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성인간호학실습 뇌졸중 간호과정(계획및 이론적 근거까지 5개) 평가B괜찮아요

Ⅲ. 간호과정1. 가능한 간호진단 목록문제 번호간호진단 목록발생일서명1뇌내출혈과 관련된 뇌조직관류장애 위험성2EVD catheter제거와 관련된 두개내압 조절력 감소3침습적 처치(EVD catheter)와 관련된 감염위험성4의식수준 저하와 관련된 비효율적 기도청결5장기침상안정과 관련된 피부손상 위험성2. 간호과정 적용#1. 뇌내출혈과 관련된 뇌조직관류장애 위험성사정목적 및 기대되는 결과계획 및 이론적 근거Subjective? 알 수 없음Objective? 진단명 : Intracerebral hemorrhage in hemisphere, ICH? 수술명 : Navigation guided hematoma evacuation? EVD 배액 중임.3/19mental : stuporE/V/M : 4/1/4Pupil : 3P/2P3/20mental : stuporE/V/M : 4/2/4Pupil : 3P/2P3/21mental : stuporE/V/M : 1/2/4Pupil : 3P/3P3/22mental : stuporE/V/M : 2/2/4Pupil : 3P/3P3/23mental : stuporE/V/M : 2/2/4Pupil : 3P/3P3/24mental : stuporE/V/M : 2/2/5Pupil : 3P/3P3/25mental : drowsyE/V/M : 3/2/6Pupil : 3P/3P? GCS 평가? 혈액학적 검사 : 출혈 양상정상치단위3/213/223/25RBC4~5.4x10^6/㎕▼3.4▼3.7▼3.5HCT40~54%▼26.3▼28.4▼26.9Hb13.1~17.5g/dL▼8.0▼8.6▼8.3MCV85.7~100.9fl▼76.577.6▼76.9MCHC31.3~34.5g/dL▼30.430.3▼30.9RDW11.5~14.3%▲18.2▲18.2▲18.7? BP : 140~170대 유지 중? EVD drainage : Blood+CSF 양상장기목표? 대상자는 정상적인 뇌조직관류를 유지한다.단기목표? 대상자는 5일 이내에 의식수준을 Drowsy 이상으로 유지한다.? 대상자는 5일 이내에 두개내압 상승징후를 보이지 않는다.진단적 계획1. 매 시간마다 V/S을 사정한다.▶활력징후는 대상자의 건강상태를 판단하는 기초자료이며, 건강문제를 정확하게 판단할 수 있다. (기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)2. 매 시간마다 대상자의 정신상태, 의식 수준 등 신경학적 상태를 평가한다.▶신경학적 상태를 사정하여 뇌졸중의 중증도를 평가하며 합병증을 예방하는 데 간호의 초점을 맞춘다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)3. 두개내압 상승의 징후(오심, 구토, 두통, 경련)를 사정한다.▶시간마다 신경학적 상태와 두개내압 상승 정도를 평가하고 두개내압 상승을 최소화 할 수 있도록 계획한다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)4. EVD drainage 양상을 매 시간 확인한다.▶뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위해 일정 기간 동안 뇌실외배액관을 삽입하기도 한다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)치료적 계획1. 침상의 머리를 30° 높여준다.▶침상의 머리를 30° 정도 올려주고 머리에서 정맥 배액을 촉진하기 위해 머리를 똑바로 하고 중립을 유지한다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)2. 흡인, 산소제공 등을 통해 기도유지를 해준다.▶뇌졸중의 급성기에는 호흡기계 관리가 우선순위가 된다. 기도의 개방성을 유지하며 산소를 공급한다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)3. 기준치(SBP 160) 이상으로 혈압 상승 시 처방된 혈압하강제를 투여한다.▶혈압이 너무 높거나 낮은 것은 뇌의 관류를 감소시킨다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)교육적 계획1. 보호자에게 주위환경을 조용하고 편안하게 유지할 수 있도록 교육한다.