PACU CASE STUDY-TAH-Total Abdominal Hysteretomy< 목 차 >Ⅰ. 서론 -------------------------------------p1-7.- 연구의 필요성 및 목적- 문헌고찰1) 자궁근선종(Adenomyosis)의 병태생리2) 수술 절차Ⅱ. 본론 -------------------------------------p8-13.- 수술 후 회복실 환자 간호- 간호진단 목록- 간호과정1) 분비물로 인한 기도개방 유지불능과 관련된 비효과적 호흡양상2) 마취상태 각성으로 인한 복부절개와 관련된 급성통증3) 환경변화에 대한 지식부족과 관련된 불안Ⅲ. 참고문헌 ---------------------------------p14.Ⅰ. 서론- 연구의 필요성 및 목적자궁선근증은 젊은 가임기 여성에게도 발생할 수 있지만 주로 가임기 후반인 40대 이후 여성에게 발생하며, 다수에서 자궁근종, 자궁내막증과 동반되어 나타납니다. 만성 골반통이 있는 여성에게 자궁선근증의 발생 빈도는 약 15~25% 정도로 알려져 있고, 증상이 없는 경우까지 합할 경우 66%까지 보고되고 있습니다. 자궁선근증의 70~80%는 50~60대에 발견되고, 5~25%가 39세 이전의 여성에게서 발견되며, 60세 이상의 여성에게서는 5~10% 정도만 발견됩니다. 한편 80~90%의 선근증은 출산력이 있는 여성에게서 발견되고, 5~10% 정도가 출산력이 없는 여성에서 발견됩니다. 이렇듯 자궁선근증은 나이와 출산에 따른 차이는 있지만 많은 여성에게서 발견됩니다. 이 연구를 통하여 실제로 임상에서 흔히 볼 수 있는 자궁선근증에 대한 이론적 지식을 정확히 공부하여 병리적 이해와 동시에 간호과정을 적용해 대상자를 사정하고, 진단과 중재 및 계획을 세워 중재법을 익히고 질환에 대한 간호를 폭넓게 이해하고 효과적인 간호를 제공하기 위해 이 질환에 대해 선택하였습니다.- 문헌고찰1. 자궁선근종(Adenomyosis)1) 정의- 자궁내막의 세포가 자궁 근층을 침범하여 지속적으로 자라나 자궁 근층이 두꺼워지는 현상2) 빈도- 10~20 % (실제로는 이보다 높은 것으로 추정)- 호발연령 : 40~49세, 가임기 후반기와 폐경기 전후- 비경산부 : 경산부 = 1 : 4- 관련요인 : 연령, 출산력(다산), 자궁내막의 손상 등3) 원인- 현재까지 정확하게 밝혀지지 않았지만 두 가지 가설이 존재한다.① 자궁내막 조직이 자궁근층으로 스며들어 생긴다는 가설② 자궁근층의 조직이 변화하며 자궁내막조직과 유사해진다는 가설4) 병리[그림1 비기능성내막조직의 현미경사진] [그림2 기능성내막조직의 현미경사진]- 전체적으로 자궁비대가 결결성이 없이 전체적으로 커있는 점이 특징이다. 보통 자궁후벽이 전벽보다 더 비대되어 있고 때로는 비대칭성으로 비대된 예도 있다. 자궁내막조직은 자궁내막면으로부터 깊숙이 침투하여 심한 경우 장막에 가지 도달한 것 도 있다. 자궁내막 침윤부위와 범위에 따라 자궁형태는 특유한 형상을 가져오며 비대해지지만 임신 3개월 정도의 크기를 초과하는 것은 드물다.- 기능성 : 정상적인 자궁내막과 같은 월경주기 변화를 하며 자궁근층 속에 미세한 공동을 만들어 “초콜릿”색의 월경혈을 내포한다.- 비기능성 : 기능성보다 흔함, 전형적으로 swiss cheese 같다.- 자궁내막이 자궁근층을 뚫고 장막 외까지 파고 들어가면 직장 및 자궁 주위조직에 유착을 일으키기도 한다.5) 증상① 월경과다- 비기능성 자궁 출혈- 원인 : 자궁내막의 표면 증가와 난소기능부전에 의한 것② 월경곤란증(월경통)- 원인 : 팽창된 자궁내막이 자궁근 수축으로 인해 동통 유발하는 것- 산통의 성격과 같다③ 연관통- 직장, 하부 천골- 동반질환 : 약 80%에서 다른 질환과 동반 - 자궁근종, 자궁내막증식증, 자궁내막증, 자궁내막암 등④ 그 외- 빈뇨 혹은 요관 확장증 유발- 하지의 부종 및 골반 정맥의 울혈, 혈관 색전증- 불임6) 진단 (자궁적출술이 가장 확실한 진단 방법)① 임상증상- 비정상적 자궁 출혈+월경 후 출혈이 오래 지속- 내진소견 : 자궁의 확대 (대개
