목차1. 서론 (연구의 필요성 및 목적)2. 문헌고찰3. 간호과정4. 참고문헌1. 서론 : 연구의 필요성 및 목적주변이나 매스컴에서 자주 등장하는 돌연사, 과로사, 운동 중 졸도 후 사망은 대부분 심장이나 뇌의 혈관에 혈액공급이 부족해 일어나 발생하는 질환이다. 예전에는 노인들이 자주 걸리는 질환으로만 인식되어져 왔다가 최근에는 50대, 40대, 심하다면 30대에도 발생하고 있다. 그 중에 돌연사의 80%는 심근경색에서 비롯되고 이 가운데 20∼25%는 평생 처음 발생한 심장관상 동맥질환에 의한 것이다. 해마다 허혈성 심장질환 사망자의 72∼85%가 급성 심근경색에 의한 것으로 밝혀졌다. 이런 급성 심근경색증 환자의 절반은 평소 아무런 증상이 없던 건강하던 환자들이며 나머지 50%만이 직전 단계인 협심증 증상을 보이기 때문에 심각하다고 볼 수 있다. 이 때문에 내가 응급실 실습을 하고 있는 동안에도 관찰되었는데, 올해 건강검진을 받은 후 이상이 없다는 판정을 받았는데도 갑작스럽게 급성 심근경색으로 119를 통해 내원하는 모습이 자주 관찰되었기 때문이다. 이러한 경우 혈관의 안지름이 50% 이하로 비교적 조금 좁아진 부위에서 심근경색이 발생하는 경우가 그렇지 않은 경우보다 더 많기 때문에 발생한다. 점점 증가하고 있는 급성 심근경색을, 간호학과 학생으로서 본 간호사례 연구를 통해 심근경색 환자에 있어서 고려해야 할 간호문제들을 간호과정을 통해 해결함으로써 환자의 치료를 돕고 합병증을 예방하여 빠른 회복을 돕는 것에 대해 알고, 실제로 임상으로 나갔을 때 도움이 되고자 한다.2. 문헌고찰1) 정의심근경색증이란 심장발작, 관상동맥폐쇄 또는 단순히 관상동맥질환으로 알려져 있으며 국소적인 괴사를 특징으로 하는 생명을 위협하는 상태이다. 이는 심근조직이 부분적으로 괴사되는 과정으로 세포가 불가역적인 사망을 일으킨 결과로 나타난다. 심장의 각 부분은 하나의 관상동맥에 의해서만 혈액을 공급 받기 때문에 이들 관상동맥이 좁아지거나 막히게 되면 심장의 근육이 제 기능을 발휘하지 트로포닌 : 통증 시작 후 3-6시간 이내에 증가하고 수치 상승은14-21일간 지속b. 미오글로빈 : 심근조직손상 시 바로 방출되는데 때문에 AMI 후 2시간이내에 바로 검출됨.c. CK-MB : 흉통발생 후 3-6시간에 상승되어 12-18시간에 최고이며 3-4일후 정상 회복③ 방사선 영상검사 : 대상자에게 급성흉통이 발생했을 때 관류영상으로 허혈조직과 경색조직을 확인할 수 있다.a. 양전자방출단층촬영(positronemission tomography, PET): 심장대사를 평가하고 조직관류를 사정b. 자기공명영상(Magnetic resonance imaging, MRI): 심근경색의 부위와 범위를 확인하고 재관류 치료의 효과를 사정c. 심장초음파(echocardiography): 심장벽의 수축과 이완능력 사정 시 유용6) 치료심근경색증 대상자에게 가장 위험한 시기는 발병 첫 48시간 동안이기 때문에 급성기의 대상자는 즉시 심장내과 중환자실에 입원하여 즉각적이고 집중적인 치료와 간호로 증상을 완화 시켜야 함.(1) 내과적 치료 : 약물요법① 수액공급 : 응급시를 대비하여 정맥수액을 시작하여 정맥선 확보② 진통제 : 흉통은 심근허혈을 의미, 활력징후를 측정하고 morpine과 같은 진통제 투여③ 혈관확장제, B-교감신경차단제, 칼슘통로 차단제 사용④ 항응고제 : 심근경색증 대상자는 혈전형성의 위험이 크기 때문에 예방적으로 heparin 비경구적으로 투여⑤ 혈전용해제 : 혈전으로 인하여 관상동맥이 폐쇄된 경우 가능한 즉시 혈전을 제거하기 위해 시도⑥ strepto kinase, tissue plasminogen activator 사용⑦ 항혈소판 제제 : Ticliopidine⑧ 지방감소 약물 : 죽상경화증일 일으키는 고지방은 심근경색의 주원인이기 때문이다.