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당뇨병 문헌고찰, 정리

당뇨병 배경지식 공부? 췌장 랑게르한스섬 세포70 % - 베타세포, 인슐린 분비20~30 % - 알파세포, 글루카곤 분비그 외 - 델타세포, 소마토스타틴 분비인슐린? 인슐린의 생리작용- 인슐린은 생체 내 에너지 대사의 가장 중요한 조절 인자로 혈액 내 포도당 농도를 감소시킨다.1) 간에서 포도당을 글리코겐으로 저장하고 비탄수화물에서 포도당으로 전환되는 것 억제하여 당신생 억제. 인슐린 수용체가 있는 세포막을 통해 포도당을 촉진확산에 의해 세포내에 저장되도록 함2) 단백질 및 아미노산 합성과 이화에 모두 관여. 단백질 섭취 후 아미노산이 증가하면 인슐린은 세포막을 통해 아미노산이 조직 내로 섭취되어 단백합성을 증가시키고 단백 이화작용을 촉진하는 작용을 함3) 지방산 합성 자극. 글리세롤3-인산 생성을 증가시키며 중성지방의 분해와 지방산의 산화를 억제하여 체내의 중성지방의 저장을 증가시킴.4) 혈액 내 케톤체 농도의 증가 억제. 간에서 케톤체 생성을 억제하고 혈액내 케톤체의 조직세포 이용을 증가시킴5) 인슐린의 80%는 간과 신장에서 분해되고, 나머지는 췌장에서 분해됨? 포도당의 혈중 항상성 유지1) 포도당의 특징 : 포도당은 뇌의 대사활동에 필수적인 영양소로 ATP를 효과적으로 생산하며 글리코겐의 형태로 저장되어 있다가 해당작용을 통해 포도당으로 다시 변환된다.2) 식사 후 혈당의 변화 : 당질을 포함한 음식물이 소화되어 혈액 내로 흡수되는데 시간당 체중 1kg 마다 약 1g 흡수 속도로 일어난다. 소장에서의 흡수 속도는 당질의 양과 상관없이 항상 일정하게 일어난다.혈당은 식후 30-60분 사이에 최고치에 달하고 2시간-2시간 30분 사이가 되면 70-90mg/dL로 유지된다. 식후 고혈당은 인슐린의 작용으로 조절되며 대부분의 포도당은 글리코겐으로 저장되거나 지방의 합성에 사용된다.3) 공복 시 혈당 유지 : 정상인에게서 혈당은 식사와 관계없이 70-100mg/dL로 유지된다.공복 시간에서 글리코겐을 분해하여 포도당을 만들어 혈당을 유지하는데 간에 저장된 글리코면 시상하부의 포도당 수용기를 자극하여 교감신경을 거쳐 부신수질에 작용하여 에피네프린을 분비하게 하고 이는 간세포에서 포도당의 유리를 촉진하여 혈액 내 포도당 농도를 유지하기 위해 인슐린 분비를 억제한다.? 인슐린 저항성인슐린 저항성 : 혈중 인슐린에 대한 표적 장기의 반응이 정상보다 감소되어 있는 상태. 인슐린의 여러 작용 중 포도당 대사에 국한해서 정의함.인슐린 저항성은 포도당 대사의 결함으로 간의 포도당 생성 억제 감소, 식후 말초조직에서 포도당 흡수가 감소된 상태.원인) 유전적인 요인이 있는 것으로 알려져 있으나, 정확한 기전은 밝혀지지 않음. 비만이 인슐린 저항성과 관련. 체지방량이 많을수록, 복부비만 및 복강 내 지방이 많을수록 인슐린저항성이 심하다. 이는 지방조직에서 유리되어 나오는 아디포싸이토카인(adipocytokine)들이 인슐린 저항성 유발에 기여하는 것으로 여겨짐이 외에 신체활동 감소 ,출생 시 저체중, 스트레스, 노화, 임신 등임상적 의미) 포도당 대사의 장애를 일으켜 혈당의 상승을 유도하고, 그에 따른 고인슐린혈증->BP상승, 중성지방 증가, HDL감소, 혈관내피세포 기능 이상 및 죽상경화증 위험 초래글루카곤- 인슐린과 더불어 포도당 및 지방산의 항상성 유지하는 호르몬. 공복상태에서 포도당을 생산하여 혈당을 정상범위로 유지.글루카곤이 간세포 내의 활성화된 인산화효소를 증가시키고 글리코겐의 분해를 촉진시켜 혈액 내 포도당 농도를 높임. 저장된 글리코겐이 바닥나면 글루카곤은 간으로 하여금 포도당 신합성을 통해 포도당을 만들어 혈액으로 분비함. 글루카곤은 간에서 포도당을 분비하게 함으로써 저혈당 막음혈당 상승 외에 요소생산, 혈중 유리지방산, 케톤산 농도 증가시킴소마토스타틴- 가스트린, 세크레틴, 콜레시스토키닌, 췌장 폴리펩티드, 인슐린, 글루카곤, 갑상선 자극 호르몬, 성장호르몬, 프롤락틴 등 여러 가지 호르몬의 분비 억제아세틸콜린, 노에피네프린같은 신경전달분비 억제인슐린 길항 호르몬증가원인 : 감염, 발열, 심근경색, 뇌졸중, 수술, 우병의 인슐린 저항성 원인은 알려져 있지 않지만 인슐린 저항성은 고인슐린혈증을 동반하게 되고 고인슐린혈증은 간에서 지방합성을 촉진시켜 포도당 흡수와 글리코겐 합성을 저하시키고 베타세포의 기능을 악화시킴말초 인슐린 저항 ?당뇨병일 때는 근육, 간, 지방세포에서 인슐린의 작용이 약화되는데 제2형 당뇨에서 두드러지게 나타남. 인슐린 저항성은 인슐린 민감성 조직인 골격근 및 지방조직에서 포도당 이용을 감소시키고 간의 포도당 생산을 증가시킴이러한 작용 모두 혈당을 상승시키는데 기여하지만, 말초조직의 포도당 이용감소는 식후 고혈당에 주로 기여하고 간의 포도당 생산 증가는 공복 시 고혈당에 주로 기여 함비만 ?비만은 인슐린 저항성의 주요 원인으로 내당능 장애가 없더라도 인슐린 저항성을 보상하기 위해 생리적 반응으로 고인슐린 혈증을 보일 수 있음비만세포 -> 당뇨병을 악화시킴. 