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성인간호학 국립재활원 실습 케이스입니다. 각 검사결과에 대한 해석 및 정리가 잘 되어있다고 생각합니다.

성 인 간 호 학 II1. 일반사항간호력대상자 이름이O성별/나이24세/F작성일(사정일)2019. 11. 12정보제공자본인입원일2019. 11. 12일반사항직업방문교사교육정도고졸종교무교결혼여부미혼가족구성원부모님경제상태중주보호자모가족병력가족력부 ?없음 ?있음 (고혈압)모 ?없음 ?있음건강정보기본 신체정보혈압: 103/70mmHg 맥박: 90회/분 호흡: 18회/분 체온: 36.1°C신장: 155.0cm 체중: 43.0kg주호소“마비로 인한 상담 위해서 왔어요.“의학적 진단명C5/C5(m), T2/T2(s), SCI AIS-C secondary to C6 brust fracture발병 시기 및경과2018. 02. 16 음주 후 난간이 없는 2~3m 높이의 다리에서 떨어지면서 경추 손상되어 부산대 병원에서 경추 고정술과 급성기 치료받음2018. 04 부산 큰솔 병원에서 재활치료하다 지속적 포괄적 재활치료를 위해 입원함입원경유?ER ? OPD동반자모이동방법? 도보 ? 목발 ? 휠체어 ? 눕는차 ? 기타2. PBL11/11~이O은 여환으로 2018. 02. 16 음주 후 난간이 없는 2~3m 높이의 다리에서 떨어지면서 경추 손상되어 부산대 병원에서 경추 고정술과 급성기 치료받았으며 2018. 04 부산 큰솔 병원에서 재활치료하다 지속적 포괄적 재활치료를 위해 입원하였다. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있고 의식이 명료하였다. 입원 당시 혈압: 103/70mmHg, 맥박: 90회/분, 호흡: 18회/분, 체온: 36.1°C으로 신장 155cm, 체중 43kg으로 측정되었고 낙상 평가결과 저위험군에 해당된다고 판단하였으며 환자에게 입원생활 안내문과 병동구조를 교육했다. 요의를 느낄 수 있는 환자이기 때문에 하루에 4~5회 정도 요의가 있을 때 cic 시행중이다. 또한 수지자극을 처음에 해주면 환자 스스로 자연배변 가능하다. Lt. 1st toe 양사이드에 ingrowling nail이 삼출물은 없으나 발적이 관찰되었고 Rt. 2nd toe 양사이드에 ingrowling nelaton urine 1380/4, 대변은 1회 보셨다.12/03낙상 저위험군에 속하지만 보행장애가 있고 휠체어를 타고 있어서 낙상 발생 시 즉시 간호사에게 알리도록 위험성에 대해 설명하고 과도한 운동은 자제하도록 했다. 감각저하 있고 보조자의 도움받아 체위 변경 가능하기 때문에 체위 변경에 대해 교육했으며 이동 시 마찰로 인한 피부 손상 주의 교육을 했다. nelaton urine 1420/5, 대변은 1회 보셨다.12/04낙상 저위험군에 속하지만 보행장애가 있고 휠체어를 타고 있어서 낙상 발생 시 즉시 간호사에게 알리도록 위험성에 대해 설명하고 과도한 운동은 자제하도록 했다. 감각저하 있고 보조자의 도움받아 체위 변경 가능하기 때문에 체위 변경에 대해 교육했으며 이동 시 마찰로 인한 피부 손상 주의 교육을 했다. nelaton urine 1286/4, 대변은 1회 보셨다.3. 간호력 및 신체검사1. 포괄적인 사정도구(Global scale)Global scale입원날짜2019. 11. 12도착시간16: 24입원경로?구급차 ?휠체어 ?걸어서 입원 ?눕는차정보제공자?환자 ?가족 ?의무기록 ?기타알러지?음식?약물일차 진단명C5/C5(m), T2/T2(s), SCI AIS-C secondary to C6 brust fracture과거 건강력?당뇨 ?심장질환 ?암 ?간질환 ?뇌졸중 ?고혈압 ?절단?관절염 ?혈액질환 ?신장질환 ?호흡질환 ?정신건강문제?간질발작 ?기타(1980년 자궁근종)입원 전/현재 집에서 복용하는 약물[생리적 측면]활력징후체온36.1°C맥박70회/분호흡18회/분혈압103/70mmHg호흡양상특징(길이, 대칭성,호흡을 위한 노력 정도)능동적인 노력 없이 호흡하며 대칭적으로 평균 18/회 호흡함호흡음우정상좌정상호흡곤란/짧은호흡/좌위호흡C4번 손상으로 비정상적인 호흡양상 보이지 않으며 자발적 호흡 가능함.기침/객담(색깔/경도)없음산소공급해당없음호흡보조기(기관지절개)해당없음기타흡연기간.흡연량(갑/일).순환피부색/온도정상말초맥박정상청색증없음심계항진없음부 ?발작 ?두통력 ?해당없음5. 활동/휴식자가관리 능력에 대한 간호사/환자사정?환자자신 ?감독 ?최소보조 ?중간보조 ?최대보조 ?완전의존음식섭취보조기구가 핑료하며 부분적으로 도움이 필요개인위생/옷입기상체 : 부분적으로 도움 필요하체 : 부분적으로 도움 필요화장실 이용부분적으로 도움이 필요하며 혼자서는 불가능가동력/침대 가동력도움없이 2~ 3개의 동작은 가능이동혼자서 이동이 필요하나 감독이 필요마비/쇠약/구축가슴 밑으로는 약하게 감각이 있으며 무릎 밑으로는 마비오른손잡이/왼손잡이오른손 잡이개인보조기구?보행기 ?휠체어 ?목발 ?지팡이 ?의수족 ?기타수면수면시간8~9시간수면의 문제없음낮잠0~1회/일수면보조없음6. 감각시각?안경 ?콘택트렌즈 ?백내장 ?녹내장청각장애없음청각보조장치없음전반적 감각?정상 ?약함 ?없음(부위 : 가슴쪽은 약하게 있으며 무릎 밑으로는 없음)통증없음7. 보호신체적 안위낙상 경험?유 ?무낙상 위험 사정신체가동성 손상?유 ?무조직관류 변화?유 ?무감각/지각 결손?유 ?무사고과정 변화?유 ?무정서적 문제?유 ?무투약(이뇨제, 마약성 진통제, 하제,안정제, 항신경증제)?유 ?무낙상 시 의식상태해당없음감염?유 ?