▶ 안위를 증진하기 위한 간단한 방법은 통증 자극을 제거하는 것이다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)2. 보호자에게 두개내압상승의 증상 및 징후에 대해 교육하고 증상이 나타날 경우 의료진에게 즉시 알리도록 교육한다.▶대상자들이 자가 간호를 할 수 없을 때 간호사들은 가족 및 간병인을 교육해야 한다.(기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)3. 보호자에게 대상자로 하여금 두개내압을 상승시킬 수 있는 행위(감정적 변화, 갑작스런 두부나 경부굴곡, 심한 기침 등)를 하지 않도록 교육한다.▶간호사는 대상자에게 건강상태를 알려주고 대상자가 자가간호를 할 수 있도록 올바른 원칙, 절차, 건강관리의 기술을 가르친다.(기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)#2. 수술과 관련된 출혈 위험성사정목적 및 기대되는 결과계획 및 이론적 근거Subjective? 알 수 없음Objective? 수술명 : Navigation guided hematoma evacuation? EVD 배액 양상 : bloody + CSF? 혈액학적 검사 : 출혈 양상정상치단위3/213/223/25RBC4~5.4x10^6/㎕▼3.4▼3.7▼3.5HCT40~54%▼26.3▼28.4▼26.9Hb13.1~17.5g/dL▼8.0▼8.6▼8.3MCV85.7~100.9fl▼76.577.6▼76.9MCHC31.3~34.5g/dL▼30.430.3▼30.9RDW11.5~14.3%▲18.2▲18.2▲18.7장기목표? 대상자는 출혈을 경험하지 않는다..단기목표? 대상자는 5일 이내에 op site dressing 부위에 oozing이 나타나지 않는다.? 대상자는 5일 이내에 EVD drainage에서 blood양상이 나타나지 않는다.진단적 계획1. 매 시간마다 V/S을 사정한다.▶혈압 변화에 주의를 기울여 파열된 혈관으로부터 더 이상의 출혈이 일어나지 않도록 한다. (성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)2. 매 시간마다 op site에 출혈이 있는지 사정한다.▶수술 상처의 드레싱과 배액 상태, 혈액검사 결과에 세심한 주의를 기울여야 한다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)3. 출혈관련 진단검사 결과를 모니터링한다.▶수술 상처의 드레싱과 배액 상태, 혈액검사 결과에 세심한 주의를 기울여야 한다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)치료적 계획1. 필요한 경우를 제외하고 침습적 행위를 제한한다.▶침습적 행위는 출혈 및 감염의 원인이 될 수 있다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)2. 출혈 발생 시 즉시 지혈한다.▶국소적인 출혈 부위는 직접 압박이나 얼음을 대주거 나 gelform 또는 fibrin foam으로 막아준다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)3. 출혈로 인한 치명적인 합병증을 관리한다.▶출혈된 혈액의 흡인으로 인한 기도폐색의 위험을 예방하고 뇌출혈에 대한 조기발견 및 치료는 매우 중요하다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)교육적 계획1. 보호자에게 출혈관리에 대해 교육한다.▶보호자에게 환자의 혈액학적 건강 유지를 위한 교육을 실시한다.(성인간호학Ⅱ. 수문사. 김금순 외)2. 보호자에게 출혈 증상 발생 시 의료진에게 즉시 알리도록 교육한다.▶대상자들이 자가 간호를 할 수 없을 때 간호사들은 가족 및 간병인을 교육해야 한다.(기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)3. 보호자에게 침상안정의 필요성에 대해 교육한다.▶안위를 증진하기 위한 간단한 방법은 통증 자극을 제거하는 것이다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)#3. 피부절개 및 침습적 처치와 관련된 감염위험성자료목적 및 기대되는 결과간호계획Subjective? 알 수 없음ObjectiveWBC Diff정상치단위3/213/223/25neutrophil40~75%▲80.874.973.0monocytes2~9%▲12.7▲12.1▲10.9lymphocyte20~50%▼8.3▼11.8▼12.7정상치단위3/213/223/23CRP