성인 간호학-cerebral infarction-< 목 차 >Ⅰ. 문헌고찰 ---------------------------------------p1-3.Ⅱ. 서론 --------------------------------------------p4.- 연구의 필요성 및 목적Ⅲ. 본론 --------------------------------------------p4-13.- 자료수집- 중환자 상례 기록지(flow chart)- 투약- 특수 치료 및 검사- 간호문제 목록Ⅳ. 간호과정 ---------------------------------------p14-17.- 두 개 내압 상승과 관련된 뇌 조직 관류장애- 위장관계 튜브 삽입 및 증가된 분비물과 관련된 기도 흡인 위험성- 부동 및 억제대와 관련된 피부통합성 장애의 위험성Ⅴ. 참고문헌-----------------------------------p18.Ⅰ. 문헌고찰1) 정의뇌졸중은 ‘급속히 발생한 국소적인(또는 완전한) 뇌의 기능의 장애가 24시간 이상 지속되거나 그 전에 죽음에 이르는 것으로 뇌혈관의 병 외에는 다른 원인을 찾을 수 없는 경우’로 WHO가 정의하고 있다. 뇌의 혈액순환을 방해하는 다양한 원인에 의해 나타나며, 손상 받은 혈관의 위치나 범위에 따라 다양한 신경계 장애를 초래한다. 뇌졸중은 전 세계에서 사망과 주요 장애원인의 2위를 차지한다.2) 뇌졸중 위험요인? HTN? 가족력? 심방세동? 고지혈증? DM? 스트레스? 과도한 음주? 좌식생활? 비만? 흡연? 심장판막질환? 관상동맥질환3) 병태생리① 혈전 또는 색전에 의해 뇌내 혈액공급 일시적 중단② 고혈압 등으로 인해 뇌내출혈③ 뇌의 저산소증④ 뇌 신진대사 부전⑤ 뇌 조직 손상과 국소적인 신경학적 손상허혈성(ischemic) - 80%출혈성(hemorrhagic) - 20%구분혈전성색전성뇌내출혈지주막하 출혈원인죽상경화증, HTN심방세동, 대동맥과 승모판 질환, MI, 죽상경화증고혈압성 심혈관질환, 응고장애뇌동맥류, 외상, 혈관기형경고증상TIAion due to embolism of middle cerebral artery수술명: craniectomy20여일 전 oo대학병원에서 건강검진하였고, 당시 NSTEMI, HTN, 뇌경색 진단받고 약물 처방 받음.내원 1일 전 19시경 정상적으로 잠을 잤다. 내원 당일 잘 일어나지 못하고, 어눌한 증상보여 이웃 주민이 119신고하여 내원함.Unclear onsetLast normal time - 내원 14시간 전first abnormal time : 내원 1시간 전■ 현병력① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황- 내원 당일 잘 일어나지 못하고, 어눌한 증상 보여 이웃 주민이 119신고하여 내원함.② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과- ER 내원 당시 infarction 의심 하에 본원 NS에서 Aspirine 정 100mg 3tab, Plavix 정 75mg 4tab,Lipitor 정 80mg 1tab, mucosta 정 100mg 1 tab, thrombin 동결건조분말 5000단위 2via Mx수술 결정 위해 보호자와 연락 취한 후, 구두 상으로 수술 동의 받아 수술 들어가고 incentive care위해SICU입실함.③ 입실 후 현재까지의 경과- Brain PCT, MRI 결과 상 Rt. MCA infarction 있어 개두해보니, edema심하고 반 이상 ischemia 있어craniectomy 시행함. OP후 ventilator CMV mode에서 21일 SIMV mode로 전환함. sedation 시킨 상태로 주요 관을 뽑을 위험이 있어 억제대 적용중임. 현재(3.22) GCS E2 VT M4. BP와 PR 약물로 조절하고있으나 계속 흔들려서 closed observation 중임. craniectomy 한 부분 부종완화 위해 Mannitol과dexamethasone 사용 중이고 Hemovac을 통해 drainage 중임.