유리지방산과 여러 전달물질을 만들어 근육세포에서 인슐린 저항성을 증가시키고 간에서 포도당 생성을 증가시키며 베타세포의 기능 저하시킴.중심성비만이 하체비만보다 인슐린 저항성을 일으키는 중요한 인자.? 진단기준cf. 내당능장애 : 혈당이 정상에서 당뇨병으로 이행하는 과정. 당뇨병과 정상 내당능 사이의 중간단계. 당뇨병 전단계로 생각 됨.1) 요당: 혈액내 포도당은 말초조직에서 에너지원으로 사용되고 일부는 글리코겐으로 저장됨정상상태에서는 포도당이 사구체 여과액을 통과하지만 근위세뇨관에서 모두 재흡수되어 소변으로 거의 배설 안됨. 근데 혈당치가 170-180mg/dL 이상이 되면 포도당의 신역치를 넘어서 요당이 나타남. 노인, 신부전 등에서는 신역치가 증가하는 경향이 있어 혈당이 높아도 요당이 음성인 경우가 많음.2) 당화혈색소 : 최근 1-3개월간의 평균적인 혈당조절상태 반영. 당뇨병의 혈당조절 지표로 사용되고 있으며 당뇨병 관리의 중요한 역할헤모글로빈은 포도당과 결합하여 당화혈색소를 형성하고 혈중 포도당 농도에 비례하여 생성. 포도당이 헤모글로빈에 부착되면 분해되지 않고 적혈구의 수명인 120일 동안 지속인. 운동 전 혈당이 100mg/dL 이하이면 저혈당의 위험이 높기 때문에 열량 섭취 후 운동함.그러나 공복혈당이 250-300mg/dL 이상이고 소변에서 케톤체 발견되면 인슐린 투입 증가시키고 운동연기제1형 당뇨병 환자가 인슐린 부족상태에서 운동하게 될 경우 대사상태를 악화하여 고혈당과 케톤증이 악화될 수 있음.간의 포도당 합성 증가와 근육의 포도당 이용증가, 카테콜라민 등의 길항호르몬 작용 증가로 고혈당이 나타나고 지방분해에 의한 케톤 생성 원료의 증가로 케톤체가 더욱 증가 함. 탈수도 주의해야 함. 탈수 되면 혈당 상승하고 심장기능 떨어짐? 인슐린 주사 부작용소모기현상 : 급성 저혈당에 대한 반응으로 카테콜라민, 코르티솔, 성장호르몬 등이 분비되어 반동성 고혈당이 나타나는 것. 이로 인해 혈당조절은 악화되고 반동적인 고혈당은 저혈당 증상에 대한 과도한 음식섭취로 악화됨. 소모기 현상은 1회 주사로 혈당조절이 어려운 제 1형 당뇨병 환자에게서 나타남. 주로 혈당을 조절하는 초기 단계에서 발생하며 식은 땀, 악몽, 아침에 일어날 때 두통이 있으며 요당이 있다.저녁 인슐린 양이 과다할 경우 새벽 2시-4시 경에 저혈당이 나타나고 다음날 아침 7시에는 반동성 고혈당이 나타난다. 증상이 있을 때는 새벽에 혈당검사를 하는 것이 원인을 구분하는 데 도움이 된다. 소모기현상에 대한 조치로는 인슐린 주사시간을 좀 더 늦추거나(자기 전), 자기 전에 간식을 먹거나, 인슐린 용량을 줄인다.새벽현상 : 인슐린 치료 중 제 1형 당뇨병 환자에서 새벽까지는 혈당이 정상이다가 이른 아침에 혈당이 상승되어 나타난다. 가장 흔한 원인은 투여한 인슐린의 효과가 감소되어 나타나는 것이지만 인슐린 펌프 사용 환자에게도 나타난다. 이는 야간에 상승하는 성장호르몬에 의한 것으로 여겨진다. 새벽현상의 치료방법으로는 인슐린 용량을 증가시켜 밤 동안 혈당을 조절하는 것이다.? 당뇨병 급성 합병증당뇨병성 케톤산증당뇨병의 심한 급성 대사성 합병증으로 주로 1형 당뇨병에서 발생하지만 인슐린 투여를 하는 -전해질 불균형 : 고혈당에 의한 혈중 삼투질농도(osmolarity) 증가는 초기에는 세포 내에서 세포 외로 수분을 이동시켜 혈액량이 증가하고 소변으로 수분과 용질이 빠져나가는데 용질에 비해 상대적으로 많은 수분소실이 일어남. 혈당이 높을 때 혈장 나트륨 이온 농도는 감소하는데, 이는 고혈당으로 혈장량이 증가하면서 나트륨이 희석되어 나타남. 혈장 칼륨농도는 소변의 칼륨이온 배설속도에 좌우되는데 신장기능이 정상일 때 그 농도는 감소하지만, 신장기능이 나빠지면 그 농도는 증가함.3) 임상증상삼투압 이뇨에 의해 수분 및 전해질이 소실되어 다뇨, 갈음, 다음증 등을 호소한다. 체중감소와 함께 심한 전신쇠약감이 나타나며, 오심, 구토 등의 위장관 증상이 있다. 구토에 의해 수분 및 전해질 소실은 더욱 심화된다.? 당뇨병의 만성합병증분류* 대혈관장애 ; 죽상경화증- 관상동맥질환 및 심근병증- 뇌혈관 질환- 말초혈관 질환* 미세혈관 합병증 : 3대 합병증(Triopathy)- 망막병증- 신장병증- 신경병증* 복합적 합병증- 감염- 피부병변- 위장장애 : 위 마비, 설사- 비뇨생식기 : 배뇨장애, 성기능장애- 백내장, 녹내장- 당뇨병성 족부병변1) 대혈관 합병증혈관의 죽상경화성 변화에 의한 것으로 유병기간이 길거나 혈당조절이 불가능한 경우 더 많다.기여 인자(1) 고혈당 : 고혈당은 직, 간접적으로 혈관세포에 나쁜 영향을 미친다. 혈당이 상승하면 혈관내의 단백질의 비효소적 당화작용으로 교원질과 기질단백질들이 교차연결되어 동맥경화가 촉진되며, 일산화질소 합성이 감소되고 혈관내피세포의 기능이 저하된다. Endothelin 생성은 증가하여 혈관이 수축되고 염증반응 관련 물질 분비가 증가하며 혈전생성인자들이 증가한다.(2) 인슐린 저항성과 대사증후군(3) 이상지질혈증(4) 고혈압 : 당뇨병성 신증과 밀접한 관련(5) 과다응고2) 미세혈관 합병증만성적인 당뇨병은 미세혈관의 기저막을 두껍게 하고 내막 표면의 혈소판과 백혈구의 부착력을 증가시키며 혈전 생성을 촉진하여 혈관폐쇄를 초래한있다.