의/약학| 2019.08.24| 11페이지| 2,000원| 조회(500)

간호진단, 간호과정, 뇌내출혈, 뇌조직관류장애 위험성

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아동간호학 실습 요로감염 간호과정(과정 2개)

Ⅲ. 간호진단 목록문제 번호간호진단 목록발생일서명1감염과 관련된 고체온2지속적인 콧물, 가래와 관련된 손상된 수면양상3질병에 대한 정보부족과 관련된 지식부족4고체온, 설사와 관련된 체액부족 위험성5아동의 증상에 대한 지식부족과 관련된 불안Ⅳ. 간호과정#1. 감염과 관련된 고체온사정목표계획중재 및 이론적 근거평가Subjective? '열이 너무 많이 나요‘? ‘전에 갔던 병원에서 요로감염이래요.’? ‘열이 안떨어지는 것 같은데..’Objective? 진단명 : UTI4/84/99A38.737.93P38.537.59P38.636.9? 체온 상승함WBC▲14.1CRP▲3.97? 감염관련 수치 상승Monocyte▲13.1SegmentedNeutrophil▼35.7lymphocyte▲51.2? 항생제 투여 중 : 코러스세포탁심나트륨주장기 목표? 퇴원 시 까지 체온이 정상범위 내로 돌아온다.단기목표? 48시간 이내에 대상자의 체온이 37.4℃ 이하로 떨어진다.? 48시간 이내에 보호자는 대상자가 열이 나지 않는다고 표현한다진단적 계획1. 매 Duty 마다 대상자의 체온을 사정한다.2. 대상자의 진단검사 결과를 사정한다.치료적 계획1. 대상자에게 처방된 항생제를 투여한다.2. 대상자에게 적절한 휴식과 안정을 취할 수 있도록 환경을 조성한다.3. 필요 시 대상자에게 PRN으로 처방된 해열제를 투여한다.교육적 계획1. 보호자에게 감염관리에 대해 교육한다.2. 보호자에게 항생제 투약에 대해 교육한다.진단적 중재1. 대상자의 체온을 사정한 결과 다음과 같음.4/84/99A38.737.93P38.537.59P38.636.9▶활력징후는 대상자의 건강상태를 판단하는 기초자료이며, 건강문제를 정확하게 판단할 수 있다. (기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)WBC▲14.1CRP▲3.972. 대상자의 진단검사 결과를 사정한 결과 감염관련 수치가 상승해 있음을 확인함.Monocyte▲13.1SegmentedNeutrophil▼35.7lymphocyte▲51.2▶ 급성 감염을 의미하는 객관적 자료로는 체온상승, 개방된 상처의 배액, 상처 부위의 염증반응, WBC 상승과 같은 검사실 소견 등이 있고 주관적 자료로는 대상자가 호소하는 것으로 오한, 쇠약감, 상처부위의 경결감 등이 있다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)치료적 중재코러스세포탁심나트륨주1일 2V #3IV1. 처방된 항생제를 IV로 투여중임.▶ 세균의 단백 합성에 작동하는 리보솜은 사람과 다른 유전자 구조를 가지고 있기 때문에 세균의 리보솜에 선택적인 억제효과를 발휘하는 화학물질이 항균제로 이용된다. (알기쉬운 임상약리학. 고문사. 차석호 외)2. 병실 환경을 조용하게 하고 적절한 습도와 온도를 설정함.▶ 적절한 휴식과 환경은 감염예방에 도움이 된다. (기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)3. 처방에 따라 PRN으로 해열인 이부서스펜시럽(Ibuprofen 20mg/mL)을 투여함.▶ 중재의 선택은 체온상승의 원인, 부작용, 강도, 기간 등과 관련이 있다.(기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)교육적 중재1. 보호자에게 감염관리에 대해 교육함? 손씻기 : 환아를 만지기 전, 후 손씻기 강조? 기저귀 교환 시 : 성기 쪽에서 항문 쪽으로 닦도록 교육? IV line : 가능한 만지지 않도록 교육▶청결, 소독, 멸균법에 의해 감염사슬을 차단하고 병원감염을 예방할 수 있다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)2. 보호자에게 항생제 투약 이유, 약물의 효능, 투약 시 주의사항에 대해 교육함.▶약물에 대한 이해력이 부족한 대상자들이 교육내용을 이해할 수 있도록 간호사는 교육방법을 조절하여 약물의 목적, 작용과 효과에 대한 정보를 제공해야 한다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)퇴원 시 대상자의 체온은 36.8℃로 측정됨- 목표 달성대상자의 체온이 37.4℃ 이하로 떨어졌고 대상자의 보호자는 대상자가 열이 더 이상 나지 않는 것 같다고 표현함.- 목표 달성#2. 질병에 대한 정보부족과 관련된 지식부족사정목표계획중재 및 이론적 근거평가Subjective? ‘왜 (요로감염에) 걸렸는지 모르겠네요.’? ‘심각한 병인가요?’? ‘이건 무슨 약인가요?’Objective질병에 대해 여러번 질문함요로감염에 대해 잘 알지 못함보호자가 기저귀 갈 때 대상자의 항문 쪽에서 요도 쪽으로 닦는 모습 관찰됨장기 목표? 보호자는 질병과정, 예방법, 투약에 대해 설명할 수 있다.단기목표? 보호자는 24시간 이내에 요로감염 예방수칙 관련 문제 10가지 중 6개 이상을 맞춘다.? 보호자는 24시간 이내에 투약관리 관련 문제 10가지 중 6개 이상을 맞춘다.진단적 계획1. 대상자의 질병에 대한 지식정도를 사정한다.치료적 계획1. 보호자에게 교육을 위한 환경을 조성한다.2. 이해를 돕기 위해 보호자에게 시각적 자료를 제공한다.교육적 계획1. 보호자에게 요로감염의 원인에 대해 교육한다.2. 보호자에게 요로감염 예방법에 대해 교육한다.3. 보호자에게 투약 시 주의사항에 대해 교육한다.진단적 중재1. 대상자의 질병에 대한 지식정도를 사정한 결과 요로감염에 대해 들어본 적은 있으나 왜 걸리는지는 모르겠다고 함.치료적 중재1. 보호자 교육을 위해 조용하고 편안한 병실환경을 조성함.▶대상자의 학습 능력 향상을 위해 대상자에게 편안하고 조용한 교육환경을 제공한다.(기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)2. 보호자에게 요로감염 관련 이미지가 포함된 팜플렛을 제공함▶대상자에게 사진이나 그림과 같은 시각적 자료를 제공함으로써 대상자의 학습 이해 정도를 높일 수 있다. (최신기본간호학Ⅱ. 수문사. 송경애 외)교육적 중재1. 대상자에게 요로감염의 원인, 병태생리에 대해 교육함.? 요로감염음 요도에서 방광으로, 요도에서 상부 요로까지 올라가는 세균에 의해 발생함? 요도가 짧은 여아에게 더 호발▶ 원인을 알고 이해해야 치료에 더 적극적일 수 있다. (최신기본간호학Ⅱ. 수문사. 송경애 외)

의/약학| 2019.08.24| 6페이지| 2,000원| 조회(665)