(2) 외과적 치료 : 관상동맥순환을 증진시켜 심근의 산소공급을 도모하기 위한 목적① 관상동맥 측관술 : 심장근육에 혈액을 공급하는 혈관인 관상동맥이 여러 가지 원인에의해 부분적으로 또는 완전히 막힌 경우 그 1.937-75%Lymphophil20.720-55%Monocyte6.22.5-10%Eosinophil1.10.5-5%basophil0.10-2%ESR17.00-10mm/hr(2) 혈액 응고 검사 - 결과지검사항목결과정상치단위임상적의의PT10.99.6-13sec이상 없음PT9883-134%PT(INR)1.00.83-1.12INRaPTT23.820.2-36.5sec검사항목결과정상치단위임상적의의Troponin-T13.560.0-0.1ng/mLTroponin-T(hs)와 CK-MB, LDH, AST는 조직 세포내의 대사 기능을 조절하는 효소로 조직의 세포막이 손상되면 혈액 내로 유출되어 심근 손상시 상승되는데 이들 효소 수치의 상승으로 보아 심근경색이 진전된 것으로 추정됨Glucose의 상승은 Glucose상승은 스트레스, 당뇨병, 간질환, 갑상선 기능항진증시 나타나는데 과거력 사정시 고혈압 외에는 없다고 했으므로 추가적 검사가 필요할 것으로 보임Sodium의 감소는 심부전에서 감소하는데 대상자의 심근경색과 관련이 있는 것으로 추정됨CK-MB62.80-5ng/mLTotal protein4.66.4-8.3g/dLAlbumin3.03.5-5.3g/dLA/G ratio1.41.2-2.5Glucose21570-100mg/dLtotal bilirubin0.30.2-1.2mg/dLAST740-35U/LALT280-40U/LLDH566120-235U/LBUN32.18-20mg/dLCreatinine1.290.4-1.3mg/dLCalcium, total8.48.5-10.5mg/dLSodium128136-145mmol/LPotassium4.53.5-5.1mmol/LChloride9198-107mmol/LTotal CO21424-30mmol/LAmylase7725-130U/LLipase17.48-60U/LCRP0.180.0-05mg/dL(3) 일반 생화학 검사 - 결과지(4) 동맥혈 가스 분석(ABGA)검사항목결과정상치단위임상적의의PH7.3007.35-7.45활력징후 측정 시 26회고 말로 표현한다.간호 계획진단적계획1. 통증의 특성 및 정도를 사정한다.2. 활력징후를 사정한다.이론적근거1. 통증은 심근허혈의 지표이다. 통증정도를 파악하여 대상자를 돕는 것은 합병증을 확인할 뿐만 아니라 이전의 통증과 현재의 통증 양상을 구별할 수도 있다.2. 호흡은 통증에 의해 증가될 수 있으며 불안과 관련이 있을 수 있다. 스트레스로 유발된 카테콜라민 방출은 심박수와 혈압을 증가시킨다.치료적계획1. 편안함을 느끼는 체위를 취하게 한다.2. 필요시 처방된 진통제, 약물을 투여하고 반응을 관찰한다.3. 의사의 처방에 따라 산소요법을 시행한다.1. 편안한 체위는 통증과 호흡 안정에효과적이다.2. 경색으로 인한 심한 통증은 강한 약제로완화될 수 있으나 호흡억제와 같은부작용을 초래할 수 있다.3. 호흡곤란은 흉통이 있을 때 더욱 악화되며 산소는 호흡곤란, 흉통, 쇼크, 창백증, 폐수종을 경감시킨다.교육적계획1. 대상자의 활동을 제한하고 침상안정을 해야함을 교육한다.2. 대상자에게 간호에 대한 설명을한다.1. 안정을 취함으로써 통증 및 심장의 혈액요구량 및 O₂요구량을 감소시킨다.2. 설명은 대상자의 불안을 감소시키고 통증을 경감시킨다.간호 중재1. 1시간 간격으로 통증을 사정 하였다.2. 30분간격으로 V/S을 측정하였다.10:2010:5011:20BP100/70100/60100/60P626060R262424T37.737.537.43. 편안한 체위를 취하게 했다.- 좌위나 반좌위를 취하는 것이 도움이 된다고 설명하고, 반좌위를 취하게 해주었다.필요시 몸을 지지할 수 있도록 베개와 담요를 제공하였다.4. 필요시 처방된 진통제, 약물을 투여하고 반응을 관찰하였다- 처방이 나온 진통제(Morphine)와 Aspirin을 투여하고 15~20분 뒤 통증의 감소가 있는지 사정하였다. NRS로 측정한 결과 7점에서 6점 사이로 처음 왔을 때보다는 낫지만 여전히 불편하다고 말하였다.5. 의사의 처방에 따라 산소요법을 시행하였다.- 의사의 처방에 따라 Nasal prong을 안정되어가는 것이 확인되었다.2. 대상자의 피부, 모세혈관 재충전 시간, 의식수준을 30분마다 사정하였다.10:2010:5011:20사정결과3초에 걸쳐 재충만되었다.의식은 Alert하나 예민하고 짜증스럽다.3초에 걸쳐 재충만되었다.의식은 Alert하고 조금 진정된 모습을 보였다.3초 이내에 재충만되었다.의식은 Alert하다.검사항목PHPCO2PO2HCO3결과7.30035.00614.015.33. 