무위험사정ASI-C로 하반신 운동기능이 없고 독립적으로 일상생활·신체활동을 수행하지 못하지만 보호자(모)나 간병인님 24시간 상주하고 지남력이 명료하여 낙상의 위험성이 크지 않음. - 5점피부 통합성피부의 안정성양호피부 손상없음8. 피부 위험 사정 점수전반적 신체상태 (영양)좋음0보통1?불량2의식수준명료0?기면상태1반혼수2혼수3기동성보행(독립적임)0보행(보조적임)2?실금없음0가끔2?의자에 국한됨4침상에 국한됨6감각자주4항상6순환정상0?손상4상처의 특징/크기/분비물좋음0?보통2나쁨4부위발진궤양절개반흔피부위험 사정점수총점 : 5점수가 10 이상이 되면 피부 예방 간호실시-> 총점 5점으로 피부손상 예방간호 필요하지 않음.9. 자아개념환자/가족의 질병에 대한 지식환자 및 보호자는 질병에 대해 인지하고 있음“C4번을 다쳐서 하반신 마비가 되었어요”입원사스트레스를 느끼셨습니까?예아니오?당신이 그 문제에 대처하기 위해 어떻게 도와야 합니까?당신은 대체로 스트레스를 어떻게 해결합니까?이완을 유도하기 위해 당신은 무엇을 하십니까?당신은 지지 자원을 원하십니까?예아니오?11. 퇴원계획입원 전에 당신은 어떤 도움을 받았습니까?가정간호사교통수단가족?기타퇴원 후 필요하다면 집에서 누군가가 도와줄 수 있습니까?어머니퇴원 후 필요하다고 생각되는 서비스는 무엇입니까?(90일간 재활치료 후 귀가하거나 전원 간다고 하심)음식준비쇼핑교통수단가정간호사전문적인 간호파출부가정이 아닌 특수시설2) 일상생활수행능력 척도(ADL scale)(1) PULSES 측정표(Moskowitz & McCann, 1957) - 총점 12점 이상일 경우 중증의 장애로 봄.항목점수내용P신체적상태23개월 간격보다 더 자주 의료나 간호감독이 요구되지만 매주는 아님U상지기능2약간의 상지 손상을 가지고 자기관리를 보조나 감독에 의존L하지기능4현저한 하지 손상으로 기동성이 완전한 의존적S감각구성요소1손상없이 의사소통과 시력에 독립적E배설기능(방광과정)2절박하거나 도뇨관, 착용기구, 좌약 등이 필요함에도 불구하고 정상 사회활동을 가능케함S상황요인들3상기한 어떤 것을 고려한 나머지 공공 또는 사설기관으로부터의 도움, 감독, 격려에 의존-> 총점 : 14점으로 중증의 장애에 속함.(2) 기능적 독립성 측정(Functional Independence Measure, FIM/Granger, Hamilton&Sherwin, 1986)일상생활 동작독립의존완전독립7부분독립6감독필요5최소보조4중간보조3최대보조2완전보조11. 식사?2. 화장(몸치장)?3. 목욕?4. 상의 입기?5. 하의 입기?6. 화장실 사용?7. 배뇨관리?8. 배변관리?9. 이동(침상, 의자차)?10. 이동(화장실)?11. 통목욕(샤워)?12. 걷기(의자차)?13. 계단 이용?운동 영역 총점수29/9114. 이해력?15. 표현력?16. 사회적상호작용?17. 문제해결?18. 기억력?인지 영역 총점수35/35?완전독립적한의존?50~74점: 중증도의존??75~90점: 경도의존?91~99점: 최소의존4. 진단검사1. 일반 혈액검사 (Hematology)구분항목정상범주결과11/18임상적 의의CBCWBC4.1~10.7 ×10³/㎕4.2↑: 세균감염, 염증질환↓: 재생불량성 빈혈RBC4.5~5.4×10?6/㎕3.82↑↑: 탈수, 급성중독, 폐섬유증↓: 빈혈, leukemiaHb13.0~17.0 g/dL11.9↑↑: 혈액 농축, 적혈구증가증↓: 빈혈, 출혈, 수분과잉Hct35.0~45.0 g/dL36.0↑: 탈수, 출혈, 혈구증↓: 다량의 혈액소실MCV80~96fL94.2↑↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCH26.0~33.0pg31.2↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCHC32~36g/dL33.1↑: 악성빈혈,거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MPV8.2~12.5 fL↑: 만성골수성백혈병, 특발성혈소판 감수성 자반증↓: 재생불량성빈혈, 출혈 가능성PLT count150-450fL↑ 만성염증성질환, 감염성질환, 수술직후, 종양, 혈액질환Diff. Countseg. Neutrophils40~75%44.7↑: 세균 감염 시,결핵↓: 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병Eosinophil0~7%44.5↑:알레르기,기생충감염↓:Adrenal의 증가Lymphocytes17~48%8.9↑:세균성 상기도 감염, 호르몬 질환 ,결핵↓: 화상, 외상, 외상 초기 급성 radiation syndromeMonocytes3~9%1.7↑: 감염 시↓: 면역저하Basophil0~1.5 (%)0.2↑:골수증식성질환, 백혈병,감염↓:급성알러지반응, 갑상선기능항진증, 스트레스WBC ANC-↓절대호중구수 500미만일 경우 감염의위험성이 증가하며 역격리가 필요함ESR03↑: 염증질환감염을 의심해볼 수 있다.구분항목정상범주결과임상적의의11/18RU(Routine Urinalysis)colorYellowYellow-TurbidityClearClear탁한 경우 염증질환 의심S.G (specif/HPF

의/약학| 2023.02.18| 18페이지| 2,500원| 조회(145)

성인간호학, 실습케이스, 국립재활원, 성인간호학 실습, 경추마비

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디스크 케이스, 환자에게 들어갔던 약에 관한 설명 및 검사결과 수치 분석등 기술되어있습니다.

