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뇌동맥류 A+ 간호과정입니다! 진단.과정2개

Ⅰ. 서론A. 필요성B. 대상 및 방법Ⅱ. 본론A. 문헌고찰1. 질환의 정의 및 원인2. 질환의 병태생리3. 증상4. 진단5. 치료 및 간호B. 간호과정1. 간호사정1) 자료수집2) 자료분석2. 간호진단3. 간호계획4. 간호수행5. 간호평가Ⅲ. 결론 및 제언-참고문헌Ⅰ.서론A. 필요성동맥류는 젊은 나이에도 많이 발병하며, 심한 두통이 증상으로 나타난다. 동맥류가 커져 터지게 되면 두통뿐만 아니라 경부 강직과 요통 및 좌골 신경통, 의식소실, 뇌신경마비, 고혈압 등의 증후를 나타낼 수 있다. 따라서 조선대학교 병원 2ICU의 동맥류 환자를 사정하여, 치료과정에서의 적절한 방법을 알고 환자가 요구하는 간호문제를 정확히 판단해 효과적인 질적 간호를 적용함으로써 환자의 회복을 돕고 동맥류에 관한 지식의 향상과 여러 약물요법, 검사 등을 통해 동맥류에 대한 문제를 알기 위해 연구하였다.B. 대상 및 방법2019년 4월 1일, cerebral aneurysm으로 본원에 입원한 66세 여성을 사례로 2019년 4월 15일부터 4월 26일까지 10일 간 연구 하였다. 본 연구에 들어가기에 앞서 임상에서의 관찰과 의료진과 대상자 본인, 환자 chart, 간호기록지와 카덱스, order지, lab sheet, medications, injections를 참고하면서 조○○님에 대한 기초자료들을 수집하였고 인터넷, 문헌고찰 등을 통하여 수집한 cerebral aneurysm에 대한 일반적인 자료들로 간호진단을 내리고 계획, 수행하였다.Ⅱ. 본론A. 문헌고찰1. 정의 및 원인뇌동맥류란 뇌동맥의 일부에 결손이 생겨 그 부분이 돌출된 것을 말한다. 즉, 뇌혈관의 일부가 약한 경우에는 혈관벽이 늘어나 꽈리모양으로 불거져 나오는 것을 말한다. 뇌동맥류는 주로 혈관의 큰 분지부에서 발생하는데 뇌동맥류의 혈관벽은 매우 얇고 구조적으로도 정상 혈관과 달라서 쉽게 터진다.원인은 선척적으로 대뇌동맥 분지부의 혈관벽이 약한 경우가 있고, 혈관벽에 가해지는 지속적인 스트레스가 뇌동맥류를 발생하는 후천적 혈압이 올라가면서 혈관 벽이 얇아진 부위가 터지면서 뇌출혈이 발생된다.3. 증상보통 40-60세 때 가장 많이 발생한다고 알려져 있고, 20-30대 젊은 나이에도 발생하며 심한 두통증세를 보인다. 뇌동맥이 파열되지 않은 경우에는 증상이 없거나 주로 국소성 두통, 뇌신경마비, 간질발작 등의 증후를 나타낼 수 있다. 동맥류가 터진 경우에는 뇌지주막하출혈에 의한 극심한 두통으로 바뀌고, 경부강직과 요통 및 좌골 신경통, 의식소실, 뇌신경마비, 고혈압 등의 증후를 나타낼 수 있다.4. 진단파열된 경우에는 뇌컴퓨터단층촬영(CT), 뇌혈관 조영술로 알 수 있고, 파열되지 않은 뇌동맥류의 진단으로는 자기공명혈관조영술(MRI)로 알 수 있다. 증상이 있는 환자를 혈압안정제, 진통제, 진정제 등으로 절대 안정시켜 출혈의 위험성을 예방할 필요가 있다.5. 치료 및 간호뇌동맥류에 대한 수술적 치료의 목적은 동맥류의 재출혈을 막고, 지주막하와 뇌조직 내의 출혈을 제거함으로써 혈관연축과 뇌수두증의 합병증 예방 또는 감소시킬 필요가 있다. 대표적인 수술법은 개두술을 통한 동맥류 경부직접결찰(direct neck clipping)로서 현미경하 미세수술에 의해 이루어지며, 동맥류 경부직접결찰이 불가능한 경우는 포착(trapping), 근위동맥결찰(clipping of a parent artery), 포장(wrapping) 등이 실시된다. 