처방에 따라 ABGA검사를 시행하고 사정하였다.4. 저산소증 등 응급상황에 대비하여 기관 내 삽관과 기계 환기를 미리 준비하였다.- 대상자 침상 옆에 언제든지 사용할 수 있도록 Emergency car를 준비시켜놓았다.5. 올바른 호흡을 돕기 위해 반좌위를 취하게 해주었다.- 좌위나 반좌위를 취하는 것이 도움이 된다고 설명하고, 반좌위를 취하게 해주었다.필요시 몸을 지지할 수 있도록 베개와 담요를 제공하였다.6. 처방에 따라 산소(3L)를 투여하고 호흡양상을 확인할 때마다 SPO2를 모니터하였다.시간10:2010:4010:5011:00O2 SAT92939496- SPO2 수치가 점차 상승되는 것이 관찰되었다.7. 의사의 처방에 따라 약물을 투여하여 조직관류를 증진시킨다.- Normal saline 500ml를 정맥주사하고 Aspirin 등을 투여하여 조직관류가 제대로 되고 있는지 지속적으로 사정하였다.8. 6. 대상자의 활동을 제한하고 침상안정을 해야함을 교육하였다.- 통증을 호소하며 일어나려고 하는 대상자에게 절대안정의 중요성에 대해 설명하고 ABR 하도록 격려하였다. 그러나 계속해서 일어나려고 하는 행동에 보호자에게 다시 한번 더 설명하고 보호자가 직접 격려할 수 있도록 하여 가족의 지지를 받을 수 있도록 하였다. 그리고 용변 역시 화장실에 가는 것이 아니라 침상에서 봐야함을 설명하였다.9. 검사와 시술에 대한 충분한 준비로 예상치 못한 사건이 발생하지 않게 하며 대상자가 질문할 수 있도록 격려하였다.- 검사와 시술에 대한 충분한 준비를 하면서 대상자가 궁금한 사항였다.
목 차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호력Ⅲ. Case studyⅣ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰「 자궁 Uterus 」1. 정의자궁은 방광과 질 상부와, 직장 사이에 위치하는 근육성 기관으로 수정란의 발육과 월경을 발생시킨다.비임신 시 자궁 크기는 길이 7.5cm, 너비 3.5cm, 두께는 2.5cm이며 무게는 60~70g 정도이다. 자세는 전경, 전굴되어있다.2. 구조자궁몸통(자궁체부), 자궁잘록(자궁협부), 자궁목관(자궁경부), 자궁지지인대(광인대, 기본인대, 자궁엉치인대)로 이루어져 있으며 난관이 난소와 연결되어 있다.자궁몸통은 자궁저부, 자궁각, 자궁잘룩, 자궁강으로 구성되어있다. 또한 3층으로 구성되어 있으며 외층은 자궁 바깥막(장막), 중간층은 자궁근육층, 내층은 자궁내막이다.자궁 바깥막은 복막의 일부로 자궁 몸통의 앞뒤 양면의 대부분을 싸고 기저부와 자궁 몸통을 지지한다.자궁 근육층은 자궁벽 중 가장 두꺼운 부분으로 3종류의 근육으로 구성된다. 세로근(종행근), 빗근(사위근), 내층은 돌림근(윤상근)이며 임신 시 발육이 왕성하여 쉽게 구분된다. 세로근은 분만 시 태아의 만출을 돕고, 빗근은 혈관을 지혈하며 돌림근은 월경혈의 역류를 방지한다.자궁내막은 조밀층, 해면층, 기저층으로 구분되며 그 중 조밀층과 해면층은 월경 시 주기적으로 박리되어 탈락되는 기능층이며, 탈락된 조직은 월경 주기의 증식기에 바닥쪽층(기저층)에서 재생된다.「 자궁선근증 Adenomyosis 」1. 정의자궁선근증은 근증, 자궁선근종, 자궁선종이라고도 한다.자궁근육 내로 자궁내막이 침윤한 상태, 즉 자궁내막선과 간질이 양성 침윤하여 자궁근층 내에 존재하는 상태를 의미하며 대개 자궁근육의 비후가 동반된다. 자궁에 비정상적으로 침투한 자궁내막 조직이 주위의 자궁근층의 성장을 촉진하여 마치 임신 시 자궁이 커지는 것과 유사한 결과를 보인다. 호발 연령은 40대(40~49세)이고 60세 이상에서는 발생 빈도가 낮다. 자궁의 크기는 임신 12주 정도의 크기까지 커질 수 있고 무게는 125g으로 정상적인 자궁의 무게보다 무겁다. 대개 출산하지 않았던 사람보다 출산의 기왕력이 있는 경산부에서 흔하여 80~90%의 자궁선근증은 출산력이 있는 여성에게서 발견되고, 5~10% 정도가 출산력이 없는 여성에서 발견된다.2. 원인 및 위험요인원인은 자궁내막기저층의 이상샘에서 기원하는 것으로 근층 내로 직접 확대되어 증식하는 것이다. 위험요인으로는 가족력, 다산력 등이 있으며 고농도의 에스트로겐, 산후 자궁내막염도 관계가 있는 것으로 추정하고 있다. 