성 인 간 호 학 IIHerniated Lumbar Disc1. 일반사항간호력 NURSING HISTORY대상자 이름박OO성별/나이여성/48작성일(사정일)2019. 11. 18정보제공자본인입원일2019. 11. 18일반사항직업주부교육정도대학종교없음결혼여부기혼가족구성원남편, 자녀경제상태중주보호자언니가족병력부 ■없음 □있음모 ■없음 □있음고혈압 ■없음 □있음 당뇨 ■없음 □있음 결핵 ■없음 □있음간질환 ■없음 □있음 □기타형제자매 ■없음 □있음고혈압 ■없음 □있음 당뇨 ■없음 □있음 결핵 ■없음 □있음간질환 ■없음 □있음 □기타건강정보기본 신체정보체온: 36.8°C 맥박: 96회/분 호흡: 20회/분 혈압: 125/ 82mmHg신장: 167cm 체중: 62kg 최근3개월간 체중변화: 없음주호소“허리가 아파요.”의학적 진단명Herniated Lumbar Disc발병 시기 및 경과4월부터 허리 통증이 있어 동네병원에서 시술 2차례 받았으나 진전이 없어 수술 권유 받고 외래 통해 입원함.입원경유□ER ■ OPD동반자없음이동방법■ 도보 □ 목발 □ 휠체어 □ 눕는차 □ 기타2. PBL11/18 (HD #1) (사정일)박OO는 여환으로 4월부터 허리 통증이 있어 동네병원에서 시술 2차례(신경 주사치료, L-disq) 받았으나 진전이 없어 수술 권유 받고 외래 통해 입원함. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있고 의식이 명료하였다. 입원 당시 BT 36.8°C, 맥박: 96회/분, 호흡: 20회/분, 혈압: 125/ 82mmHg으로 신장 167cm, 체중 62kg으로 측정되었고 낙상 평가결과 고위험군에 해당된다고 판단하였으며 환자에게 입원생활 안내문과 병동구조를 교육했다. 정맥로 확보하였으며 발적· 부종· 통증 없는 상태이다. 수술예정이라 금식 설명했다.11/19 (HD #2, 수술당일)감각저하는 없으나 양하지에 30분 미만으로 간헐적인 통증이 있는 상태이며 따라서 Aaupan 4a을 믹스해 주었다. 수술 가기 전 BT 336.9°C, 맥박: 97회/분, 호흡: 16회/분 자리에서 소변 보셨으며 신체 감각저하는 없으나 양하지 저리는 통증은 남아있는 상태이다. MMT 검사를 시행했을 때 G5로 측정되었다. 부종이나 발적 없이 수액 잘 들어가는 중이며 드레싱 부위는 깨끗하다. PCA 펌프 유지중이며 현재 Barovac을 달고 있으며 배액색은 bloody는 clear한 상태이다. 기침은 감소되었고 침상안정 중이다. “어제 약 먹기 전에는 괜찮았는데 아침 약을 먹고 나서부터 오심이 있어요. 먹는 진통제는 빼주시면 안돼요?” 라고 하셔서 notify후 D/C해보기로 하였다. 점심 직전에 어지러움을 호소하셔서 PCA pump를 clamp 시행했으며 수술부위 출혈 관찰되지 않았다. 그 후 오심과 어지러움은 없었으며 정맥염이 약간 관찰되어 22G로 정맥로를 다시 확보했다.11/21 (HD #4, POD #2)신체 감각저하는 없으나 양하지 저리는 통증은 남아있는 상태이다. MMT 검사를 시행했을 때 G5로 측정되었다. 부종이나 발적 없이 수액 잘 들어가는 중이며 드레싱 부위는 깨끗하다. PCA 펌프 유지중이며 현재 Barovac을 달고 있으며 배액색은 bloody하며 clear한 상태이다. 어지러움 때문에 PCA pump 를 clamp 시행하였다. “어제보다 허리 아픈 것은 덜해요. 마약성 진통제 안 맞아도 될 것 같아요. 통증이 엄청 심하지 않아요.”라고 수액 주입중이며 정맥염 등급은 0점이지만 24G로 바꾸기 위해 정맥로 확보 다시 시행하였으며 환자가 PCA stop원하셔서 제거하였다.11/22 (HD #5, POD #3)신체 감각저하는 없으나 양하지 저리는 통증은 남아있는 상태이다. MMT 검사를 시행했을 때 G5로 측정되었다. 부종이나 발적 없이 수액 잘 들어가는 중이며 드레싱 부위는 깨끗하다. PCA 펌프 유지중이며 현재 Barovac을 달고 있으며 배액색은 bloody하며 clear한 상태이다. 오늘 조영제 검사 있어서 정맥로 다시 18G로 잡았으며 조영제 반응 검사 시행하였으며 과민반응 없었다.11/23 (HD #6, POD #4관찰되지 않으며 감각저하 없으나 하지에 저린 통증은 아직도 남아있는 상태이다. “전신 붓는 것은 있다 없다 해요.”라고 하셨으며 “발끝부터 허리까지 통증, 시린감은 수술 전이랑 똑같아요.”라고 하셨다. 대변 5일 동안 못보셔서 좌약 처방해린다고 했지만 환자 불편감 없다며 강력하게 거부하였다.11/25 (HD #8, POD #6)MMT 검사를 시행했을 때 G5로 측정되었다. 부종이나 발적 없이 수액 잘 들어가는 중이며 드레싱 부위는 깨끗하다. 특별한 사항은 관찰되지 않으며 감각저하 없으나 하지에 저린 통증은 아직도 남아있는 상태이다.11/26 (HD #9, POD #7)MMT 검사를 시행했을 때 G5로 측정되었다. 부종이나 발적 없이 수액 잘 들어가는 중이며 드레싱 부위는 깨끗하다. 특별한 사항은 관찰되지 않으며 감각저하 없으나 하지에 저린 통증은 아직도 남아있는 상태이다. both leg에 30분 미만으로 욱신거리는 간헐적 통증이 있어 mypol 주었다. 수술 후 양하지 통이 남아 있어 혈과 평가했으나 이상이 없어 수술과 관련성 적어서 설명하고 만성통증에 준하여 통증조절 위해 약물치료를 권유했으며 12/20 외래로 f/u 하기로 하고 퇴원했다.3. 