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노인간호학실습- 치매(알츠하이머), 개별프로그램포함 평가A+최고예요

연구의 필요성 및 목적현재 우리나라는 고령화 사회로 2018년에는 고령사회로 진입하였고, 2026년에는 초 고령사회로 예측되어 노인인구는 점점 늘어가고 있다. 이 중 치매를 앓고 있는 노인은 100명 중 15명이라고 한다.이렇듯 노인인구가 증가함에 따라 치매노인도 증가함을 알 수 있다. 우리는 미래 간호사인 만큼 이러한 현상을 보고 치매노인에 대한 간호가 중요하다 생각이 든다. 이번 실습을 통해 많은 노인들을 겪으면서 대부분 한 가지 질병을 가지고 있지 않고 여러 복합적인 질병을 가지고 있었으며 그 중 치매는 대부분이 가지고 있음을 알 수 있었다. 질병의 관리가 되지 않을 시 합병증으로 장애를 지니고 살아가야 하고 특히 노인들은 호전 속도가 느리기 때문에 삶의 질을 높이는 간호가 필요하다.그에 따라 치매는 노인에 대한 전반적인 이해와 포괄적인 간호가 요구하는 질환이라고 생각하여 관심을 가지게 되었다.따라서 우리는 남양주 보훈 요양원에 입원 중이신 치매를 가지고 계시는 백OO을 선정하여 사례연구 해보고자 한다.문헌고찰치매1) 정의치매라는 말은 라틴어에서 유래된 말로서 ‘정신이 없어진 것’이라는 의미를 지니고 있다.태어날 때부터 지적 능력이 모자라는 경우를 ‘정신 지체’라고 부르는 반면, 치매는 정상적으로 생활해오던 사람이 다양한 원인에 인해 뇌기능이 손상되면서 이전에 비해 인지 기능이 지속적이고 전반적으로 저하되어 일상생활에 상당한 지장이 나타나고 있는 상태로 기억력, 사고력, 지남력, 이해력, 계산능력, 학습능력, 언어 및 판단력 등이 상실되거나 장애를 일으키는 증후군이라고 할 수 있다.2) 원인전반적인 뇌기능의 손상을 일으킬 수 있는 모든 질환이 치매의 원인이 될 수 있다. 흔히 알고 있는 알츠하이머병은 원인 미상의 신경퇴행성 질환으로 전체의 50~60%를 차지하고, 뇌의 혈액순환장애에 의한 혈관성 치매가 20~30%를 차지한다. 나머지는 그 밖의 기타 원인에 의한 치매라고 볼 수 있다.3) 증상- 원인에 따라 증상이 나타나는 시기가 다르다.- 치매 초기에 이며 행복을 찾을 수 있도록 도와주는 행동 인지치료이다. 정신건강에는 웃음이 정신의 조깅이며, 스트레스 호르몬을 감소시키고, 항체분비를 증가시켜 우리 몸의 저항력을 강하게 만든다.(3) 미술요법미술치료는 심신의 어려움을 겪고 있는 사람들을 대상으로 하여 그들의 미술작품을 통해서 심리를 진단하고 치료하며, 인간의 조형 활동을 통해서 개인의 갈등을 조정하고 동시에 자기표현과 승화작용을 통하여 자아성장을 촉진시킨다. 미술요법은 교육,재활,정신치료, 사회복지 등 다양한 분야에서 널리 사용되고 있으며, 노인전문병원, 치매센터 등에서 시행되고 있다. 특히 미술요법은 치매환자들에게 의사소통의 기회 제공, 회상을 통해 기억력 증진, 미술매체를 통해 소근육 운동능력과 시,지각 능력 향상, 작품 완성을 통해 성취감을 느끼며 집단 활동을 통해 정서적 지지체계를 형성함으로 우울감, 고독감을 벗어나 정서적 안정을 도모한다.(4) 인지요법인지요법은 신체, 심리, 사회적 기능과 밀접한 관련이 있으며, 지남력, 연산력, 기억력, 언어능력, 시공간 구별능력 등 다양한 기능이 있으나 기억력이 대표적인 인지적인 문제를 가지므로 기억력 향상에 초점을 둔다. 인지요법은 상기한 다른 요법들과는 달리 거의 모든 연구에서 통합적으로 접근하고 있다.