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A+아동간호학, 아동간호학실습, 아동간호케이스, 신생아가사, 신생아질식, asphyxia case study, 간호과정1개, 비효율적호흡양상

#1. 폐 기능 미숙과 관련된 비효율적 호흡양상일 시HOD 1 / POD -사정주관적 자료-객관적 자료01. 재태기간 36wks+1 Premature로 태어났으며,출생 시 체중 2040g 임.02. 1/21 Chest X-ray 결과- Suspicious mild haziness of Rt.lung03. 진단명 Asphyxia- 1/21 APGAR 점수(1분 2-0-0-0-0 / 5분 2-2-1-1-1)04. tachypnea(60회/min 이상) 관찰됨.-1/211/221/231/244P4P4P4PRR7167636205. 1/21 labored breathing 관찰됨.- 몰아쉬며, 얼굴을 찡그리며 힘들어함.06. 1/21 Chest retraction 관찰됨.07. desaturation 관찰됨.- 출생 당시 SPO2 측정불가,1/214PSPO28808. 1/21 O2 Hood 적용중임.- O2 93% 10L/min 적용함검사명1/21pH▼7.088PCO2▼27.9HCO3▼8.209. ABGA 결과 대사성 산증을 보임.간호진단폐 기능 미숙과 관련된 비효율적 호흡양상간호계획간호목표장기목표대상자는 퇴원할 때까지 정상적인 호흡양상을 보인다.(호흡수, 호흡음, 리듬, 깊이, 흉부견축정도, 피부색)단기목표1. 대상자는 7일 이내 산소포화도 90% 이상을 유지한다.2. 대상자는 7일 이내 무호흡을 경험하지 않는다.3. 대상자는 4일 이내 혈액 pH수치가 정상범위를 유지한다.간호계획1. 대상자의 v/s를 사정한다.2. 호흡양상을 사정한다. (리듬, 깊이, 흉부의 움직임)3. 모니터를 이용하여 SPO2를 사정한다.4. 호흡곤란으로 인한 cyanosis를 관찰한다.5. ABGA 검사를 시행하고 결과를 사정한다.6. 환기를 최대화하는 체위를 유지한다.7. 호흡에 적절한 환경을 제공한다.8. 필요시 말고 조건 달기 suction을 한다.9. 필요시 처방에 따른 O2 inhalation을 제공한다.이론적 근거1. 호흡곤란이 발생하면 tachypnea 나타나기 때문에 호흡수를 사정한다.2. 정상소견과 비정상소견을 비교하여 즉각적인 간호중재를 하도록 한다.3. 호흡이 원활하지 않으면 SPO2가 감소한다.4. 호흡이 원활하지 않으면 저산소증이 일어나고, 피부색이 청색으로 변한다.5. 신생아 호흡곤란시 급성 대사성산증이 나타나고 보상작용으로 호흡수와 깊이증가가 나타난다.6. 작은 타월을 말아 미숙아 어깨 아래에 괴어 가슴이 배보다 약간 높은 자세로 바로 눕혀 주는 것이 환기를 최대화 시키는 체위이다.7. 고체온, 저체온은 모두 무호흡을 유발한다.8. suction을 하여 음식물의 기도 흡인을 방지하기 위함이다.9. 산소공급은 동맥혈 산소분압을 최대화하고 저산소증을 예방한다.간호중재1. 대상자의 활력징후를 매일 6시간마다 사정함.1/211/221/231/241/251/261/271/281/291/304P4P4P4P4P4P4P4P4P4PHR1**************************146RR7*************555452BT36.936.836.837.037.037.737.837.737.637.3SPO28098979898999999100992. 대상자의 호흡양상을 사정함.(1/22 4p)- 호흡이 빠르며 깊게 몰아쉼.- chest retraction- 보조근육을 사용함.3. 모니터를 이용하여 SPO2를 매일 6시간 마다 사정함.1/211/221/231/241/251/261/271/281/291/304P4P4P4P4P4P4P4P4P4PSPO28098979898999999100994. 피부색과 손톱색을 사정함.(1/21 4p)- 입술, 발바닥, 귀, 손끝이 푸른색을 띔.5. ABGA 검사 결과를 사정함.검사명1/211/22pH▼7.0887.372PCO2▼27.9▼23.9HCO3▼8.2▼14.2PO2▲121.1▼77.5- 1/21 급성 대사성 산증이 발생했지만 1/22 pH가 정상으로 보상됨.6. (1/23 6P) 환기를 최대화하는 체위를 유지시켜줌.- 작은 타월을 말아 어깨 아래에 괴어 가슴이 배보다 약간 높은 자세로 눕힘.7. incubator 환경을 유동적으로 조절해줌.- (1/28 2P) 체온과 호흡수가 상승하여 인큐를 open하여 체온을 낮추어줌.8. 1/21일부터 적용중인 O2 inhalation을 1/25일 8P 중단하는 것을 관찰함.평 가[단기목표]1. 대상자는 7일 이내 산소포화도가 90% 이하로 떨어지지 않는다.1/211/221/231/244P4P4P4PSPO280989798- 1/22일부터 TPR 기록 상 95% 이상을 유지하였으나,수유할 때, 울 때 대상자의 SPO2가 85~90%로 감소하는 것을 관찰함.2. 대상자는 7일 이내 무호흡을 경험하지 않는다.- 1/21일 출생 당시 발생한 무호흡 이후로 대상자는 무호흡을 경험하지 않음.