간호진단, 간호과정, 감염, 고체온, 수면양상

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뇌졸중 문헌고찰 평가A좋아요

문헌고찰1. 뇌혈관질환(cerebrovascular disease)정의 : 뇌졸중, 또는 중풍으로 알려져 있으며 뇌의 갑작스런 혈류 감소로 인해 중추신경계의 기능장애가 오는 응급상황을 포괄적으로 나타내는 용어로 뇌혈관에 색전이나 혈전, 죽종에 의해 폐색되거나 출혈이 발생했을 때 유발됨.2. 뇌졸중의 유형허혈성(ischemic)출혈성(hemorrhagic)구분혈전성색전성뇌내출혈거미막하출혈원인? 죽상경화증, 고혈압? 심방세동 : 대독맥과 승모판질환, 심근경색, 죽상경화증? 고혈압성 심혈관질환, 응고장애? 뇌동맥류, 외상, 혈관기형경고증상? TIA(일과성 허혈증)? 없음? 두통(25%)? 두통(흔함)질병진행/예후? 증상이 서서히 발현? 단계적 호전? 갑자기 발생? 24시간 이상 진행 시 예후가 나쁨? 혼수 시 치명적? 갑자기 발생? 혼수 시 치명적활동 관련? 휴식 중 발병? 활동과 관련 없음? 활동과 관련 있음? 머리 외상과 관련의식수준? 깨어 있음? 깨어 있음? 무의식? 무의식경련? 드묾? 드묾? 흔함? 흔함호전? 몇 주에서 몇 달 후 호전? 빠르게 호전되는 편? 다양함? 영구결손 가능성 있음? 다양함? 영구결손 가능성 있음뇌척수액? 정상? 정상? 혈액포함? 혈액포함(1) 허혈성 뇌졸중: 뇌의 어느 한 부분에 혈액공급의 장애로 인해 기능을 갑자기 상실하는 것. 뇌혈류 감소로 인한 신경세포의 혐기성 호흡으로 다량의 젖산이 생성되어 pH가 낮아지고 기능을 멈추게 됨.① 대혈관 뇌졸중(혈전성 뇌졸중; thrombotic stroke)? 원인 : 혈관벽 손상 부위에 혈괴가 형성되어 발생. 고혈압, 당뇨와 관련됨? 병태생리 : 죽상경화가 발생한 곳에서 혈전이 형성되고 폐색이 일어나서 허혈과 경색 초래? 증상 : 발생 6~12시간 동안은 일반적 신체검진만으로 발견하기 어렵고 주로 대뇌 피질에 공급하는 단일 뇌동맥을 침범하여 실어증, 편측무시(neglect syndrome), 시야결손 등 유발② 소혈관 뇌졸중(small vessel stroke; lacunar infarc)?)? 병태생리 : 일시적이고 국소적인 대뇌허혈로 인한 단순 가역성 신경계 기능장애로 후유증을 남기지 않는 일시적인 신경학적 결손. 임박한 뇌졸중의 경고 증상으로 간주하여 소뇌졸중(mini-stroke)이라고도 함? 원인 : 내경동맥과 뇌동맥의 염증성 장애, 겸상빈혈, 죽종 경화성장애와 색전증, 혈전증으로 인한 두 개 외부혈관의 폐쇄 등? 증상 : 다리, 팔, 손, 입 부분의 갑작스런 허약감이나 마비, 언어양상의 변화, 한 쪽 눈의 시야 장애 등(2) 출혈성 뇌졸증: 뇌졸중의 15%를 차지하며 뇌혈관이 파열되는 뇌실질내 출혈과 거미막하출혈을 일으키는 뇌동맥류가 있음. 일차성 뇌출혈, 동정맥 기형, 동맥류 등과 누출된 혈액으로 인한 두개내압상승은 뇌조직을 압박하고 손상시킴.① 뇌내 출혈? 병태생리 : 대부분 고혈압과 관련되며 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성함? 원인 : 고혈암, 뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관 기형, 응고장애, 외상, 암 등? 증상? 초기 오심, 구토, 두통, 피각과 내포출혈, 편측 허약감, 말이 어눌해짐? 심한 출혈로 증상 진행 시 편마비, 동공확대 및 고정, 비정상적 자세, 혼수 등? 시상 출혈 시 운동소실보단 감감소실이 더 많이 나타남? 소뇌 출혈 시 심한 두통, 구토, 걷기능력 소실, 연하곤란, 구음장애 등? 교뇌 출혈 시 기본적 생활기능이 더 빨리 영향을 받으므로 가장 심각② 거미막하 출혈 : 뇌 동맥류? 병태생리 : 거미막하 공간에 생기는 출혈로 가장 흔한 원인은 윌리스 환에 생긴 동맥류의 파열임? 원인 : 동맥류 파열의 원인은 명확하지 않으나 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 외상, 고혈압, 혈액 순환의 압력으로 인한 스트레스 등으로 추정? 증상 : 혈관 경련, 감소된 관류압 등3. 뇌졸중의 구체적 증상조기경고 증상? 경고증상은 실제 뇌졸중이 발생하기 몇 시간 또는 며칠 전 발생? 혈전성 경고증상 : 일시적 반신부전, 언어장애, 편측 감각마비 등(일과성 허혈발작:TIA)? 색전성 뇌, 피질성 맹, 동측 반맹? 보속증, 연하곤란, 실독증? 기억력 장애, 환시거미막하 출혈 증상? 뇌신경 압박 증상, 혈관 파열 증상으로 구분? 뇌신경 압박 증상 : 시력손상, 동공확대, 복시 등? 혈관 파열 증상 : 두통, 의식 혼돈, 현기증, 현훈, 구토, 경련 등편마비와 반신부전? 편마비 : 대뇌피질의 운동 영역이나 추체로의 손상으로 인해 발생되며 경색이 발생한 뇌의 반대쪽 신체에 기능장애 발생? 그 외 다른 피질 영역 손상 시 반신감각마비, 반맹증, 실행증 등? 흉부, 복부 근육은 뇌의 지배를 받지 않으므로 마비되지 않음? 수의근 조절 손상 시 굴근과 신근의 불균형으로 심한 불구가 남음실행증손상받은 부분을 움직일 수는 있으나 자신이 의도하는 대로 사용하지 못하는 것실어증과 구음장애? 실어증 : 뇌의 손상으로 인해 언어를 사용하거나 해석하는 데 장애가 있는 것으로 말하기, 읽기, 쓰기, 구어 이해 등의 영역을 포함? 