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뇌내출혈 간호과정 케이스(간호진단2개 간호계획 16개)

실습과목 :실습부서 :담당교수 :실습기간 : 2017. 11. 27. - 2017. 12. 08제 출 일 : 2017. 12. 08.제 출 자 :뇌 내출혈 (Intracerebral hemorrhage, ICH)Ⅰ.서론지금 근무하고 있는 NICU(신경외과 중환자실) 는 뇌와 관련된 질병이 많은데, 첫날 간호사 선생님을 따라다니면서 신경외과 중환자실에는 어떤 질병이 있나 보던 중 선생님께서 CT를 보여주시면서 뇌 내 출혈부위를 직접 보고 설명해주시는데, 뇌 내 출혈이라는 질병에 흥미를 가지게 되어 이렇게 케이스를 하게 되었다.Ⅱ.질환조사(1) 정의뇌 실질 내에 일어나는 출혈을 말하며 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실할 것과, 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈(hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(spontaneous ICH) 등이 있다.출혈부위에 따라 기저핵 출혈, 시상출혈, 대뇌출혈, 소뇌출혈, 뇌교 및 연수 출혈 등이 있으며 기저핵 출혈이 가장 빈번하게 일어난다.(2) 원인① 외상② 고혈압③ 미소동맥류(microaneurysm)의 파열과 동정맥 기형 등의 혈관기형④ 혈액학적 장애 및 출혈성 장애들(백혈병, 혈소판 감소증, 혈우병, 파종성 혈관내 응고)⑤ 뇌종양의 출혈- 악성 신경교종과 흑색종, 융모암에 의한 전이성뇌종양이 출혈을 잘 일으킴⑥ 항응고제 요법(3) 병태생리출혈 자체는 2-3시간에서 수 시간 이내에 정지한다. 출혈된 양이 큰 경우는 바로 brain herniation을 일으켜서 사망하게 된다. 그러나 출혈이 극소량으로 정지된다면 두개강내압을 그다지 올리지 않고도 자연히 흡수된다. 또한 혈종이 중등도인 경우는 뇌압은 상승시키지만 바로 brain herniation을 일으키지는 않는다. 만약 서서히 뇌부종이 증가하여 더욱 뇌압이 증가하게 되면 brain herniation을 일으키게 된다.소뇌출혈의 경우는 중뇌수도(cerebral ge)- 뇌실내출혈이나 혈압으로 인한 뇌출혈시 혈액이 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이 막힌(급성 수두증) 경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 고인 혈액을 뇌 밖으로 빼주는 수술- 감염이 생길 우려가 있으므로 대개는 단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실내 고인 혈액을 제거할 목적으로 사용⑥ 천공배액술(Burrhole Drainge)- 수술부위의 두피를 소량 절개한 후 머리뼈에 오십원짜리 동전만하게 구멍을 뚫고 뇌막을 일부 절개한 뒤 그 구멍을 통해 가느다란 관을 집어넣어 고인 혈액이 이 관을 타고 지속적으로 제거되도록 하는 수술- 두개골과 뇌표면 사이의 공간에 혈액이 고인경우(경막하출혈) 이를 제거하기 위하여 시행하는 수술⑦ 뇌실-복강 단락술(Ventriculo-Pritoneal shunt)- 뇌실로부터 생성된 뇌척수액이 빠져나가는 길이 막히거나 좁아져서 증상을 일으키게 되므로 이를 뇌실과 복강간에 도관을 통해 통로를 만들어 준다.4. 간호① 발작 직후는 팔은 어깨에서 약간 바깥쪽으로 비튼 위치를 취하게 하고, 다리는 죽 뻗게 하여 족관절(足關節)을 굴곡시켜 첨족이 되는 것을 예방한다.② 욕창을 예방하기 위해서 이불은 푹신하고 깨끗한 것을 덮고, 옷의 구김살에 조심한다.천골부?배부 등에 베개를 대고, 알코올로 마사지하여 욕창을 예방한다.③ 수일 후부터는 마비된 팔과 다리에 가벼운 마사지를 시작하여 타동적 ?자동적으로 운동을 시킨다. 손가락운동은 장래의 생활에 중대한 영향을 가지게 되므로 중요하다.침대 위에 일어나 앉게 하는 시기 등도 증세에 따라 가급적 빨리 하는 편이 좋다.④ 뇌출혈은 발작 직후 절대 안정을 요하며 눕혀 둔다.⑤ 구토가 있으면 토한 것을 흡인하지 않도록 머리를 조금 옆으로 향하게 한다.⑥ 음부?항문을 청결하게 하고, 보온에 충분히 유의한다.⑦ 변통에도 주의하고 필요하면 관장한다.⑧ 발작 후 48시간이상 음식의 섭취가 불가능한 때는 수액을 정맥으로 주입한다.⑨ 여러 날 계속해서 음식을 섭취하지 못한 y1.간호대상자의 질환에 대한 문헌고찰과 특성질환명뇌 내출혈 (intracerebral hemorrhage, ICH)병태생리출혈 자체는 2-3시간에서 수 시간 이내에 정지한다. 출혈된 양이 큰 경우는 바로 brain herniation을 일으켜서 사망하게 된다. 그러나 출혈이 극소량으로 정지된다면 두개강내압을 그다지 올리지 않고도 자연히 흡수된다. 또한 혈종이 중등도인 경우는 뇌압은 상승시키지만 바로 brain herniation을 일으키지는 않는다. 만약 서서히 뇌부종이 증가하여 더욱 뇌압이 증가하게 되면 brain herniation을 일으키게 된다.원인문헌조사① 외상② 고혈압③ 미소동맥류(microaneurysm)의 파열과 동정맥 기형 등의 혈관기형④ 혈액학적 장애 및 출혈성 장애들(백혈병, 혈소판 감소증, 혈우병, 파종성 혈관내 응고)⑤ 뇌종양의 출혈 - 악성 신경교종과 흑색종, 융모암에 의한 전이성뇌종양이 출혈을 잘 일으킴⑥ 항응고제 요법사례대상자대상자는 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(spontaneous ICH)이다.