자궁선근종은 단독으로 존재하는 경우가 드물다. (자궁근종, 자궁내막증식증, 자궁내막증 등)3. 증상월경과다, 월경곤란증, 부정자궁출혈, 골반통, 직장통, 이물촉진, 요통, 압박감, 성교곤란증, 자궁근의 비후 등이 발생할 수 있다. 월경 시 출혈량이 많은 이유(월경과다)는 커진 자궁강 내의 자궁내막의 양적 증가와 프로스타글란딘의 역할 및 고농도 에스트로겐 혈증과 관련이 있다. 월경곤란증(월경통)은 프로스타글란딘 방출에 의해 자궁근이 수축될 때 유발된 것이다. 월경 예정일 1주 전에 시작해서 월경이 끝난 후에도 해결되지 않을 수 있고 과다출혈과 지연출혈이 나타날 수 있다. 성교곤란증은 자궁내막증식증과 동반되어 있지 않으면 그 이유는 분명치 않다. 자궁은 상당히 커져 있으며(
목차1. 지역사회 간호사정2. 지역사회 간호계획3. 지역사회 간호수행4. 지역사회 간호평가5. 참고문헌< 방문간호 사례 보고>대상자김정○성별여방문일시2015. 12. 15나이70세진단명고혈압, 고지혈증, 관절염(양쪽 무릎), 뇌경색방문자방문간호사, 학생간호사1. 지역사회 간호사정1) 자료수집① 지역사회 특성● 대상자는 부산광역시 기장군 기장읍 대라리에 위치한 단층 주택에 방 2칸을 빌려 세 들어 사시는 중임.● 대상자가 현재 거주하고 있는 지역은 대체로 교통이 편리하나 오르막길에 위치해있고 좁은 골목길과 빌라, 원룸이 많음.● 근처에 공사하고 있는 건물이 많으며, 특히 대상자의 집 맞은편 건물도 공사 중이라서 조금 시끄러움.● 대상자의 집 근처에 슈퍼마켓이 있고, 도보 15분 내로 병원과 약국 등이 있음.② 인구학적 특성● 성별/연령 : 여/68세● 소득수준: 현재 수입은 거의 없음. 국가가 지원해주는 금액과 친척에게 받은 돈으로 생계유지.● 기초생활수급자, 정기 관리군임● 직업 : 무직● 종교 : 기독교● 교육정도 : 초졸● 결혼상태 : 결혼 후 3년 뒤 이혼한 상태.● 가족 구성원 : 전 남편과 사이에서 아이를 낳지 않아 슬하 자식 없음. 친척은 다른 지역에 거주.③ 환경적 특성● 외부환경 : 다세대 주택 1층. 대문 주위 출입구에 흙벽으로 둘러쌓여 있으며 비 온 뒤 흙벽이 일부 무너진 상태.화장실은 외부에 있음. 바깥 쪽 방에는 집주인이 거주하며 안 쪽 작은 방 2칸(부엌 겸 세탁실과 침실)에서 거주. 대상자의 방문은 외관상 낡았으며 얇은 유리임.● 내부환경 : 입구 들어서면 부엌 겸 세탁실이 있음. 부엌 및 세탁실은 물로 미끄러워서 사고의 위험성이 큼.싱크대에 설거지가 쌓여있고 싱크대 밑 타일에 음식물 쓰레기 등으로 더러운 편임.방으로 올라가는 곳에 대상자 무릎 높이만한 높은 턱이 있음.식수는 수돗물을 끓여서 드심. 일반쓰레기는 비닐봉투에 담아서 관리되고 있음.가구는 오래되었으나 기본적인 옷장, 서랍장은 구비되어있음. 집이 좁아 여기저기 물건이 쌓여있어 정리정돈이 잘 되어있지 않으며 이불과 매트가 바닥에 깔린 상태로 생활함.반상 위에 과일 껍질이 그대로 있음. 반상에서 식사하신다고 함. 반상 위에 고춧가루가 묻어있음.④ 건강상태● 질병상태 : 고혈압, 고지혈증, 관절염(양쪽 무릎), 뇌경색, 비만(과체중)● 현재 건강상태 : 150cm/62kg, BMI : 27.65(비만)고혈압이 있으셔서 스스로 약 복용을 규칙적으로 잘 하셔서 평소에는 120/80mmHg로 유지되는 편이심. 방문 날에는 140/80mmHg로 측정됨.당뇨는 없으시며 당일 식후 2시간 혈당 150mg/dl로 측정됨. 관절염으로 인한 통증이 있어 10분이상 보행하고 한번 쉬어야한다고 하심. 운동은 하시지 않음. 병원에는 진단 받은 이후로 한번도간 적이 없다고 하시며, 무릎에 지인에게 받은 뜸을 뜬다고 하심. 무릎에 1도 화상자국이 관찰됨.술과 담배는 안하심. 안경 착용하고 계심.최근 밥을 잘 못 먹고 있고 1끼나 2끼 정도만 먹으며 고구마로 대체해 드신다고 함.● 지역 내 건강증진관련 프로그램 참여 : 거의 하지 않는다고 하심.2) 자료분석구분자료요약결론더 필요한 자료1. 지역사회특성- 단층 주택에 방 2칸을 빌려 세 들어 사시는 중.- 대체로 교통이 편리하나 오르막길에위치해있고 좁은 골목길과 빌라, 원룸이 많음.- 근처에 공사 중인 건물이 많아서 시끄러움.- 대상자의 집 근처에 슈퍼마켓이 있고,도보 15분 내로 병원과 약국 등이 있음.- 지리적 주거지 위치는편리한 편이나 주거주변 환경은 오르막길과흙벽으로 다소 불편함.