최근에는 동맥류 경부직접결찰이 어려운 경우, 개두술을 시행하지 않고 혈관 내 치료법(endovascular treatment)으로 백금코일을 동맥류 내강에 삽입하여 동맥류를 정상혈류로부터 차단함으로써 혈전형성을 유도하는 방법이 점차 증가하고 있는 추세이다.뇌동맥류가 있는 경우 재 출혈을 예방하기 위해 절대안정, 진통제, 항섬유소용해제 등을 투여하고, 기도를 유지하기 위해 인공호흡기 또는 약물요법을 사용해 두개내압이 상승하지 않도록 한다. 또 두개내압을 관리하기 위해 침상은 30도 정도 상승하고, Mannitol, 스테로이드를 투여한다. 혈압이 상승하지 있음알레르기?없음 ○있음흡연력?안함 ○함음주?안함 ○함신체사정(Physical assessment)의식상태?Alert ○Drowsy ○Confusion ○Stupor ○Semicoma ○Coma지남력?시간 (?있음 ○없음) ?사람 (?있음 ○없음)?장소(?있음 ○없음) 치매: ?없음 ○있음피부문제?없음 ○있음욕창?무 ○유순환기장애?없음 ○있음호흡기장애?없음 ○있음대변장애?없음 ○있음소변장애?없음 ○있음청력장애?없음 ○있음소화기장애?없음 ○있음수면상태?잘잠 ○불면보조기구?없음 ○있음③검사소견▶혈액 검사검사내용검사 결과정상수치의의목적04.0704.1204.18WBC4.8~10.8×103/ul▲급성 감염증, 급·만성 백혈병▼재생 불량성 빈혈, 악성빈혈, 비장기능 항진체내에 세균이나 이물질 침입 시 백혈구내로 취입하여 소화 분해시켜 무독화하는 일Hgb12~18g/dl▲적혈구 증가증, 심장질환, 만성일산화탄소중독증▼빈혈증상적혈구 속에 들어있는 색소단백질로 산소와 이산화탄소를 운반PT9.8~13▲혈액질환, 비타민K결핍증, 간염▼응고인자의 부족, 간 기능 장애혈액응고인자를 보는 검사외적인자(factor 2,7,9,10)을 보는 검사aPTT26.5~41▲혈우병, 프로트롬빈 결핍증, 피브리노겐 이상증, 간 장애, 비타민K결핍증, 파종성혈관내 응고변증, 항응혈제 치료지혈기구의 이상여부 판정PLT130~450×10³/ul▲지혈부진. 출혈출혈 시 지혈시키는 작용AST10~37U/L▲급성간염, 간경변, 간암, 지방간, 심근경색주로 간, 근육세포, 적혈구내에 존재하는 효소로 이들 세포의 괴사, 파괴에 의해 혈중으로 유출됨. 그러므로 혈중 AST 활성 증가는 간세포, 근육, 적혈구의 괴사, 파괴 정도를 반영함.BUN8~23mg/dl▲울혈성심부전증,신장질환,단백질섭취과잉, 악성종양, 통풍, 췌장염, 탈수, 화상▼부적절한 단백질 섭취, 중증의 간질환,수분과다 임신BUN=blood urea nitrogen, 혈액요소질소, 간에서 합성되어 신장을 통해 배설되며 배설되며 일부 흡수되는데 이 농도/분12회/분123/94 mmHg37.0℃70회/분12회/분144/103 mmHg37.2℃70회/분12회/분160/109 mmHg- 활력징후- 욕창평가도구04.12=점(고위험군)감각매우 제한됨 (동통자극만 반응, 신체 1/2 이상 감각제한)습기때때로 습함 (하루 1번 린넨 교환)활동정도침상안정 (신체나 사지를 움직이지 못함)기동력매우 제한됨 (가끔 신체나 사지를 움직일 수 있음)영양부적절함 (1/2정도 음식 섭취, 유동식이나 위관영양)마찰력문제 있음 (이동 시 많은 도움이 필요하며 끌지 않고 드는 것이 불가능)04.18=점(고위험군)감각전혀 없음 (자극에 무반응)습기때때로 습함 (하루 1번 린넨 교환)활동정도침상안정 (신체나 사지를 움직이지 못함)기동력전혀 없음 (신체나 사지를 도움 없이 움직이지 못함)영양불량 (1/3이상 음식섭취 못함. 