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궤양성대장염 케이스 UC A+보장 평가A좋아요

1. 환자정보 Patient information …………………………………………………………………… 32. 진단검사 Examination ……………………………………………………………………………… 63. 처치 ……………………………………………………………………………………………………… 84. 약물 Medication ……………………………………………………………………………………… 85. 간호과정 ……………………………………………………………………………………………… 11① 염증반응과 관련된 설사 …………………………………………………………………………… 12② 소화흡수 장애와 관련된 영양부족 ………………………………………………………………… 13③ 질병과 관련된 무력감의 위험성 …………………………………………………………………… 156. 교육자료 ……………………………………………………………………………………………… 167. 출처 …………………………………………………………………………………………………… 16환자정보 (Patient Information)병실:1535호 성명: 윤** 성별: 여 나이: 83진단명: colitis, ulcerative 주증상: dirrhea, vomiting, abdominal pain입 원 일 시 : 2017년 6월 19일 PM 4시 51분입 원 정 보 : ?외래 ?응급실 ?기타정보 제공자 : 윤** 관계 : 아들활 력 증 상혈압: 114/70 맥박 : 79회/분 호흡 : 18회/분 체온 : 37.1℃기타(종교, 국적 등 특이사항) : 불교직업: 무 학력: 무 결혼: 사별 경제상태: 중낙상: 고위험군/중증도: 75점(high risk) 욕창: 위험군 (11점)연 락 처 : 010-OOOO-OOOO1) 가족력: 배우자 - 결핵, 당뇨2) 과거 건강력① 2007. HTN② 2010. UC③ 2006. 양쪽 무릎 인공관절 수술④ 2017. Rt. 고관절 수술3) 현 병력이전에 UC진단 받았으며, 상기증상으로 타 병원 방문했다가 상급병원 귄유하여 ER통해 내원함.전일부터는 노란양상의 구토 2회하였고 설사는 하루에 많게는 10회 이상까지 봄.4) 주 증상dirrhea, vomiting, abdominal pain1) 전반적인 상태신장: 148cm 몸무게: 40.5kg활력증상: 114/70 - 79 - 18 - 37.12) 의식상태GCS 사정 : 15점/총 15점 ( E: 4 / V: 5 / M: 6 )지남력: 시간과 사람에 대한 인지능력이 있고, 장소는 가끔씩 헷갈려 하다가 기억을 해낸다.3) 소화기계치아상태: 윗니, 부분틀니질병으로 인하여 반복적인 구토와 설사 증세 (대변 5회 설사, 구토 3회)TPN : 유 (반복적인 NPO, 유동식과 연식으로 인해 영양부족)화장실 이용: 고관절 수술로 인한 다리 통증으로 인해 보행 어려움BR상태로 기저귀 사용으로 대변 해결/ 소변줄로 소변해결4) 호흡기계rate: 18호흡음은 정상적이나 호흡이 약함5) 심혈관계BP가 대체적으로 낮아져서 승압제(U-dopa) 사용 중.6.221P5P9P6.231A2A9A10A11A12P1P3P5P100/6699/6187/5584/6085/5292/6386/5389/5694/6198/6190/6095/606.249A1P6.259A6.261P5P6.279A5P6.281P5P98/5795/6299/5797/6892/5097/6387/5991/6189/606) 신,비뇨기계소변색은 정상적.6.196.206.216.226.236.246.256.266.276.28Input220**************************12823122284Output*************36*************209423242268보행 어려움으로 인해서 유치도뇨 중이며 주기적으로 P-care 시행 중.7) 근, 골격계고관절 수술로 인해서 걸음 어려움.팔, 다리 말라있고 연약함.8) 피부군데군데 검버섯이 있으며, turgor은 약함.< 개인위생 >1) 입원 전 개인위생상태목욕횟수: 2일에 1번 머리감는 횟수: 2일에 1번 양치질 횟수: 하루에 2번활동스스로 함도움 필요함할 수 없음식사√목욕√세수, 빗질, 양치질√옷 입기√화장실 사용√침대, 의자에서의 이동√보행(50m)√계단 오르기√< 영양 >식사종류 : 연식이나 유동식 섭취 1일 식사량 : 하루 3번 / 1/3 그릇 정도 섭취좋아하는 음식 : 사과 음식 알러지 : 무- 밥맛이 없다고 하며, 지속적으로 식사를 미루려고 함< 정서적 상태 >1) 입원 후 기분상태: 무기력2) 질병에 대한 환자의 반응: ‘에휴.. 