의/약학| 2019.07.20| 3페이지| 2,000원| 조회(630)

아동간호학, 아동케이스, 아동간호케이스, 신생아가사, 아동간호학실습, 비효율적호흡..

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[정신간호학 케이스] A+ 우울증 간호과정 case study (간호진단, 간호과정 2개-자살의 위험, 무력감) 평가B괜찮아요

Nursing diagnosis 1 : 삶의 의욕상실, 우울과 관련된 자살의 위험사정subjective dataobjective data? “집에 있는 고양이들이 굶어 죽겠다는 걱정 말고는 살아갈 이유를 모르겠어요.”? “혼자 있으면 죽고 싶다는 생각이 계속 들어요.”? “씻는 것도 귀찮고, 청소하는 것도 귀찮고, 밥 먹는 것도 귀찮아요.”? 혼자 있을 때 허공을 쳐다보며 멍 때리는 모습을 관찰할 수 있음.? Chart에 입원동기가 자살생각 때문이라고 적혀있음.? 2002년부터 우울증을 앓고 있음.? 요법, 식사시간 외에 대부분의 시간을 침상에서 보냄.기대결과● 대상자는 5일 이내에 삶의 이유에 대해 말할 수 있을 것이다.● 대상자는 5일 이내에 자신에 대한 긍정적인 표현을 할 것이다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 대상자와라포를 형성한다.정확한 사정이 이루어지기 위해서는 초기 상호작용동안 따뜻한 분위기가먼저 만들어져야 한다.- 대상자에게 먼저 다가가고 한 시간마다 찾아가서 말을 걸었다.(by SN)- 대상자와 30분 이상 대화를 하였다.(by SN)2. 예측되는자살의 위험을정확히 사정한다.자살에 대한 마음을털어놓고 이야기할 기회를 얻음으로써,고립감이 감소되고지지를 받을 수 있는기회를 얻게 된다.- ‘죽고 싶다’는 표현과관련이 있는 행동계획이있는지 물어보았다.(by SN)- 자살에 대해 계획해본적이 있는지 물어보았다.(by SN)-> 자살계획은 없음.3. 낮은 자존감을 증진시켜 준다.자신을 무가치하고 무력하다고 보는 환자에게이러한 관점은 피해자에서 생존자로 스스로를바라보는 시각을 재구성하는데 도움이 된다.- 과거 이모들에게 학대를 당했던 이야기를 하며 무기력해 할 때, 그런 환경 속에서도 좋은 대학을 나와 문학가라는 꿈을 이루고 성공한 것이 대단하다고 말씀드렸다.(by SN)간호평가● 대상자는 7월 4일 면담 시에 “요즘은 사는게 좀 재밌네요” 라고 말했다.● 대상자는 7월 4일 면담 시에 “매일 집에서 밥도 안하고 청소도 안하고 가만히 누워만 있어서 몸이 이지경이 됐는데 재활치료도 받고 자율산책도 갈 수 있게 돼서 제가 좀 밝아지는 것 같아요.” 라고 말했다.Nursing diagnosis 2 : 지지체계 부족과 관련된 무력감사정subjective dataobjective data? “마음의 병도 견디기 힘든데 몸까지 아프니까 너무 힘드네요.”? “남편도 연락 안하고 아들도 군대에 가있어서 퇴원해서 집으로 돌아가면 어떻게 지내야 할지 막막하네요.”? “이모들은 정신병이라고 하니까 무시하면서 제가 심적으로 아픈걸인정을 안해줘요.”? 부모님이 양육에 관심이 없어 태어날 때부터 외할머니에게서 자람.? 정략결혼으로 남편과 정없이 결혼해서 현재 남편과 왕래가 없음.? 면담 시 죽고 싶다는 말을 함.? 요법, 식사시간 외에 대부분의 시간을 침상에서 보냄.? 귀찮다며 1주일에 한번 샤워를 함.기대결과● 대상자는 5일 이내에 지지체계를 찾고 이용할 수 있을 것이다.● 대상자는 5일 이내에 개인위생의 필요성에 대해 설명할 수 있을 것이다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 대상자의 지지체계와 강점, 약점을사정한다.지지체계를 치료에 참여시켜 치료의 효과를높일 수 있다.대상자의 강점과 약점은 향후 치료계획적용에도움이 된다.- 입원기간동안 집안일을도와줄 사람이 있는지 물어보았다.(by SN)-> 아들이 도와주고있음.- 취미를 물어 보았다.(by SN)-> 요리, 영화, 독서2. 무력감을 느낄 수있는 시간동안함께 있어준다.신뢰감을 형성할 수있고 무력감을 느끼는