(5) 회상요법회상요법은 예날 체험한 것을 이야기하거나 이야기를 듣거나 하는 방법으로 프로그램진행자가 지도하여 집단으로 하는 경우가 많다. 새로운 것은 잊어버리지만 엣 기억은 있다는 것을 활용하여 하는 치료법이다.7) 치매의 종류종 류비 고비가역적 치매알츠하이머치매고령, 여성, 무학력, 가족력, 두부외상, 흡연, 고협압, 당뇨병, 고지혈증, 우울증 등혈관성 치매루이체치매 등 기타 퇴행성뇌질환가역적 치매우울증에 의한 가성치매정상 압 뇌수두증뇌종양 및 만성 경막하 혈종갑상선 기능저하증비타민 B12 및 엽산 결핍증신경매독후천성 면역 결핍증 및 기타알츠하이머 (Alzheimer's disease)만성적이고 진행성이며 가장 흔한 퇴행성 뇌질환으로 1907년 독일의 정신 진행됨에 따라 치료는 점점 비약물적 접근과 이상행동을 관리하는 쪽으로 초점이 맞추어진다.- 아세틸콜린의 수준이 중요한데, 이는 기억의 과정을 형성하는데 꼭 필요한 신경전달물질로 특히 해마와 대뇌피질에 있는 신경원에 중요하다.⇒ 아세틸콜린과 일반적인 콜린성 활동의 감소는 기억의 손상과 관련이 있다.⇒ 사용가능한 아세틸콜린의 증가는 잠재적으로 기억의 향상을 가져온다.약물작용적용/적응증간호Acetylcholinesterase inhibitor?Donepezil (Aricept)?Galantamine (Reminyl)?Rivastigmine (Exelon)뇌에서 아세틸콜린의수준 증가경증에서 중등도의 질환 치료오심, 구토, 설사,체중 감소를 관찰NMDA 수용체 길항제?Memantine (Namenda)Glutamate의 작용억제, NMDA 수용체의 활성화 감소중등도에서중증의 질환 치료두통, 변비, 혼돈,어지러움을 관찰항정신 약물?Olazapine (Zyprexa)?Quetiapine (seroquel)도파민이나 세로토닌의 길항제로서 작용망상, 환각, 초조,호전성의식상태를 관찰, 기립성저혈압, 졸음관찰선택적 세로토닌 재흡수 차단제?Sertraline (Zoloft)?Citalopram (Celexa)중추신경계에서 신경전달물질인 세로토닌의 재흡수 차단,다른 신경전달물질에는 거의 영향을 미치지 않음우울, 흥분감정의 변화와 졸음, 불면증 관찰(2) 사회환경적요법- 환자의 인지기능, 특히 기억력 증진시킬 수 있는 적절한 자극이 있는 일상생활을 유지하고 환자의 자존심을 유지할 수 있도록 하는 것이 무엇보다도 중요하다- 인지기능은 밤에 더 악화되는 경향이 있으므로 밤에는 침실을 비롯한 거주환경에 전등을 밝혀준다.- 이름표를 부착시키는 등 안전관리에 유의한다.- 가족이나 간병인에게 치매의 본질, 경과, 예후, 증상, 인지기능 장애 때문에 발생 할 수 있는 문제 등을 알려주고, 가족모임 등의 집단치료를 통하여 도움을 받도록 한다.(3) 가족중심, 지역사회중심의 치료관리- 인지기능이 있거나 잘 듣지 않는 대상자와 대화할 때 관심을 집중하게 한다.- 간호사는 천천히 분명한 어조로 말하고, 문장은 짧게 한다.- 대상자에게 한 번에 한 가지 일을 하도록 지시하고, 충분한 시간을 제공- 간호사는 수행에 무엇이 필요한지 보여주고, 어떻게 하는지 대상자가 기억할 수 있게 단서를 제공하거나 시범은 보여준다.- 알츠하이머병 대상자는 일반적으로 통증이나 불편함을 잘 느끼지 못하지만, 거친 숨소리, 부정적 발성, 공포의 표정 등은 불편함을 의미할 수 있다.(4) 손상예방- 질병후기의 일부 대상자는 심한 감정동요가 일어나고 타인에게 신체적, 언어적 폭행을 일삼는다.