증상문헌조사① 기저핵 출혈전형적으로 반대쪽의 팔다리가 마비되고 감각이 없어진다(편마비 혹은 편부전마비). 때에 따라서 의식이 나빠지거나 머리가 아프다. 눈이 한쪽으로 돌아갈 수도 있고 눈꺼풀이 내려오기도 한다.② 시상 출혈기저핵 출혈처럼 반대쪽의 팔다리 마비와 감각 장애가 있고 눈꺼풀이 내리 덮이고 눈의 운동이 제대로 안되어 위를 바라볼 수 없고 눈은 아래를 향하게 되며 눈동자의 빛에 대한 반사가 없어진다.③ 대뇌 출혈위치에 따라 차이가 있기는 하지만 대뇌에 생기는 출혈은 대체로 두통이 심하고 의식이나 운동 장애는 적다.④ 소뇌 출혈소뇌에서 출혈이 발생하면 그 주요 기능인 운동에 장애가 오는데 제대로 걷지 못하고 몸의 균형을 유지하기 어렵고 어지럽고 메스껍고 토하며 머리가 많이 아프다.⑤ 뇌교 및 연수 출혈뇌교나 연수 등의 뇌간은 의식과 숨쉬기 등 아주 기본적인 기능을 조절하는 중추다. 따라서 이 곳에 출혈이 생기면 췌장염, 토혈(혈액구토), 크론병, 식욕부진, 구역, 구토, 복통약명가스터주20mg투여목적다음 질환의 위 점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기용법/용량보통 성인에는 파모티딘으로서 1회 20mg을 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 1일 2회(12시간마다) 천천히 정맥주사하거나 수액에 혼합하여 점적정맥주사한다.또는 파모티딘으로서 1회 20mg을 주사용수 1~1.5ml에 용해하여 1일 2회(12시간마다) 근육주사한다.약리작용위산분비억제작용, 위점막 보호 작용, 항궤양 작용, 출혈예방효과부작용및간호(1) 쇽, 과민증(0.1% 미만)쇽, 과민증(호흡곤란, 전신조홍, 맥관부종, 두드러기 등)을 일으킬 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.(2) 범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈(빈도불명):범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈이 나타날 수 있으므로 정기적으로 혈액검사를 실시하고, 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.약명에필람 주(Epilam)투여목적1. 간질[결신발작(소발작), 부분발작(초점발작), 정신운동성발작 및 혼합발작)]과 간질에 뒤따르는 성격, 행동장애의 예방과 치료2. 수술후 및 외상후의 발작용법/용량첨부된 용제 4㎖를 바이알에 주입한 후 용해하여, 적정 용량을 사용한다.조제된 용액의 발프로산나트륨 농도는 95㎎/㎖이다. 이 약은 천천히 정맥 주사하거나, 생리식염 주사액, 5% 포도당 주사액 또는 포도당 생리식염 주사액을 별도의 정맥관을 사용하여 함께 투여한다.약리작용억제성 신경전달물질인 GABA의 농도를 증가시켜준다.부작용및간호1) 간,담도계 : 간손상, 간효소증가 (특히 투여초기에 일시적으로 나타남)2) 정신신경계:떨림, 추체외로 증후군, 의식혼미, 기면,기억 장애, 두통, 눈떨림, 착란상태3) 내분비계 및 생식기계 :월경통, SIADH(항이뇨호르몬분비이상증후군), 무월경, 고안드로9.014 - 10*10^3/uL증가: 세균감염, 백혈병감소: 재생 불량성 빈혈, 골수 억압 시RBC6.04.233.93.73.84.0 - 5.3*10^6/uL증가: 다혈구 혈증감소: 적혈구 생산부족 골수 억압시Hb17.412.911.29.610.012~17g/dL증가: 만성 폐색성 폐 질환, 울혈성 심부전감소:갑상선 항진증, 빈혈, 출혈Hct51.139.137.535.235.940~52%증가: 탈수, 다혈구혈증, 체액손실감소: 갑상선 기능 항진증, 빈혈 실혈, 백혈병ESR11151719200~15mm/h증가:a) 감염 ; 결핵, 면역글로부린의 증가, Rheumatoid and pyogenic arthritis, systemic lupus erythematosus.b) 글로부린의 상대적인 증가시 : 신장 질환, 만성 간 질환c) 글로부린의 절대적인 증가시 : 다발성 골수종, 임파종 등d) 악성 암종이나 심근경색 등으로 인한 현저한 조직 괴사e) 임신, 월경 등의 생리적 요인과 간경화시3)ABGA항목11/2611/2711/2811/2911/30정상수치임상적의의pH7.3137.4247.5037.4767.3527.35~7.45▲알칼리증▼산증PCO248.035.424.431.042.235~48▲고산소혈증▼저산소혈증PO2104.972.159.548.883.275~100▲과소환기▼과대환기, 저탄소증HCO3-23.822.718.722.422.921~28▲대사성 알칼리증이나 호흡성 산증의 보상▼대사성 산증이나 호흑성 알칼리증의 보상5.간호대상자의GCSGlascoma Coma Scale점수항목눈뜨기(4점)4자연히 눈을 뜬다.3소리에 의하여 뜬다.2통증에 의하여 뜬다.1전혀 눈을 뜨지 않는다.언어반응(5점)5지남력이 있다.4혼돈된 대화를 한다.3부적절한 단어를 말한다.2이해할 수 없는 소리를 말한다.1반응이 없다.운동반응(6점)6지시에 따른다.5국소통증에 따른다.4정상적인 굴절이 있다.3비정상적인 굴절이 있다.2신전반응만 있다.1반응이 없다.합계86.간호대상자의 활력징후- IC한다.

