단기목표-대상자는 2일 이내 PCA의 사용법을 인지하고, 통증을 조절할 수 있다.-대상자는 2일 이내 비약물적인 통증 완화 전략을 2가지 이상 사용할 수 있다.간호계획내용이론적 근거1. 8시간마다 Vital Sign을 측정하며 필요시 추가적으로 측정한다.1. Vital Sign은 대상자의 전반적인 상태를 사정할 수 있는 가장 기본적인 지표이며, 급성 통증 대상자는 혈압, 심박수, 체온이 상승될 수 있다.2. NRS를 이용하여 대상자의 통증 강도를 사정한다. (통증의 위치, 부위, 양상, 빈도, 지속기간을 함께 사정)2. 통증을 사정하여 통증 관리 전략을 효과적으로 계획할 수 있으며, 이전의 통증과 현재의 통증 양상을 구별할 수 있다.3. PCA(통증 자가 조절장치)의 사용법을 교육하여 스스로 통증을 조절 할 수 있도록 하며, PCA의 부작용을 관찰한다.3. PCA는 대상자가 조절하는 주입 펌프를 통한 마약성 진통제를 정맥으로 투여하는 것이다. 이것은 대상자가 처방된 범위 이내에 통증 완화를 관리할 수 있게 해준다.4. 필요시 의사의 처방에 따라 추가적인 진통제를 투여하며, 약물의 효과를 평가하고 부작용을 관찰한다.4. 비마약성 진통제는 말초신경 수준, 제거하고 편안한 분위기를 조성하여 안위를 제공한다.6. 근육 긴장도를 감소시키고 주위 집중을 강화하며, 감각조절을 증진하고 대처능력을 강화하여 편안함을 유지시킨다. 편안한 분위기를 통한 충분한 휴식은 통증을 감소시킨다.간호수행1. Vital Sign을 약 8시간마다 측정하였다.POD1BPPRRRBT16:00124/77781936.921:00130/80821837.5POD2BPPRRRBT07:00120/68672036.915:00125/70712037.521:00128/72662036.9POD0BPPRRRBT13:35144/76711936.515:30123/70841837.221:00117/69901837.4POD1BPPRRRBT00:00127/76882037.808:00120/70832037.32. NRS를 이용하여 대상자의 통증 강도를 사정하고, 추가적으로 통증의 위치, 부위, 양상, 빈도, 지속기간도 함께 확인하였다.일시점수부위양상빈도지속기간비고POD013:35P7다리쑤심5분지속적oxycodone14:30P3다리쑤심5분지속적15:00P8다리쑤심5분지속적pethidine18:00P8다리쑤심5분지속적pethidine20:00P3다리쑤심5분지속적POD100:10A4다리쑤심5분지속적00:40A3다리쑤심5분지속적08:00A7다리쑤심5분지속적Tramadol11:20A3다리쑤심5분지속적18:00P6다리쑤심5분지속적pethidine21:30P3다리쑤심5분지속적POD207:00A3다리쑤심5분지속적20:00P3다리쑤심5분지속적3. 대상자에게 PCA의 사용 방법에 대해 교육하기 위해 유인물을 제공하여 설명하였다.- 수술 직후 PCA의 사용법과 부작용을 설명하였다.PCA자가 통증 조절기로 통증을 느낄 때 의사나 간호사의 처치를 기다리지 않고 대상자 스스로 통증을 관리 할 수 있다.사용법진통제가 지속적으로 나오고 있으며, 버튼을 누르면 일정량이 추가적으로 제공된다.(1회 버튼 주입 시 1cc주입)1회 버튼 주입 후 15분간 간격으로 버튼을 누를 수 있으며 그 사이에 눌러도 진통사정 결과 NRS 5점 이상 시 PCA 외에 의사의 처방에 따라 추가적으로 Oxycodone/naloxone 10/5mg, Pethidine HCI 25mg/0.5ml (amp), Tramadol 50mg/1ml (amp)를 투여하였다.→ POD0 13:45 오심, 구토 호소하여 mecperan10mg＋N/S 100ml IV로 투여5. 대상자에게 통증과 불편감을 제거하기 위한 비약물적인 요법을 교육하였다.- 통증 발생 시 진통제 이외에도 냉요법, 마사지, 편안한 체위, 독서, 명상, 지지적 의사소통 등의 비침습적 통증경감요법이 있다는 것을 설명하였다.심한 통증 호소 시 ice bag을 제공하여 수술부위에 냉요법을 시행하도록 하며, 냉요법의 효과로는 통증, 염증, 부종, 출혈, 근육 경련 감소가 있어 자주 ice bag을 교체하여 적용하라고 설명하였다.통증 시 편안한 체위를 취할 수 있도록 격려하며, 2시간 마다 체위변경을 좌측위→앙와위→우측위로 변경 할 수 있게 도와주었다. 또한 자세변경 시 허리에 베개를 대주어 수술 부위에 자극이 가지 않도록 하였다.6. 통증을 증가시키는 유해자극을 제거하고 편안한 분위기를 조성하여 안위를 제공하였다.- 간호 순회 시 병실의 조명을 조절하여 지나치게 밝은 빛을 제거하고, 병실의 문을 닫아 밖의 소음이 병실 안으로 들어가지 않도록 했다.- 대상자가 원할 시 커튼을 쳐 사생활을 보호하여 편안하게 휴식을 취할 수 있도록 했다.