⇒ 판단력 상실, 망각, 기동력 손상 등으로 유해한 물체나 상황을 인지 할 수 없기 때문에 손상 위험이 크다- 잠재적으로 위험을 줄 수 있는 모든 물건을 제거하거나 안전한 곳에 보관한다.- 대상자가 집에 있으면 문과 창문을 단단히 잠그고 위험한 물건을 치운다.- 질병 후기에 대상자는 발작을 일으킬 수도 있기 때문에 간호사는 발작을 예방하고 발작동안 적절한 간호를 수행한다.(5) 배회감소와 안전증진- 불안정하고 배회하는 대상자가 집밖으로 나갈 때는 전화번호와 주소가 적힌 이름표를 꼭 착용하게 한다.- 입원한 대상자가 방안에 있는지 자주 확인한다.- 대상자의 방은 간호사실과 가까이 있어야 하고, 출입구와 층계는 멀리 있는 것이 좋다.- 출입구 앞에 정지 표시를 부착하거나 빨간 테이프를 붙여놓고, 문에 경보장치를 달아준다.- 대상자가 자주 걸으면 불안정이 감소할 수 있다.- 대상자가 배회하기 시작하면 간호사는 방향을 다시 가르쳐주고 대상자가 가려고 하는 곳이 어딘지 파악한다.- 음악요법과 미술요법은 급성기와 장기 간호에 흔히 이용한다.- 억제용 조끼, 노인용의자와 같은 신체 억제대는 불안정과 격앙을 악화시킴으로 사용을 자제 하고 마지막 대안으로 이용한다.(6) 감정적 동요와 불안 감소- 격앙이 나타나면 간호사는 조용하고 부드럽게 말하고 긍정적인 활동으로 관심을 전환한다.- 튜브나 보조기가 연결되어 있다면거? 이혼? 기타?문자해독문맹? 숫자만 가능? 한글 해독 가능?교육정도무학? 초졸? 중졸? 고졸? 대졸 이상?의료보장상태건강보험? 의료보호 1종? 의료보호 2종? 기타?대상자 이름정ㅇㅇ입소일2019년 07년 22일병력, 입원 및 수술력주요 병력, 입원 및 수술력발병 년 월의료기관, 요양시설 명칭기간1. 피부 질환으로 내원1989년 월별내참사랑의원2019.7.222. 뇌출혈로 인한 입원1999년 월중앙보훈병원2019.9.23. 신경외과 정기진료 후 처방2009년 월중앙보훈병원2019.9.16입소(입원) 전 살던 곳?방문간호서비스를 받지 않으면서 개인주택/아파트에 거주?방문간호서비스를 받으면서 개인주택/아파트에 거주?부양보조/care가 주어지는 집단 가정(group home)?요양원(nursing home)?급성기 병원?정신병원, 정신지체아 시설?재활병원?기타입소(입원)전 혼자 살았는가??아니다 ?그렇다장애등급?1급 ?2급 ?3급 ?4급 ?5급 ?6급 ?미해당요양등급4급(2) 대상자 면담면담내용의 기록“나는 지금 나를 생각하면 서글퍼서 눈물나.”“이거(뇌출혈) 때문에 병신이 된 것 같아.”면담 및 관찰한 내용1. IADL ?2. ADL ?3. 치매 ?→ 입소 시 경한 치매로 일상생활 가능했으나 2019.9월 이후 증상 심해짐.4. 전문적 간호 ?5. 재활 ?6. 약물관리 ?7. 완화 케어(호스피스) ?8. 간호방법의 교육 ?9. 목욕서비스 ?10. 재활기구 대여 및 구입 ?11. 주택개조 ?12. 단기보호시설 이용 상담 ?13. 식사배달(급식) 서비스 ?14. 사회적 교류(취미활동의 참여) ?→ 자리에만 계시고 우울해하거나 불안해하는 모습 보임.15. 경제적 문제 ?16. 기타 ?→ 우울, 불안가장 도움이 필요한 문제 3가지 (3, 14, 16)결정사항1. 정보제공2. 경과관찰: 특이사항이 있는 경우에만 경과관찰3. 서비스 제공결정4. 즉시 방문하여 평가5. 차후 방문하여 평가(방문예정일: )타기관 의뢰?아니오 ?예 (기관명: 중앙보훈병원)본 면담에 대한 조언건강증

의/약학| 2020.09.17| 18페이지| 3,500원| 조회(349)

알츠하이머, 치매, 간호진단, A+, 간호과정, 노인간호학실습, 개별프로그램