의/약학| 2018.10.21| 22페이지| 3,000원| 조회(202)

성인간호, ICH, 실습, 뇌내출혈, 간호실

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골절 케이스(쇄골골절 간호진단2개 과정 간호계획15개)

실습과목 :실습부서 :담당교수 :실습기간 : 2017. 11. 13. - 2017. 11. 24제 출 일 : 2017. 11. 22.제 출 자 :쇄골골절(fractures of clavicle)Ⅰ.서론지금 근무하고 있는 TICU(외상 중환자실)는 외상외과, 흉부외과, 신경외과, 정형외과 등 중증외상환자의 수술 전, 후 간호와 집중감시를 한다. 근무 첫날에 쇄골골절로 온 대상자가 있었는데, 학교에서 “근*골격계 장애 대상자 간호” 부분에서 골절에 대해 배웠는데, 실제 임상에서는 어떻게 간호를 하는지 관심이 가서 사례연구를 하게 되었다.Ⅱ.질환조사1.정의뼈가 부러진 상태를 골절(fracture of bone)이라고 하며. 쇄골은 어깨로 받고서 넘어졌거나 했을 때 쏠리는 힘으로 부러지는 일이 많고, S자모양으로 만곡해 있는 쇄골의 중ㆍ외 1/3의 경계가 가장 골절되기 쉽다. 내 골편은 흉쇄유돌근에 견인되어서 위쪽으로 전위(轉位)하고, 외골편은 대흉근등에 의해서 앞, 안쪽으로 끌린다. 쇄골골절은 다소의 전위는 남긴 채로 골유합은 양호해서, 기능장애도 없으므로 석고붕대고정, 유아에서는 8자붕대등의 보존적 치료법으로 충분한 경우가 많다.2. 골절의 병태 생리근골격계와 연관된 신경혈관계 구조에는 골격, 관절, 건, 인대, 근육, 혈관, 신경이 포함된다. 골격계는 206개 골격으로 구성되어 지지, 강도, 운동, 신체 및 장기의 보호 등의 역할을 수행한다. 골격은 또한 칼슘을 저장하고, 혈구생성에 관여한다.골격계는 망상조직형과 피질형이라고 하는 2종류의 골격으로 구성된다. 망상조직형 골격으로는 두개골, 척추, 골반, 장골등을 들수 있다. 피질형(조밀)골격을 장골에서 발견할 수 있다.골격은 골 조직에 영양분을 주는 현관, 신경, 임파관에 의하여 지지를 받으므로 손상을 당해도 치유가 된다. 골막이 골격을 덮고 있어 추가적인 혈액공급을 제공한다.3.골절종류Open fracture(개방골절)골절발생시 뼈가 밖으로 튀어나와 상처가 발생한 경우.Closed fracture(비개방성골절) 수 있다. 골절로 인해 광범위한 연조직의 손상이 동반될 경우 적혈구 침강속도(ESR)가 증가 할 수 있으며 뼈의 치유과정 중 뼈에서 유리되는 무기질로 인해 혈중 칼슘과인의 농도가 증가하는 경우가 종종 나타난다.6.치료 및 간호투약*통증을 치료하기 위해 필요시마다 진통제를 투여한다.*개방골절이나 수술을 한 경우에 항생제를 투여한다.간호*손상을 입은 부위의 움직임을 예방하기 위해 골절 부위에 부목을 댄다.*신체선열을 보존한다.*부종을 제한하기 위해 신체 부위를 높인다.*출혈, 부종, 통증을 감소시키기 위해 차가운 얼음주머니를 환부에 대준다.*손상 받은 부위에 색깔, 감각, 온도 등의 변화가 있는지 관찰한다.*피부통합성 유지*영양증진내부고정(internal fixation)외부고정(External fixation)특징1.못, 막대, 판, 나사못, 핀 등을 사용하여 정복골편을 고정하는 방법이다.2.폐쇄정복이 효과가 없거나 불가능 한 경우, 또는 금기사항인 경우 사용한다.3.골다공증이나 악성종양에 의한 병리적 골절 치료에 사용한다.4.견인에 의한 치료보다 골절의 외과적 고정 술이 관절가동범위 운동과 조기이상을 가능하게 해준다.5.부동의 위험성을 피할 수 있으므로 나이 많은 환자들에게 좋은 치료이다.사지의 길이 조정, 각도와 회전축이상 교정, 불유합의 치료로 쓰인다.1.전신마취 하에 피부소독을 하고 골절부위의 위아래로 조그맣게 절개를 넣어 핀을 삽입한다.2.골절정복 후에 핀과 연결된 핀을 조정하거나 조여서 고정기를 고정시킨다.3.밖으로 나와 있는 핀의 끝을 플라스틱이나 고무로 씌워 다치는 일이 없도록 한다.간호방법수술전 간호운동이나 기침, 심호흡에 관한 교육을 시도한다.근육조절을 회복할 때까지 몸이 회전되지 않도록 견인을 하거나 외회전을 예방하기 위하여 사지의 측면에 모래주머니를 놓아두기도 한다.1.외 고정 기구로 인한 불안감을 완화한다.-복합적인 근골격계 문제의 치료를 위해 이 기구의 이점을 강조한다.-환자에게 이기구로 인해 더 자유롭게 움직일 수 있어 다른 문제의 회복이 진행됨에 따라 점차적으로 사라진 다는 것을 환자에게 확신시킨다.3)수술 적 요법Ⅲ.간호과정1.간호사정1)간호력환자 간호력등록번호: 입원년월일:성명: 정보제공자:연령: 성별: 진단명:Lt clavicle Fx./Rt femur Fx.과별:TS(흉부외과)병실: 현주소:1.입원상태 및 병력1)입원경로: 응급실2)입원방법: 이동차3)입원 시 동반자: 부모님4)활력징후: BP:145/68 BT:37.0 HR:95 RR:225)입원동기와 주증상: 11월 13일 아침 7시경 등교중 지나가던 트럭에 부딪혀 발생한 Schoulder 및 Leg pain으로 Local 경유하여 TICU입원함.6)과거병력: 무7)가족병력: 무2.정신적, 정서적 상태1)지남력: 유● 무○2)의식상태: 명료 ● 혼돈○ 반의식○ 무의식○3)의사소통: 원만함● 곤란함○ 불가능함○ 기타○4)정서상태: 안녕● 불안○ 슬픔○ 우울○ 기타○5)건강상태에 대한 인식(병식):자신의 질병에 대해 인식한다.6)건강회복에 대한 기대 (환자및가족):보호자인 부모님이 회복에 대해 높은 기대를 하고 있다.3.