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신경외과 S-SAH 간호과정

1) 일반적 정보성별/연령남/65세입원일(재원기간)2019.11.03진단명Intra cerebral hemorrhage, S-SAH수술명(수술날짜)Decompressive craniectomy and hematoma evacuation입원경로□ 응급실신장/체중173/76정보제공자보호자(부인), EMR2) 병력(1) 주 증상?입원 시 주 증상? mental change②현재 주 증상? mental change , stupor consciousness(2) 현병력?발병 시부터 병원에 오기까지의 상황?11/2일 잠에서 깨면서 토하고 소변 지리며 confuse mentality보여 단국대학교 병원 진료 본 후 SAH 진단 받음, 이후 본원에서 Management 받기 위해 응급실을 통해 내원하였다.②입실 후 현재까지의 경과? 수술 후 혈압은 정상범위를 유지하나 의식 Stupor 상태이다.(3) 과거력① 기호, 습관(질병과 관련된): 흡연하였음, 음주 안함② 고혈압 가지고 있었으나 진단 받지 못하고 약 복용 안했었음.③ 입원력: 없음.④ 수술력: 과거 수술력 없음.(4) 가족력: 없음(5) 가치 신념 패턴 (종교): 없음 (기타)3) 사례환자의 질병 기술 (원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료 등)(1)ICH 정의뇌 안의 혈관이 터져 출혈이 일어나는 일이다. 뇌일혈이라고도 한다. 반신불수나 정신, 신경 증상이 급격히 전개된다. 발작은 일반적으로 활동 시에 시작되므로, 발병 후 적어도 1개월간은 꼭 안정시켜야 한다. 또한 욕창, 즉 환자가 침상에 오래 누워 있기 때문에 생기는 피부의 종기를 미리 주의해야 하며, 의식이 회복되면 점차적으로 일어나 앉게 하고, 다음에는 서서히 걷는 연습을 시작해야 한다. 뇌혈관의 출혈이 원인이 되어 일어나는 뇌혈관장애이다. 갑작스러운 의식장애와 이완성 반신불수 등이 나타나는 뇌졸중을 일으키는 대표적인 질환이다. 대부분(약75%)이 고혈압증이 원인인 뇌출혈이고, 드물게 백혈병이나 재생불량성 빈혈 등의 혈액질환과 종양 ·외상 ·매독 등이 원인이이완성 마지, 교감신경의 소실로 발한이 멈추어 사망 직전에 41℃ 까지 체온이 상승하기도 한다. 일측성 뇌신경 마비, 반신부전 마비, 안구 진탕증, 안구운동마비, 운동실조, 구음장애 등이 나타난다. 소량의 출혈일 경우에는 양호한 경과를 보일 수도 있다.3)소뇌출혈- ICH의 5~10%를 차지하고 주로 한쪽 Superiorcerebral artery에서 공급받는 치상 핵에서 시작되는 경우가 많다. 거의 대부분이 제 4뇌실로 파열된다.- 심한 두통, 구토, 심한 운동실조가 있어 서거나 걷기가 힘들고 환자는 병소 측으로 넘어지게 된다. 동공은 정상이거나 축소되며 수평 안구진탕이 동측으로 나타나고 의식이 저하됨에 따라 말초성 안면신경 마비와 각막반사의 소실이 동측으로 흔히 나타난다. 호흡마비가 갑자기 발생하기도 한다. 처음에는 의식은 별 이상이 없다가 수 시간에 걸쳐 갑자기 의식이 나빠지는 경우가 많으며 이러한 경우 뇌간 압반에 의한다. 혈종이 크지 않은 소뇌 출혈은 예후가 좋으며 혈종이 직경 3cm이상이거나 의식이 점차 나빠지는 경우는 뇌간 압박을 하게 되므로 빠른 신경 외과적 처치를 하여 혈종을 제거하여야 한다.(3)증상뇌 내출혈의 병태는 우선 일시적으로 출혈한 혈액이 굳어져 생긴 혈종(hematoma)이 직접 뇌 실질을 파괴한다. 거기에 뇌부종(cerebral edema)이나 순환장애에 의한 2차적인 뇌손상이 가해진다. 미세동맥자루는 한 곳만 파괴되어도 매우 넓은 범위에 걸쳐 장애를 입기 때문에 뇌경색일 때만큼 증상이 국소적으로 나타나지 않는다. 뇌출혈에서는 혈관이 파괴되어 그 주위에 혈종이 ‘폭발하는’ 것 같은 모양이 된다.시상 출혈뇌교 출혈소뇌 출혈편마비있음사지 마비 또는 양측성 운동 장애없음동공크기작음(가끔 좌우 부동)작음작음(가끔 좌우 부동)반응(빛반사)없음있기도 하고 없기도 함있음안구진탕드물다있음일반적으로 있음방향병소 반대측병소측병소측구토가끔있음격렬하고 반복적경련없음없음없음발작시 의식장애없음있음없음하방 공동편시있음없음없음급격한 악화없음있음없음제뇌경직 자02: 210/110, 74, 30, 36.811/18: 140/80, 100, 30, 36.811/19: 130/90, 98, 24, 37.911/20: 110/70, 78, 20, 37.411/21: 130/80, 82, 20, 37.511/22: 130/80, 80, 24, 36.8① 호흡양상- 숨을 가쁘게 쉰다.③ 호흡음- 가래가 낀 소리와 함께 호흡을 한다.④ 호흡보조기구- 11/12일 Tracheostomy 삽입⑤ 산소공급- 11/18일 0.6/6L/min으로 O2 공급⑥ 심음- 정상⑤ 심전도 모니터- 한다.⑥ 부정맥- 무(2) 의식-의식수준: semicoma관찰사항반응점수개안반응Eye Opening? 자발적으로 눈을 뜬다.? 부르면 눈을 뜬다.? 통증에 반응을 보이고 눈을 뜬다.? 전혀 눈을 뜨지 않는다.4321언어반응Verbal Response? 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있다.? 대화내용에 혼란이 있다.? 몇 마디 단어에 반응하고 말한다.? 이해할 수 없는 소리를 낸다.? 전혀 반응이 없다.54321운동반응Motor Response? 지시에 잘 따른다.? 국소성 통증자극부위를 지적한다.? 