간호력과거병력 및 입원 전 복용약과거병력□ 없음■ 있음고혈압 ■ 없음 □ 있음 당뇨 ■ 없음 □ 있음 결핵 ■ 없음 □ 있음간염 ■ 없음 □ 있음 고지혈증 □없음 ■있음수술경험없음입원 전 복용약■ 없음? 있음의식 및 심리적 상태지남력시간 □없음■있음 장소 □없음■있음 사람 □없음■있음 ? 확인불가의식수준■명료 ?기면 ?혼미 ?반의식 ?무의식건강증진보조기구□ 없음■ 있음 ? 의안수면습관7시간/일수면장애■없음 □있음수면제 복용■없음 □있음흡연■ 무□ 유□ 끊었음양기간음주□ 무■ 유□ 끊었음종류횟수, 기간3병/ 월배변■정상□비정상소변■정상□비정상영양상태식이습관■변화없음 □변화있음식이변화■변화없음 □변화있음연하곤란■없음 □있음편식■없음 □있음4. 신체검사1. 전신증상 및 징후신체적인 기형은 없고, 감각저하 없으나 하지에 저다.7. 구강 및 인후하악관절이 통증이나 소리없이 움직이며 입술은 상처가 없으나 건조한 양상을 보인다.8. 복부시진 시 편평하며 청진 시 정상 장음이 들리고 촉진과 타진을 해봤을 때 유연하다.9. 호흡기계호흡수는 평균 20회/분 정도이며 어려움이나 곤란없이 규칙적이다. 흉곽을 대칭적으로 확장한다. 호흡곤란이 없다.10. 순환기계요골맥박이 대칭적이고 강하며 잡음이 없다.5. 진단검사1. 일반 혈액검사 (Hematology)구분항목정상범주결과11/1811/2011/2111/25임상적 의의CBCWBC4.1~10.7 ×10³/㎕1.98.67.06.5↑: 세균감염, 염증질환↓: 재생불량성 빈혈RBC4.5~5.4×10?6/㎕3.933.93.653.68↑: 탈수, 급성중독, 폐섬유증↓: 빈혈, leukemiaHb13.0~17.0 g/dL12.412.411.911.7↑: 혈액 농축, 적혈구증가증↓: 빈혈, 출혈, 수분과잉Hct35.0~45.0g/dL37.436.434.134.5↑: 탈수, 출혈, 혈구증↓: 다량의 혈액소실MCV80~96fL95.193.593.693.9↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCH26.0~33.0pg31.531.832.731.9↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCHC32~36g/dL33.134.034.934↑: 악성빈혈,거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MPV8.2~12.5 fL7.012.47.8↑: 만성골수성백혈병, 특발성혈소판 감수성 자반증↓: 재생불량성빈혈, 출혈 가능성PLT count150-450fL281310283313↑ 만성염증성질환, 감염성질환, 수술직후, 종양, 혈액질환Diff. Countseg. Neutrophils40~75%39.056.277.1↑71.8↑: 세균 감염 시,결핵↓: 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병Eosinophil0~7%1.00.03.0↑:알레르기,기생충감염↓:Adrenal의 증가Lymphocytes17~48%57↑6.516.621.6↑:세균성 상기도 감염, 호르몬 질환 ,결핵↓: 요함ESR042↑: 염증질환정상적 범주에서 크게 벗어나지 않는 것을 보아 임상적 의의 없음.21일부터 염증 증세가 약간 있는 것으로 보인다.구분항목정상범주결과임상적의의11/18RU(Routine Urinalysis)colorYellowYellow-TurbidityClearClear탁한 경우 염증질환 의심S.G (specific gravity)1.005~1.0301.016↑:당뇨병, 신증, 체액상실↓:중증의 신장 손상, 소변량 증가pH4.5~8.68.0↑:요도감염, 유분부 협착↓:신장기능저하, 고단백식이Glucosenegative-↑:신장질환, 외상, 중증빈혈, 피곤함↓:-Proteinnegative-↑:당뇨병, 송과선 장애, 혈압 상승,↓:-Nitritenegative-positive :urinary tractinfection, gross hamaturianegative : 정상Ketonenegative-↑:수술전, 임신, 당뇨병, 산증↓:-Bilirubinnegative-↑:간염, 간기능 저하, 간세포 질환, 담도협착↓:RBC0-2/HPF-↑: 혈뇨를 의심WBC0-2/HPF-↑: 염증의심임상적 의의 없음.2. Urinalysis3. Blood Chemistry항목정상범주결과임상적의의11/1811/2111/25Glucose70~99 mg/dL125115105↑:당뇨병, 혈압 상승↓:-BUN5.0~23.0mg/dL1310.312.8↑:탈수와 세포외액 농축 시↓:간 기능 이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatinine0.63~1.0mg/dL0.730.760.79↑:신부전, 임신, 신우염↓:-AST(GOT)0~40IU/L211614↑:급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증↓:-ALT(GPT)0~40IU/L231613↑:급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증↓:-Total Bilirubin0~1.2mg/dL0.30.16↑:용혈성빈혈, 황달↓:임상적 의의는 없으나, 재생 불량성 빈혈이나 철 결핍성 빈혈 시 다소 감소Na

의/약학| 2023.02.18| 22페이지| 2,500원| 조회(101)

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마이코플라즈마 폐렴 케이스