일반정보1)가족상황: 기혼○ 미혼● 처(부)○ 아들○ 딸○ 기타동거인○2)교육정도: 무○ 국교○ 중교○ 고교● 전문대○ 대학○ 대학원○3)종교: 기독교○ 천주교○ 불교○ 천도교○ 기타○ 없음●4)직업: 학생4.건강과 관련된 정보1)수면습관: 규칙적● 불규칙적○ 약물복용○ 유○ 무○2)수면시간:4시간이하○ 5~8시간● 9시간○ 기타○3)개인위생: 목욕 25/월 샴푸25/월 이발 2/월4)시력장애: 유● 무○ 안경●5)청력장애: 유○ 무● 보청기○6)치아상태: 양호● 충치○ 부분의치○ 완전의치○7)기호식품: 술○ 담배○ 커피○ 기타●-무8)배설습관: 배변횟수 1/일 색깔-갈색 설사○ 변비○ 동통○ 기타○배뇨횟수 6/일 색깔-노란(혈뇨도 보심) 냄새○ 실금○긴급뇨의 동통작열감○ 기타○9)편식: 유○ 무● 내용○10)호흡기: 문제: 호흡곤란○ 청색증○ 기침○ 가래○ 무●11)알레르기: 유○ 무● 약○ 음식물○ 기타○12) 기좌호흡○ 야간성발작성○ 기침○ 객담○ 객혈○ 잦은 감기○ 기타●-없음*위장관계: 식욕부진○ 소화 장애○ 오심○ 구토○ 복통○ 복부팽만○ 토혈○ 혈변○ 흑색변○ 황달○ 치질○ 변비○ 설사○ 기타●-없음*요로계:배노장애○ 다뇨○ 빈뇨○ 핍뇨○ 무뇨○ 혈뇨○ 농뇨○ 배뇨시간 지연○ 급뇨○기타●-없음*근골격계:부종○ 발적○ 강직○ 기형○ 위축○ 근육통 혹은 관절통○ 기타●-없음*신경계:두통○ 실신○ 감각장애○ 운동장애○ 경련○ 의식상태○ 기타●-없음*혈액:빈혈○ 잦은출혈○ 기타●-없음*내분비계:다음○ 다식○ 다뇨○ 기타●-없음*정서상태:흥분○ 불안정○ 환상○ 수면장애○ 우울○ 기타●-없음*case study1.간호대상자의 질환에 대한 문헌고찰과 특성질환명쇄골골절(fractures of clavicle)병태생리근골격계와 신경혈관계 구조에는 골격, 관절, 건, 인대, 근육, 혈관, 신경이 있다. 골격계는 206개 골격으로 구성되어 지지, 강도, 운동, 신체 및 장기의 보호 등의 역할을 수행한다. 골격은 또한 칼슘을 저장하고, 혈구생성에 관여한다.원인문헌조사뼈가 부러진 상태를 골절(fracture of bone)이라고 하며. 쇄골은 어깨로 받고서 넘어졌거나 했을 때 쏠리는 힘으로 부러지는 일이 많고, S자모양으로 만곡해 있는 쇄골의 중ㆍ외 1/3의 경계가 가장 골절되기 쉽다.사례대상자TA로fractures of clavicle되어서 ER통해 입원하였다.Lt. clavicle distal 1/3 fx 되었다.증상문헌조사통증/정상기능 상실(손상된 부위의 수위운동 불가능)/ 골절로 인한 기형/손상부위의 연조직 부종/비정상적인 움직임/가성(false)움직임감각손상/근육경련/손상하부의 마비/심한손상/혈액 상실/심한통증으로 인한 쇼크가 일어날 수 있다.사례대상자대상자 통증과 정상기능 상실 증상 나타남.치료문헌조사1.투약*통증을 치료하기 위해 필요시마다 진통제를 투여한다.*개방골절이나 수술을 한 경우에 항생제를 투여한다.2.내부고정술수술방법: 긴뼈의 골간골절을 치료하기 위해서 골수검사결과임상적 의의(참고문헌)X-ray2017.11.13fracture of Left clavicularX-ray는 팔다리 또는 척추 등의 골절 등을 진단하는 데 매우 유용하다.CT2017.11.13comminuted fracture of clavicular mid shaft with displacement.CT는 단순 X선 촬영에 비해 구조물이 겹쳐지는 것이 적어 구조물 및 병변을 좀 더 명확히 볼 수 있다.3.간호대상자의 약물요법약명(상품명)투여목적투여량 및 방법약리작용부작용및간호동아가스터주20mg다음 질환의 위 점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기bid,IV(P/S20ml-MX)위산분비억제작용, 위점막 보호 작용, 항궤양 작용, 출혈예방효과쇽, 과민증, 범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈Plasma Solution 1000mL순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정 대사성 산증의 보정qd, IVph 정상 복귀 작용, 적혈구 농축액 희석제, 수술 전후와 수술중 체액과 전해질 보급주사부위의 열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량, 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 대사성 알칼리증.아큐판주사액급성통증의 대증요법, 특히 수술 후 통증qd, IV(P/S 500ml-MX)중추적으로 작용하는 비마약성 진통제로 중등도 이상의 통증조절을 한다.식욕부진 등의 위장장애, 구역, 매우 자주 졸음, 구토, 땀과다증, 자주 어지러움, 빈맥, 심계항진, 목마름, 요저류, 땀이남, 주사부위의 통증, 때때로 두통, 시야몽롱, 피로감트리돌주 50mg중증 및 중증도의 급만성 통증, 진단 및 수술 후 동통.qd, IV중추적으로 작용하는 약물로 μ receptors에 결합발작, 쇽, 호흡억제, 심계항진, 냉한 흉내고민, 혈관확장, 혈압저하, 부정맥, 안면창백, 실신, 기립성 저혈압, 빈맥구주염산페치딘주 1mL격렬한 통증의 완화, 진정, 진경, 마취전 투약, 마취시의 보조, 무통분만prn, IM신경세포의 과분극과RP

