NSICU CASE STUDY-Moya moya disease-1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data) 간호날짜환자 성명정나이50성장과 발달생산성 대 침체성성별M입원날짜입원사유*입원하게 된 이유를 설명하시오(뒷면 이용)2007년 8월경 본원 NS에서 Moya moya disease 진단 받고, 외래 통해 f/u 해왔으며, 2015년 11월 17일 EVD insertion op 시행하였고, 2015년 12월 7일 Hydrocephalus 소견에 대해 VP shunt OP 시행 받았으며, 2016년 4월 20일 DSA, ByPass 위해 본원 내원함.*의학 진단명: Moya moya disease*병태 생리:모야모야병은 특별한 이유 없이 두개 내 내경동맥의 끝부분, 즉, 전대뇌동맥과 중대뇌동맥 시작 부분에 협착이나 폐색이 보이고, 그 부근에 모야모야 혈관이라는 이상 혈관이 관찰되는 것을 말한다.이 병은 동맥 안쪽의 막인 동맥내막이 점차 두꺼워지는 것이 특징이다.모야모야병의 원인으로는 후천성과 선천성에 관한 논란이 계속되고 있어 전반적인 정확한 발병 원리나 원인은 밝혀지지 않았다.감염이 자가면역 반응를 유발하여 혈관염을 유발한다고 하는데 아직까지 정확한 증거는 없으며, 또한 환경적 요인이 제시되고 있는데 역학적 조사 결과는 환경 요소보다는 유전적 요소를 뒷받침하고 있다.특히 일본에서의 조사 결과에서 직업, 생활양식, 지역과는 무관하다는 결과가 나왔다.모야모야병의 증상은 발병시기에 따라 큰 차이가 있다.소아의 경우에는 보통 24시간 이내, 흔히 1~2시간 이내에 혈관이 딱딱해져서 일시적으로 한쪽 팔다리에 마비 증상이 나타나고, 저리거나 운동기능이 마비되며, 발음에 장애가 생기고(발음부전) 시력이 저하되는 일과성 허혈발작이 나타난다. 또한, 뇌 속의 동맥고리인 윌리스환이 점차적으로 좁아져 뇌 혈류가 감소될 때 그에 따른 증상을 보이는데, 증상이 서서히 심해지므로 초기에 부모들이 자칫 병을 알아차리지 못하는 경우가 많다.성인에게는 뇌출혈이 흔하며,--RBC0-22-4 []11-20 []혈뇨WBC1-50-10-1EP.cell10이하0-10-1Cast--Other--Crystal--영상의학 및 기타 검사자료4/20, 4/21Head&neck-vertebral, Internal Carotid, External carotidIva: unremarkablegive flow to the left MCA(중대뇌동맥) territory via leptomeningeal (연수막)lic: near occlusion of M1Collateral developed around M1 via several fine vessels.(rete mirebile vessel, moyamoya vessel)rec: relative good STA(표재성측두동맥) for bypassric: unremarkable5F Sheath in the left femoral artery5F Diagnotic catheter coonected with heparinnized salineM1 혈관 거의 폐색된 상태, M1 부근에 측부순환 하는 혈관 있음X-ray4/204/22[C/T: Brain]CI: ICH, IVH, Post-OP, VP shunt FUcompared with previous exam on 2015-12-15Slightly decreased size of venticular systemNearly complete resoloution of the ill-defined low densities in the left frontal lobe periventicular white matter and right parietal lobe near drainage catheter.Slightly improving status of soft tissue swelling in the right Parietocipital scalp areaOtherwise no gross interval change2015-12-15의 검사와 비교venticula혈우병 환자심한 간장애 환자심한 신장애 환자심한 심기능부전 환자출혈 경향이 있는 환자일주일 동안 메토트렉세이트 15밀리그람(15mg/주) 이상의 용량을 병용 투여하는 환자임신 3기에 해당하는 임부주요 부작용정신신경계: 불수의운동(이상운동증, 무도병, 고정자세불능증), 신경병증, 어지러움, 운동실조증, 반사운동능력저하, 자살충동호흡기계 : 간질성 폐렴피부 : 피부점막안증후군과민반응혈액계 : 혈소판 감소, 백혈구 감소, 과립구 감소, 적혈구 증가, 용혈성 빈혈간 : 중독성 간염, 황달신장 : 단백뇨심부전, 부정맥, 심방세동졸음, 구토, 변비, 구갈, 식욕부진, 권태감저혈당혈관부종고칼륨혈증AST,ALT, ALP 상승, 간기능 검사치 이상BUN, 크레아티닌상승, 야뇨, 다뇨, 배뇨곤란, 빈뇨, 발기부전흉통, 허혈성 동통두통, 어지러움, 권태감, 신경쇠약쇼크과민증 (홍반, 간지러움, 코막힘, 발진, 부종, 두드러기)WBC감소, PLT 감소 혈소판 기능 저하식욕부진, 가슴쓰림, 위통, 구역, 구토어지러움, 두통간호 적용과량 투여시 안구진탕, 구음장애, 운동실조, 안근마비 등의 증상이 나타나므로, 간호사는 환자의 상태를 잘 사정한다.