아 동 간 호 학 IIMycoplasma Pneumonia목 차1. 일반사항2. 신체사정3. 진단검사4. 약물5. 간호진단 및 중재6. Self study7. 출처1. 일반사항간호력 NURSING HISTORY대상자 이름최○○성별/나이F/8Y사정일2019. 11. 04정보제공자모입원일2019. 11. 04일반사항주보호자모가족구성원조부모님, 엄마건강 정보기본 신체 정보체온 : 38.9℃ 심박동수 : 120회/분 호흡수 : 23회/분신장 : 126.9cm 체중 : 25.2kg주호소기침, 열, 가래, 콧물의학적 진단명마이코플라즈마에 의한 폐렴발병 시기 및 경과6일 전부터 상기 증상이 있어 외래 통해 입원함.동반자모입원 경유?ER ?OPD이동방법?도보 ?목발 ?휠체어 ?눕는차 ?기타수술력-과거력1살 때 감기 치료출생형태/출생시체중C/S, 4.06kg약물력?유 ?무알레르기?유 ?무입원 경험?유 ?무수술 경험?유 ?무가족력?유 ??무2. 신체사정지남력사람(?유 ?무), 장소(?유 ?무), 시간(?유 ?무) ?해당없음병식환자 : ?유 ?무 보호자 : ?유 ?무영양상태체중변화 : ?없음 ?있음 식사량변화 : ?없음 ?있음의식상태?명료 ?혼돈 ?반의식 ?무의식의사소통?원만함 ?곤란함 ?불가능함정서상태?안정 ?불안 ?분노 ?우울 ?흥분 ?보챔호흡기계호흡기 장애 : ?없음 ?있음(?호흡곤란 ?가래 ?기침 ?폐잡음 ?청색증 ?객혈 ?이상호흡음 ?기관절개관)소화기계소화기 장애 : ?없음 ?있음(?연하곤란 ?오심 ?구토 ?토혈 ?소화장애 ?복부팽만 ?복부동통 ?점액변 ?인공장)배설소변 3-4회/일 색깔 : 노란색 (?정상 ?빈뇨 ?핍뇨 ?혈뇨 ?야뇨 ?실금)대변 1-2회/일 양 : 보통 (?정상 ?설사 ?변비 ?혈변 ?점액변)피부상태?정상 ?비정상(?발진 ?물집 ?상처 ?반점 ?소양감 ?두드러기 ?긴장감 감소)보조기구?무 ?유(?의치 ?안경 ?콘텍트렌즈 ?의안 ?의족 ?의수 ?목발 ?pace maker ?기타)예방접종 정보BCG : ?안함 ?시행함DPT : ?1차 ?2차 ?3차 ?추가.4GFR138CRP0.0~ 0.3▲2.820.1611.04일 ALP가 상승한 것으로 보아 약물로 인해 간에 무리가 갔음을 예상할 수 있으며, 관찰이 필요하고 CRP의 상승한 것으로 보아 감염된 것을 확인할 수 있다.치료 후 crp 수치가 감소하였다.구분항목11.04폐렴 원인균 선별검사Mycoplasma PneumoniapositiveLegionella PneumonianegativeStreptococcus PneumonianegativeHaemophilus PneumonianegativeBordetella PertussisnegativeChlamydia Pneumonianegative마이코플라즈마에 의한 폐렴임을 알 수 있다.구분항목11.04바이러스검사Influenza A virusnegativeFlu A- H1negativeFlu A- H1 pdm02negativeFlu A- H3negativeInfluenza B virusnegativerespiratory Syncytial Virus Anegativerespiratory Syncytial Virus BnegativeAdenovirusnegativeEnterovirusnegativeMetapneumovirusnegativeParainfluenza Virus1negativeParainfluenza Virus2negativeParainfluenza Virus3negativeParainfluenza Virus4negative바이러스에 의한 감염 아님.구분항목정상범주10.19UrinalysisColorStraw(Amber)LT. yellowSG1.005-1.0301.007pH5.0-7.56.5ProteinnegativenegativeketonenegativenegaitveRBC0-20-2WBC0-20-2Epithelial0-20-2BacterianegativenegativeGlucosenegativenegativeBilirubinnegativenegativeUrobilirubinnegativenegativeNit민 시럽●●●●●●●●●114 라이트펜주●●●로이솔주사액●●●●●●●●●세프트리악손주●●●●●디솔린주●●●●●●●5% D/W NAK1 1000ml●●●●●●●●●0.9% NS 50ml●●●●●주사용수 20cc●●●●●●소론도정●●약물명투여경로효능용법부작용금기삼아 아토크 건조시럽 1gPO기관지 천식, 급성 , 기관지염, 천식성 기관지염의 기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상 완화7-9세: 80~ 120micg 또는 건조시럽으로 2~3g/day식욕부진, 소화불량, 구역, 구토, 구갈, 구내염본제 또는 포르모테롤에 과민증 기왕력자, 비후성 심근경색증클래리시드 건조시럽 250mg/5mlPO하기도 감염(기관지염, 폐렴), 마이코 막테륨 아비움 이나 마이코막테륨 인트라셀룰라에 기관한 마이코박테리아 감염마이코플라즈마폐렴: 1회 500mg, 1일 2회 투여.다른 항마이코박테리아제와 병용투여 하여야 한다.