0. 간호사정 사정도구- NANDA 인간반응양상 중심 -1. 일반적 사항작 성 일 2017.11.06.작 성 자정보제공자 본인 및 보호자성 명진OOUnit No.병 실CCU입 원 일2017-11-05연 령70성 별M입원경위외래응 급 실∨기 타입원방법도보Wheel chairStretcher∨기 타1) 주 진단명: Unstable angina2) 발병일시 : 2017 년 11 월 5 일3) 주 증 상 : sternal area & Rt chest pain4) 수 술 명 : - 수술날짜 : -5) 결혼상태 : 기혼 교육수준 : 고졸6) 직 업 : 무 직 위 : -7) 종 교 : 무 교경제적 수준(평균 월수입) : 무8) 신체계측 : 키 168 cm,체중 60 kg (표준체중 kg)9) 알레르기 : 종류 - 반응 -10) 흡 연 : 유( ) /일 또는 /주무( ∨ )11) 음 주 : 유( ∨ ) 소주 2잔 /일 또는 /주무( )12) 투 약 : 유( ∨ ) 기간 2010년도 혈압종료무( ∨ )13) 활력증상130 / 90732236.3도SpO2 99%135 / 85942037도SpO2 99%120 / 90702536.8도SpO2 99%130 / 80802036.5도SpO2 99%14) 가족사항2. 과거력1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환∨xxxxx관절염혈액질환절 단정신질환기 타xxxx2) 입원경력 X3) 수술경력 30년 전 맹장수술4) 수혈여부 x5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) x6) 민간요법/기타 x2) 가족병력질 환 명고혈압당 뇨심질환악성종양간질환------호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타-----3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수 3회 양 많음특별식이 : 유무 o선호하는 음식 해산물싫어하는 음식 단 것알레르기 유발음식 X식욕부진 X 오심 X 구토 X 연하곤란 X의 치 : X ____(2) 구강점막상태 양호(3) 현재 치료상태 : NPO O NG suction _ X Tube feeding X(4) 임상병리 검사결과역1) 역할의미 있는 사람의 연령과 건강상태 :가족 특이사항 없음자녀수 : 2연령 : 45.49가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 : -가정/직업/사회활동에 대한 만족정도 : 만족재정적 지원 : 양호질병으로 인한 성기능/역할의 변화 : -2) 사회화타인과의 관계정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고면담자가 직접 관찰한 내용을 기술): 정해진 면회시간에 가족 및 친구들의 방문과 많은 안부전화가 오는 것으로 보아 대인관계에큰 문제는 없 어보임6. 가치영역1) 삶에 있어 가장 중요한 것은 무엇인가?발병 전가족의 건강과 돈발병 후본인 포함 가족 모두의 건강2) 종교적 활동-3) 종교의 중요/도움 정도-4) 가치영역7. 선택영역1) 이용 가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회 자원)가족 및 친구2) 긴장/대응양상(1) 스트레스요인간헐적으로 오는 가슴통증과 그에 따른 불안감(2) 발병 전 스트레스 관리방법딱히 있지 않다.