- 주변의 경로당위치- 주변 지역사회자원 여부2. 인구학적특성- 여, 68세, 무직, 기독교, 초졸- 기초생활수급자, 정기 관리군임.- 결혼 후 3년 뒤 이혼한 상태.- 슬하 자식 없음.- 친척은 다른 지역에 거주.- 독거노인- 안정적인 수입의 부재- 정확한 보호자가 없음- 인간관계 단절 상태- 정확한 소득 정도- 보호자 여부 확인3. 환경적특성- 집안에 문턱이 많았고 세탁실 물로 인해 바닥이미끄러워서 사고의 위험성이 큼.- 싱크대에 설거지가 많이 쌓여있음. 싱크대 밑타일에 음식쓰레기 등이 모여 더러운 편임.- 일반쓰레기는 비닐봉투 한곳에 담아서 깨끗하게잘 관리되고 있음- 집이 좁아 물건 정리정돈이 잘 되는 편은 아님.- 집 주위에 흙벽이 단단한 편이 아니라 비가오면 조금씩 무너짐.- 화장실이 집 밖에 위치해있음.- 매트와 이불이 바닥에 깔린 채 생활하심.- 집안에 장애물이 될요소가 많았으나 이동을위한 특별한 보조기구가없어서 낙상의 위험이있음.- 대문 밖 집 주변 흙벽이무른 편이어서 비가오면 조금씩 밑으로흘러내림- 대상자가 주로이동하시는경로와 높은턱으로 불편감정도- 집 밖의 흙벽보수 여부4. 건강상태- 약을 규칙적이고 용량에 맞게 복용 중임.- 삼시세끼 다 챙겨먹지 않으며 식욕이 없어고구마로 대신 먹는다고 함.- 관절염으로 인한 통증이 있어 10분 이상 보행하고 한번 쉬어야한다고 하심.- 운동은 하시지 않음.- 병원치료는 받지 않으시며, 무릎에 지인에게받은 뜸을 뜬다고 하심.- 무릎에 1도 화상자국이 관찰됨.- 약물 복용을 잘 하고계심- 식욕부진으로 인한영양불균형 위험성- 과체중- 양쪽 무릎 관절염- 활동부족- 양쪽 무릎 1도 화상자국- 복용 약물 사정- 식욕부진으로 인한 영양불균형 위험성방지를 위한검사결과- 관절염에 대한지식 사정5. 지역사회자원- 방문보건서비스로 3개월에 1회 가정방문하여기본적인 건강상태 확인함.- 기장군 보건소까지 버스로 20분 거리임- 가까운 병원까지 버스로 20분 거리임.- 방문보건서비스 제공중- 정기적인 보건소방문 가능 여부- 기타 연계 가능한지역사회 자원3) 건강문제 도출부적절한 주거환경, 부적절한 가정위생관리, 과체중, 사회적 고립2. 지역사회 간호진단1) 간호문제 도출간호문제원인기동성 장애- 통증관리의 지식과 이행 부족.- BMI 27.65(비만)- 병원 치료는 안 함.- 지속적인 한방 뜸으로 인한 1도 화상 자국이 있음.- 무릎 통증으로 인해 운동 및 청소를 거의 안 하심.불결한 생활지역- 집안에 문턱이 많았고 세탁실 바닥이 물로 미끄러워서 사고의 위험성이 큼- 싱크대에 설거지가 많이 쌓여있음. 싱크대 밑 타일에 음식쓰레기 등이 모여 더러운 편임.- 집이 좁아 여기저기 물건이 쌓여있어 정리정돈이 잘 되어있지 않음- 매트와 이불이 바닥에 깔린 채 생활하심.- 반상 위에 과일 껍질이 그대로 있음. 반상에서 식사하신다고 함.반상 위에 고춧가루가 묻어있음.과체중- 신체활동 부족- 규칙적으로 운동 하지 못함- 불규칙적인 식생활- 양쪽 무릎 관절염사회적 고립- 남편과 이혼한 상태임.- 슬하에 자식이 없음.- 친척은 같이 살고 있지 않으며 멀리 살고 있음.- 수입이 일정치 않아 경제적인 어려움이 있음.- 밖에서 하는 활동이 많지 않음.2) 간호진단 수립- 양쪽 무릎 관절염으로 인한 통증과 관련된 기동성 장애- 정리정돈에 대한 인식부족과 관련된 불결한 생활지역- 신체활동 부족과 관련된 과체중- 가족 지지체계의 부재와 관련된 사회적 고립3) 진단의 우선순위 결정간호진단현존문제의 특성문제해결의 가능성예방 가능성문제인식의 차등성총점양쪽 무릎 관절염으로 인한 통증과 관련된 기동성 장애433414정리정돈에 대한 인식부족과 관련된 불결한 생활지역333312신체활동 부족과 관련된 과체중334212가족 지지체계의 부재와 관련된 사회적 고립42039※ 참고 : 매우 크다(5), 크다(4), 보통(3), 적다(2), 매우 적다(1)3. 지역사회 간호계획진단명 : 양쪽 무릎 관절염으로 인한 통증과 관련된 기동성 장애1) 목표설정● 일반적 목표(장기 목표) : 대상자는 2016년 5월 1일까지 하루에 500m 이상 보행할 수 있다.● 구체적 목표(단기 목표) : 대상자는 2016년 5월 1일까지 관절염 완화 위한 방법을 3가지 이상 말할 수 있다.대상자는 2016년 5월 1일까지 통증 척도 2점 이하로 감소한다.2) 수행계획수행내용수행방법장소예산필요인력1. 