쇽, 아나필락시양 증상, 발열, 기침, 호흡곤란, 흉부 X선 이상첨가제에 과민반응이 있는 환자, 클래리트로마이신, 에리스로마이신 또는 마크로라이드계 항생물질에 과민반응의 병력이 있는 환자114 맥시부펜 시럽PO급성 상기도 감염으로 인한 발열 시 해열30kg이하 소아의 경우 최대 25ml/day심부전이 있는 환자의 경우 급성 폐부종소화성궤양 환자, 심한 혈액이상 환자, 심한 간장애 환자움카민 시럽 1mlPO급성 기관지염6-12세의 경우 1회 6ml로 1일 3회위통, 속쓰림, 구역, 설사와 같은 위장장애임부, 수유부, 출혈 경향증가자, 응고억제제 복용자, 중증 간·신질환자114 라이트펜주IV통증이나 발열의 단기간 치료제1회 투여 시 아세트아미노펜으로서 약 15mg/kg투여간격은 최소 4시간저혈압, 권태감, 무과립증후군아세트아미노펜이나 프로파세타몰염산염 또는 이 약에 대해 과민증이 있는 환자, 소화성궤양 환자, 중증의 혈액 이상 환자약물명투여경로효능용법부작용금기로이솔주사액 15mg/2mlIV점액분비 장애로 인한 급·만성 호흡기 질환의 폐표면 활성제 생성 증진, COPD 중적 자료객관적 자료“열이 자주 나고 6일 동안 지속되고 있어요.”계속되는 고체온구분시간11.0411.05V/S2:0036.65:0037.38:0037.811:0038.414:0037.716:1038.917:0038.838.418:0037.338.418:4038.321:0036.736.923:0038.336.623:5937.2증가된 crp 수치CRP0.0~ 0.3▲2.82간호진단염증과 관련된 고체온목표 /기대결과장기목표: 정상체온을 유지한다.단기목표: 11.06까지간호중재(이론적 근거, 합리적 근거 포함)간호계획간호수행진단적 지시- V/S를 측정한다.근거: 활력징후 측정은 대상자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료이다. 활력징후의 변화는 곧 신체기능의 변화를 나타낸다출처: 기본간호학2, 양선희 외, 2018, 현문사치료적 지시- 처방된 약물을 투여한다.- 수액을 주입한다.근거: 처방된 약물을 투여하여 체온조절에 도움을 준다.출처: 기본간호학2, 양선희 외, 2018, 현문사- 수분섭취를 격려한다.근거: 열이 날 때는 짧은 시간 내에 심하게 탈수될 수 있다.출처: 기본간호학2, 양선희 외, 2018, 현문사교육적 지시- 옷을 얇게 입히도록 설명한다.- 오한으로 인해 침구를 덮어주도록 설명한다.- 휴식과 조용한 환경을 제공하고 안위를 도모한다근거: 환자에게 휴식을 취하게 하고 조용한 환경을 제공하고 안위를 도모하여야 하며 필요하다면 물로 피부를 문지른다.출처: 기본간호학2, 양선희 외, 2018, 현문사진단적 간호수행- 체온을 측정하였다.치료적 간호수행- 처방된 약물을 투여하였으며 후에 체온이 감소한 것을 관찰했다.-하루에 물을 얼마나 마시는지 사정하였고 수분섭취를 장려했다.교육적 간호수행- 옷을 얇게 입히는 것이 체온을 감소시킬 수 있음을 교육하였다.- 질병관리의 궁금한 사항이 있을 시 간호 사에게 알리도록 하였다.간호평가11.06까지 발열의 횟수가 현저히 감소하였고 11.07에는 발열의 치료제 중 하나인 라이트펜주도 중단했다. 따라서 단기목표도 달성하였고 퇴원, 2018, 현문사교육적 지시- 흉부물리요법에 대해 설명한다.근거: 흉부물리요법과 체위배액은 기관지 벽에 붙어있는 분비물을 떨어뜨려 배출시키는 것을 도와준다.출처: 성인간호학 하, LEWIS 외, 2018, 현문사- 처방된 약물의 효능, 부작용 등에 대해 설명한다.진단적 간호수행- 대상자의 호흡양상을 사정했다.- 기침을 사정했다. (간헐적/ 자주하는 것은 아니지만 한번 할 때마다 몰아서 해요.)치료적 간호수행- 의사 처방에 따라 약물을 투여했다.- 청진(wheezing sound 여부)을 시행했다.교육적 간호수행- 흉부물리요법에 대해 설명했다. (등 부분을 가볍게 두드려주세요.)- 처방된 약물의 효능, 부작용 등에 대해 설명했다. (약물에 대한 정보가 나와 있는 유인물을 제공하였다.)간호평가11.07까지 기침이 아직 남아있기는 하지만 기침, 가래가 줄어든 상태이며 wheezing sound도 감소했다. 따라서 단기목표를 모두 달성하였다. 또한 대상자가 퇴원 전에 정상적인 호흡음을 보여서 장기목표 또한 달성했다.6. Self Study1) 폐렴의 정의폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐실질의 급성염증이다. 하지만 이런 물질이 폐에 들어온다고 해서 모두 폐렴에 걸리는 것은 아니고 폐에는 그런 물질을 밖으로 내보내고 방어하는 능력이 있는데 어린이와 노약자 등 방어력이 떨어져 있는 경우 폐렴에 걸리지만 건강한 사람은 폐렴에 걸리는 일이 흔치 않다.2) 폐렴의 발생빈도와 원인폐렴은 아동기에 빈번하며 특히 영아와 아주 어린 아동에게 자주 나타나고 저개발 국가의 사망률과 관련이 있다. 대부분은 지역사회에서 감염된 폐렴으로 발생한다. 이 외에도 호흡기장애, 신경근육 질병, 병원 내 병원균에 노출 또는 면역 결핍 등에 의해서도 발생한다.Streptococcus pneumonia는 전체 연령에서 지역사회에서 감염된 폐렴의 가장 흔한 병원균이지만 다른 세균이나 바이러스도 폐렴의 원인이 될 수 있다. 바이러스성 병원균은 지역사회에서 감염된 폐

의/약학| 2023.02.18| 17페이지| 3,000원| 조회(723)

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자궁경부 무력증 케이스 평가D별로예요