의/약학| 2019.11.27| 8페이지| 1,000원| 조회(250)

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보울비 애착이론 평가A+최고예요

1. 애착이론의 개요애착이란 특정한 개인에 대한 애정적 유대로서 보울비에 의해 개념화되고 아인스워스 등에 의해 확장된 개념이다.보울비는 행동의 적응적 가치와 진화역사에 관심을 갖는 동물행동학을 기초로 인간의 애착현상을 설명하였다. 애착의 동물행물학적 모델에 의하면, 애착은 근접과 접촉을 추구하는 경향성을 놀라거나 아플 때 혹은 지쳐있을 때 애착대상을 찾고 그에게 접근하려는 행동으로 나타난다. 여러 가지 형태의 행동은 신체적일 수도 있고 심리적일 수도 있으나 연령에 따라 차이를 보인다. 또한 애착이론은 어떤 특정한 사람에게 강한 애착을 느끼는 인간의 경향성과 애착 대상과의 원치 않는 분리 혹은 애착 대상의 상실이 발생했을 때 수반되는 불안, 분노, 우울, 정서적 단절과 같은 다양한 정서적 고통과 성격장애를 설명한다. 애착은 생존 본능이며 인간발달의 여러 시기 중 생후 3년간이 사회정서발달에 민감한 시기로 이 시기에 친밀한 정서적 유대를 갖지 못하면 후에 대인관계 형성에 어려움이 있음을 제기한다.애착형성을 인지적 발달의 관점에서 설명하는 보울비는 아동기 애착안전의 중요성을 확립하고 나아가 내적 작용 모형 개념을 개발하였다. 내적 작용 모형에 의하면 ‘자신은 소중하고 사랑받을 만한 가치가 있는 사람인가’라는 자기에 대한 긍정적 표상과 ‘타인에 대한 신뢰감을 갖고 의지할 수 있는가’라는 타인에 대한 부정적 표상을 내재화하게 된 경우에는 불안정 애착을 형성하게 된다. 애착은 자신과 다른 사람에 대한 견해를 가지고 생애 첫 달, 즉 영아와 주양육자인 엄마의 유대관계부터 시작되는 것으로서 안정과 안전을 얻으려고 시도하는 유아에게서 시작된다고 하였고, 형태는 부모와 일상적으로 상호작용하는 실생활경험에 기초를 둔다고 하였다.2. 애착의 단계애착은 4단계로 발달하며 출생부터 3개월까지는 전 애착단계로 울기, 눈 응시하기, 미소, 붙잡기와 같은 다양한 신호체계를 이용해 비사회적인 관계를 유지하는 것으로 아직은 애착대상과 낯선 대상을 구분하지 못하는 단계이다. 3-8개월 사이는 애착형성단계로 친숙한 사람과 낯선 사람에게 다르게 반응하며 자신의 행동이 다른 사람에게 영향을 미친다는 것을 인지하여 자신이 필요할 때 어머니가 언제든 반응할 것이라는 신뢰감 발달이 시작된다. 8-18개월에는 애착대상에 대한 강한 집착이 나타나는데 이미 애착이 형성된 사람에게 더 적극적으로 접근하고 다른 대상에게는 배타적이 된다.애착 정도는 부모가 아기를 떠날 때 보이는 울음의 강도로 표현되며 애착 대상과 멀어지는 데 따른 분리불안은 애착단계가 형성된 아기의 적응을 위한 정상적인 반응이다. 18개월-3세는 상호관계의 형성단계로 정신적 표상과 언어발달로 인해 이미 애착을 형성한 사람의 행동을 예측하여 어머니와 떨어져 있어도 다시 돌아온다는 것을 알게 되어 분리불안은 감소한다.이러한 영아의 애착행동은 애착인물에 대한 근접을 유지하는 행동으로서 영아를 위험으로부터 보호하는 진화적 기능을 지니고 있다. 인생초기에 근접을 추구하는 영아의 행동은 주위의 모든 사람들에게 무 선택적으로 행해지나 점차적으로 영아의 울음에 반응적이고 영아와 사회적 상호작용을 하는 특정한 사람에게 집중되기 시작한다. 애착관계가 형성되면, 영아는 환경탐색을 위한 안전기지로서 애착인물을 활용한다. 따라서 영아의 애착행동은 영아의 신호에 대한 애착인물의 민감성에 달려있다. 영아가 성장하여 아동초기(2~6,7세)에 이르면 부모의 양육체계와 항상 상보적 관계에 있는 애착행동 체계는 아동이 애착인물의 동기와 계획에 대한 통찰을 획득하게 되므로 재조직화를 이룬다. 보울비는 이 단계를 목표 수정된 협력단계라고 불렀다.3. 내적작동모델한편 보울비의 애착이론은 프로이드의 정신분석학에 대한 토론에서 출발하였는데, 아동의 정서장애가 정신분석학자들이 주장하는 것처럼 공격적 충동과 성적 충동 사이의 내적 갈등에 의해 일어나기 보다는 가족경험이 정서장애의 더 중요한 원인이라고 생각하고, 어머니-아동의 분리에 관해 집중적으로 연구하였다. 영아가 어머니와 분리될 때 저항, 절망, 그리고 거부나 탈애착의 세 가지 과정을 거쳐 애착관계를 종결짓는다고 주장하였다. 그는 애착인물과의 분리 시에 영아의 자기와 타인에 대한 내적 작동모델이 특히 현저해진다고 하였는데 양육자와의 상호작용을 통하여 획득된 내적작동모델은 상호보완적이어서 애착인물이 환경에 대한 영아의 독립적 탐색욕구를 존중하고 위안을 얻고 보호를 받으려는 아동의 요구를 수용하면 아동은 자신에 대해 가치를 갖고 소중하며 독립적인 내적 작동모델을 발달시킬 수 있다. 반면 위안을 얻고 탐색을 추구하는 아동의 노력을 제한하고 거부한다면 아동의 자기에 대한 내적 작동모델은 무가치하고 무능한 것으로 구성되기 쉽다. 즉, 애착대상과의 분리로 인한 불안은 애착인물의 상실에 대한 것으로 영아의 애착행동이 활성화되는데도 불구하고, 부모와의 사별같이 계속적으로 애착인물의 활용이 불가능할 때 영아는 슬픔에 빠지게 되고 어머니를 대신하는 대리 인물의 빈번한 변화는 영아가 타인과 깊은 정서적 관계를 형성하는 것을 방해한다고 기술한다.보울비가 제안한 분리반응의 3단계, 즉 저항, 절망, 그리고 탈애착은 약 20년 후 무감각, 저항, 혼란과 절망 및 재조직화의 4단계로 구성되는 성인의 사별에 대한 반응과정으로 재형성되었다. 즉, 조기의 애착경험은 후에 인간관계에 영향을 미치고 변화하게 하는 수단 및 기전으로 작용한다고 본다. 보울비의 애착이론은 아동의 유아기에 치중되어 있다는 점이 한계이나 아동의 심리치료, 보육정책에 많은 영향을 미쳤다.4. 아인스워스의 3가지 애착유형아인스워스는 초기에 보울비의 동물행동학적 접근을 수용하지 않았으나, 우간다에서 수행한 애착연구의 자료수집을 시작하면서 보울비 주장의 타당성을 발견하고 동물행동학적 조망에서 애착연구를 수행하였다. 밝혀진 중요한 결과는 영아의 애착에는 개인차가 존재하고 안정된 애착을 형성하기 위해서는 어머니의 민감성과 반응성이 요구된다는 것이다. 이는 낯선 상황 절차라는 실험을 통해 확인할 수 있었는데 어머니와 유아의 상호작용 패턴과 관련하여 형성된 애착을 안정형, 회피형, 양가형의 3가지 유형으로 구분하였다.