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성인간호학실습A+- 협심증 문헌고찰부터 간호과정까지(진단5개, 과정3개) 엄청자세함 평가A+최고예요

목 차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 ------------------------------------------------------------- 12. 문헌고찰 ------------------------------------------------------------------- 1Ⅱ. 본론1. 환자의 간호정보 ---------------------------------------------------------- 52. 진단적 검사 -------------------------------------------------------------- 83. 사용되는 약물 ------------------------------------------------------------104. 간호과정 ------------------------------------------------------------------ 11Ⅲ. 결론1. 사례연구의 결과 -----------------------------------------------------------202. 실습 후 소감 -------------------------------------------------------------- 20Ⅳ. 출처 ------------------------------------------------------------------21Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성통계청에 따르면 2016년의 10대 사망원인 중 2위가 심장 질환(29,735명)으로 전년대비 2.6명이 증가하였다고 한다. 심장 질환의 90% 이상을 차지하는 관상동맥질환에는 협심증과 심근경색증이 있다. 이는 급성심장사의 주요원인으로 가장 시급히 해결해야 할 국가적 질환으로 규정되어 있다. 협심증은 심장 근육이 일시적으로 충분한 혈액을 공급받지 못하여 흉통을 느끼는 것으로 관상동맥이 부분적으로 좁아져 발생한다. 보통 심근경색증 환자의 50% 정도가 이미 협심증을 앓고 있었던 사람에게서 발생하는데, 급성심근경색증의 60-70%능 등을 평가한다.(4) 운동부하 검사 (Exercise stress testing)운동부하 검사는 러닝머신 위에서 시간에 따라 속도 변화를 두고 달리면서 심장 부하를 증가시키면서 동시에 심전도를 기록하는 검사로 관상 동맥 질환이 있는 경우 허혈을 시사하는 심전도 변화나 흉통의 발생을 기록하는 협심증의 진단에 매우 유용한 검사이다.(5) 심초음파 검사허혈이나 경색후 심근의 수축은 감소하거나 중단되는데 이것으로 인해 나타나는 국소벽운동이상을 이면성 심초음파 검사를 통해 알 수 있다. 또한 흉통으로 응급실을 내원한 대상자들에게 신속히 검사를 시행하여 결과를 바로 알 수 있는 장점이 있다.(6) 관상동맥 조영술(CAG)- 관상동맥의 협착정도를 가장 정확하게 알 수 있는 침습적 검사이며 대퇴동맥 혹은 요골동 맥을 통하여 관상동맥 내로 조영제를 투여하여 시행한다.- 협심증의 진단 및 치료 방향의 결정, 관상동맥의 외과적 수술의 적용여부, 예후의 추정 등 에 매우 정확한 정보를 주는 중요한 검사방법이다.