■ 과거력개인습관(질병과 관련된) : 담배 음주 식이 성격운동정도 스트레스 관리고혈압 V 당뇨병 혈관6.3RR*************017CVP3p3p7p4p9p8p4p3pICP---912116~105ventmodeCMVSIMVCPAPSIMVset VT400370370330set PR14141412set Pres(cmH2O)101083FiO2403521212121set PEEP(cmH2O)55555sensitivity pressure2.02.02.02.02.0set I:E ratio1:2.01:2.01:2.01:2.0Actual VT380~400380~400480~510500~510480~494350~450suction경로endotracheal양moderate농도thick색yellow3) 투약약 이름용량 및 횟수적응증 및 환자에 대한 투여 목적가능한 부작용적응증ULISTIN 주 100,000IU/2ml3 amp 1회출혈성 쇼크 예방쇼크, 백혈구 감소, 발진, 소양감, 구역, 구토, 혈관통, 발적, 발열 등급성순환부전(출혈성 쇼크, 세균성 쇼크, 외상성 쇼크, 화상 쇼크), 급성 췌장염, 만성 췌장염의 급성 악화기Fresofol MCT 2% 주 1000mg/50ml3 vial 1회sedation 용저혈압, 서맥, 폐부종, 급성 경련, 홍조, 발적, 열감 등성인 및 3세 이상 소아의 전신마취 유도 및 유지, 인공호흡중인 중환자의 진정Triaxone 주 2g Type II(3세대)1 bag 1회예방적 항생제호산구증가증, 백혈구감소증, 혈소판 감소증, 설사, 발진, 간효소 증가폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증, 신장 및 요로감염증, 임질 등 생식기 감염증, 패혈증, 수술전·후 감염예방, 골 및 관절 감염증, 피부·상처 및 연조직감염증, 수막염 등Mannitol 주(15%) 250ml2 bag 2회두 개 내압 강하 및뇌 용적의 축소협심증, 빈맥, 고혈압 또는 저혈압, 두통, 어지러움, 급성신부전, 전해질불균형(대사성 산증, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증)수술 중, 수술후, 외상후의 급성신부전의 예방 및 치료/ 약물중독시의 배설 촉진/ 안내압 강하가 필요한 경우Dexameith high LVEDP(E/E'=21.02)3. mild TR with moderate resting pul. HTN (RVSP=60mmHg)검사결과구분항목정상범주결과임상적 의의3/20(9:00)3/20(18:00)3/213/22CBCWBC(White Blood Cell)4~10 10^3/㎕12.92▲12.11▲14.46▲17.79▲▲: 증가-급성 감염증, 백혈병▼: 재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈, 비장기능 항진RBC(Red Vood Cell)4.2~6.3 10^6/㎕5.43▲3.89▼3.22▼3.82▼▲: 진성다혈증, 탈수 shock, 심폐질환, 만성질산화탄소중독증, 심장질환▼: 각종 빈혈, 출혈, 용혈, 영양소 결핍, 유전적 이상, 약물섭취, 척수 부전Hb(Hemoglobin)13~17 g/㎗15.411.6▼9.5▼11.2▼▲: 적혈구 과다증, 탈수증▼: 지중해성 빈혈, 용혈성 빈혈, 검상적혈구 빈혈Hct(Hematocrit)39~52%4835▼29▼34▼▲: 다혈구증, 황달, 선천성질환, 폐기종▼: 철결핍성 빈혈, 각종 빈혈Plt(Platelet)130~400 10^3/㎕210184160149▲: 질환, 원발성 혈소판 증가증, 진성다혈구증▼: 철결핍성 빈혈 골수 증식성MCV(Mean CorpuscularVolume)81~96 fl89908988평균혈구 용적-단일 적혈구의 크기 혹은 평균 용적을 측정하는 것으로 빈혈을 분류하는데 중요한 정보MCH(Mean CorpuscularHb)27~33 pg28302929평균 적혈구 혈색소량- 철결핍이 아니면 적혈구 증가시 커짐. 적혈구가 작고 철결핍시 작아짐MCHC(MCH Concentration)32~36 g/㎗32333333평균 적혈구 혈색소 농도-30g/dl이하 철결핍RDW(Red cell Distribution Width)11.5~14.5%13.212.613.714.1적혈구 크기 분포구분항목정상범주결과임상적 의의3/20(9:00)3/20(18:00)3/213/22Diff.Countseg. Neu와 관련된 피부통합성 장애의 위험성3장기간 부동 시 피부에 닫는 압력으로 인해 욕창이 발생할 수 있고, 억제대 사용으로 인한 피부 쓸림으로 순환장애가 발생할 수 있기 때문이다.3/20~삽관 등의 치료적 행위와 관련된 감염 위험성4삽관은 생명유지를 위해 반드시 시행해야 햐는 행위이므로 감염의 경로가 되지 않도록 무균술을 적용하여 관리해야 한다.3/20~진정제 사용과 관련된 낙상위험성5sedation 중인 상태로 side rail의 적용과 낙상방지 가이드라인을 따라 환자 간호를 시행해야 한다.3/20~위장관계 튜브 삽입 및 증가된 분비물과 관련된 기도 흡인 위험성2위장관계 튜브 삽입은 생명유지에 필수적인 장치로서 제거하기 힘들고 이로인한 흡인의 위험성은 수시로 관찰하여 예방하여야 한다. 