통증에 회피성 굴곡반응을 보인다.? 통증에 신전반응을 보인다.? 통증에 비정상적인 신전반응을 보인다.? 전혀 반응이 없다.654321SCOREEYEOPENINGVERBAL RESPONSEMOTOR RESPONSE13-15Mild Injury9-12Moderate Injury3-9Severe Injury대상자는 1/1/2점으로 총 4점 Severe 상태이다.(3) 영양식사 종류: 경관유동식 400ml/1회 3번 투여, 야간에 200ml/1회 1번 투여로 하루 4번 투여함.음식물 섭취 경로: L-tube (11/8일 L-Tube 삽입 후, 11/22일 교환하여 유지 중)(4) 배설배변 빈도 1회/1일양상- 정상경로- 직장배뇨양상 ? 정상경로 ? 유치 도뇨색 ?Straw① 피부색 -정상② 습도 - 정상③ 탄력성 - 보통④ 부종 ? 무⑤ 피부손상 ? 무⑥ 손피질호르몬제PCO2이산화탄소분압35~40403536증가: 저환기, 호흡성 산증이나 대사성 알칼리증의 보상감소: 과도환기에서 발생, 호흡성 알칼리증이나 대사성 산증의 보상PO2산소분압95~100133▲126▲89혈액 중 산소의 양을 나타냄증가: 고농도의 산소를 공급받는 대상자에서 볼 수 있는데 계속적으로 상승하면 폐 조직에 손상을 줄 수 있다.BUN8~2320.71915.4증가: 고단백식이, 화상, 위장출혈, 신부전증, 사구체 신염, 탈수, 혈액소실, 항암제, COPD, 심한 화상감소: 간 기능저하, 저단백식이, 수분과잉, 빈혈, 암, I.V수액의 초과Creatinine0.5~1.31.20.81.1증가: 신질환, 신우신염, 신기능약화(신부전)감소: 임신Albumin3.5~5.23.83.83.9증가 :급성 탈수증감소 :간질환, 신증후군, 염증성질환, 영양불량O2 SAT95~9979▼94▼97산소포화도CRP0~5.031.89▲-급성염증을 나타내는 물질이다.증가: 세균감염증, 류마티스열, 급성심근경색때 ,악성종양 시 증가감소: 감염 후14~26시간 내에 나타나서 회복기에는 소실.6) 영상검사 및 특수 치료검사명날짜결과chest AP11/18no active lung lesion lung are clearbrain CT11/18craniectomy state, left with some external brain herniation suspected resolving ICH in left basal ganglia and adjacent WM7) 투여되는 약물 (11/18~22)약물 사진성분명/상품명/용량주입 날짜효능&효과, 부작용motilitonetab30mg/모티리톤정/3회/1일11/18~효능&효과: 기능성 소화불량증부작용: 변비, 설사, 가려움, 발진Recomide tab100mg/레바미피드/3회/1일11/18~효능&효과:1.위궤양2. 다음 질환의 위 점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성 위염의 급성악화부작용: 중대한 이상반응1)쇼크, 아다.)11/18효능&효과:1. 유효균종 감염 시 사용2. 적응증1) 감수성 있는 세균에 의한 하기의 감염증 (성인 및 12세이상 소아의 경우) 패혈증, 하기도감염증, 중증폐렴, 요로감염증, 피부. 피부조직감염증, 호중구감소시의 감염증, 복강내감염증(메트로니다졸과 병용투여)2) 감수성 있는 세균에 의한 하기의 감염증 (2개월 이상 12세미만 유,소아의 경우) 패혈증, 하기도 감염증, 중증폐렴, 요로감염증, 피부. 피부조직감염증, 호중구감소시의 감염증, 세균성 수막염3) 복강 내 수술시 수술전후 감염예방 (메트로니다졸과 병용 투여)부작용: 고열, 인후통, 빈혈, 환각, 발진, 설사 등이 나타날 수 있음. 신장질환이 있는 환자, 고령자에게는 적절한 감량이 필요함.8) 간호과정1)우선순위에 따른 간호진단 목록1. 뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류장애 (위험)2. 기관지 내 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상3. 침습적 처치와 관련된 감염(위험)간호진단1뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류장애 (위험) (11/18)(단어정의 : 뇌 조직 순환량이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태)주관적 자료(Subjective data)1)없음객관적 자료(Objective data)1)내원당시 혈압: 210/110현재 혈압:11/18: 140/80, 100, 30, 36.811/19: 130/90, 98, 24, 37.911/20: 110/70, 78, 20, 37.411/21: 130/80, 82, 20, 37.511/22: 130/80, 80, 24, 36.82)진단명 : ICH3)의식수준 : GCS - 1,1,2(총4점)4)Moter - RU: 2, LU: 2 ,RL: 2, LL: 2 으로 semicoma(혼미)상태임.목표(Goal)장기목표: 대상자는 실습종료 시까지 뇌 관류압이 정상적인 범위로 유지된다.(정상범위: 8~11)단기목표: 대상자는 3일 이내 혈압이 정상범위를 유지할 것이다.계획(Plan)간호중재(Intervention)이론적 근거(Evidence다.

의/약학| 2020.06.12| 4페이지| 2,000원| 조회(234)

SAH, 신경외과, ICH, A+, 성인간호학실습

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