사회과학| 2019.11.27| 2페이지| 1,000원| 조회(266)

보울비, 솔로몬, 애착이론, 보울비애착이론, 내적작동모델, 아인스워스

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지역사회간호학 건강증진모형 구조화, 정리

- 건강증진모델(HPM)* 개인적 특성과 경험① 이전의 관련 행위 현재와 비슷하거나 같은 행위를 과거에 얼마나 자주 했는지를 의미하는 것으로 행위를 가장 잘 예측할 수 있다. ② 개인적 요인(1) 생물학적 요인(나이,성,체중 등)(2) 심리적 요인(자존감, 자기동기화, 개인의 능력)(3) 사회 문화적 요인(인종, 민족, 문화이입, 교육, 사회경제적 상태 등)으로 분류* 행위별 인지와 정서① 활동에 대한 지각된 유익성특정 행위에 대해 개인이 기대하는 이익이나 긍정적인 결과로 행위를 직접 동기화시키기도 하고 계획에 몰입하게 함으로써 간접적으로 동기화시키기도 함.- 내적 유익성 : 피로감 감소, 활력 - 외적 보상 : 경제적 보상, 사회적 상호작용② 활동에 대한 지각된 장애성지각된 장애는 어떤 특정한 행위를 하려는 의도와 실제로 수행을 하는 데 영향을 주는 것을 말한다. ex) 불편함, 유용하지 않음, 고비용, 시간이 많이 걸림③ 지각된 자기효능감특정한 행동의 과정을 조직하고 성취할 수 있는 개인의 능력에 대한 판단. 지각된 자기효능은 행동과 관련한 정서에 의해 영향을 받으며 어떤 행위에 대한 정서나 태도가 긍정적일수록 자신이 해낼 수 있다고 여긴다. 건강증진 행위를 직접 동기화 시키며, 수행에 몰입하게 해준다④ 활동과 관련된 정서행위에 대한 주관적 느낌을 말한다. 행위의 결과로 발생하는 느낌의 상태는 개인의 행위를 반복하거나 장기간 행위를 지속하는 것에 영향을 준다. (good -> 반복, bad -> stop)⑤ 대인관계 영향다른 사람들의 행동, 신념과 태도에 대한 인지이다. 다른 사람들에 의해 제공되는 지속적인 도구적 지지와 정서적 지지를 어떻게 인식하고 있는가, 다른 사람들의 행동을 관찰하면서 그 행위를 어떻게 인식하고 있는가가 행위에 영향⑥ 상황적 영향개인이 어떤 상황이나 배경에 대해 어떻게 지각하고 인식하는가에 따라 행위가 달라짐.