의/약학| 2018.10.21| 18페이지| 3,000원| 조회(435)

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간호 실습 케이스때 사정도구입니다~ (대상자 사정/욕창평가도구2종류/낙상평가도구)

여러 가지 사정 도구입니다!1.입원상태 및 병력1)입원경로:응급실2)입원방법:이동차3)입원시 동반자: 부모님4)활력징후:BP:145/68 BT:37.0 HR:95 RR:225)입원동기와 주증상: 11월 13일 아침 7시경 등교중 지나가던 트럭에 부딪혀 발생한 Schoulder 및 Leg pain으로 Local 경유하여 TICU입원함.6)과거병력:무7)가족병력:무2.정신적,정서적 상태1)지남력: 유● 무○2)의식상태:명료 ● 혼돈○ 반의식○ 무의식○3)의사소통:원만함● 곤란함○ 불가능함○ 기타○4)정서상태:안녕● 불안○ 슬픔○ 우울○ 기타○5)건강상태에 대한 인식(병식):자신의 질병에 대해 인식한다.6)건강회복에 대한 기대 (환자및가족):보호자인 부모님이 회복에 대해 높은 기대를 하고 있다.3.일반정보●1)가족상황:기혼○ 미혼○ 처(부)○ 아들○ 딸○ 기타동거인○2)교육정도:무○ 국교○ 중교○ 고교○ 전문대○ 대학○ 대학원○3)종교:기독교○ 천주교○ 불교○ 천도교○ 기타○ 없음○4)직업:무직4.건강과 관련된 정보1)수면습관:규칙적● 불규칙적○ 약물복용○ 유○ 무○2)수면시간:4시간이하○ 5~8시간● 9시간○ 기타○3)개인위생:목욕 25/월 샴프25/월 이발 2/월4)시력장애:유○ 무○ 안경○5)청력장애:유○ 무○ 보청기○6)치아상태:양호○ 충치○ 부분의치○ 완전의치○7)기호식품:술○ 담배○ 커피○ 기타○8)배설습관:배변횟수 1/일 색깔-갈색 설사○ 변비○ 동통○ 기타○배뇨횟수 6/일 색깔-노란(혈뇨도 보심) 냄새○ 실금○긴급뇨의 동통작열감○ 기타○9)편식: 유○ 무● 내용○10)호흡기: 문제:호흡곤란○ 청색증○ 기침○ 가래○ 무○11)알레르기: 유○ 무● 약○ 음식물○ 기타○12)피부상태:정상● 발진○ 물집○ 두드러기○ 욕창○ 상처○ 흉터○ 불결함○ 소양감○발한○ 건조○피부색깔:정상● 창백○ 홍조○ 청색증○ 황달○13)동통:부위-어깨 둔함○ 쑤심● 퍼짐○ 예리함○ 찌르는듯함● 기타○-다리 둔함○ 쑤심● 퍼짐○ 예리함○ 찌르는듯함● 기타○14)마비및쇠약: 유○ 부위○ 무● 기타○15)기흉:유○무● 보조기구 ○16)운동기능:자유롭게 활동○ 화장실 출입정도 ○활동 부자유○17)관절운동:잘된다○ 잘안된다○5.간호진단을 위한 신체사정*일반상태:체중변화○ 허약감○ 피로감○ 발열○ 오한○ 발한○ 부종○ 기타●-없음*피부:피부색변화○ 소양증○ 발진○ 궤양○ 건조상태○ 손톱변화○ 모발변화○ 기타●-없음*머리:외상○ 두통○ 종양○ 현기증○*눈:시력○ 동통○ 종양○ 안경이나렌즈○ 기타●-없음*코:후각○ 비출혈○ 분비물○ 외상○ 염증○ 기타●*귀:청력○ 동통○ 분비물○ 이명○ 기타○*구강:미각○ 잇몸출혈○ 궤양○ 충치○ 의치○ 혀의상태(동통,색,건조)○*목:갑상선비대○ 림프결절○ 쉰목소리○ 연하곤란○ 기타●-없음*심장 및 폐:흉통○ 심계항진○ 호흡곤란○ 기좌호흡○ 야간성발작성○ 기침○ 객담○ 객혈○ 잦은감기○ 기타○*위장관계:식욕부진○ 소화장애○ 오심○ 구토○ 복통○ 복부팽만○ 토혈○ 혈변○ 흑색변○ 황달○ 치질○ 변비○ 설사○ 기타●-없음*요로계:배노장애○ 다뇨○ 빈뇨○ 핍뇨○ 무뇨○ 혈뇨○ 농뇨○ 배뇨시간 지연○ 급뇨○ 기타○*근골격계:부종○ 발적○ 강직○ 기형○ 위축○ 근육통 혹은 관절통○ 기타●-없음*신경계:두통○ 실신○ 감각장애○ 운동장애○ 경련○ 의식상태○ 기타●-없음*혈액:빈혈○ 잦은출혈○ 기타●*내분비계:다음○ 다식○ 다뇨○*정서상태:흥분○ 불안정○ 환상○ 수면장애○ 우울○욕창 위험 평가 도구1욕창 위험 평가 도구척도내용점수*Mobility완전히 못 움직임. 간병인 도움 없이 전혀 자세 교환 못함.1매우 제한됨. 스스로 약간 가능하나 대부분 의지(뒤집기, 앉기 가능)2약간 제한됨. 스스로 체위변경 가능하나 원활하지 못해 간병인의 도움필요3자유로움. 스스로 모든 신체 위치 변경 가능4*Nutrition매우 나쁨. 제공된 음식 1/3 이하 섭취, 몇 숟가락 안 먹음. 금식 5일 이상 IV 유지1부족한 섭취. 제공된 음식 1/2 정도 섭취, LD 불충분 G/F2부족한 섭취. 제공된 음식 1/2 정도 섭취. 충분한 G/F, TPN3좋음. 제공된 음식 대부분 섭취4*Friction shear문제 있음. 자주 침대나 의자에서 미끄러짐. 구축, 강직 등으로 항상 마찰부위 생김1잠정적 문제. 약간의 미끄러짐이 우려됨2문제없음3*sensory완전 못 느낌. 통증에도 반응 없음1매우 제한됨. 통증에만 반응하고 다른 자극에 반응 없음2약간 제한됨. 반응을 보이나 말로 표현을 못 함3제한 없음. 항상 본인의 불편과 통증을 호소함4*moisture항상 젖어 있음. 대변, 소변 조절 못 함1자주 젖음. 자세 교환 시(2hr) 린넨 교환 대변, 소변을 24hr에 최소 1회 실금2약간 젖어 있음. 하루에 한번 린넨 갈아야 함3거의 없음. 정상적으로 린넨 교환4*Activitybed ridden1chair 의존2가끔 걸음3걸어 다님4욕창사정 : 저위험(15~18점) 중위험(13~14점) 고위험(12점이하)13욕창평가도구2욕창 위험 평가 도구척도내용점수감각기능(불편감에 반응하는 능력)전혀 없음.1매우 제한.2약간 제한3장애 없음.4습기(피부가 습기에 노출되는 정도)계속적인 습기 노출.1매우 습기 있음.2가끔 습기 있음.3거의 습기 없음.