수액요법만 받거나 맑은 유동식 지속)마찰력문제 있음 (이동 시 많은 도움이 필요하며 끌지 않고 드는 것이 불가능)GCS(04.16)Eye open=점/15verbalmotorGCS(04.18)Eye open=점/15verbalmotor-신경계 사정04.02Mental statePupil size04.18Mental statePupil size④ 사용약물약명orfil 300mg용량3ml투여방법2회/일, 정맥주사약리작용항경련제 (항간전제)적응증1. 간질[결신발작(소발작), 부분발작(초점발작), 정신운동성발작 및 혼합발작)]과 간질에 뒤따르는 성격, 행동장애의 예방과 치료2. 수술 후 및 외상후의 발작부작용-간, 담도계: 간 손상, 간 효소증가-정신신경계: 떨림-혈액계: 빈혈, 혈소판 감소소화기계: 구역, 구토금기 및 주의사항- 임부, 및 수유부- 이 약의 과민증 환자- 간 질환의 병력이 있는 환자약명D-Mannitol 20% 100ml용량100ml투여방법6회/일, 정맥주사약리작용삼투성 이뇨 유발 액제적응증- 두개내압 강하 및 뇌용적의 축소가 필요한 경우- 안내압 강하가 필요한 경우- 수술 중, 후, 외상 후의 급성신부전의 예방 경변에 의한 허혈성 신경장애의 예방 및 치료부작용- 소화기계: 구역, 위장장애- 중추신경계: 두통, 어지러움- 순환기계: 저혈압 및 혈관확장금기 및 주의사항- 뇌부종 또는 두 개내압이 상승된 환자- 저혈압 환자- 간, 신기능 장애 환자약명Tabaxin 4.5g용량4.5g투여방법3회/일, 정맥주사약리작용페니실린계 항생제, 주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것적응증폐렴, 비뇨기 감염, 복강내 감염, 피부감염, 호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증, 세균성 패혈증 등부작용- 대사 및 영양: 혈중 알부민 감소- 위장관계: 설사, 복통, 오심, 구토, 변비- 전신이상: 발열, 주사부위 반응- 혈액 및 림프계: 혈소판 감소증, 빈혈금기 및 주의사항- 페니실린계에 급성 중증 과민반응 병력이 있는 환자- 신장애 , 간장애 환자2. 간호진단 (Maslow 욕구에 근거)#1신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애#2침습적 처치와 관련된 감염위험성간호진단#1 신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애자료수집 “ 엉덩이 쪽에 욕창이 있는 것 같아요.” (보호자)- 자발적인 움직임 거의 없음.- 의식수준 coma.- coccyx에 sore 관찰됨. (stage 2)- 욕창위험평가도구: (위험군)=점=점간호목표 대상자는 1일 이내 피부가 깨끗하고 습기가 없도록 유지한다. 대상자는 전동 시까지 적절한 피부통합성을 유지한다.간호계획1. 대상자의 피부를 수시로 사정한다.2. 2시간마다 체위를 변경한다.3. 뼈 돌출부위에 쿠션을 대어준다.4. 피부에 습기가 차지 않게 유지시킨다.5. 시트에 구김이 가지 않게 유지한다.간호중재1. 대상자의 피부를 수시로 사정함.2. 2시간마다 체위를 변경함. (ROM 운동)3. 뼈 돌출부위에 쿠션을 대어줌.4. 피부에 습기가 차지 않게 유지함.5. 시트에 구김이 가지 않게 유지함.이론적 근거1. 피부상태를 수시로 사정하여 피부손상을 방지함.2. 잦은 체위변경은 피부에 가해지는 압력을 감소시킴.3. 뼈 돌출부위의 손상이 가장 쉽게 나타나므로 쿠션을 대어줌으로써 압력을

의/약학| 2019.05.07| 12페이지| 2,500원| 조회(771)

간호진단, 케이스, case study, 뇌동맥류, 간호과정

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