감각실어증 : 언어이해 능력 장애로 인해 구음, 문법은 정확하나 내용이 부적절함? 운동실어증 : 언어구사 능력의 장애로 다른 사람의 말은 이해, 실제 말하는 능력의 장애? 완전실어증 : 감각, 언어 구사 능력의 장애를 모두 포함하는 광범위한 손상? 구음장애 : 뇌신경장애로 입술, 혀 및 후두의 근 쇠약 또는 마비가 나타나고 불완전한 발음이 나타남. 연하, 저작 장애가 함께 발생.시력 변화? 두정엽과 측두엽의 병변은 시삭에 영향을 주어 동측 반맹 초래? Horner 증후군 : 눈과 연결된 교감신경 장애로 안구가 쑥 들어가고 상안검하수, 하안검의 상승, 동공수축 및 눈물 감소가 특징적실인증감각 정보의 해석장애 > 감각은 있으나 물체 인식 불가능편측 무시 : 자신의 신체 반쪽을 인지하지 못함연하곤란연하는 여러 신경이 함께 작용하는 복합한 과정이므로 뇌졸중 시 장애 발생운동감각신체 반쪽의 감각 소실, 이상감각(중압감, 무감각, 저림 등), 근관절 실조 등 발생균형감 상실, 부적절한 움직임으로 인해 낙상하기 쉬움정서적 불안정정서적 취약, 잘 잊어버리고 CT는 이상소견이 없을 수 있음? CT 혈관조영술은 큰 혈관의 병변 유무를 알 수 있고 CT촬영과 동시에 시행MRI? 뇌의 손상 정도를 결정? CT에 비해 뇌경색 진단에 있어 특이성이 크고 확산강조MRI는 초기 뇌경색 병변이나 기존 MRI에서 찾기 힘든 아주 작은 병변에도 정확한 영상을 얻을 수 있음? 급성출혈 시에는 CT보다 민감도가 낮음뇌혈관조영술? 경동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요한 검사? 대퇴동맥을 통한 동맥 촬영은 죽상경화증이 있는 혈관을 직접 천자하지 않으므로 죽종으로 인한 폐색 유발 가능성이 적음기타? PET, MRS, SPECT, xenon CT검사 : 조직손상의 범위 사정? PET(positron emission tomography) : 뇌의 대사활동을 보여주고 조직손상의 범위를 나타냄? MRS(magnetic resonance spectroscopy) : 신체적 변화 전 생화학적 변화를 보여줌? TCD(transcranial Doppler ultrasonoscophy) : 주요 뇌동맥의 혈류속도를 측정하여 미세혈전과 혈관경련을 찾는데 효과적임? 그 외 : 두개골방사선검사, 뇌스캔, 요추천자, 뇌파검사(EEG) 등5. 뇌졸중의 치료일과성 허혈증의 관리? 일과성 허혈증이 뇌졸중으로 진행되는 것을 막는 것이 치료 목표? 항고혈압제나 혈소판응집억제제(아스피린, ticlopidine)를 사용? 경우에 따라 혈전형성을 예방하기 위해 항응고제인 와파린을 처방? 환자와 가족에게 뇌졸중 증상에 대해 교육? 허혈의 진행 여부를 확인하기 위해 신경학적 상태를 자주 사정? 정서적지지, 교육출혈성 뇌졸중의 관리? 출혈성 뇌졸중의 치료 목표는 생명 보존 및 재출혈 예방? 절대안정? 활력징후를 자주 측정하며 호흡 상태를 파악하여 적절한 산소를 공급함으로써 저산소성 뇌조직 장애 또는 뇌부종을 예방? 두개내압 상승에 대한 관찰? 두개내압 상승 방지를 위해 경한 완화제 사용 및 변비 조절? 혈압변화에 주의? 무의식 환자는 의식이 있는 환자에 비해 예후가 나쁨?지하며 산소 공급? 색전을 유발할 수 있는 심장질환 여부 사정? 호흡정지가 예측되거나 심각한 뇌졸중이 발생한 경우에는 기관내 삽관과 기계적 환기? 의식저하 및 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴 사정, 필요 시 비위관 삽입? 기도폐색, 부동, 과소 환기 등으로 인한 흡인, 무기폐, 폐렴의 여부 관찰? 기관지 분비물을 자주 제거해주고 흡인되지 않도록 고개를 옆으로 돌려줌신경계 관리? 뇌졸중의 손상 정도, 두개내압 상승, 뇌혈관 경련 등의 변화를 살펴보기 위해 신경학적 상태 관찰? GCS : 의식상태, 동공반응, 사지움직임, 근력 등으로 평가? 정맥배액 촉진 위해 머리를 똑바로 하고 중립 유지? 둔부의 과굴곡은 흉부 내 압력 증가, 목의 과굴곡은 뇌의 정맥혈 배액을 방해하므로 주의? 국소적 신경계 결손 또는 뇌부종이 있는 경우 두개내압을 상승시킬 수 있는 활동을 피하도록 함? mannitol과 같은 삼투성 이뇨제를 투여하여 두개내압을 낮추고 PaCO2 분압을 30-35nmHg로 유지하며 저산소증이 오지 않도록 함? 뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위해 일정 기간 동안 뇌실외배액관(extraventricu]ar drainage. EVD)을 삽입하기도 함심혈관계 관리? 수분 정체. 탈수. 혈압의 변동으로 심장 기능 약화? 뇌졸증으로 인한 스트레스로 항이뇨르몬, 알도스테론이 높아져 소변량 감소 시 수분 제한? 탈수는 뇌졸중 상태를 악화시키므로 정맥수액 공급을 하면서 섭취량과 배설량 세심하게 관리하며 필요 시 증심정맥압. 폐동맥압 사정? 혈전성 정맥염 예방을 위해 운동 권장, 탄력스타킹, 간헐적 공기압박 커프 적용? 혈압을 낮추어야 할 때는 점차적으로 낮추어야 함? 항고혈압 치료 : 수축기 혈압이 220mmHg 이상, 이완기 혈압이 120mmHg 이상인 경우가 아니면 보류? 뇌졸중 환자들은 체위 변경 시 뇌조직 관류를 유지하기 어렵고 기립 저혈압 경험피부관리? 실금, 감각상실, 혈액순환장애, 부동, 영양부족, 탈수. 부종 등으로 피부 손상 위험? 체위변경(2시간마다 측