의/약학| 2018.08.14| 2페이지| 2,500원| 조회(3,729)

우울증, 정신간호학, 간호진단, case study, 간호과정, 케이스스터디, 정신..

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[성인간호학 케이스] LC, Liver Cirrhosis, 간경변, 알코올성 간경변 Case Study (간호진단, 간호과정 2개-비효율적 호흡양상, 급성혼돈)

1. 복수, 대사성 산증과 관련된 비효율적 호흡양상날 짜2018.07.11사정주관적 자료- “숨이 너무 차.”- “어후. 답답해 미치겠다.”객관적 자료- RR 20회/분 이상.7/117/117/118P8:30P9PRR282721- 청진시 wheezing sound.- 호흡이 빠르고 얕으며 리듬이 불규칙함.- 호흡시 보조근육을 사용하며 매우 힘들어함.- 발견당시 SPO2 83%.7/117/117/118P8:30P9PHR120121124- HR 120회/분 이상.- pH 7.343, HCO3 7, BE ?18.6 (대사성 산증).- 대사성 산증의 보상작용으로 PCO2 12.7 (과다환기).- 복수가 심해 배가 많이 부풀어 있음.간호진단#1. 복수, 대사성 산증과 관련된 비효율적 호흡양상간호계획장기목표- 대상자는 7시간 이내에 정상적인 호흡양상을 보인다.(RR 20이하, SPO2 95% 이상, 보조근육사용X)단기목표- 대상자는 5시간 이내에 pH 가 정상범위 내에 있다.- 대상자는 3시간 이내에 복수로 인한 폐 확장 장애를 호소하지 않는다.간호계획1. 대상자의 호흡양상을 사정한다.(RR, SPO2, 보조근육사용유무)2. 대상자의 pH를 사정한다.3. 대상자의 체위를 호흡에 용이하게 변경해준다.4. nasal cannula를 통해 O2를 공급한다.5. 환기를 증진시킬 수 있는 환경을 제공한다. (가습, 흉부압박)6. 대사성 산증을 교정하는 약물을 투여한다.7. 복수천자를 하여 배액을 시행한다.8. 호흡곤란으로 인한 불안 해소 간호를 제공한다.9. 심호흡 방법을 교육한다.이론적근거2. 주기적으로 호흡양상을 사정함으로서 그에 알맞은 치료 및 간호를 계획할 수 있으며 대상자의 호흡 상태를 확인 할 수 있다.3. pH를 계속 모니터링 함으로서 그에 알맞은 치료 및 간호를 계획할 수 있으며 대상자의 대사성 산증을 교정할 수 있다.4. 앙와위보다 좌위를 취해주면 횡경막이 내려가고 복수의 폐확장 방해를 경감시킬 수 있어서 원활한 호흡을 하는데 도움이 된다.5. 자발호흡의 불안정으로 인한 저산소증 예방을 위해서 기계환기를 통한 산소공급이 필요하다.6. 빈호흡으로 인한 호흡기계 건조예방을 위해 공기가 건조하지 않게 습한 환경을 제공하고, 꽉 끼는 상의, 하의를 탈의하여 흉부가 압박되지 않도록 한다.7. 대사성 산증으로 인한 보상작용으로 과다환기가 발생하는 것으로 추정되므로 대사성 산증을 교정하여 원인을 제거한다.8. 복수로 인해 횡경막과 폐확장이 방해되므로 쇼크의 위험이 없을 정도의 적은양의 복수를 배액한다.8, 9 호흡곤란으로 대상자가 혼란스러워하고 불안해하므로 심호흡 방법을 교육하고 정서적인 지지를 해준다.수 행1. 30분 간격으로 대상자의 호흡양상을 사정하고 기록하였다.7/117/117/117/117/117/118P8:30P9P9:30P10P10:30PSPO294%99%99%100%100%100%RR*************. ABGA를 시행하여 pH변화를 사정하였다.initial pH 7.343 -> 2nd 7.347 -> 3rd 7.3413. 대상자에게 Fowler’s position을 취하도록 침상머리를 45도 올려주었다.4. 8P O2 6L/분 ?> 8:30P O2 4L/분 ?> 9:30P O2 2L/분을Nasal cannula를 적용하여 공급하였다.5. 대상자 옆에 증류수를 넣은 가습기를 틀어주어 습한 환경을 제공하였고,입고 온 상의와 하의를 탈의하여 넉넉한 환의로 갈아입혔다.6. Sodium bicarbonate 8.4% 20ml/amp : 6amp IV로 투여하였다.7. 