의/약학| 2019.11.27| 5페이지| 2,500원| 조회(464)

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만성 신부전(CRF) 가상 시나리오 기반 간호과정 (간호진단 3개) 평가A+최고예요

간호진단1. 신기능 저하에 따른 체액 축적과 관련된 가스교환장애사례에 제시된 자료* 주관적 자료 : 없음* 객관적 자료 :- pH 7.157, PaCO2 36.5mmHg, PaO2 84mmHg, HCO3- 13.0mEq/L,- SaO2 88.3%- Chest PA : cardiomegaly, pulmonary edema추가한 자료* 주관적 자료 : “숨이 차요.”, “숨 쉬기 힘들어요.”* 객관적 자료 : 잔기침, 미열, 요독성 악취, 끈끈한 객담, 늑막마찰음, kussmaul 호흡, 호흡보조근 사용, 입술이 약간 파란색을 띔, 폐 청진 시 수포음, 폐 타진 시 탁음의학적 중재와 근거중재근거X-ray, CT 시행한다.폐부종의 경과를 확인하기 위해서이다.ABGA 시행한다.동맥혈의 산화상태와 산-염기 균형을 확인하기 위해서이다.혈액검사, 소변검사 시행한다.요침사 이상, 단백뇨 등을 확인하고 사구체여과율 및 전해질 수치를 확인하기 위해서이다.이뇨제 처방한다.체액량을 감소시켜 폐부종을 완화하기 위해서이다.경구용 중탄산나트륨 처방한다.대사성 산증이 있는 대상자에게 중탄산염을 보충하기 위해서이다.간호학적 중재와 근거중재근거활력징후를 측정한다.활력징후를 통해 대상자 상태를 파악할 수 있다.산소포화도 수치를 사정하고 이상이 있으면 즉시 보고한다.산소포화도 수치를 확인하여 이에 따른 적절한 간호를 제공한다.산소를 처방된 용량에 따라 투여한다.충분한 산소화 공급으로 호흡기능을 돕는다.필요 시 처방된 이뇨제를 투여한다.이뇨제를 투여하여 체액을 배출시킴으로써 증상을 완화할 수 있다.반좌위를 취해준다.반좌위를 통해 횡격막의 움직임이 자유롭고 흉벽의 팽창이 쉽게 증진되도록 도와준다.수분과 염분섭취를 제한한다.요량 및 체액 상태에 따라 다르지만 신부전이 진행되어 요량이 감소된 경우는 통상 불감 손실과 소변량을 합한 양 정도로 수분을 제한하고, 부종경감을 위해 염분섭취도 제한한다.자주 낮잠을 자도록 하고, 가능한 범위 내에서는 활동할 수 있도록 도와준다.심한 운동은 이화작용을 증가시키므로 피해야하지만, 적절한 운동은 도움이 된다.간호진단2. 신기능 손상과 관련된 체액 과다사례에 제시된 자료* 주관적 자료 : 없음* 객관적 자료 :- BUN 90.0mg/dl, Cr 9.2mg/dl, Na 129mEq/L, K 7.5mEq/L, Ca 6.0mEq/L,P 7.0mEq/L, PTH 301.4ng/L- urine analysis : protein 3+, WBC 5~7개, RBC 3~5개- 입원 시 의식 명료, 활력징후 : 체온 36도, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 혈압 180/110mmHg, glucose 262mg/dl, HbA1C 8.6%- 일반적 외모 : chronic ill looking appearance, puffy face- 배뇨 : 1일 5~6회 배뇨하였고 평소보다 소변양이 줄었다고 함.추가한 자료* 주관적 자료 : “체중이 이틀 전보다 늘어난 것 같아요.”* 객관적 자료 : 사지 부종, 이틀 전보다 2.5kg 체중 증가, 따뜻하고 습하고 홍조를 띈 피부.알부민 1.5g/dl 증가의학적 중재와 근거중재근거투석 전 이뇨제 투여하면서 효과 및 부작용을 주의해서 확인한다.체내 과잉 수분 제거 및 고혈압 증상을 조절하기 위해서이다.복막 투석을 시행한다.복막투석은 특별한 vascular access, 투석 중 항응고제의 투여가 필요 없고, 빈혈의 정도가 심하지 않다. 또한 심혈관계의 안정성이 좋으며 식이 제한이 다소 자유롭기 때문에 본 대상자는 혈액투석 대신 복막투석을 시행한다.투석을 통하여 BUN, Cr, 체내 과잉 수분 제거 및 전해질 및 산-염기 균형 조절하고 요독증상의 완화시킨다.또한 고혈압 조절하고 빈혈 상태 개선한다.투약(이뇨제, 혈당강하제)하면서 효과, 부작용을 주의해서 확인한다.고혈압·고혈당 조절하기 위함이다.투석 전 신기능 부전으로 인한 고칼륨혈증을 조정한다.1. Ca 제제(글루코산 Ca, 염화 Ca) IV 처방2. 중탄산염 or regular insulin IV 처방3. 