또한 vent적용 중인 환자로 스스로 분비물을 배출 할 수 없으므로 분비물을 배액하고 양상을 파악하여 흡인의 위험성을 낮춰야 한다.5) 간호문제목록사정계획수행 날짜: 2017.03.20.~2017.03.23자료간호진단목표계획중재합리적 근거S Data-O Data- MCA territory infarction- 뇌부종 심해 craniectomy 시행함- ICP 9~15cmH2O- GCS E1 V2 M1(입원당시)- v/s:110/50-121-22-37.3℃-75%- HR 50~180회/min 으로 흔들림- 동공반응 느림- 가끔 사시 나타났다가 사라짐- 유두부종 나타남- mannitol, Dexamethasone 사용 중- ICP monitoring 중- Hemo-vac 삽입 중- 30° 거상#1.두 개내압 상승과 관련된뇌 조직 관류장애장기목표대상자는퇴원 시까지두 개 내압이 감소되어 관류의 정상화를 유지한다.단기목표대상자는 72시간 내에 ICP가 10~15mmHg를 유지한다.1. 대상자의 두 개내압 상승 징후를 사정한다.1-1. GCS를 이용하여 대상자의 의식수준을 1시간마다 사정함GCS3/203/213/22E*************2VTTTTTTT11111TTM111445546454단기목표
성인 간호학-PTE-Pulmonarythrombo embolismⅠ. 문헌고찰1. 사례연구의 필요성폐색전증은 정맥에서 발생한 혈전이 폐동맥을 막아 폐가 기능을 잃은 상태를 말한다. 적절한 치료를 하지 않을 경우 사망률이 18~35%, 적절한 치료 시 에는 사망률이 8%까지 감소되는 것으로 보고되고 있다. 이에 본 연구에서는 흔히 간과 되기 쉬운 폐색전증의 증상을 대상자의 옆에서 보다 빨리 사정하고 올바른 치료 및 간호를 제공하고자 폐색전증의 간호과정에 대해 연구 해보고자 한다2. 폐색전증1) 병태생리폐색전증은 혈전, 종양세포, 공기, 지방 등이 전신 정맥순환에 유입되어 폐혈관을 폐쇄하는 것을 말한다.2) 원인장기간의 부동으로 정맥혈이 정체되는 상황, 최근 OP, 과응고력, PTE·심부정맥혈전증 과거력, 화상, 임신, MI, 외상 등3) 증상폐쇄 정도, 위치 및 혈관크기에 따라 다르다.대표적 증상: 대부분은 무증상, 호흡곤란, 객혈, 흉통, 저혈압심한 경우: 빈호흡, 수포음, 빈맥, 발열, 식은땀, 하지부종, 정맥혈전증, 심잡음, 청색증4) 진단검사(1) 흉부 X선 촬영, 심전도흉부 X선은 폐 색전증의 경우 거의 정상으로 보이지만 드물게 특징적인 이상 소견을 보일 수 있다. 초기에 다른 질환을 배제하는 데 이용할 수 있다. 심전도는 폐 혈관에 갑자기 혈전이 생기면 이곳으로 혈액을 보내는 우심실에 무리가 오는 현상을 간접적으로나마 알아볼 수 있는 방법이다.(2) 정맥 초음파 검사폐 색전증은 보통 다리의 깊은 곳에 있는 정맥에 있던 혈전(심부 정맥 혈전)이 떨어져 나와 우심방 및 우심실을 거쳐 폐 동맥에 색전을 일으킨 것이다. 따라서 심부 정맥 혈전이 확실히 진단되면 폐 색전증을 강력히 의심할 수 있다. 정맥에 대한 초음파 검사는 심부 정맥 혈전이 의심되는 증상이 있는 외래 환자에서 매우 정확하다. 심부 정맥 혈전이 있는 곳에서는 정맥을 압박했을 때의 압박되는 반응(compressibility)이 떨어져 진단이 가능하다.(3) 나선형 전산화 단층 촬영(spiral 음파로 DVT 여부 recheck하면 될 것으로 보입니다.EKGST & T wave Abnormality consistent with Anterior ischemia, Abnormal EKG Sinus rhythmU/S Deep vein thrombosis (Both)No sign of DVT at both legs날짜검사명결과10/7General TTE(EF 64%)1. RVE & D-shaped LV2. Decreased RV contractility3. Severe resting pul. HTN10/11General TTE(EF 71%)1. Decreased RV contractility with seere resting pul. HTN: increased RVSP compared to previous study 2016.10.07.2. Enlarged RV&RA cavity with D-shaped LV3. LV diastolic dysfunction Gr 1 with normal LVEDP (E/E' = 12.58)EKGSinus tachycardiafirst degree AV BlockLAA, Consider biatrial abnormalitiesAbnormal T, consider ischemia■ 건강력4. 