이뇨제 투여중인 환자는 드물게 저혈압이 발생 할 수 있으니, 환자의 VS을 수시로 사정한다.혈압강하작용이 나타날 수 있어 환자를 잘 사정한다.다른 NSAIDs와 병용투여시 출혈이 증가되거나 신기능이 감소 될 수 있으므로 의사의 처방을 수시로 확인한다.상품명Mucosten Inj 15%Albis TABDilatrend SR 8mgKCL inj 40meq투약시간qhrs#2: Bid P.C#2: Bid P.C성분명acetylcysteine 150㎎/㎖ranitidine hydrochloride 84㎎ (75㎎ as ranitidine), tripotassium dicitrato bismuthate 100㎎, sucralfate 300㎎carvedilol 8㎎potassium chloride 3g/20㎖용량150mg8mg40mg투약경로IVPOPOIVF로 인하여 환자의 대/소변 문제를 해결 위해2시간마다 Change position : ABR 상태이므로, 욕창 방지 위해지원 서비스(카덱스) : 환자에게 제공된 지원 서비스의 종류환자감시장치 : NIBP, Pulse, EKG, SpO2 q2hrs 마다 측정 중pulse oximeter부착Nasal cannula로 O2 2L/min inhalationI/O CheckABRLAB, Routine urinalysis 검사: 혈액검사(CBC,Diff count.)개인위생간호: 구강 간호Change position낙상예방 : 침상 머리 관련 표지 부착, side rail 항시 점검,2시간 간격으로 신체 억제대 사용환자 간호 : 신체억제대 사용부위의 순환상태 및 피부상태 사 정, 배설 및 섭취에 대한 기본욕구 확인, 적절한 신체선열 유지, 관절가동범위운동 등Foley catheterC-lineA-line자문 내용:4/20 NSGU 상기환자 최근 배뇨시 잔뇨감, 복부 통증 등을 호소하는 상태입니다. 상기환자 r/o BPH로 귀과적 소견 여쭙고자 협진의뢰 드리오니 부디 고진선처 부탁드립니다.A: 전립선에 대한 W/U 하겠습니다. UFM, PSA, IPSS, TRUS 시행해 주세요. Harnal 1T HS 처방해주세요.식이요법의종류상식제한식이구개 반사 정상 :■ Yes □ No식욕 :□ 좋음□ 보통■ 나쁨아침식사20 %(세 숟갈)점심식사20 %(세 숟갈)저녁식사20 %(세 숟갈)식이 요법의 종류: 상식식사에 포함되는 식품과 피해야 할 음식:누워서 경구 섭취 하므로 국물이 흡인을 발생시킬 가능성이 있어 주의하여 식사를 보조한다.해당되는 문제에 O표 하시오24시간 전수분섭취량: (구강 & 정맥 주사)수분배설량아래 표 참고ABR상태이며, 억제대 적용 중이므로 식사시에 도움이 필요함경관 영양:종류와 주입 속도(카덱스)식사 / 수분 섭취4/224/234/244/25Intake18*************5Output1520389838981500Total310440602605종류와 속도:, 아침·점심·저녁 3숟갈 (20%)베개 없이 누운 채로 식사 섭취하고 있음ABR 상태LABPco232-4531.0 []Hco321-2819.8 []WBC4-1011.54 []CRP0-0.518.96 []NEUT40-7482.80 []K3.5-5.53.3 []ER에서 발생한 sore : both back stage 1 (드레싱 하지 않은 상태)억제대 적용 중 (양쪽 상지, 하지), 억제대 적용부위 피부 pinkish 하게 발적피부 열감 (+)낙상 위험도 4점 (고위험군)욕창 위험도 12점 (고위험군)Foley catheter, C-line, A-line 적용중억제대 풀려고 하는 모습 (3회)투약 : 혈압강하제(Diovan FCT, Dilatrend SR,Binicapin inj, Labesin inj)2) 비정상 자료 목록(abnormal data list)3) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정* 우선순위에 따라 서술하시오.* 간호진단간호진단 1. 복합적 요인과 관련된 고체온수술 후 스트레스 반응, 감염간호진단 2. 과다환기와 관련된 비효율적 호흡양상간호진단 3. 부동과 경구 섭취 저하와 관련된 변비간호진단 4. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성간호진단 5. 부동 자세와 관련된 기도흡인 위험성간호진단 6. 신체 부동과 침습적 처치와 관련된 피부손상 위험성간호진단 7. 치료에 대한 비효율적 대응과 의식 저하와 관련된 낙상위험성간호문제/간호진단 1번: 복합적 요인과 관련된 고체온일반적 목표(General Goal): 대상자는 정상 체온 조절을 한다.행동 성과 목표대상자는 9시간 이내에 체온이 정상범위 내에 있다.대상자는 9시간 이내에 고체온과 관련된 징후가 안정적으로 돌아올 것이다.대상자는 4월 26일까지 고체온의 원인을 규명한다.간호전략(간호계획)간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 사정(1-1) 대상자의 VS을 30분마다 확인한다.(1-2) 대상자의 고체온증의 증상을 1시간마다 사정한다.- 열감, 피부 홍조, 빈맥, 호흡 양상, 발았다.
![[성인간호학] 모야모야병 케이스 스터디, 간호진단](/images/thumbnailSketch/3865/19321459.jpg)