간호제공- 통증의 양상과 징후를 사정하는 방법을 설명한다.- 방문 간호 시마다 통증 경감을 위한 파스를 제공한다.대상자 가정파스(3000원)통증사정 도구방문간호사학생간호사2. 보건교육- 집에서 할 수 있는 무릎관절 통증완화에 좋은 운동을운동치료사와 함께 교육한다.- 척추, 관절 질환에 좋은 음식에 대해 교육한다.(브로콜리, 멸치, 콩, 등푸른 생선, 시금치 등)- 체중감량의 중요성을 교육한다.(체중 부하로 인한 무릎 관절의 부담 증가 가능성)- 건강관리수첩을 제공하여 기록하는 방법을 교육한다.대상자 가정포스터팜플렛핫팩체중계건강관리수첩방문간호사운동치료사학생간호사3. 관리- 일주일에 한 번씩 전화를 통하여 통증 관리를 격려하고 통증 척도를 확인한다.- 매 방문 시마다 통증 관리에 대한 보건교육을 반복적으로 실시한다.보건소,대상자 가정통증사정도구방문간호사학생간호사3) 평가계획수행내용평가자평가시기평가방법평가기준1. 간호방문간호사학생간호사- 통증사정도구 시작3주차마다- 방문간호 시- 3주간 통증 사정 도구 기록- 날짜별 파스 부착 여부 기록- 통증사정도구- 건강관리수첩2. 보건교육방문간호사학생간호사운동치료사- 보건교육 시행 1주일 후- 통증 관리 퀴즈- 무릎 관절 통증 완화운동 동작 시범- 식이 팜플렛- 몸무게 측정- 건강관리수첩 제공- 퀴즈 정답률- 시범 운동 정확률- 몸무게3. 관리대상자- 방문간호 시- 전화상담 시작 1개월 후- 만족도 설문지- 통증사정도구 기록- 하루 이동거리 기록- 만족도 설문지- 통증사정도구- 이동거리 기록지4. 지역사회 간호수행수행내용수행1. 간호제공1. 통증의 양상과 징후를 사정하는 방법을 설명한다.① NRS 혹은 VAS 척도 사용 방법을 안내한다.② 통증의 양상을 사정한다.- 쑤시는지, 찌르는 듯한지, 작열감이 있는지, 아리는지, 지끈거리는지 등2. 방문 간호 시마다 통증 경감을 위한 파스를 제공한다.① 통증이 있을 때 파스를 붙이도록 교육하고 건강관리수첩에 파스 사용한 날 표기하도록 교육한다.
INDEXⅠ. 질병에 관한 문헌고찰Ⅱ. 대상자 간호사정Ⅲ. 대상자 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 질병에 관한 문헌고찰1. 비뇨기계항상성을 유지하기 위해 인체는 내환경의 Na{} ^{{} ^{+}}, K{} ^{{} ^{+}}, Ca{} ^{2+} 같은 전해질(electrocytes), 수분과 산?염기 농도를 조절하고 요소를 포함한 여러 종류의 대사산물을 배출시켜야 한다. 이러한 중요한 기능이 요배설을 통하여 이루어지며 신장을 포함한 비뇨기계 기관들이 담당하고 있다.비뇨기계는 소변을 만드는 신장(kidney)과 방광으로 소변을 운반하는 요관(ureters), 소변을 저장하는 방광(bladder), 소변을 체외로 배설하는 요도(urethra)로 이루어진다.1) 신장신장은 복부의 후면과 척추의 양쪽인 후복막에 위치하며 12번째 흉추와 3번째 요추 사이에 있으며, 좌측 신장은 우측신장보다 약간 높게 위치한다. 신장 주위 지방조직(adipose capsule, 지방성 피막)과 Gerota(sunserosa, 장막하)근막이라고 하는 결합조직이 신장을 후복벽에 고정시킨다. 신장의 외측면은 볼록하고 내측면은 오목한 곡선 형태가 특징으로 내측의 움푹한 곳을 신문이라고 하는데, 신동맥, 신정맥, 림프관, 신경, 신우 등이 통과한다. 신장을 둘러싸고 있는 섬유성 피막은 신실질에 부착되어 있다. 각 신장은 피질(cortex), 수질(medulla), 신우(pelvis)의 세 부분으로 나뉜다.2) 요관요관은 신문에 있는 신우의 중앙을 따라 형성된다. 외복막 결합조직에 위치하며 요근을 따라 골반강까지 내려간다. 골반강 내에서 요관은 방광의 후면과 합쳐진다. 요관은 탄력성이 있으며 내층 점막, 근육층, 섬유외층의 세가지 조직층으로 구성된다. 요관을 지배하는 신경은 11번째 흉추부터 1번째 요추신경에서 나오고, 신경총은 요관의 말단부로 갈수록 점차 조밀해진다.3) 방광방광은 치골결합 뒤쪽 골반의 전면 중간부위에 위치하는 속이 텅 빈 장기이다. 방광과 치골결합 사이의 공간은 방광이 채워졌을 때 정되지 않는다. 신우신염에 의한 신장 반흔은 아동의 고혈압을 유발하며, 신장 반흔이 양측성인 경우는 신장 발달을 저해하여 신부전을 일으키기도 한다. 