이온교환수지를 구강 혹은 직장 투여 처방고칼륨 혈증을 긴급하게 조절하기 위함이다.EKG 모니터링 한다.전해질 불균형 및 체액 과다로 인한 증상을 확인하기 위함이다.식이를 제한한다.수분 섭취, 염분 섭취를 제한한다. BUN, Cr, K, P수치 안정될 때까지 단백질, 칼륨, 인 함유식품 섭취 제한하게 한다.간호학적 중재와 근거중재근거혈액, 맥박, 심장리듬, 체온, 호흡음을 적어도 4시간 마다 관찰하고 변화를 기록한다.체액과다로 인한 변화를 확인하기 위함이다.유치도뇨관을 삽입하여 정확한 I/O, 소변비중을 주의깊게 관찰한다.섭취량과 배설량을 측정하여 체액 정체를 모니터링하기 위함이다. 적어도 매 시간 간격으로 소변량과 당검사, 케톤증, 요비중 검사를 실시하여 대상자의 상태를 확인한다.BUN, Cr, 전해질 수치, Hb, Hct을 모니터링 한다.BUN, Cr, 전해질 수치가 수용할 수 있는 수준인지, 체액량 과다로 Hb, Hct가 희석되지 않았는지 확인하기 위함이다.매일 아침식사 전 같은 체중계로 체중을 측정하고, 줄자로 복부둘레를 측정한다.부종, 복수 등 체액 정체를 확인하기 위함이다.수분섭취, 염분섭취를 제한한다.체액 과다를 예방하기 위함이다. 수분과 나트륨의 제한은 세포외액을 정상수준으로 유지하도록 조절한다.4시간 마다(아침식사 전, 매 식사 후, 자기 전) 구강간호를 제공하고 수용성 윤활제를 발라 구강점막의 건조를 예방한다.수분섭취 제한으로 생기는 갈증과 구강점막 건조로 인한 불편감을 줄이고, 구강건조 및 감염을 예방하기 위함이다.매 duty마다 피부 상태를 확인하고, 2시간마다 체위 변경을 제공한다.부종이 있는 피부는 쉽게 손상 받고 손상은 바로 감염으로 이어 질 수 있다. 부종 부위는 상승시키고, 피부에 멍이 들거나 피부색에 변화가 있는지 사정한다.처방된 약물을 투약하고 작용과 부작용을 모니터한다.약물 중재를 통해 증상을 조절하기 위함이다.환자에게 올바른 체중 측정법에 대해 교육하고, 매일 체중을 측정하게 한다.체액량의 증가는 체중의 증가를 통해 나타나므로, 2일 동안 2.3kg이상 체중이 증가하면 보고하도록 교육한다.복막 투석을 위한 환자교육을 실시한다.복막 투석 전 교육을 제공하고 복막투석 후 성공을 높이기 위해 반복해서 교육을 제공한다.간호진단3. 빈혈, 요독증과 관련된 피로사례에 제시된 자료* 주관적 자료 : 배뇨 - 1일 5~6회 배뇨하였고 평소보다 소변양이 줄었다고 함* 객관적 자료 :- pH 7.157, PaCO2 36.5mmHg, PaO2 84mmHg, HCO3- 13.0mEq/L, SaO2 88.3%- Chest PA : cardiomegaly, pulmonary edema- BUN 90.0mg/dl, Cr 9.2mg/dl, Na 129mEq/L, K 7.5mEq/L, Ca 6.0mEq/L,P 7.0mEq/L, PTH 301.4ng/L- 20일 전부터 전신허약감, 피로, 불면증- 내원 2일 전부터 오심, 호흡곤란, 전신허약감이 더욱 심해짐- 수면 : 1일 5~6시간 수면을 취하나 insomnia 호소함- chronic ill looking appearance추가한 자료* 주관적 자료 : “자도 잔 것 같지 않고 너무 피로하군요.”“움직이기도 귀찮고 하루 종일 누워서 쉬고만 싶네요.”“어지러운 것이 너무 심합니다.”* 객관적 자료 : 하품을 계속해서 하는 모습이 관찰됨활동 제한은 없으나 침대에서 내려오는 경우가 거의 없음아침에도 자려하고, 병동 순회 시 느리게 눈을 깜빡이며 졸고 있음의학적중재와 근거중재근거필요 시 수혈한다.농축적혈구는 주로 체액이 과용량일 때 혹은 투석 치료 시 투여된다. 세척된 적혈구는 고칼륨혈증을 예방하기 위해서 사용된다.erythropoietin, 철분보충제, 제산제, 지혈제, 대변완화제, 비타민 B12, 엽산 등을 필요에 따라 처방한다.· erythropoietin : 적혈구의 생산과 유지를 자극하여 수혈의 필요성을 저하시킨다.· 철분보충제 : 철은 인결합체와 함께 투여될 때 철 흡수 저하가 일어날 수 있다.· 제산제 : 예방적으로 위산을 저하하고 중화시키도록 하기 위해 투여하며 위장출혈의 위험성을 감소시킨다.· 지혈제 : 자연적으로 가라앉거나 보통의 치료에 반응하지 않는 출혈을 억제한다.· 대변완화제 : 단단한 변을 통과시킬 때의 힘주기로 점막이나 직장출혈을 예방하기 위함이다.· 비타민 B12, 엽산 : 적혈구 생산의 보조인자이며 DNA 형성에 영향을 준다.