의/약학| 2019.08.24| 6페이지| 2,000원| 조회(593)

뇌졸중, 중풍, 문헌고찰, 뇌혈관질환

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정신간호학 실습 조현병 간호과정(과정 2개)

Ⅲ. 간호과정1. 가능한 간호진단 목록문제 번호간호진단목록발생일해결일1환각(환청)과 관련된 수면장애-2자신에 대한 부정적인 생각과 관련된 자긍심 저하-3시종일관된 부정적 귀환과 관련된 무력감-2. 간호과정 적용자료수집목적 및 기대되는 결과간호계획간호중재 및 이론적 근거평가“밤에 잠을 못 잤어요.”“자꾸 누가 내 이름을 불렀어요.”? 거실에서 조는 모습을 보임? 침상에서 낮잠을 잠? 최근 생활사건 : 같은 방 환자들이 대상자만 빼고 음료수를 나눠먹음? 대상자는 수면 장애를 경험하지 않는다.? 대상자는 일주일 이내에 잠을 잘 잤다고 표현한다.? 대상자는 3일 이내에 낮잠을 자는 시간이 30분 이내로 줄어 든다.1. 대상자와 신뢰감을 형성한다.2. 대상자의 환청에 대해 사정한다.3. 대상자의 수면 양상을 파악한다.4. 환자의 현실감을 강화한다.5. 환각 시 마음을 안정시킬 수 있는 대처방안에 대해 교육한다.1-1. 대상자와 매일 많은 대화를 하며 라포를 형성함. (by )1-2. 대상자의 감정을 수용하고 공감 등 치료적 의사소통을 통해 대상자와의 신뢰를 형성함. (by. SN)- 이론적 근거 : 상대방에게 주의를 기울이면서 타인이 전달한 모드 메시지를 경청하는 기술이다. 언어적, 비언어적 메시지의 근원에 관심을 기울이면서 적극적인 경청을 하는 것은 타인에게 존중을 전달하여 관계를 촉진시킬 수 있다. (JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)2-1 대상자가 느끼는 환청에 대해 사정함. (by SN)내용? 자신의 이름을 부른다고 함.? 자기 욕을 하는 것 같다고 함.시간? 취침 시간대처기전? 어떻게 할 줄 모른다고 함.2-2 대상자가 느끼는 환청을 촉진하는 요인을 사정함. (by SN )최근 생활사건? 같은 방 환자들이 대상자만 빼고 음료수를 나눠먹음- 이론적 근거 : 정신간호사는 대상자를 초기에 사정하여 대상자가 가진 문제를 도출하고 원인을 사정하여 다양한 활동 치료 중 대상자에게 적합한 것을 골라 조정한다. (JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)3. 대상자의 수면 양상을 파악함. (by SN)수면문제최근 생활사건 이후 환청이 들려 잠을 못 잔다고 함.수면장애 특성환청으로 인해 불안하고 무서워서 잠을 못 잠.수면문제 심각성수면 부족으로 인해 낮 생활에 영향을 미침.낮 동안의 증상휴게실 쇼파에 앉아 졸거나 걸어 갈 때도 눈을 감는 경우가 잦음. 낮에 침상에서 자기도 함. 낮 동안 30분 이상 잠.정상 수면 양상수면 장애 전 7시간 이상 자고 낮에 활발한 모습 보임.3/8환청 때문에 잠을 설침3/9잠을 잘 잠3/11잠을 잘 참3/12밤에 잠을 설침3/13새벽에 불안해서 잠을 설침- 이론적 근거 : 수면양상의 변화 내용과 정도, 기저 질환 유무, 생활사건 등을 총체적으로 확인할 필요가 있다(JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)4. 치료적 의사소통 기술을 통해 대상자가 듣는 환청은 현실이 아님을 말함.(by SN)- 이론적 근거 : 환자가 현실을 잘못 이해하는 것이 분명할 때 간호사는 무엇이 현실인지 보여줄 수 있다.(JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)5. 이완요법, 음악 감상 등 환각 시 마음을 안정시킬 수 있는 방법에 대해 교육함.(by. SN)이완요법? 숨을 코로 들이쉬고 입으로 뱉으면서 천천히 복식 호흡을 함.? 머리부터 발끝 까지 근육에 힘이 빠진다고 생각하며 전신을 이완시킴.