가족력5. 치료과정10/7V/S check q 6hrHead up positionABRBody Wt & HT check(신체계측)BST(4/day)SpO2 monitoringnebulizer treatment for upper AirwayClexane만 유지검사- CBC, EKG, TTE, X-ray,U/S Deep vein Thrombosis투약Clexane 주 60mg/0.6ml -> 50mg 2회 q12hrN/S(0.9%) 1,000ml c Adelavin 9호 주 1mlKaros 현탁액 5g/20ml 하루 1회 의사지시대로Anoro 62.5 Ellipta 30doseMucomyst액 800mg/4ml 하루 3회Aventro 흡입액 56.10.17Aventro 흡입액500mcg/2m하루 4회6시 12시 18시 22시COPD 증상 완화기관지 확장16.10.08~16.10.17Trajenta정 5mg1회9시혈당조절16.10.08~16.10.17Trast패취 48mgLt. 복숭아뼈, 양다리 적용진통·소염제양 다리 통증완화16.10.10~16.10.11Ultracet Semi 정162.5/18.75mg하루 2회9시 18시진통제16.10.12~16.10.17Tacenol ER 서방정650mg하루 2회13시 18시진통제Ultracet 효과 없어서 교체16.10.11~16.10.17Harnal D정 0.2mg하루 1회22시배뇨장애 개선16.10.12~16.10.17Pradaxa 캡슐 150mg하루 2회9시 18시혈전예방을 위한 항응고제Clexane 사용으로 혈소판 수치 감소하여 교체6. 투여 약물■ 검사결과구분항목정상범주결과임상적 의의10/710/1010/13CBCWBC(White Blood Cell)4~10 10^3/㎕7.746.709.82▲: 증가-급성 감염증, 백혈병▼: 재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈, 비장기능 항진RBC(Red Vood Cell)4.2~6.3 10^6/㎕4.614.244.00▼▲: 진성다혈증, 탈수 shock, 심폐질환, 만성질산화탄소중독증, 심장질환▼: 각종 빈혈, 출혈, 용혈, 영양소 결핍, 유전적 이상, 약물섭취, 척수 부전Hb(Hemoglobin)13~17 g/㎗14.513.012.6▼▲: 적혈구 과다증, 탈수증▼: 지중해성 빈혈, 용혈성 빈혈, 검상적혈구 빈혈Hct(Hematocrit)39~52%444138▼▲: 다혈구증, 황달, 선천성질환, 폐기종▼: 철결핍성 빈혈, 각종 빈혈Plt(Platelet)130~400 10^3/㎕191210214▲: 질환, 원발성 혈소판 증가증, 진성다혈구증▼: 철결핍성 빈혈 골수 증식성MCV(Mean CorpuscularVolume)81~96 fl9698▲96평균혈구 용적-단일 적혈구의 크기 혹은 평균 용적을 측정하는 것으로 기능항진, 아급성갑상선염▼: 갑상선 기능저하, 신증후군, 간병변TSH0.27~4.2 ml U/L1.38▲: TSH생산종양, 갑상선 완전적출▼: 결절성갑상선종, 아급성갑상선염, 뇌하수체성/시상합부성 갑상선 기능저하, TSH단독결손증Free T40.93~1.70 ng/㎗2.54 ▲▲: 갑상선기능항진, 아급성감상선염, 갑상선호르몬불응증, thyroxine과다투여▼: 원발성갑상선기능저하, 뇌하수체성/시상합부성 갑상선 기능저하, 임신후기CEA0.0~3.4 ng/ml2.41▲: 결장/직장암, 췌장암, 담도암, 폐암, 위암, 유방암, 비뇨기암, 간세포암, 난소암사정계획수행 날짜: 2016.10.6.~2016.10.17자료간호진단목표계획중재 및 합리적 근거평가 및 재계획S Data“숨쉬기가 어렵다.”