의/약학| 2018.05.07| 5페이지| 2,000원| 조회(1,225)

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소아 신증후군 문헌고찰 및 간호문제와 관련 저널리뷰

문헌고찰신증후군은 사구체 막표면의 장애로 사구체 투과성의 비정상적인 증가로 소변으로 단백질을 배출하게 하여 발생한다. 4가지 특징적인 증상은 단백뇨, 부종, 저알부민혈증, 그리고 고지혈증이다. 아동의 경우 신증후군은 3가지 형태로 발생하는데 1차성(특발성), 2차성, 선천성으로 나눌 수 있다. 특발성의 경우 소아 신증후군의 90%를 차지하며 다시 미세변화형(85%), 국소성 분절성 사구체 경화증(10%), 메산지움 증식성 사구체 신염(5%)으로 분류된다.미세변화신증후군은 질환명이 의미하는 것과 같이 사구체에 작은 상흔이 발생한다. 이 정도의 상흔을 가지고 있는 아동은 치료에 잘 반응한다. 신증후군의 병태생리는 사구체 기저막 장벽의 이상으로 주로 알부민이 배출되며 T-cell의 기능이상으로 혈관 투과성이 증가 되는 것으로 알려져 있다. 특발성 신증후군의 호발연령은 2-3세이고, 여아보다 남아에게서 더 많이 발생한다. 원인은 알려져 있지 않으나 바이러스성 상기도 감염이 4~8일 전에 선행되는 경우가 많다.1) 사정증상은 일반적으로 잘 모르게 시작된다. 아동은 안와부종이 나타나고 점차 전신적 부종이 나타나며 복수가 차기 시작한다. 이러한 첫 증상을 상부 호흡기계 감염이나 영아 또는 학령전기의 정상적인 “올챙이 배"(paunchy belly)로 잘못 알고 무심코 넘기기 쉽다. 부종이 진행될 때 아동의 피부는 창백해지고, 당기고(stretched), 팽팽하게 되며 남아에서 음낭부종은 심하게 두드러진다. 복수가 심해져서 위를 압박하여 식욕부진이나 구토를 유발한다. 아동은 내장부종(intestinal edema)과 부종성 점막(edematous membrane)으로 인한 흡수부전으로 설사를 할 수 있으며, 영양부족으로 성장이 멈출 수도 있다. 아동은 점점 영양 불량상태가 되지만 과다한 부종 때문에 외관상으로는 비만인 것처럼 잘못 보이기도 한다. 복수의 증가로 폐 확장이 감소되고 횡격막을 누르면 아동은 호흡곤란을 호소한다. 소변검사 상 거품뇨를 보이며 +3이나 +4의 단백뇨 발견된다. 사구체 막의 염증을 확인할 수 있는 적혈구 침강속도가 증가한다.2) 치료적 관리신증후군을 가진 아동의 의학적 치료로는 스테로이드 요법으로 부종을 감소시키는 것과 면역체계가 약해져 있는 동안에 아동을 감염으로부터 보호하는 것이다. 대부분의 아동에게 구강 Prednisone을 투여하는 스테로이드 요법은 단백뇨와 부종을 빨리 감소시킨다. Prednisone의 초기 용량은 단백뇨 소실이 없는 이뇨가 있을 때까지 투여한 후 감소된 용량을 약 1~2달 동안 계속적으로 유지한다. 부모에게 단백질을 검사하기 위해 시약 막대로 아침 첫 소변 검체물을 검사하도록 교육시키고 단백질 소실 정도에 대한 정확한 보고서를 작성하도록 한다. 대략 1주일에 한번 정도 24시간 소변 검체물을 수집하여 총 단백질 소실량을 측정한다.첫 4주일 후에 Prednisone은 이틀에 한번 정도 투여하나, 잠정적으로 성장을 멈추게 하고 부신의 분비를 억제한다. 그러나 약을 격일제로 투여할 때에는 성장이 중단되지 않으므로 부신 호르몬 생성의 이상을 예방한다. 부모들이 격일로 구강 약을 투여할 수 있도록 돕기 위해서 투여 날짜를 쉽게 기억할 수 있는 그림이 있는 달력이나 홀수 날짜가 적힌 달력을 사용하여 상기할 수 있는 기록지를 만들 수 있도록 도와준다. Prednisone의 맛이 쓰기 때문에 부모들에게 사과 주스와 약을 섞는 것과 같이 쓴맛을 감출 수 있는 방법을 알려준다.부모와 아동 모두에게 Prednisone이 달덩이 얼굴과 같은 Cushing 외모, 목 부위의 비만, 체모 증가를 유발시킨다는 것을 알려줄 필요가 있으며, 약이 떨어져 부신기능의 급속한 저하를 초래하지 않도록 미리 챙겨야 한다는 것을 부모에게 주의시킨다. 이뇨제는 이미 감소된 혈액량을 더욱 감소시키는 경향이 있고 급성신부전을 유발하기 때문에 부종감소를 위해 일반적으로 사용되지 않는다. Prednisone에 부작용이 있는 아동에게만 Flurosemide(Lasix)제의 이뇨요법이 필요하다. 아동이 장기간 동안 Flurosemi 일시적으로 치료하기 위해서 알부민(albumin)을 정맥주사할 수 있다. 혈청 알부민 수치가 상승할 때 수분(fluid)은 피하조직에서 혈류로 이동한다. 이때 세포외액을 빨리 제거하기 위해서 급성 이뇨제를 빨리 투여한다. 이뇨제를 투여하지 않으면 아동은 체액이 과량으로 정체되고 그 결과 심부전이 생기기 때문에 알부민을 주입한 후 이뇨제를 투여하는 것이 중요하다. Corticosteroid 요법에 반응을 보이지 않는 아동은 질환의 증상을 감소시키거나 추후 재발을 예방하기 위해서 면역억제 작용이 있는 Cyclophosphamide(Cytoxan)요법이 효과적이다. Cyclophosphamide(Cytoxan)을 주입할 때에는 방광자극과 출혈을 예방하기 위해서 충분한 수분을 섭취하도록 하는 것이 중요하다.신증후군을 가진 아동의 예후는 다양하다. MCNS를 앓고 있는 거의 모든 아동은 초기에는 스테로이드에 반응을 보인다. 