모 성 간 호 학 II. 간호사정1) 임부간호(1) 건강사정가) 일반적 사항이름: 허OO 나이: 27 진단명: IIOC결혼여부: 기혼 종교: 무교 교육정도: 대졸직업:가족 형태: 핵가족 가족 수: 2인 경제상태: 중남편: 나이: 직업: 교육정도:가족계획: 희망 자녀수: 현재 자녀수: 0피임경험: 종류:최근 사용했던 피임방법:체중: 임신 전 71kg 현재: 72kg 신장: 162cm활력징후: 체온: 37.2℃ 맥박: 90 혈압: 103/72혈액형(ABO/Rh): A＋흡연여부: Y/ N 음주여부: Y/ N 수유계획: 모유수유 계획있음나) 가족력(시댁이나 친정 속에 임신 및 출산에 영향을 미치는 가족력이 있는지 여부, 당뇨병, 고혈압, 다태임신, 조산, 사산 등) : 아버지: 당뇨 어머니: 고혈압다) 건강력① 과거 질병력·입원, 수술 경험2017. 12 계류유산으로 인한 자궁소파술·약물 복용: 없음② 특이체질(알러지: 물질, 음식): 없음③ 월경력: 초경 세 주기: 28일 기간: 7일 동안 양: 보통임신년도임신기간분만방법합병증신생아성별체중수유방법20176주④ 임신력· 과거 임신 중 문제점은 없었는가? 계류유산· 과거 산욕기간 중 문제점은 없었는가?· 신생아에게 문제점은 없었는가?라) 현재 산과력① 산과력: (G) T P A L : 0-0-1-0마지막 월경(LMP): 2018.02.01 분만예정일 (EDC): 2019.11.08 임신주수: 16주+6②산전 진찰 기록· 그동안 산전진찰을 어떻게 받아왔는지: 시작시점, 빈도 등2019. 05. 04: integrated test 1차2019. 05. 29: integrated test 2차· 산전진찰 동안 발견되었던 문제점: 문제점 발견되지 않음· 마지막으로 정규 산전진찰을 받은 때: 2019. 05. 24③ 기본 욕구에 따른 자료수집· 안전과 안정 (Safety & Security)A. 부부가 계획했던 임신인가?B. 외모가 변화되어가고 있던 것에 대해 어떻게 느끼는가?C. 특별히 여아(남아)를 원하고 있는가?D. 임신한 어려움이 있다면 무엇이며 어떤 도움이 필요한가?C. 하루에 활동은 어느 정도 하고 있는가?일상활동을 하는데 도움이 필요한가?산전운동의 필요성과 방법을 알고 있으며, 어떻게 실천하고 있는가?· 성욕구A. 임신한 이후 성생활에 변화가 있는가?B. 임신 중 성생활에 대해서 어떻게 생각하고 있는가?C. 임신 중 성생활에 관하여 남편과 의견을 나누어 보았는가?· 영양과 배설A. 지난번 임신 시에 체중증가는 어느 정도였는가?B. 현재 식욕은 어떠한가?C. 규칙적인 식사를 하는가?D. 신생아에 대해 수유계획은 어떠한가?(2) 신체검진임신주수체중혈압PresentationHOFFHR부종복위PositionII. 간호사정 요약(입원일부터 사정일까지 날짜순으로 대상자의 주호소, 신체검진, 진단검사, 약물 및 치료, 간호중재에 대해 중요한 사항 위주로 기술, 환자의 증상 및 관련 검사의 비정상 수치를 기술하고 이를 교정하기 위해 어떤 치료나 간호가 시행되었는지 확인하여 기술)(5/30) 5/24일에 질경과 초음파 검사로 자궁경부 무력증을 확진 받고 수술을 위해 입원하였다. Mcdonald수술을 받고 병동으로 올라왔으며 Foley cath와 Urine bag을 유지하고 있는 중이다. 척추마취로 인해 머리를 들지 말라고 교육하였으며 아직은 npo상태이다. H/S 1000ml 와 5% DW 1000ml수액을 달았다. 하복부에 생리통처럼 사르르한 통증이 있다고 했으며 5% DW 500ml와 라보파주를 MIX해서 IV 8gtt로 시행중이다. Vaginal bleeding은 없으며 N/V을 호소하여 맥페란을 주입하였다. (5/31) 5% DW 500ml와 라보파주를 MIX해서 IV 8gtt로 시행중이며 현재 자궁수축은 없는 상태이다. Foley cath를 remove하였으며 self voiding을 장려했다(병실 내 안에 있는 화장실 이용). 대변은 아직 보지못한 상태이며 Vaginal spotting은 처음에 닦을 때 묻어나온다고 하셨으며 ABR 유지중이다. FHR은 148회, 164회, 정상범위 유지중이다. (6/3) IV를 제거하고 퇴원교육을 했으며 OPD로 F/U할 예정이다.III. 진단검사1. Hematology구분항목정상범주결과5/24임상적 의의CBCWBC4.1~10.7 ×10³/㎕9.81↑: 세균감염, 염증질환↓: 재생불량성 빈혈RBC4.5~5.4×10?6/㎕4.02↑: 탈수, 급성중독, 폐섬유증↓: 빈혈, leukemiaHb13.0~17.0 g/dL11.5↑: 혈액 농축, 적혈구증가증↓: 빈혈, 출혈, 수분과잉Hct35.0~45.0g/dL35.2↑: 탈수, 출혈, 혈구증↓: 다량의 혈액소실MCV80~96fL87.6↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCH26.0~33.0pg28.6↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCHC32~36g/dL32.7↑: 악성빈혈,거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MPV8.2~12.5 fL12.0↑: 만성골수성백혈병, 특발성혈소판 감수성 자반증↓: 재생불량성빈혈, 출혈 가능성PLT count150-450fL233↑ 만성염증성질환, 감염성질환, 수술직후, 종양, 혈액질환Diff. Countseg. Neutrophils40~75%71.4↑: 세균 감염 시,결핵↓: 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병Eosinophil0~7%1.4↑:알레르기,기생충감염↓:Adrenal의 증가Lymphocytes17~48%19.4↑:세균성 상기도 감염, 호르몬 질환 ,결핵↓: 화상, 외상, 외상 초기 급성 radiation syndromeMonocytes3~9%7.6↑: 감염 시↓: 면역저하Basophil0~1.5 (%)0.2↑:골수증식성질환, 백혈병,감염↓:급성알러지반응, 갑상선기능항진증, 스트레스WBC ANC-.