(3) 발병 후 스트레스 관리방법없다(4) 스트레스 관리에 대한 자원스마트폰(5) 스트레스 관리에 대한 장애요인가슴통증3) 주거환경(1) 환자회복과 일상생활 수행에 장애가 되는 가옥 구조(2) 주거환경 : [위생] 양호 ∨ 불량기타[안전] 양호 ∨ 불량기타 [교통] 양호 ∨ 불량기타8. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사∨목욕/샤워∨세수, 머리 빗기,양치질, 면도∨옷 입기∨의자,바닥에 앉기∨보행(50m)∨계단 오르기∨2) Hand Dominance오른손 ∨ 왼 손 양 손3) Braces/Casts/Splints/Traction사용여부:X4) 골절 : 유형 - 정도 -5) 마비 : - 절단 : -6) 수면/휴식평상시 수면양상 : 규칙 불규칙 ∨평상시 수면시간 : 4-5시간입원 후 수면양상 : 규칙 불규칙 ∨입원 후 수면시간 : 4시간 이내휴식?수면에 방해되는 요인(관찰된 내용도 포함) : 변화된 공간과 결과에 대한 불안9. 인지영역1) 의식의식상태 : 명료 ∨ 혼돈반의식 무의식사람/시간/장소에 어떡해..”“ 나 좀 안 아프게 해줘 .. ”전화를 통해서 또는 방문객에게관상동맥 3개가 막혔음에도 살아있다는 사실에 대해 무용담처럼 계속 말씀하심.2017.11.6 스텐트 삽입술 위해 모든 검사 마치시고 동의 하셨지만,시술 직전 보호자가 시술 보류 요청하며 다른 의사 혹 병원 소견 원하여다시 CCU로 주치의와 상담위해 돌아옴2017.11.6 시술 취소하신 후로 다른 병원(의사)에 진료 받는다고 외부에 나가길 원하며 즉시 시술 안할 경우 발생 가능한 위험에 대하여 설명함간헐적인 기좌호흡의 양상 보임(계속 누워 있지 못하심)가슴을 지속적으로 주먹으로 치면서 눈물 흘림학생간호사가 옆에서 지속적으로 이야기 해주길 원함의료진에 대한 불확실성과 관련된비효율적 대응건강상태 위협과 관련된 불안간호진단 기록지발생일간호진단해결일2017. 11. 06심장 기능 장애와 관련된 심 조직 관류 감소 위험성12017. 11. 06의료진에 대한 불확실성과 관련된 비효율적 대응22017. 11. 06건강상태 위협과 관련된 불안3간호계획 기록지목적/목표간호지시과학적 근거심장 기능 장애와 관련된 심장조직 관류 감소 위험성단기 목표 =NRS 사정 시흉통의발생빈도가적었다고대상자는표현한다.- 4시간마다 vital sign을 check한다.- 호흡을 관찰한다.- 혈중 산소농도를 모니터한다.- 섭취량, 소변량 변화를 관찰한다. 소변의 비중을 기록한다.- 심부정맥혈전증의 증상, 징후인 하지의 통증과 Homan’s sign, 발적 그리고 부종을 사정한다.- EKG 모니터를 통해 환자의 상태를 관찰한다.- ABGs,BUN, creatinine, electrolyte, PT, APT 검사결과를 확인한다.- 24 시간동안 ABR을 취하도록 편안한 환경을 제공한다.- 관상동맥 협착으로 인한 산소부족으로 흉통이 발생 할 수 있기 때문에 흉통을 감소시키기 위해 적절한 산소를 유지해야 한다.- EKG 모니터를 통해 환자의 상태를 관찰한다.- 안정은 손상된 심장의 산소화를 돕고 스트레스를 감소 시킨다의료진에 대한 불 전반적인 내용을 자세하게 설명한다.자신의 상태가 자랑스러운 일이 아닌 위험한 상황임을 인식할 수 있도록 합병증등의 위험성에 대해 서 면화된 문서를 통해 설명한다.의료진과 좋은 신뢰관계를 형성할 수 있도록 환자의 상태와 관련된 지식을알려주고, 자주 이야기 함 으로써 바르게 이행할 수 있도록 돕는다.E : 의료진이 해준 자세한 설명과 교육이 큰 도움을 받았다고 대상자가 직접 진술함.의료진에게 시술 후 추후 관리에 대해 질문하며 수술 전 보다 의료진에 대한 불신이 줄어들었다고 보호자가 진술함.