- 관상동맥조영술과 함께 관상동맥 중재시술을 예정하고 있는 환자에게 아스피린(혈소판끼 리 붙어서 혈전이 생기는 것을 억제하는 약물)과 클로피도그렐을 시술 전에 미리 투여하 여 치료적 농도를 유지해야한다.*효소검사beginpeakdisappearCPK6시간 이내18-24hr3일GOT18hr18-36hr5일LDH1-2일3-6일8-14일· 심장근육에 손상이 왔는지를 확인하기 위한 대표적인 검사는 ck-mb와 troponin T검사이 고, 두 검사가 이상이 있다면 심장근육에 손상이 왔다는 것이며 고위험군에 속한다.· 상당수의 불안정형 협심증 환자에서 혈청 creatine kinase (CK)의 증가 없이 소량의 CK-MB 증가를 나타내는 경우가 있으나, 민감도와 특이도가 낮고 그 예후를 예측하는데 있어서 중요성은 확실하지 않다.· 그러나 심근 특이 troponin T (cTnT :cardiac specific troponin T )와 심근 특이 troponin I(cTnI: ca양-대사 양상? 평상 시 섭취하는 음식의 종류는 무엇인가? 선호하는 음식 종류는 밥과 국 위주의 식사 이며 짜고 기름진 음식을 좋아함. 카페인은 하루에 2잔 먹음? 식욕은 어떠한가? 식사는 매끼 1/2~2/3 정도 섭취함? 질병으로 인한 식생활에 변화가 생겼는가? 있다면 어떤 변화인가? 없음? 현재 섭취하는 특별 식이가 있는가? 없음? 건강할 때 하루 섭취하는 평균 수분량은? 알 수 없음? 현재의 수분 섭취량은? NPO(3) 배설양상? 배뇨 : 6회/일 양호함? 배변 : 1회/일 양호함(4) 활동과 휴식양상? 걷거나 움직이는데 어려움은 있는가? 2달 전부터 오래 걸으면 숨차는 증상과 흉통이 동 반되었으며, 현재는 가만히 있어도 증상이 나타난다고 함.? 현재 하루의 시간은 어떻게 보내는가? 침상에 누워있음? 평상 시 즐기던 취미나 오락은 어떠한가? 수영하는 것을 즐긴다고 함.? 수면상태는 어떠한가?(수면시간, 수면제 사용 여부, 잠이 드는 양상) 평소 수면시간은 7 시간이지만 현재 수면시작의 어려움과 수면 후의 피로감이 있고 숙면을 못함? 무슨 운동 얼마나 하는가? 보통 수영은 일주일에 1번한다고 함. 그 외에 걷기 운동은 하루에 20분 이상 실시한다 함.(5) 역할관계 양상? 가족들간의 관계는 어떠한가? 기혼이고 자녀 2명은 출가함? 대상자에게 가장 중요한 사람은 누구인가? 배우자? 돌봐줄 가족이 있는가? 있다면 누구인가? 배우자? 수입원과 가정경제 상태, 생활정도는 어떠한가? 현재 무직이고 경제상태는 중간임(6) 인지-지각 양상? 자신의 질환, 다른 대상자, 건강팀, 치료에 대해 어떻게 생각하고 있는가?질병과 치료에 대한 잘못된 인식으로는 stent 시술 시 thrombosuction을 하면 혈관 내 모든 기름, 혈전, 피떡이 없어지는 줄 암. 그리고 stent 시술을 하면 평생 동안 혈관이 막힐 일은 없다고 생각하심. 또한 약물 복용이나 자가관리법에 대해 무지한 모습을 보 임.? 이해정도, 학습능력은 어떠한가?진단명이 무엇이고, 어떤 운동을 추천하는지, 항nin이 증가함은 심근괴사의 발견에 더 민감 도가 높다는 것을 시사함. 6/4일에 비해 6/5에 전체적으로 수치가 낮아졌음을 확인함.5) EKG6/4 temporary slight ST elevation6/5 WNL (정상범위 내에 있음)* 종합의의: 원래 불안정협심증은 T파 역전 혹은 ST분절이 하강하는 것을 볼 수 있으나 상 기환자의 경우 ST분절이 조금 상승되어 있음을 확인함. 논문에 따르면 ST 분절 의 하강이나 T파 역위가 관찰되지 않는 경우는 29.6%라고 함.