↓절대호중구수 500미만일 경우 감염의위험성이 증가하며 역격리가 필요함임상적 의의 없음.2. Urinalysis구분항목정상범주결과임상적의의5/24RU(Routine Urinalysis)colorYellowYellow-TurbidityClearClear탁한 경우 염증질환 의심S.G (speci기능 저하, 간세포 질환, 담도협착↓:RBC0-2/HPF0-2↑: 혈뇨를 의심WBC0-2/HPF0-2↑: 염증의심임상적 의의 없음.3. Blood Chemistry항목정상범주결과임상적의의5/24Glucose70~99 mg/dL↑:당뇨병, 혈압 상승↓:-BUN5.0~23.0mg/dL4.7↓↑:탈수와 세포외액 농축 시↓:간 기능 이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatinine0.63~1.0mg/dL0.6↑:신부전, 임신, 신우염↓:-AST(GOT)0~40IU/L19↑:급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증↓:-ALT(GPT)0~40IU/L31↑:급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증↓:-Total Bilirubin0~1.2mg/dL0.4↑:용혈성빈혈, 황달↓:임상적 의의는 없으나, 재생 불량성 빈혈이나 철 결핍성 빈혈 시 다소 감소Na(Sodium)135~145mmol/L137↑:고나트륨혈증 ,혈액농축↓:저나트륨혈증 ,수분과다K(Potassium)3.5~5.5mmol/L4.3↑: 핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴↓: 피로, 설사, 구토Cl(Chloride)98~110mmol/L105↑: 신염, 요관협착, 빈혈↓: 장협착,열성상태< 종합의의 및 분석>임상적으로 의의 없음.4. STD 검사 12종 결과항목결과Treponema pallidum음성Mycoplasma genitalium음성Neisseira gonorrheae음성Ureaplasma parvum음성Mycoplasma hominis음성Ureaplasma urealyticum양성Gardnerella vaginalis양성Chlamydia trachamatis음성Trichomonas vaginalis음성Herpes simplex virus type2음성Candida albicans음성Herpes simplex virus type1음성Ureaplasma와 Gardnerella에 감염된 것을 알 수 있다.5. V/S 결과날짜시간체온(℃)혈압(mmHg)맥박(회/분)5/309:정맥주사 또는 근육주사로 투여·우울증이 나타날 수 있음5% DW 500ml1회/일·수분결핍시의 수분보급·주사제의 용해희석제·대량 급속 투여 시 전해질 상실5% DW 1000ml1회/일·수분결핍시의 수분보급·주사제의 용해희석제·대량 급속 투여 시 전해질 상실H/D 1000ml1회/일· 순환혈액량 및 조직간 액의 감소 시 세포외액의 보급ㆍ보정·대량.급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종H/S 1000ml1회/일· 순환혈액량 및 조직간 액의 감소 시 세포외액의 보급ㆍ보정·대량.급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종라보파주1회/일·임신기간 22주에서 37주 사이의 임부 분만억제·폐부종·급성 신부전폭소린 주사 500mg1회 또는 3회/일·자궁내감염·기관지염, 폐렴, 폐농양·발열, 발진, 두드러기·세팔로스포린계 항생물질에 과민반응 환자 금기IV. 투약(입원일부터 퇴원까지 투여된 약 기록, 용법 및 용량도)약물명/ 날짜5/305/316/16/26/3맥페란 주사액●5% DW 500ml●●●●5% DW 1000ml●H/D 1000ml●●●●H/S 1000ml●라보파주●●●●폭소린 주사 500mg●●●●●V. 간호진단번호간호진단발생날짜해결 날짜#1수술과 관련된 두려움5/305/30#2침습적 처치와 관련된 감염 위험성5/305/31#3활동제한과 관련된 안위변화5/306/1VI. 간호과정간호진단수술과 관련된 두려움간호사정(자료수집)“ 수술은 할 때마다 무서운 것 같아요.”, “수술은 잘 되겠죠?”간호목표대상자는 자신의 수술에 대한 두려움이 감소한다.간호계획합리적 근거- 수술에 대해 느끼는 감정을 말로 표현하도록 한다.-수술에 대한 지식정도를 사정한다.- 대상자의 말을 경청하고 지지와 격려를 해준다.- 보호자에게 대상자와 함께 있어주도록 한다.- 이완법과 호흡법을 교육한다.- 감정을 말로 표현함으로써 심리적 안정을 도모한다.- 수술에 대한 지식수준을 알고난 후 정보제공을 효과적으로 할 수 있다.- 보호자가 함께 있어주고 안심을 시키면 대상자의 불안은 완화된다.- 이완법과 호흡출됨

의/약학| 2023.02.18| 11페이지| 2,000원| 조회(523)

간호학, 모성간호, 모성실습, 자궁경부 무력증

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