그러므로 아동에서 요로감염은 조기 발견과 적절한 치료, 반복 감염을 일으킬 수 있는 구조적 문제해결과 반복 감염 예방을 통하여 영구적인 신장 손상에 이르지 않도록 관리하는 것이 중요하다.4) 증상신생아나 영아에서는 고열이 가장 흔하고 심히 보채거나 설사, 구토 등의 비특이적인 증상을 보인다. 성인에서와 같은 전형적인 증상은 거의 나타나지 않으며, 설명이 되지 않는 발열이 주 증상이다. 면역성이 약하고 요로계 기형이 동반된 경우에는 패혈증으로 진행되기도 쉽다. 소아에서는 감염의 위치에 따라 전형적인 증상을 보이는데 방광염에서는 빈뇨, 배뇨곤란 및 하복부 동통을 호소하며 급성 신우신염에서는 고열(>38.5℃), 옆구리통증, 동통 및 구토 등의 증상을 보인다.영아학령전기 아동학령기와 사춘기악취가 나는 소변권태감과민성, 급성통증신생아 황달고열식욕부진체중저하구토와 설사악취가 나는 소변권태감혈뇨고열배뇨곤란빈뇨복부통증옆구리 통증늑골 척추각 압통구토와 설사악취가 나는 소변권태감혈뇨고열과 떨림배뇨곤란빈뇨복부통증옆구리 통증늑골 척추각 압통구토와 설사배뇨를 안하려함5) 진단검사소변 배양검사에서 채뇨법에 따른 의미있는 세균이 배양되어야 진단된다. 소변은 아침 첫 소변의 중간뇨가 가장 좋고 채뇨 즉시 배지에 심어야 하며 4℃에서 48시간까지 보관이 가능하다. 수액투여, 항생제 치료, 빈뇨 및 소독제등에 의하여 낮은 집락수를 보일 수도 있다.(1) 소변배양 검사① 배뇨 중간뇨 : 소변 가리기가 가능한 소아의 정확한 채뇨법이며 남아에서는 포피를 넘긴 후에, 여아에서는 외음부를 닦은후에 중간 소변을 받는다. 포경이 심한 남아에서는 정확하지 않다. 단일 세균의 집락수가 105/mL이상 배양되면 진단된다. 증상이 있는 경우는 104/mL 이상이어도 진단할 수 있으나 증상이 없는 경우에 105/mL이하나 혼합 세균은 오염의 가능성이 높다.② 무균 파 등이 있다. 예방적 항생제는 방광 요관 역류 (1-4등급), 요로감염의 잦은 재발 (6개월에2회 이상, 1년에 3회 이상)등에서 저용량 (치료량의 1/2~1/4)의 항생제(박트림 또는 나이트로퓨란토인)를 자기전에 복용하여 재발을 예방할 수 있다. 방광요관 역류 시는 역류가 사라질 때까지 재발성 요로 감염 시에는 약6개월-1년간 투여한다.② 일반 치료 : 대증요법으로서 충분히 수분을 섭취할 수 있도록 하고 회음부를 청결히 관리하며 규칙적인 배뇨를 격려한다. 또 변비가 없도록 하며 요충 등은 치료가 되어야한다. 포경의 경우 연령에 따라 고려할 수 있다.(3) 수술적 치료신농양이나 신 주위 농양이 있을 때에는 경피적으로 배농한다.Ⅱ. 대상자 간호사정1. 대상자 간호력면담자: 이OO 간호사 아기를 주로 돌보는 사람: 어머니1) 일반적 사항성별여나이4 Month생년월일2016. 2. 142) 과거력출생력분만형태C/Sec출생 시 산모건강상태양호출생시 체중3.25kg신생아 상태양호분만개조자전문의특이사항-질병력-입원력 및 수술력-특이반응(알러지)-예방접종력BCG 1차, B형 간염 1차, 2차DPT 1차, Polio 1차, hib 1차현재 복용하는 약및 복용이유항생제, 해열제(감기로 오인하여 최근 L/C 내원하여 처방받음, 현재는 복용하지 않음)성장발달력신장 64.9cm, 체중 6.46kg주호소Fever (38℃ 이상)진단명Urinary Tract Infection현병력내원 1주일 전 예방접종 후 38℃로 확인되어 챔프 복용 후 해열되었고, 내원 당일 오후 1시 fever up으로 39.5℃로 check되어 L/C 복용하여 해열제 처방받았으나 먹은 후 오후 2시경 38.5℃로 하강하였으나 오후 5시 다시 39.5℃로 확인되어 R/O Sepsis로 ER경유하여 4월 26일 admission함3) 현병력영양상태식이 종류□ 모유 ■ 우유(분유) □ 고형식먹는 방법■ 우유병 □ 컵 □ 숟가락수분과 전해질균형상태몸무게 변화출생 후 3.21kg 증가천문양호피부탄력성양호점막상태양호기타수 있다. 간호는 특별히 없다.1. Left hydronephrosis, grade 1(Left renal AP diameter was lcm)4. 진단적 검사 및 결과1) 전혈구 검사(CBC)검사명4월 25일4월 27일정상치검사 결과 해석WBC5.2811.098.16-14.5 10E3/uL감염과 관련된 문제나 혈액질환, 혹은 면역력증가 : 세균감염, 백혈병감소 : 재생불량성 빈혈, 바이러스성 감염,조혈성질환RBC3.533.644.12~5.74 10E?