의/약학| 2018.10.21| 5페이지| 1,000원| 조회(2,534)

case, 간호실습, 낙상, 욕창, 사정도구

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아동간호학 케이스-기관지염

기관지염기관과 폐를 연결하는 관인 기관지에 염증이 생긴 것을 기관지염이라고 합니다. 기관지염은 급성기관지염과 만성기관지염으로 나눌 수 있습니다.급성 기관지염(Acute bronchitis)은 소아에서 흔하지만 독립된 질환이 아니라 다른 상하기도의 질환과 수반되어 나타납니다. 흔히 기관을 침범하는 세기관지염과는 다른 질환입니다. 천식성 기관지염도 천식의 한 형태로 종종 급성 기관지염과 혼동되기도 합니다. 급성 기관지염은 흔히 비인두염과 같은 상기도 감염 및 인플루엔자, 백일해, 홍역, 장티푸스, 디프테리아, 성홍열 감염과 함께 옵니다 대개 사춘기 연령의 소아에서 나타납니다.기관지염의 주 증상은 기침이 나는 것입니다. 이 기침은 일종의 방어 기작이므로 억지로 멈추려고 하는 것은 좋지 않습니다. 때로 가래가 나오기도 하고 목이 붓고 따가우며 숨을 쉴 때 쌕쌕 소리가 나기도 합니다. 이밖에 가슴이 답답하고 가슴에 통증이 있을 수도 있습니다. 발열과 피로 같은 전신적인 증상이 나타납니다. 화학물질로 인해 기관지염이 발생했을 경우에는 입과 코, 눈의 점막에서도 자극 증상이 나타납니다.기관지염은 X선 검사나 객담 검사, 기관지경 등으로 진단합니다. 보통 10~14일이 지나면 증상은 없어집니다. 하지만 흡연자나 먼지가 많은 곳에서 일하는 사람인 경우에는 더 오래갈 수 있으며 나았더라도 재발되기 쉽습니다. 기관지염이 심하면 폐렴이 되기도 합니다. 기관지염을 치료하기 위해서는 기관지염을 일으킨 원인을 없애거나 영향을 미치는 질환을 함께 치료해야 합니다. 알레르기성인 경우에는 항히스타민제 등을 쓰는 것이 증상을 호전시키는 데 도움을 주며 미생물에 감염되어 생겼다면 항생제를 적절하게 사용합니다.[1]간호사정(1)인적사항이름: 김**성별: 남연령: 10살입원일: 2017.02.28진단명: 급성 기관지염(2)간호력입원경험 및 병원경험에 대한 반응부정적이지 않음.(3)건강력①주호소: 열,기침,콧물,인후통,두통 호흡곤란,가래②현병력㉠병의 진행과정2017.02.28.-기침및콧물이 있으며, 인후통보임.2017.03.01.-기침덜하고,인후통및두통 호전.2017.03.02.-기침 별로 안하고 코막힘 호전. 다른증상없음.2017.03.03.-chest X-ray 사진속 기관지염 호전. 청진소리 괜찮음잔기침은 아직있지만 기침많이 호전됨. 코막힘이 덜하고,인후통없음2017.03.04.-기침덜하고 코막힘 호전되었고,코넘김 덜함. 기침계속하며 두통 있음.2017.03.05.-청진상 걸걸함이 있고 목이 약간붓고 기침가래 많음. 두통지속.2017.03.06.-청진상 가래소리 있으며 목발적.2017.03.07.-기침 때문에 힘들어함. 가래 호전됨.㉡현재의 상태청진상 가래 호전보이고 있다. 기침 때문에 힘들어함.(4)신체사정①활력징후체온:37.0`C맥박:80②체중:59.0kg(5)과거력①질병의 과거력㉠발병시기:2014.07.09㉡치료: 호흡기 치료와 약물치료 병행②예방접종횟수특이 반응 여부BCG1회없음DPT5회없음TOPV4회없음MMR2회없음간염3회없음③수술*입원경험2014.07.09.~2014.07.14.두통,열,기침으로 광주 아동병원 입원경험 있음.(6)치료계획투약 및 수액요법처방약물명설명약처방씨펜정1.계절성 알레르기성 비염 또는 다년성 알레르기성 비염2. 만성 특발성 두드러기3. 가려움증을 동반한 피부염 및 습진(하이드로코티손 외용제와 병용)모놀레어츄정5mg1. 천식의 방지 및 지속적 치료2. 계절 및 연중 알레르기비염 증상 완화헤레라정25mg만성 염증성 기관지 질환의 증상 개선, 기침을 동반한 호흡기의 급성 염증 완화염산슈도에페드린정감기, 부비강염, 알레르기 등 상기도질환 완화아토크정20mcg기관지를 확장시켜 호흡을 원활하게 하고 기도폐쇄로 인한 호흡곤란 증상 완화에 사용리프로진시럽급·만성기관지염주사처방염화나트륨 포도당주사탈수증, 수술전ㆍ후 등의 수분ㆍ전해질 에너지보급메리트씨주사500mg/20ml비타민 C 결핍증의 예방과 치료세포탁심 나트륨주2.0g편도염, 폐렴, 폐농양, 농흉, 기관지염, 기관지확장증(감염 시), 만성 호흡기 질환의 2차 감염예방nebulizer벤토린 흡인액중증의 급성천식(천식지속상태의 치료)통상요법으로 효과가 없는 만성 기관지 경련의 처치부데코트 흡인액1.