“움직이면 숨이 많이 차다”“앉아있으면 숨이 덜차다”O Data- 2015년 1월 dyspnea로 타병원에서 PTE진단 받아 Pradaxa 6개월 치료 후 Warfarin으로변경하였으나 2016년 4월 이후 loss되어 DOE로 aggravation되어 본원 입원- 응급실 내원 시 V/S (10/6)150/70-78-17-36.4-88%- 병동 도착 시 V/S (10/7)100/60-86-18-36.5-89%- crackle sound- 간헐적 가래, 기침- 과거병력: DM, PTE, COPD- 흡연경험 유, 현재 금연(1갑/1일, 60년간)- Anoro 62.5 Ellipta 30 does 1회 1일 흡입 중- 02 2L Nasal Cannula 적용- 10/7일 ABGAPH7.47▲PCO229 ▼PO259 ▼Bicarbonate21 ▼CO2 content22 ▼CO2 base- 1.6O2 Saturation95#1.환기-관류 불균형과 관련된가스교환 장애장기목표퇴원 시까지 대상자는 호흡곤란을 호소하지 않는다.단기목표24시간 이내 대상자는 호흡곤란이 감소되었다고 말한다.1. 대상자의 호흡양상을 사정한다.1-1. 경정맥 팽창, 발이나 좌골의 부종, 청색증이 있는지 사정함→ 가스교획수행 날짜: 2016.10.8.~2016.10.17자료간호진단목표계획중재 및 합리적 근거평가 및 재계획S Data“양쪽 다리가 아프다”“무릎 아래쪽으로 많이 부은 것 아니냐?”“약 말고 파스 좀 주라”O Data- 말초부종 육안으로 관찰됨dorsalis pedis(+) Rt>Lt- 요흔성 부종(+2)- 양쪽 족배동맥 촉지 안됨- 부종 부위 mild하게 쑤시는 통증- NRS 8점- 과거병력: DM, PTE, COPD- 2015년 12월 T2DM진단 받고 metformin 250mg qd 복용 중이었으나 자의로 중단- 당부하검사 HbA1C 7.5- 흡연경험 유, 현재 금연(1갑/1일, 60년간)- DOE 호소- 활동 힘들어하시면서 운동 거부- 10/7~10/11 ABR- 10/12일 부터 병동 내 Ambulation 가능하나 못 걷겠다고 호소함#2.관리에 대한 지식부족과 말초혈류량 감소와 관련된 비효율적 말초조직 관류장기목표퇴원 시까지 대상자는 말초의 부종이 완화된다.단기목표24시간 이내에 말초부위 통증의 NRS가 4점으로 감소된다.1. 대상자의 말초 조직 관류장애를 사정한다.1-1. 매 duty마다 양쪽 족배동맥을 촉지함→ 족배동맥을 촉지함으로써 말초혈관의 조직 관류가 있는지 확인할 수 있다.10/8Rt 촉지 안됨 Lt 촉지 안됨10/13Rt 양호 Lt 약함10/9Rt 약함 Lt 촉지 안됨10/14Rt 약함 Lt 약함10/10Rt 양호 Lt 약함10/15Rt 약함 Lt 약함10/11Rt 약함 Lt 양호10/16Rt 양호 Lt 양호10/12Rt 약함 Lt 약함10/17Rt 양호 Lt 양호1-1. 매 duty 마다 check하였으나 상이함1-2. 통증정도를 NRS로 사정함→ 말초부위 부종과 관련한 통증을 사정함으로써 약물의 세기를 조절 할 수 있다.1-2. 통증 호소 당시 NRS 8점, Trast 패치 부착 후 통증 감소하였다고 말하면서 NRS 4점으로 측정됨1-3. V/S과 SPO2를 4시간마다 사정함→ 가장 기본적인 지표로써 말초조직 관류로 인한 증상을 관찰하험성
PACU CASE STUDY -TAH- Total Abdominal Hystereto my목차 Ⅰ. 서론 - 문헌고찰 Ⅱ . 본론 - 수술 후 회복실 환자 간호 - 간호문제 목록 - 간호과정 Ⅲ . 참고문헌1. 자궁 선근증 ( Adenomyosis ) 자궁내막의 세포가 자궁 근층을 침범하여 지속적으로 자라나 자궁 근층이 두꺼워지는 현상 정의10~20 % ( 실제로는 이보다 높은 것으로 추정 ) 호발연령 : 40~49 세 , 가임기 후반기와 폐경기 전후 비경산부 : 경산부 = 1 : 4 관련요인 : 연령 , 출산력 ( 다산 ), 유산 , 자궁내막의 손상 빈도원인 불명확 , 두 가지 가설 존재 ① 자궁내막 조직이 자궁근층으로 스며들어 생긴다 ② 자궁근층의 조직이 변화하며 자궁내막조직과 유사해진다 원인[ 그림 1 비기능성내막조직의 현미경사진 ] [ 그림 2 기능성내막조직의 현미경사진 ] 병리구분 자궁내막증 “자궁선근증” 정의 자궁내막 조직이 자궁 밖의 복강 내에 존재 자궁 내막 조직이 자궁 근육내부에 존재 발병나이 25~45 대 40 대 이상 출산력 미산부 다산부 주요증상 성교통 , 생리통이 매우심함 성교통이 거의 없고 생리통도 가벼운 편임 불임 75% 불임 20% 자궁크기 정상 전체적으로 증대 자궁내막 기능성 ( 생리 사이 ) 비기능성 ( 생리 ) 진단 복강경 검사 병리 조직학적 진단 치료 증상치료 혹은 양측난소절제술 자궁적출술 자궁내막증 VS 자궁선근증증상 월경과다 비기능성 자궁 