음악감상? 대상자가 선호하는 음악 중 잔잔하고 시끄럽지 않은 것을 듣도록 함.- 이론적 근거 : 환청이나 환시 등으로 괴로운 상황이 유발되면 역설적으로 더 시끄러운 음악을 듣거나 평화로운 풍경사진 감상, 운동하기, 친구와 수다떨기, 이완요법 등과 같은 마음을 안정시키는 환자만의 대처방안을 개발시키도록 돕는다. (JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)대상자는 지속적으로 수면 장애를 경험함▶달성 못 함대상자는 2일 동안 수면장애 없이 잘 잠.▶부분 달성대상자는 매일 30분 이상 낮잠을 잠.▶달성 못 함#1 : 환각(환청)과 관련된 수면장애자료수집목적 및 기대되는 결과간호계획간호중재 및 이론적 근거평가“동훈씨도 저 싫죠?”“저 되게 밉죠?”“속으로 저 미워하는 거 다 알아요.”침울한 표정을 하고 있음.혼자 있는 시간이 대부분임.대화 시 눈을 잘 마주치지 않으려 함.? 대상자는 스스로에 대한 긍정적 인식을 말로 표현한다.? 대상자는 3일 이내 2회 이상 자긍심이 향상되었다고 말한다.1. 대상자와 신뢰감을 형성한다.2. 대상자의 자아개념을 사정한다.3. 대상자와 다른 환자 간 상호작용을 관찰한다.4. 매일 대상자의 장점을 1가지 이상 말하여 칭찬한다.5. 주 2회 활동요법 참여를 격려하여 건강한 자아개념 형성의 기회를 제공한다.6. 약물 부작용에 관한 정보를 제공한다.1-1. 대상자와 매일 많은 대화를 하며 라포를 형성함. (by SN1-2. 대상자의 감정을 수용하고 공감 등 치료적 의사소통을 통해 대상자와의 신뢰를 형성함. (by. SN)- 이론적 근거 : 상대방에게 주의를 기울이면서 타인이 전달한 모드 메시지를 경청하는 기술이다. 언어적, 비언어적 메시지의 근원에 관심을 기울이면서 적극적인 경청을 하는 것은 타인에게 존중을 전달하여 관계를 촉진시킬 수 있다. (JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)장점잘 모르겠다고 함.단점의심이 많고 쉽게 우울해짐.자기 자신에 대한 생각자신의 행동이 다른 사람에게는 어리광으로 보여진다고 생각하여 다른 사람들이 자신을 싫어하거나 귀찮아 할 것이라고 생각함.애착대상어머니좋아하는 것커피. 성인가요2. 대상자의 자아개념을 사정함. (by SN )- 이론적 근거 : 대상자의 행동뿐 아니라 주관적인 대상자의 내적 세계도 관찰할 수 있어야 한다.(JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)3/1110분 미만3/1210분 미만3/1310분 미만▶ 다른 환자와의 소통이 거의 없음3. 대상자의 다른 환자 간 상호작용을 사정함.(by SN).- 이론적 근거 : 부적응적인 감정반응을 가진 대상자들은 사회적 상호관계를 잘 형성하지 못하므로 사회 기술을 증진시켜 주어야 한다.(JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)4. 매일 면담 시 대상자의 장점을 활용하여 칭찬을 함.(by SN)“혜란님은 마음씨도 참 고우신거 같아요.”“혜란님이 더 예쁘신 걸요?”“혜란님만큼 착한 사람이 어디 있겠어요.”- 이론적 근거 : 간호사가 가치 있는 인간으로서 대상자를 수용한다는 것을 전달하는 것은 자존감을 증진시킨다.(JMK. 정신건강간호학. 이경희 외)5. 프로그램 참여를 적극적으로 격려함. (by SN)3/11참여 X3/12참여 X3/13참여 X- 이론적 근거 : 집단정신치료는 구성원으로 하여금 개인정신치료에 응할 수 있도록 도와준다.(JMK. 정신건강간호학. 이경희 외))

의/약학| 2019.08.24| 7페이지| 2,000원| 조회(212)

간호과정, 수면장애, 환각, 환청

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모성간호학 실습 난소제거술 간호과정(과정 2개)