기관지천식(특히 스테로이드 요법의 다른치료가 불충분하거나 적절치 않은 경우)2.유아와 소아의 급성 후두기관 기관지염(크룹)의 치료(7)임상병리검사검사종류목적결과정상치임상적의의WBC감염과 관련된 문제나 혈액 질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련을 확인하기 위해서 이다.5.20Thous/UL4.5-10.0Thous/UL증가: 급성감염, 홍역, 외상,백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애감소: 세균감염, 약이나 급성 맥혈병 등에 의한 골수 기능 저하Neutrophil호중구 백혈구의 비율을 확인하기 위해서 이다.61.2%40.0~74.0%증가:세균감염, 조직괴사,악성종양,골수증식성질환,약물(스테로이드등),급성출혈감소:약물(항암제,항생제,항경련제,항히스타민제등)심한감염,혈액질환,방사선 피폭등Lymphocyte총백혈구수 대비 림프구의 비율를 확인하기 위해서 이다.22.8%19.0~48.0%증가:바이러스감염,백일해,전염성 단핵구증등감소:면역결핍성 질환,항암제,방사선 치료 등Basophil호염기구의 비율을 확인하기 위해서 이다.0.5%0.0~2.0%증가 : 즉시성 allergy, 궤양성 대장염, 연소성 rheumatism, 갑상선기능저하증, 당뇨병, 결핵,골수증식성 질환감소: Anaphylaxis 직후,두드러기, 뇌하수체 부산계 자극,감상선기능항진증, 감염, 염증, glucocorticoid 투여Eosinophil호산구의 비율을 확인하기 위해서 이다.5.2%0.0~7.0%증가:알러지 질환,기생충 감염,피부질환,기관지 천식, 궤양성 대장염등Monocyte백혈구 중 단핵구가 차지하는 비율을 확인하기 위해서 이다.8.2%3.3~9.0%증가:활동성결핵,단핵구성 백혈병RBC적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무파악 하기 위해서 이다.4.48mil/UL4.20~6.30mil/UL증가:심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증감소:골수기능 저하Hgb폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능 확인하기 위해서 이다.11.7g/dl13.0~17.0g/dl증가:혈색소증감소:빈혈 신장*간질환Hct혈액량 속에 들어있는 적혈구의 백분율을 확인하는검사로 혈액이 너무진하거나 옅거나 파악할수 있고,실혈유무를 판단할 때 사용할수 있다.35.6%39.0~52.0%증가: 적혈구증가증, 다혈구혈증, 탈수감소: 빈혈, 갑상선기능항진증, 간경화, 임신, 심한출혈MCV평균적혈구용적을 확인하는검사이다.79.5FL81.0-96.0FL증가: Vit.B12결핍성 빈혈, 화학요법감소: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH평균적혈구혈색소량을 확인하는검사이다.26.1pg27.0-33.0pg증가: 코발라민빈혈, folic acid 부족으로 기인한 빈혈감소: 철결핍성 빈혈Mchc평균적혈구 혈색소농도를 확인하는 검사이다.32.8%32.0-36.0%평균적혈구 혈색소농도RDW적혈구 크기가 고른지 확인할수 있다.12.6%11.5~14.5%낮을수록 적혈구 크기가 비슷한 것 높을땐 작은것과 금방 생성된 적혈구등 큰 것이 섞여 있으므로 빈혈의 원인 짐작 할대 참고용 사용Plaselet혈소판의 갯수를 확인하기 위해서 이다.397Thous/UL150~450Thous/UL증가: 암, 외상, 만성백혈구 병, 심장병, 다혈구혈증, 류마티스 관절염, 만성췌장염, 경화증 결핵감소:감염, 폐렴, 급성백혈병, 알러지, 대형 수술후, 재생불량성 빈혈, 암화학요법중Mpv평균 혈소판 용적을 확인하기 위해서 이다.8.2FL7.4~10.4FL감소:작은충격이나 손상에도 출혈의 위험이 크다.(8)방사선검사검사종류목적결과임상적 의의chest PA폐,심장,갈비뼈 관찰하여 폐의 이상을 발견해 낸다.염증이 많이 사라짐염증이 있다면 사진속 심장선이 연하게 보인다.[2]간호진단 및 수행#case1주관적 자료객관적 자료“가래가 나와요.”라고 말함.가래를 세면대에 뱉음.“가래를 세면대에 뱉었어요.”라고 말함청진상 걸걸함이 들림.간호진단분비물의 증가와 관련된 비효율적 기도청결