출혈 원인 : 자궁내막의 표면 증가와 난소 기능부전 월경곤란증 ( 월경통 ) 원인 : 팽창된 자궁내막이 자궁근 수축 산통의 성격과 같음 연관통 직장 , 하부 천골 동반질환 : 약 80% 에서 다른 질환 동반 자궁근종 , 자궁내막증식증 , 자궁내막증 , 자궁내막암 등 그 외 빈뇨 혹은 요관 확장증 유발 하지의 부종 및 골반 정맥의 울혈 , 혈관 색전증 불임진단 임상증상 증상 내진소견 병리소견 육안적 소견 현미경적 소견진단진단MRI - 노란선안의 흰색부분이 자궁선근증 - 빨간 화살표로 길이m 정도가 적당하다 .TAH 절차 자궁을 천골부로 견인하면서 경관 후벽으로부터 복막을 박리하여 직장을 유리시킨다 . 방광 , 복막을 박리한 후 경관후벽으로부터 후 복막을 박리하여 질을 촉지한다 .TAH 절차 자궁천골인대를 압좌절단 , 결찰한다 . 그 후 광인대가 노출되도록 방광이 외곽으로 충분히 박리되었는가를 확인한다 .TAH 절차 우측 광인대와 하행 자궁동맥을 압좌절단 결찰한다 . 좌측도 같은 방법으로 시행한다 .TAH 절차 질전벽을 절개한 후 질전정을 환상절개하여 경관을 포함한 자궁을 절제해 낸다 .TAH 절차 소독가제를 질속에 삽입한다 . 질전정 지혈을 도모하면서 봉합한다 . 우측 자궁천인대 , 광인대 및 후질벽과 전질벽을 봉합 결찰한다 . 같은 방법으로 좌측도 결찰한다 .TAH 절차 우측 누두골반인대 ( infundibulopelvic lig ) 와 원인대 , 광인대 , 후복막과 자궁천골인대를 봉합하여 질전정을 복막으로 덮고 전후 복막을 연속 봉합한다 . 복막 봉합이 끝나면 출혈 유무를 확인하고 복강 내 이물을 확인한 후 복벽을 봉합한다 .TAH 절차 동영상성명 : ○○○ 키 : 165.6 cm 몸무게 : 51.5 kg 성별 / 나이 : F/44 진료과 : OBGY 과거 수술경험 2002 년 난소혹 제거술 시행 , 2003 년 · 2004 년 C/sec 시행 입원 동기 평소 생리통 심했던 분으로 약 15 년 전 자궁근종 발견하여 경과 관찰 중 dysmenorrhea 심해져 2 년 전 지역병원 내원하여 고주파레이저 치료받았으나 약 18 개월 전부터 호전 없고 복부통증이 심해져 수술 위해 외래 통해 입원함 수술일자 2017 년 8 월 24 일 진단명 Adenomyosis of uterus 수술명 Total abdominal hysterectomy ( bilateral salpingectomy) 마취종류 General Anesthesia 마취가스 ( O2 air + Desflurane ) 마취제 (1% Pofol ( Anepol ), Pentotal sodi회복점수 ( Post-Anesthetic Recovery Score) 점수 환자점수 입실 퇴실 운동 ( Activity) 사지중 4 부위 사지중 2 부위 전혀 못함 2 1 0 1 2 호흡 ( Respiration) 심호흡 가능함 , 기침 자유로움 호흡곤란 또는 제한된 호흡 무호흡 2 1 0 1 2 순환 ( Circulation) BP+ 마취 전 수준의 20% BP+ 마취 전 수준의 20~50% BP+ 마취 전 수준의 50% 2 1 0 2 2 의식 ( Consciousness) 완전히 깨어있음 부르면 깸 무반응 2 1 0 1 2 피부색 ( Color) 정상 창백 , 암적색 , 황달 , 기타 청색증 2 1 0 1 2 Total 10 8 10 PAR Score간호진단 우선 순위 Data S data O data 마취상태에서의 의식 회복 어려움의 가능성 - 전신마취와 관련된 급성혼돈의 위험성 7 - “ 으으 .. ( 눈감으며 )” - “ 잘거야 ” “ 으으 잠와요 .“ - PAR score : 8 점 - 의식수준 : drowsy - 2 시간 동안의 전신마취 - Desflurane 마취가스 흡입 수술 후 분비물 배출의 어려움 - 분비물로 인한 기도개방유지불능과 관련된 비효과적 호흡양상 1 - “ 숨을 못 쉬겠어요 ” - “ 숨이 안 쉬어져요 ” - TAH 시행 - 짧은 호흡 - 호기 연장 - 입술을 떠는 모습 - 경미한 청색증 ( 입술 ) - 입술 오므리기 호흡 - 그르렁 거리는 소리 수술 중 노출된 추운 환경으로 떨어진 체온 - 마취 지속을 위한 약물 사용과 수술 중 추운 환경의 노출과 관련된 수술 중 저체온의 위험성 6 “ 발 좀 주물러주세요 ” “ 추워요 ” - 경미한 청색증 ( 입술 ) - TAH 시행 - 수술실 온도 : 17.5 ℃ 회복실 입실시 체온 : 35.4 ℃ 마취 회복 후 낯선 공간에 대한 안절 부절함 - 환경변화에 대한 지식부족과 관련된 불안 3 “ 여기 어디에요 ?.” “ 수술 잘 끝났나요 ?” “ 수술 얼마나 걸렸나요 ?” “ 꿈을 꿨어요 .. 