빨리 나아서 가야 되는데 이러고 있으면 안되는데..’ 라고매일 말씀하시고, 한숨을 자주 쉰다.다른 환자가 퇴원하면 ‘나도 얼른 나아서 갈게요~’ 라고사람들에게 말씀 하신다.3) 질병에 대한 가족의 반응: 얼른 어머님이 빨리 나아서 시골에 가시면 좋겠다고 말씀하신다.1) 평상시 수면양상 (시간, 빈도) : 8시간2) 휴식이나 수면에 방해가 되는 것 : 다른 환자들의 면회객3) 대상자가 주로 의논하는 상대: 아들4) 대상자에게 도움을 주는 사람들: 자식들5) 가족방문상태: 매일 저녁마다 자식들 방문. 주간에는 손자가 와서 자리 지킴6) 술, 담배: 무진단 검사 (Examination)① CBC STAT+Diff count항목결과정상치임상적 의의WBC10.42▲4.00-10.00천/㎕급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애Hb9.8▼12.0-15.3g/dL갑상선항진증, 빈혈, 간경화, 심한출혈, 혈액희석(수액과다)Hct30.3▼34.6-45.5 %갑상선기능항진증, 빈혈, 백혈병, 실혈MCV80▼81-100 fL평균적혈구용적Macrocytic, Normocytic, Microcytic의 구별MCH25,8▼26.2-34.2 Pg소구성 저색소성RDW19.3▲11.8~14.7 %적혈구의 크기차이 분포도 검사Platelet495▲150-400/㎕외상, 심장병, 만성췌장염, 비장절제술, 원발성혈소판혈증,진성다혈증, 골수섬유증, 만성 백혈병, 출혈 원발성, 결핵혈소판 증가증, 골절neutrophil68.840.0-75.0▲ 세균감염 ▼ 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병Lymphocyte24.420.0-50.0▲ 세균성 상기도 감염, 바이러스 감염, 결핵, 림프성 백혈병▼ 호지킨병, 쿠싱 증후군, 부신피질호르몬사용, 외상,초기급성 radiation syndrome, 화상, AIDS, 면역억제제Monocyte4.62.0-9.0▲ 감염(결핵, 말라리아, 로키산반점열), 교원질성 혈관질환, 단핵구성 백혈병 ▼ 약물요법, prednisone항목6/216/226/236/246/266/29WBC16.40 ▲18.04 ▲11.27 ▲---RBC3.49 ▼3.35 ▼3.41 ▼3.36 ▼3.67 ▼3.49 ▼Hb8.8 ▼8.6 ▼8.7 ▼8.6 ▼9.0 ▼9.0 ▼Hct27.2 ▼26.2 ▼26.7 ▼26.8 ▼28.5 ▼27.1 ▼MCV78 ▼78 ▼78 ▼80 ▼78 ▼78 ▼MCH25,3 ▼25.8 ▼25.5 ▼25.6 ▼24.5 ▼25.8 ▼RDW19.5 ▲20 ▲20 ▲20.1 ▲21.9 ▲20.1 ▲Platelet443 ▲476 ▲462 ▲563 ▲565 ▲590 ▲neutrophil81.6 ▲81.9 ▲84 ▲-84 ▲-Lymphocyte13.4 ▼12.1 ▼13.8 ▼---Monocyte--1.5 ▼---날짜수치정상범위단위6/213.40 ▲0-0.50mg/dL6/224.02 ▲0-0.50mg/dL6/260.56 ▲0-0.50mg/dL② CPR Quan③ ESR (BLOOD (EDTA) HEMA)날짜수치정상범위단위6/1976 ▲1-22mm/hr6/2383 ▲1-22mm/hr④ ABGA (6/23)검사명결과단위참고치PCO₂24.9 ▼mmHg35.0~45.0PO₂79.9 ▼mmHg80.0~100.0검사명날짜수치정상범위단위임상적 의의K6/262.9 ▼3.5-5.5mEq/L설사, 구토, 알칼리혈증, 체온저하,하제과잉복용, 이뇨제 장기투여, 악성고혈압,6/292.8 ▼Na6/26131 ▼133-145mEq/L수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고혈당, 위장관손실(구토, 설사), 부신피질기능저하⑤ Electrolyte PANEL (BLOOD (SST))⑥ Cardiac Panel (3종) (BLOOD (SST))검사명결과정상범위단위임상적 의의CK19 ▼20-180IU/L심근경색, 골격근질환?⑦ Admission Panel (EMER 13종) (BLOOD (SST))항목날짜결과정상범위단위임상적 의의Glucose6/23125 ▲70-100mg/dL당뇨병, 요독증, 갑상선 기능 항진, 비만, 임신, 간질환Creatine6/190.39 ▼0.50-1.20mg/dL근육량 감소, 단백섭취부족, 간질환, 임신6/230.43 ▼6/290.38 ▼ALT (GPT)6/19

의/약학| 2017.09.12| 16페이지| 3,000원| 조회(716)

성인간호, 케이스, 궤양성대장염, 질병고찰, A+보장

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