OO병동사례보고서교과목성인간호학실습지도교수님학번이름실습기간제출일자(1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)간호날짜환자 성명서OO나이66성장과 발달노년기 : 자아통합 대 절망성별F입원날짜입원사유* 입원하게 된 이유를 설명하시오.2017년 3월경 Epigastric pain(=상복부 통증/ dull nature, 15분간 지속) develop.내원 2주전부터 Febrile sensation(=열감) develop 되었고 Epigastric pain intermittent하게 지속되었고 POI(Poor Oral Intake) develop 되어 시행한 EGD(=Esophagogastroduodenoscopy=위내시경)상 severe gastritis 소견으로 medication 하였고,내원 2일전 LMC 방문하여 시행한 lab상 이상소견으로 큰 병원 권유 받고,LMC 방문하여 시행한 CT 상 acute pancreatitis with pseudocyst(=가성낭종이 있는 급성췌장염) 소견으로 본원 ER 전원되었고,내원하여 시행한 lab상 CA19-9 5870, CT상 pancreatitis involving tail portion with direct extension into the spleen, and resulting intrasplenic necrosis and pseudocyst formation 소견 보여,pancreatic cancer direct spleen invasion 하 wu 및 manage 위해 입원함.* 의학 진단명:Lt. chest wall, back pain develop → pancreas tail cancer with spleen meta (Malignant neoplasm of pancreas tail)* 병태 생리:◈ 정 의 ◈? 췌장암은 췌장에 발생한 암으로 췌관세포에서 발생하는 췌관선암이 90%이상을 차지하기 때문에 일반적으로 췌관선암을 췌장암이라고 함.? 췌장은 머리(두부), 몸통(체부), 꼬리(미부)..”? 체온(T) : 38.1 (5/15), 38.3 (5/16)? 피부 열감 있음.? (고개를 저으며) “대변... 못 봤어요...화장실 갔는데 안 나와...”5/15I3390O26005/16I3550O2000? I&O (5/16 ~ 5/17) :? “입맛이 없어요... 힘도 없고...”? 아침 식사 거의 드시지 않아 식판이 그대로인 상태 관찰함.? (고개를 숙이며) “내가 마음에 여유가 없어요... 이렇게 얘기하는 것도 기운 없고 미안해요... 힘이 없어.”? (체온 측정 후 결과를 듣고) “열이 왜 이리 높은거야...계속 높네...”? “간호사님, 배가 아프고 숨이 자꾸 차서 걱정돼요...”? 보호자(아들) : “어머니께서 입원하시고 많이 불안해하셨어요. 기운도 없으시고...”만성질병, 과거력- HTN(+)- 2012년 Urinary incontinence s/p op.- frequent proctitis- non-alcoholics- non smoker- 지참약(+) : LMC HTN 약, 위염 약수술(동의서와 카덱스): (-)*수술 절차(뒷면이용) (-)*수술명: (-)*수술에 대한 설명: (-)현재 주요 호소? 체온이 계속 높고 통증이 심한 것, 병원에 입원하게 된 것 등에 대한 불안함.? 복부 통증? 숨 쉬기 힘듦을 호소? 변비, 식욕부진검사정상치입원날짜일/시일/시비정상치의 임상 소견17.05.1305.1605.18CBC백혈구 (WBCs)4.0-10.015.6412.0211.19↑: 만성백혈병, 빈혈, 급성감염 등적혈구 (RBCs)4.2-6.13.283.163.28↓: 빈혈, 관절염, 출혈, 영양결핍 등혈색소 (Hgb)12-189.709.509.60↓: 빈혈, 관절염, 출혈, 영양결핍 등젃혈구 용적율 (Hct)37-5229.2028.7030.10↓: 철 결핍성 빈혈, 영양결핍 등혈소판(PLT)130-400298.00186.00165.00-Electrolyte나트륨 (Na)132-146136138138-칼륨 (K)3.5-5.54.34.24.0-염소치료- 미란성 역류식도염의 단기치료- 미란성 역류식도염의 치료후 유지요법- 졸링거 엘리슨 증후군을 포함한 병리학적 과분비 상태- 기능성 소화불량증- 장시간 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화- 마약성 진통제의 사용을 필요로 하는 중증도 및 중증통증의 조절투약 이유위궤양소화불량만성 통증 조절중증도 및 중증통증의 조절금기 사항- 이 약, 이 약의 구성성분 또는 벤즈이미다졸류에 과민반응 및 그 병력이 있는 환자 (아나필락시스, 아나필락시스 쇼크, 혈관 부종, 기관지 경련, 급성 간질성 신장염 및 두드러기 등의 과민반응이 나타날 수 있음)- 페니실린계 항생제에 과민반응 환자(헬리코박터필로리 박멸을 위해 아목시실린과 병용요법 시)- 임부- 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응의 병력이 있는 환자- 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자- 이 약 및 이 약의 구성성분, 다른 아편계 약물에 대한 과민반응 및 그 병력이 있는 환자- 마약성 진통제의 투여 경험이 없거나 마약성 진통제에 대한 내성이 없는 환자- 급성 통증 조절, 수술 후 통증조절 목적의 사용- 경미하거나 간헐적인 통증조절 목적의 사용- 두개내압 상승, 의식장애, 혼수 등 두부의 기질적 장애나 손상이 있는 환자(호흡억제가 나타날 수 있다.)