Ⅵ. 간호계획서# 간호진단 1 : 수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증사정자료간호목표간호계획간호수행 및 이론적 근거간호평가? 주관적 자료- ‘아파요’- ‘참을 만 하긴 한데 아프네요’? 객관적 자료- 2018. 11. 19 난소절제술 시행함- 얼굴을 찌푸리며 고통스러워함BP(mmHg)11/19140/10011/20140/90- 혈압이 상승함- NRS 점수날짜사정결과11/19통증사정점수 : 3점통증부위 : 복부양상 : 쑤심빈도 : 간헐적11/20통증사정점수 : 4점통증부위 : 복부양상 : 쑤심빈도 : 간헐적▶ 대상자의 NRS점수가 퇴원 시 2점 이하로 측정된다.▶ 대상자는 수술 후 통증경감 에 도움이 되는 방법 2가지 이상을 습득한다.1. 대상자의 활력징후를 측정한다.BP(mmHg)PR(회/min)RR(회/min)BT(℃)11/18110/70742037.211/19140/100762037.311/20140/90702037.1대상자의 활력징후는 다음과 같음.(By. SN, RN)▶활력징후는 대상자의 건강상태를 판단하는 기초자료이며, 건강문제를 정확하게 판단할 수 있다. (기본간호학Ⅰ. 현문사. 양선희 외)? 대상자의 NRS점수가 퇴원 시 2점으로 측정됨▶ 목표 달성.? 대상자는 수술 후 통증경감 방법 2가지(음악감상, 명상)를 말함.▶ 목표 달성2. 대상자의 통증부위를 사정한다.대상자의 통증부위를 사정한 결과 복부에서 통증이 있었고 쑤시고 뻐근한 느낌이며 수술부위에는 출혈징후는 없었음.(By. SN, RN)▶ 통증의 사정은 개별적인 통증의 원인을 발견하고 개인의 통증에 영향을 미치는 요인을 확인하는 것에 목적을 둔다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)3. 처방된 진통제를 투여한다.처방에 따라 진통제(트롤락주)를 IV로 1AMP 3회 투여함.▶진통제는 충추신경계 기능을 약화시켜 통증을 완화시키고 통증에 대한 역치를 높이는 동시에 진정효과를 나타낸다.(여성건강간호학Ⅰ. 현문사. 박영주 외)4. 통증 부위에 Ice bag을 적용한다.통증 부위에 Ice bag을 30분 적용 후 10분 휴식을 취하도록 함.(By. SN)▶ 마사지, 냉과 열의 적용, 경피전기신경자극은 통증 지각을 줄이기 위한 피부자극 방법이다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)5. 대상자가 통증을 표현하도록 격려한다.대상자에게 통증이 있을 경우 간호사에게 말하도록 교육하였고 통증에 대해 간호사에게 잘 말함. (By. SN, RN)▶ 대상자는 간호사와 주치의 혹은 건강관리 요원이 통증에 대해 잘 알고 있다고 생각하며 따라서 통증에 대해 대상자에게 주기적으로 묻는 것이 중요하다. (기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)6. 대상자에게 음악감상, 명상 등 전환요법에 대해 교육한다.대상자에게 음악감상, 명상 등 전환요법이 통증완화에 효과가 있음을 교육함. (By. SN)▶ 통증지각의 전환은 통증에 대한 지각을 줄이면서 대상자가 다른 것에 관심을 돌리게 한다.(기본간호학Ⅱ. 현문사. 양선희 외)# 간호진단 2 : 상황적 위기와 관련된 불안사정자료간호목표간호계획수행 및 이론적 근거간호평가? 주관적 자료- ‘수술 잘 할 수 있을까요?’- ‘무통주사 안하기로 했는데 많이 아플까요?’? 객관적 자료- 2018. 11. 19 난소절제술 예정- 수술과 관련된 질문을 여러번 함- 수술 경험이 있음.2012/10/22BCS(with axillary dissection)2012/11/5axillary LN dissection▶ 대상자는 불안이 감소되었다고 말로 표현한다.▶ 수술 절차에 대한 이해를 말로 표현한다.1. 대상자의 불안 정도를 사정한다.매우 불안한 것을 10점, 하나도 불안하지 않은 것을 1점이라고 했을 때 몇 점정도 되는지 대상자에게 물어보았고 6점이라고 대답함(By. SN)▶ 환자와 가족들이 원하는 그 이상의 정보 제공은 불안과 스트레스를 증가시킬 수 있으므로 간호사는 어느 정도의 정보를 원하는지 사정한다.(성인간호학Ⅰ. 수문사. 김금순 외)? 대상자는 불안이 감소되었다고 말로 표현함.▶ 목표 달성.? 대상자는 수술 절차와 수술 후 발생하는 통증에 대한 설명을 듣고 이해했음을 말로 표현함.▶ 목표 달성.2. 대상자의 불안원인을 사정한다.대상자 불안의 원인을 사정했고 수술 후 통증에 대한 두려움과 수술 후 예후에 대한 불확실함이 주 원인이라고 대답함(By. SN)▶중재의 기초를 마련하기위해 불안, 긴장, 두려움의 징후를 주목한다.(여성건강간호학Ⅰ 현문사. 박영주 외)3. 대상자에게 진단검사나 치료에 대한 목적, 준비 등에 관한 정보를 제공한다.목적난소절제술을 통해 발생하는 호르몬 변화로 인해 유방조직 위축이 발생함. 이를 통해 암의 진행속도를 늦춤과정복강경을 통해 난소절제통증통증은 진통제와 비약물적 요법을 통해 조절될 수 있음대상자에게 난소절제술을 하는 목적, 과정, 수술 후 통증의 조절 등에 대해 교육함(By. RN)▶교육을 통해 활동에 대한 이유를 알게 되면 덜 불안해함.(성인간호학Ⅰ. 수문사. 김금순 외)4. 대상자의 말을 주의 깊게 듣고 감정 표현을 격려한다.경청하는 자세로 감정표현을 적극 격려했고 불안을 스스로 표현할 수 있음을 확인함.(By. SN)

의/약학| 2019.08.24| 5페이지| 2,000원| 조회(138)

간호과정, 급성통증, 간호계획서, 수술로 인한 조직손상

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