9-96-16-35.4 ℃ -100% vent 시작 08:10 AM vent 종료 09:55 AM , 짧은 호흡 호기 연장 입술을 떠는 모습 경미한 청색증 ( 입술 ) 입술 오므리기 호흡 그르렁거리는 소리 #1. 분비물로 인한 기도개방유지불능과 관련된 비효과적 호흡 양상 숨쉬기가 편하다고 말로 표현한다 . 1. 대상자의 호흡 양상을 사정한다 . V/S 을 5 분마다 Check 한다 . Y 호흡 , 기침 , 객담 양상을 사정한다 . Y EKG 모니터를 통해 호흡의 변화 양상과 호흡수 , SpO 2 를 관찰하고 기록한다 . Y 2. 대상자에게 간호중재를 실시한다 . 담요를 덮어준다 . Y bair hugger 를 적용한다 . Y 반자위를 취해준다 . Y 흉부물리요법을 시행한다 . Y Facial Mask 를 이용하여 O 2 를 5ℓ/min 공급한다 . Y 심호흡법과 기침법을 교육한다 . Y 심호흡과 기침을 격려한다 . Y 수면상태에서의 각성을 위해 말을 걸어준다 . Y 평가 및 재계획 V/S Check 결과 BP 150~165/80~100mmHg, HR 90~100 회 /min, RR 16 회 /min, SpO 2 100% 유지 중이며 , 마취 전 수준의 20% 로 유지되며 PAR score 10 점 Check 되어 병동으로 전과함 . 간호중재 실시 후 대상자 호흡 안정적으로 유지되어 회복실 입실 후 15 분 뒤 facial mask remove 함 . 이후 호흡 안정적으로 유지됨 . 지속적으로 심호흡과 기침을 하도록 교육하며 옆에서 시행할 수 있도록 지지해줌 .사정 계획 수행 날짜 : 2017.08.24 자료 간호진단 목표 중재 계획 Y/N S Data - 으으 .. 배가 너무 아파요 .“ - ” 약 없나요 ?“ - “ 속이 안 좋아요” 찡그린 표정 O Data 회복실 입실 시 통증사정 TAH 시행 수술 중 POPC 장착 입실 시 PAR score : 8 점 prn order Fentanyl #2. 마취상태 각성과 복부절개와 관련된 급성통증 PAR score 9약물 투여 후 NRS 척도 9 점에서 7 점으로 감소하였고 회복실 퇴실 시 PAR score 8 점에서 10 점으로 회복하였다 . 부위 복부 , 회음부 강도 mild 양상 쑤시듯이 아픔 지속기간 지속적 NRS 점수 9 점부위 강도 양상 지속기간 NRS 점수 투약 전 복부 , 회음부 mild 쑤시듯이 아픔 지속적 9 점 투약 후 복부 , 회음부 mild 쑤시듯이 아픔 간헐적 7 점사정 계획 수행 날짜 : 2018.08.24 자료 간호진단 목표 중재 계획 Y/N S Data “여기 어디에요 ?.” “수술 잘 끝났나요 ?” “수술 얼마나 걸렸나요 ?” “꿈을 꿨어요 .. 꿈인가요 ?” O Data 회복실 입실 시간 10AM 계속 이리저리 고개를 흔드는 모습 관찰됨 의식수준 : drowsy EKG, Pulse Oxymetery , BP cuff 적용중임 #3. 환경변화에 대한 지식부족과 관련된 불안 회복실 퇴실 전까지 불안함이 줄어들었다고 말로 표현할 수 있다 . 1 . 대상자의 불안 정도를 사정한다 . 불안 수준을 Beck 의 불안척도로 사정한다 . N 대화를 통해 불안의 내용 , 원인을 사정한다 . Y 의식수준을 사정한다 . Y 2 . 대상자의 불안을 감소시키기 위한 간호중재를 실시한다 . 자신의 불안한 감정에 대해 이야기하는 것을 격려한다 . Y 불안을 야기하는 상황들에 대해 이야기 하도록 격려한다 . Y 대상자에게 심호흡을 할 수 있도록 교육한다 . Y 대상자에게 심호흡을 수행하도록 격려한다 . 대상자에게 현실성 ( 시간 , 장소 ) 를 제공한다 . Y 적용중인 기구나 장비의 목적과 필요성을 설명한다 Y Y 수술 결과에 대한 정보를 제공한다 . 불안을 완화하기 위한 이완요법 ( 발 마사지 ) 를 실시한다 . Y 평가 및 재계획 대상자가 변화된 환경에 적응을 하지 못하여 계속 이리저리 고개를 흔드는 모습 등 안절부절 한 모습이 관찰되어 대상자의 불안의 내용이나 불안을 야기시키는 요소 , 척도로 대상자를 사정하였고 그에 맞춰 대상자의 불안 감소를 위해서 현실성을 }
PACU(TAH) 간호진단 3개
복식전자궁절제술 PPT