- 중증 호흡억제 환자(호흡억제가 증강될 수 있다.)- 천식발작 지속상태 환자(기도 분비를 방해할 수 있다.)- 마비성 장폐색 환자- 18세 미만의 소아 및 청소년- MAO억제제를 투여 중이거나 투여중단 후 2주 이내의 환자- 본제 과민증 환자- 중증 호흡 저하 환자- 급성 또는 중증의 천식- 탄산 과잉증 환자- 마비성 장폐쇄증으로 확진되었거나 의심되는 환자주요 약 부작용- 복부비대, 알레르기반응, 오 N/S 250ml/BAG IVrate : 50cc/hr- 0.9% N/S 1000ml/BAG IVrate : 60cc/hr정맥 주사 드레싱 건조, 부종과 발적 없음:■ 예 / □ 아니오기타 :정맥 수액 (정맥 요법 기록)마지막 배변 : 5/13유치도뇨관 / 콘돔 도뇨관 :□ 예 / ■ 아니오해당되는 문제에 O표 하시오장배설 : 변비, 설사, 방귀, 변실금, 트림요배설 : 지연, 빈뇨, 작열감, 요실금, 냄새기타 :배설 문제의 유발 요인 : 위염·장염으로 인한 위장관 기능 약화로 인한 변비 의심, 항암제로 인한 변비 의심.배설 (상례기록지)활동 (카덱스, 상례기록지)보행능력(걸음):보행에 큰 문제는 없으나 두 다리 약간 weakness활동 유형 처방:On footWheelchair보장구의 사용:지팡이, 보행기, 목발, 보철:(-)낙상 위험 사정 점수:어지러움두 다리 약간 weakness힘 없이 걷는 모습 관찰됨.필요한 침상난간수: 침상난간(+)억제대(상례기록지):(flow sheet)□ 예 / ■ 아니오쇠약□ 예 ■ 아니오수면장애(간호기록)□ 예 ■ 아니오날짜5/155/16혈압146/93145/91체온38.138.3맥박99100호흡수1818키: 160cm몸무게: 60kg체질량지수 : 23.44(과체중)신체사정 자료의식수준: 사람, 장소, 시간에 대한 명료성과 지남력(A&O)×3, 혼돈 등: 지남력이 있고 의식도 명확한 상태언어: 명료, 적절/부적절: 명료함, 특이사항 없음동공: 동공 크기가 같고, 둥글며, 빛과 조절에 반응함.(pupil equal, round and reactive to light and accommodation : PERRLA): isocoric pupil with L/R(+/+): not pale conjunctiva시력, 청력, 미각, 후각 감각 결손: 시력, 청력, 미각, 후각 특이사항 없음신경학적 / 정신 상태근골격계뼈, 관절, 근육(골절, 구축, 관절염, 척추 굽음 등): (-)팔다리(체온, 부종(함요vs.비함요) & 감각: wea38.3 (5/16)O2 : 피부 열감 있음.03:CRP0-0.513.1415.305.93#2(5) 개념도(Concept Care Maps)간호진단:질환과 관련된 통증지지하는 자료S1 : (얼굴을 찡그리며) “배가 욱신욱신 아파요...”S2 : “간호사님, 배가 아프고 숨이 자꾸 차서 걱정돼요...”S3 : “진통제 좀 주세요...”O1 : Lt, chest wall, back pain(+)O2 : Lt. epigastric pain(+)O3 : 통증 점수 (NRS) : 7점O4 : LUQ 부위 움켜쥐고 있는 모습 관찰함.#4간호진단:약물 및 질병과 관련된 변비지지하는 자료S1 : (고개를 저으며) “대변... 못 봤어요...화장실 갔는데 안 나와...”O1 :5/15I3390O26005/16I3550O2000O2 : 마지막 배변일 5/13O3 : gastritis(+), frequent proctitis(+)O4 : 항암제(+)O5 : 아침 식사 거의 드시지 않아 식판이 그대로인 상태 관찰함.간호가 필요한 이유:의학적 진단/ 외과적 처치Malignant neoplasm of pancreas tail with spleen meta/ HTN주요 사정:불안 사정, 통증 사정, V/S, I&O check, 호흡 양상 사정, 검사실 자료 파악 등#6간호진단:어지러움 증상과 관련된 낙상위험성지지하는 자료S1 : “아파서 알약 많이 먹었더니 어지러워요...”적혈구4.2-6.13.283.163.28혈색소12-189.709.509.60적혈구 용적율37-5229.2028.7030.10O2 : 마약성 진통제 많이 쓰면 어지러워하는 모습 관찰함.O3 : 힘 없이 걷는 모습 관찰함.O4 : both leg weakness(+)#3간호진단:건강 상태의 위협 또는 변화와 관련된 불안지지하는 자료S1 : “입맛이 없어요... 힘도 없고...”S2 : (고개를 숙이며) “내가 마음에 여유가 없어요... 이렇게 얘기하는 것도 기운 없고 미안해요... 힘이 없어.”S3 : (체온 측정 후 결하였다.