/uL빈혈 혹은 적혈구 증가 유무 파악증가 : 백혈병, 염증, 선천성심질환, dehydration감소 : 빈혈, 관절염, 출혈Hgb10.310.513.4~20.0 g/dL폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능.증가 : 탈수증, 심장질환, 혈색소농축감소 : 빈혈, 관절염, 출혈Hct30.731.339.6~57.2 %전체 혈액 중에서 적혈구가 차지하는 비율.증가 : dehydration, 다혈구증, 출혈, 백혈병,심장질환감소 : 재생불량성 빈혈, 백혈병MCV87.086.092.7-106 fL적혈구 하나하나의 평균용적.증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈,재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈MCH29.228.831.1-59.9 pg한개 적혈구에 들어있는 평균 Hgb수치.증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈,재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈MCHC33.633.533.4-35.4 g/dL적혈구 100cc에 들어있는 평균 Hb농도.증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈,재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈RDW-CV13.813.614.6~17.3%적혈구 크기PLT388486144-449 10E³/uL증가 : 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈감소 : 급성백혈병, 재생불량성 빈혈(골수에서의 생산저하), 쇼크PDW8.28.411-16 %혈소판 입자 분포 폭을 나타내는 수치2) 임상화학검사 결과(LRFT, Electrolytes)검사항목4월 25일4월 27일정상치(단위)결과해석T. protein5.85.54+--ColorcolorlesscolorlessYellowurine clarityTurbidClear-urine RBC0-20-20-2/HPFurine WBC>=300-20-2/HPF요로감염(방광염, 신우신염 등)urine Epi0-20-20-2/HPFurine crystal---urine cast---urine bacteria1+--4) Osmolality(blood)검사항목4월 25일정상치(단위)결과해석Osmolality(blood)287275-300(mosm/kg)정상5) 활력징후(날짜) 시간체온(℃)맥박(회/분)호흡(회/분)(4.26) 15:0038.41802817:0037.418:0037.21763220:0038.322:003715428(날짜) 시간체온(℃)맥박(회/분)호흡(회/분)(4.27) 15:0038.11702817:0037.918:0037.51603220:0037.922:0037.5152285. 투약기록약품명용량 및 횟수투여방법투약목적부작용RUKASYN350mg, TidIVS상?하부 호흡기감염증(중이염, 후두개염, 부비동염 포함) 세균성 폐렴, 요로감염증 및 신우신염, 복부 내 감염증(복막염, 담낭염, 자궁내막염, 골반 연조직염 포함), 세균성 패혈증, 피부 및 연조직감염증, 뼈 및 관절감염증, 임질, 복부 및 부인과 외과 수술 후 감염방지국소 : 주사부위의 통증 (정맥주사)위장관계 : 설사피부 : 발진간 : 간 효소수치 증가국소 : 혈전성 정맥염비뇨생식계 : 배뇨곤란신장 : BUN/creatinine 증가심장 : 흉통위장관계 : 오심, 구토, 결장직장염, 위막성 대장염, 백태 낀 혀중추신경계 : 피로, ?태, 두통, 오한피부 : 가려움증혈액계 : 백혈구 감소, 호중구 감소, 혈소판 감소, 헤모글로빈 감소, 헤마토크리트 감소기타 : 과민반응, 칸디다증DEXTROSE5%500ml, QdIV1. 고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당시의 에너지 보급2. 심질환 그 외 수분, 에너지 보급3. 약물독물 중독1) 대량급속 투여에 의해 전해질 상실을 일으킬 수
급성심근경색 케이스 스터디