복수천자를 시행하고 복수 300cc를 배액 하였다.8. 산소를 콧줄로 넣어주고 있고, 복수도 조금 빼드릴 것을 설명하였다.9. 심호흡방법을 교육하였다. (3초 코로 흡기-4초 숨참기-5초 입으로 호기)평 가-7/117/117/119:30P10P10:30PSPO2100%100%100%RR201818대상자는 7시간 이내에 정상적인 호흡양상을 보인다.(O)(호흡할 때 사각근, 흉쇄유돌근을 사용하지 않음.)- 대상자는 5시간 이내에 pH 가 정상범위 내에 있다.(X)initial pH 7.343 -> 2nd 7.347 -> 3rd 7.341(산증 교정되지 않아서 지속적 monitoring위해 SICU 전동.)- 대상자는 3시간 이내에 복수로 인한 폐 확장 장애를 호소하지 않는다.(O)(배액 후 “아까보단 훨씬 낫네.” 라고 말씀하심.)2. 혈중 암모니아수치 증가, 혈압저하와 관련된 급성혼돈날 짜2018.07.11사정주관적 자료- “야. 이거(억제대) 풀어.”- “아 어지러워. 생각이 안난다고.”객관적 자료- 신경질적으로 말하고 반항이 심해져서 두 팔에억제대 적용중임.- 대답이 느리고 의료진이 묻는 말에 기억이 안난다고 대답함.7/117/117/117/119P9:30P10P10:30PGCS4-4-54-4-54-4-44-4-4- 입에서 찌린내, 악취가 남.- 혈중 암모니아 수치 122umol/L로 상승되어 있음.7/117/117/118P8:30P9PB.P119/8087/4594/52간호진단#2. 혈중 암모니아수치 증가, 혈압저하와 관련된 급성 혼돈간호계획장기목표- 대상자는 7시간 이내에 간성혼수의 증상이 보이지 않는다.단기목표- 대상자는 7시간 이내에 혈중 암모니아수치가 정상범위 내에 있다.- 대상자는 5시간 이내에 혈압이 정상범위 내에 있다.간호계획1. 혈중 암모니아 수치를 사정한다.2. 의식수준을 사정한다.3. Lactulose enema를 시행한다.4. L-tube를 이용한 위장관 irrigation을 한다.5. BP상승을 위해 IV hydration을 시행한다.6. 구역, 구토 증상완화를 위한 약물을 투여한다.7. 암모니아생성 억제 약물을 투여한다.8. 낙상예방간호를 실시한다.9. 간성혼수의 위험성을 설명하고 음주습관을 교정하도록 교육한다.이론적근거9. 혈중 암모니아 수치를 지속적으로 사정함으로써 앞으로의 치료, 간호 계획을 할 수 있다.10. GCS score을 이용한 의식수준을 사정하여 대상자의 혼돈 정도를 사정한다.11. Lactulose enema를 시행하여 체내 암모니아 배출을 돕는다.12. L-tube를 통해 위장관 irrigation을 함으로써 위장관에 있는 음식물을 배출하여 암모니아 생성을 막는다.13. BP가 하락하면 mental이 drowsy해지고 체액부족의 위험이 있음으로 IV fluid를 지속적으로 투입하여 BP를 상승시킨다.14. 혈중 암모니아 수치 증가로 구역, 구토 증세가 나타날 수 있으므로 소화기관용약을 투여한다.15. 혈중 암모니아 수치 증가를 억제하기 위한 암모니아 생성 억제약물을 투여하여 증상의 진행을 예방한다.16. 혼돈으로 인한 낙상의 위험이 있으므로, 환자와 보호자에게 낙상예방간호를 실시한다.17. 음주로 인한 간경변 환자이며 생활습관이 전혀 관리되지 않으므로 음주, 간경변의 위험성 교육을 통해 음주습관을 교정한다.수 행18. 채혈을 하여 혈중 암모니아 수치를 사정하였다.initial 122 -> 2nd 118 -> 3rd 982. GCS score을 이용하여 30분 마다 의식수준을 사정하였다.7/117/117/117/117/117/118P8:30P9P9:30P10P10:30PGCS4-5-54-4-54-4-54-4-54-4-44-4-43. Lactulose 200cc + 5% DW 300cc mix 하여 rectal tube로 주입 후

의/약학| 2018.08.14| 4페이지| 2,500원| 조회(1,427)

간경화, LC, case study, 성인간호학, liver cirrhosis, 간경변

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