의/약학| 2017.06.08| 9페이지| 2,000원| 조회(368)

아동, 호흡기계, 아동간호, 간호, 케이스, 실습, 기관지염

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피임 젖말림교육자료

Q1. 분만후 성생활 시기(1) 성교는 오로가 감소한 후에 하는 것이 좋습니다.(분만 후 3주)①성교 시 통증이 없을 만큼 회음부가 아물어야 합니다.②혈종이나 감염과 같은 부적응이 보이지 않을 때.(2)성욕 저하 발생 할 수 있습니다.원인: 피로, 쇠약감, 질 출혈 ,회음부 불편감, 유방 압통, 에스트로겐 저하로인한 질분비물 감소, 성교통, 새로운 역할과 책임에 대한 스트레스Q2. 분만 후 피임(1)월경①모유수유를 하지 않는 경우: 분만 후 9주경②모유수유 산모 : 수유시기에 따라 다르나 비수유 산모보다 월경회복 기간이더 깁니다.(수유 중 무월경 기간은 대개 6개월 정도)(2)피임임신이 가능한 시기는 예견하기 어려우므로 임신을 원하지 않는 경우 수유여부에 관계없이 모두 피임을 권장합니다.Q3. 일시적 피임방법종류원리장점단점경구 피임약*에스트로겐과프로게스테론의 양을일정 수준으로유지하여 배란방해*피임성공률높음*정확하게 복용해야 함*불규칙적인 출혈이 나타날 수 있음*처방 필요피임패치*에스트로겐과프로게스테론을피부로 방출하는 패치*3주간 붙이고 1주간 제거*기억하기 쉬움,효과적임*피부자극*떨어져도 모름*성전파성 질환예방 안됨콘돔*음경에 씌워 정자의 진입방지*부작용 없음*경제적*성병예방*매회 새로운 것으로교환자연피임법*월경주기 이용*기초체온 이용*자궁경관 점액관찰*간편하고경제적이며 부작용이 없음*가임기간 판단이 잘못되어 피임효과가 떨어지기 쉬움*성교 중단법*부작용 없음,다른 기구가필요 없음*남성이 스스로 조절*실패율이 높음Q4. 장기적*영구적 피임방법분류원리장점부작용 및 주의점자궁내 장치자궁 내 장치의 표면과 접촉하는 자궁내막에가벼운 변화를 일으킴으로써 정자와 난자를만나지 못하게 하거나 수정이 되었다 하더라도 수정란의 착상을 방해함*높은 피임 효과*사용의 간편성*적은비용*경련*요통*점적출혈*월경 양이나 기간의 증가피하이식법이식체제를 피하에 삽입하여 일정기간(3~5년간)프로게스테론 유사 호르몬을 방출하게 하는 피임법(피임효과99%)*장기간 피임가능*제거 시 즉시임신 가능*시술필요*월경혈 변화*출혈*월경불순*이물감정관절제술정자가 정액에 섞여사정관에 들어가지 못하도록 양쪽 정관을 절단하는 영구적 피임 시술 후 정자는 정관을 통과하지 못하고 재흡수됨*피임효과 100%*성생활에 아무지장 없음*정액량 변화 없음수술 전 정관 내에 남아있는 정자가 1~3개월 간 남아있으므로수술 후 약 2~3개월 간 다른 피임법 사용하며 수술 후 약 10회 이상 사정 후에 안전하다고 판단. 적어도 2번 이상 정액 검사하여 정자가 없다는 것 확인난관 절제술난관 폐쇄하여 난자와 정자가 결합하는 것을 막아 수정이 이루어지지 않도록 함피임효과 100%정과절제술과는

의/약학| 2017.06.08| 4페이지| 1,000원| 조회(69)

피임, 모성, 간호, 모성간호, 젖말림, 피임자료

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