비록 재발할 수 있어도 그 질환은 치료가 된다. FGS와 MPGN types를 앓고 있는 아이들은 수년 내에 자주 재발을 하거나 또는 전혀 재발하지 않을 수 있다. 자주 재발하는 아동은 FGS와 MPGN에 걸릴 확률이 대단히 높으며, 신부전으로 발전된다. 이때는 생명을 유지시키기 위해서 신장이식이 필요하다.3) 사례와 관련하여 간호중재신증후군이 있는 아동의 부종 피부는 쉽게 손상되는 경향이 있기 때문에 침대에 누워있는 동안에는 자주 체위변경을 해야 한다. 바지의 허리부위에 탄력밴드나 다른 압박부위가 단단하게 묶이지 않았는지 점검한다. 남자아이의 경우 음낭부위를 확인하고, 피부 자극과 손상을 예방하기 위해서 부드러운 천을 피부 표면 사이에 끼워 놓는다. 부종성 피부는 피부가 쉽게 손상되어 치료가 잘 안되므로 이차감염을 유발한다. 대 · 소변 훈련이 되어있지 않은 아동은 기저귀 부위에 있는 피부손상을 예방하기 위해서 자주 기저귀를 갈아 주어야 한다.아동은 반좌위로 머리를 약간 상승시키고 잠을 자면 가장 편안해 하는데, 이는 안와주위 부종을 감소시킨다.board)를 밀어 넣어 아동이 반좌위로 잠을 자게 한다. 근육주사를 할 경우 약이 부종성 피부 부위에 흡수되지 않기 때문에 가능하면 소량의 약을 투여하거나 근육주사를 피하고, 가능하다면 약을 구강으로 투여하는 것이 좋다.4) 관련 저널 리뷰 - 대한소아신장학회지 제 10권 제 2호 2006년>소아의 신증후군은 발생빈도가 높지 않지만 재발이 빈번하여 대부분 만성적인 경과를 보임으로 소아 사구체 질환에서 가장 중요한 질병 중의 하나이다. 소아 신증후군은 대개 일차성으로 스테로이드 치료에 반응을 잘하는 미세변화형 신증후군이 가장 흔하며 이차성으로는 전신성 홍반성 낭창, 알레르기성 자반증 등의 전신 질환과 동반된 신증후군이 있다.소아 일차성 신증후군은 대부분 스테로이드에 반응을 잘하며 초기치료 후 관해에 도달하나 많은 수에서 재발한다. International Study of Kidney Disease in Children(ISKDC)의 치료 결과보고에 따르면 치료 2주 이내에 80%의 환아에서, 치료 4주 이내에는 90%의 환아에서 관해에 도달하나 치료 1년 이내에 약 60%에서 재발이 나타나며, 5년 이내에는 80%의 재발을 보여, 결국 환자의 50%는 빈번한 재발이 나타난다. 이러한 과정을 겪으면서, 반복되는 재발 자체로 인한 복막염, 혈전증과 같은 합병증 및 증가되는 스테로이드 사용량에 의한 부작용 등을 경험하게 된다. 소아의 일차성 신증후군의 경우, 대부분 남아에서 그 발병빈도가 높다고 보고하였으나 성별과 재발빈도에 대해서는 대부분 유의한 상관관계가 없다고 보고된다. 진단 당시 나타나는 혈뇨, 고혈압, 고질소혈증 등의 신염 소견과 이후 재발빈도와의 상관관계에 대해서 Sim 등은 혈뇨와 같은 신염 소견이 초기 스테로이드 치료에 반응이 좋지 않았던 환자군에서 상대적으로 많이 나타났다고 보고하였고, White 등은 재발이 흔한 경우 신염 소견이 동반된 경우가 많았다고 보고하였다. 하지만 Kim 등은 신염 소견을 보인 경우 초기 스테로이드 반응도는 유의하게 좋지 어 의미를 부여할 수 없었다. 신증후군의 중증정도와 관계있는 24시간 요단백량, 혈청 알부민 수치 등과 예후와의 상관관계에 대해서 Hiraoka 등은 스테로이드 반응성 신증후군 환자 중에서도 진단 당시 부종이 거의 없고 경한 단백뇨를 보인 군이 특히 좋은 예후를 보였다고 하였고, Kim 등은 24시간 요단백량이 2g 이상인 경우에 무반응군의 빈도가 높았다고 보고하였다. 또한, Takeda 등은 진단 당시 혈청 단백의 농도가 낮은 환자군에서 재발률이 높다고 보고하였다. 하지만, ISKDC에서는 진단 당시 혈청 알부민 수치와 재발빈도와는 유의한 상관관계가 없다고 보고하였고, Cho 등도 24시간 요단백량과 혈청 알부민 수치 모두 재발빈도와 유의한 상관관계가 없다고 보고하였다. 본 연구에서도 24시간 요단백량 및 혈청 알부민 수치는 재발빈도와 유의한 상관관계가 없었고, 첫 치료 후 완전관해까지의 기간과도 유의한 상관관계가 없었다. 진단 당시 경구 스테로이드를 투여하고 나서 완전관해에 이르는 기간과 재발빈도 간의 상관관계에 대해서, Yap 등은 초기치료 후 완전 관해가 9일 이후에 나타난 경우에 스테로이드 의존성이 되는 경우가 많다고 보고하였고, Koskimies 등은 초기치료 후 8주 이내에 완전관해가 온 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 장기적인 예후가 더 좋다고 보고하였다. Andenmatten 등 또한 신증후군 환아의 장기적인 예후는 조직학적 소견보다는 스테로이드에 대한 반응도에 달려 있다고 언급하였고, Wynn 등도 27.5년간의 장기 추적관찰을 통해 스테로이드에 대한 반응도가 예후 결정에 가장 중요한 요소임을 역설하였다. Constantinescu 등은 혈뇨가 동반되지 않은 스테로이드 반응성 신증후군 환아 중에서 초기치료 후 7일 이내 완전관해에 도달한 군은 그렇지 않은 군에 비해 빈번재발형의 빈도가 유의하게 낮았다고 보고하였다. 본 연구에서는 첫 치료 후 완전관해까지의 기간과 재발빈도 간에 유의한 상관관계가 없었고, Cho 등에서와 같이 7일을 기준으로 나았다.

의/약학| 2018.05.07| 5페이지| 2,000원| 조회(226)

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