- 10:00PM 병실의 조명을 모두 꺼 적절한 수면을 취할 수 있도록 격려하였다.간호평가장기목표대상자는 퇴원 전까지 NRS 점수가 3점 이하로 유지한다.→ 평가일 기준(POD6) 3점 이하를 유지하고 있다.단기목표- 대상자는 2일 이내에 PCA의 사용법을 인지하고, 통증을 조절할 수 있다. [달성]→ 대상자는 통증이 심해졌을 때 PCA의 버튼을 눌러 통증을 조절하는 모습이 관찰되었다. 또한, 부작용이 나타났을 때 간호사에게 즉시 알리는 모습을 볼 수 있었다.- 대상자는 2일 이내 비약물적인 통증 완화 전략을간호진단#2. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험진단일2019.10.09.(POD1)주관적 자료“열 좀 재주세요.”“옷이 젖었어. 새 것으로 갖다 줘.”객관적 자료- 진단명 : Osteoarthritis- 수술명 : total knee replacement(TKR)- foley catheter, hemovac, IV line 적용하고 있었음- POD1 OP site oozing 되어 환의 젖음- 얼굴에 홍조 띈 모습 관찰됨- POD1 00:00 BT37.8혈액검사POD1정상치WBC11.55▲3.7-10.0CRP3.46▲0-1.0seg. neutrophils81.5▲40-75간호목표장기목표대상자는 퇴원 시까지 감염의 증상과 징후를 보이지 않는다.단기목표- 대상자는 2일 이내 정상적인 체온을 24시간 이상 유지한다.- 대상자는 2일 이내 감염 예방법의 대해 2가지 이상 말할 수 있다.- 대상자는 3일 이내 수술 부위와 배액관 삽입 및 IV line 부위에 감염 증상 및 징후가 나타나지 않는다.간호계획내용이론적 근거1. 8시간마다 체온을 측정하며 필요시 추가적으로 사정한다.1. 체온 상승은 감염의 대표적인 증상이다.2. 감염과 관련된 LAB 수치(WBC, seg. Neutrophil, CRP 등)를 모니터한다.2. WBC, seg. Neutrophil, CRP수치 증가는 감염의 혈액학적 지표이다.3. 처방에 따라 항생제를 무균적으로 투여한다.3. 무균술로 항생제 투여를 통해 적극적인 감염예방을 하며, 항생제 사용은 세균의 발생과 증식을 억제한다.4. 수술부위의 피부를 사정한다.4. 절개부위의 피부 사정을 통해 감염의 징후를 관찰할 수 있으며 이후 적절한 치료계획을 세우는 것을 돕는다.5. 정맥주사 주입 부위와 catheter를 주기적으로 점검하며, 대상자에게 감염의 증상과 징후가 나타났을 시 바로 간호사에게 알리도록 교육한다.5. IV line, Foley catheter는 감염원이 될 수 있다. 특히 요로감염은 80%가 도뇨관 사용과 관련되고, 모든 병원감염의 40로 역류되는 것을 방지하는 관리 등을 통해 감염을 예방할 수 있다.7. 모든 간호처치 및 환자 접촉 전에 손 씻기를 철저히 한다.7. 간호절차 사이에 손을 씻는 것은 신체의 한 부위로부터 병원균이 다른 부위로 전파되는 위험성을 줄여준다.8. 대상자에게 고단백 식이 및 하루에 2-3L의 수분섭취를 권장한다.8. 고단백 식이는 감염에 대항할 수 있게 해주며, 다량의 수분섭취는 소변을 희석시키고 방광염이나 비뇨기계 감염의 위험을 줄인다.간호수행1. 약 8시간마다 체온을 측정하며, 체온 상승을 보일 시 2시간마다 재사정 하였다.-체온 상승 시 양쪽 액와에 ice bag을 적용하였다.시간BTPOD013:3536.515:3037.2POD100:0037.802:0037.604:0037.208:0037.316:0036.921:0037.523:0037.1POD207:0036.915:0037.517:0037.619:0037.12. 감염과 관련된 LAB 수치(WBC, CRP, seg. neutrophil 등)를 모니터하였다.POD0POD1POD2참고치WBC11.13▲11.55▲9.283.7-10.0CRP5.69▲3.46▲3.21▲0.0-1.00seg. neutrophil88.6▲81.5▲89.2▲40-753. 처방에 따라 항생제 CEFBU perazone 500mg/vial을 Q12 IV로 투여하였다.4. 수술부위의 피부를 사정하였다.- POD1 OP site 발적 없으며 부종 있음. bloody한 양상의 삼출액 확인함. oozing(+)- POD2-POD3 OP site 발적 없으며 부종 있음. 삼출액 없음. oozing(-)5. 정맥주사 주입 부위와 카테타를 주기적으로 점검하며, 대상자에게 감염의 증상과 징후(발열, 부종, 발적, 심한 통증, 압통, 삼출물 등) 가 나타났을 시 바로 간호사에게 알리도록 교육하였다.6. 대상자에게 hemovac, Foley catheter의 올바른 관리 방법을 교육하였다.- 배액관은 음압을 유지하여 체내로 역류되지 않아야 하며 옷에 고정시켜 바