간호수행 기록지일시간호수행(SOAPIE)2017.11. 6~7S : “ 한 번씩 숨 쉬기가 힘들고 가슴이 답답해요”(낮고 작은 목소리)“ 나 죽으면 집사람 불쌍해서 어떡해..”“ 나 좀 안 아프게 해줘 .. 가슴 아플 때 마다 무서워 죽겠어”O : 간헐적인 기좌호흡의 양상 보임(계속 누워 있지 못하심)가슴을 지속적으로 주먹으로 치면서 눈물 흘림학생간호사가 옆에서 지속적으로 이야기 해주길 원함A : 건강상태 위협과 관련된 불안P : 단기 목표 = 불안에 대한 감정을 긍정적인 말로 표현할 수 있다.I : 간헐적인 호흡하기 곤란한 대상자를 위해 1시간마다 v/s 및 SpO₂을 monitoring 하고, 호흡양상을 사정한다.(호흡의 깊이, 부속 근의 사용 여부, 호흡의 소리)대상자의 불안수준을 사정 한다.(경증, 중등, 중증, 공항)안정은 손상된 심장의 산 소화를 돕고 스트레스를 감소시키기 때문에,침상안정을 유지하고 Semi Fowler's Position 을 취하게 한다.대상자에게 긍정적인 마음가짐을 가지도록 격려하며, 말을 경청한다.대상자와 가족들이 의문점을 표현하도록 격려하고 간결하게 설명 한다.적어도 4시간 마다 이완 요법을 시행하도록 교육 하며, 대상자와 보호자에게 처치 중에 경험하게 되는 모든 과정에 대해 설명한다..E : 치료나 예방에 대상자의 참여 의지가 높고 완치 의지가 높아 모든 설명에 대하여거부하지 않음.옆에서 보호자가 계속 지지를 해주어 시술 전 보다 불안 정도여한다7. 투여방법 : 경구투여8. 작용 및 효과 : 본태고혈압만성 안정협심증울혈심부전 : 이뇨제, 디기탈리스 제제, ACE억제제, 혈관확장제 투여 시 보조치료9. 부작용 및 부작용의 치료방법고도의 서맥, 쇼크, 완전한 방실차단, 심부전(급성을 포함), 심장정지 등과 같은 중대한 이상반응이 일어날 수 있으므로 심 기능검사를 정기적으로 실시하고, 그러한 증상이 나타나면 감량 또는 투여중지 등 적절한 조치를 취한다.특히 이 약을 처음 복용하거나 증량할 때 또는 갑자기 일어설 때 어지럼, 눈앞이 캄캄함 등의 증상과 함께 혈압이 현저히 낮아질 수 있으며, 드물게 의식을 상실할 수 있다.맥박수가 감소할 수 있으며, 드물게 사지 냉감이 나타난다. 이러한 증상은 간헐파행, 레이노병, 협심증, 부종 환자의 경우 악화될 수 있다.심부전 환자는 어지럼이 나타날 수 있고, 때때로 다양한 병소와 크기의 부종이, 드물게(특히 용량 증가시) 방실차단, 심부전의 악화가 나타날 수 있다.10. 약물을 환자에게 투여하는 방법 : 1일 1회, 1회 64 mg을 경구 투여한다.11. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관할 것.2) 직사광선을 피하고 될 수 있으면 습기가 적고 서늘한 곳에 밀전하여 보관할 것.3) 오ㆍ남용을 피하고, 품질을 보호ㆍ유지하기 위해 다른 용기에 넣지 않을 것.약물 보고서1. 환자이름 : 진○○2. 진단명 : Unstable Angina3. 상품명 : 명문니트로글리세린설하정0.6mg4. 화학명 : nitroglycerin5. 분류 : 개개의 기관계용 의약품 > 순환계용약 > 혈관확장제6. 용량급성협심증 발작이 일어나는 경우 니트로글리세린으로서 1회 0.3㎎ 또는 0.6㎎을 설하 또는 구강내에 녹여 복용한다.증상이 완화될 때까지 5분마다 반복 투여할 수 있다. 3회 복용한 후(15분간)에도 통증이 계속되면 의사에게 알려야 한다.급성협심증 발작이 야기될 수 있는 작업을 하기 5-10분전에 예방목적으로 미리 복용할 수 있다.7. 투여방사