불안정 협심증인 경우 EKG가 정상범위로 나올 수 있음6) CAG18.05.19 2-vessel1. m-LAD 60%partial encasement(덮여있는)있는 myocardial bridging(심근다리)있음2. D-LCX 70%* 종합의의: 논문에 따르면 불안정협심증에서 협착부위가 2-vessel인 경우는 30%라고 함 좌전하동맥의 중위부가 60% 협착되었으며, 좌회선지의 원위부가 70% 협착되 었음을 확인함.3. 사용되는 약물약명용법 및 용량투여기간약리작용부작용보령 바이오 아스트릭스 캡슐(100mg)1cap, PO6/4-6/51. 아스피린 함유함2. 혈전 생성 억제심근경색, 불안정형 협심증1. 쇼크2. 발진, 부종3. 빈혈4. 식욕부진플라비톨정(75mg)1cap, PO6/4-6/51. 죽상동맥경화성 증상개선2. 급성관상동맥증후군 개선1. 출혈헤모글로빈 저하안구 내 출혈 등2. 부종3. 소화불량아토르바정(10mg)1cap, PO6/4-6/51. 심장혈관질환 위험성감소심근경색, 협심증, 뇌졸중2. 고지혈증 완화1. 무력감, 권태감2. 코인두염3. 변비, 설사씨제이 5% 포도당주사액 (25g/500ml)1bag, IV투여6/4-6/51. 탈수증 특히 수분결핍 시의 수분공급2. 주사제의 용해희석제3. 고칼륨혈증, 순환허탈,저혈당시의 에너지보급1.전해질상실2.저칼륨혈증3.고장성혼수4.탈수증5.산증6.다뇨증대한 포도당 주사액(5%) (25g/1500ml/1Btl)1Btl, IV투여6/4-6/51대상자의 언어적, 비언어적 행위를 수시로 사정하였다. (수행)- 통증 경험 시 얼굴색이 거무스름해짐을 관찰하였다. 또한 얼굴을 찡그리며 움 추리는 모습을 보임[치료적 간호]5. 대상자가 통증을 말로 표현할 수 있도록 옆에서 격려하였다. (수행)- “통증을 참지 않고 직접말로 하는 것은 통증을 완화시킬 수 있습니다.”6. 처방에 따라 약물을 투여하였고, 투여 후 통증의 변화와 진통제의 효과를 확 인하였다. (관찰)- NTG 100mg을 5DW 400cc에 mix하여 infusion기기를 이용하여 3cc/hr로 약물 을 투여하였고 통증이 완화되었음을 말로 표현함7. 편안한 체위를 취하도록 하고, 조용한 환경을 만들어 주었다. (수행)- 대상자가 원하는 만큼 대상자 침상의 머리 부분을 높여주고, 침상의 커튼을 쳐 주어 대상자가 휴식을 취하기에 적절한 환경을 제공해줌간호수행[교육적 간호]8. 대상자가 지속적으로 통증을 경험 할 경우 즉시 의료진에게 알리도록 교육하였다. (수행)9. 대상자와 보호자에게 통증완화 방법에 대해 교육하였다. (수행)- 통증으로 인한 호흡곤란 증상을 방지하기 위하여 심호흡에 대한 교육 을 시행함- 협심통이 시작되면 즉시 하던 일을 멈추고 통증이 사라질 때까지 앉거 나 누워서 조용히 쉴 수 있도록 교육함10. 투여약물의 효능, 투여법, 부작용에 대해 교육하였다. (관찰)- “수액을 통해 들어가고 있는 NTG는 흉통을 감소시키는 약입니다. 부작 용으로 오심이나 현기증이 발생할 수 있으니 이를 경험한다면 즉시 말 씀해 주세요.”라고 말함NTG는 평활근을 이완시키고, 세동맥이나 정맥을 확장시켜 관상동맥 혈류를 증가시키는 약물로 내성이 적어 협심통 완화와 예방에 사용간호평가6/4 11:30에 대상자는 NRS 통증점수 3점으로 감소되었고, 통증이 완화되었다고 말로 표현하여 단기목표를 달성하였다.6/5 21:00에 대상자는 순환기내과 병동으로 입원하였으며, 입원 전까지 chest pain과 chest discomfort을 호소하여 장기목표를 달성하지 못했

의/약학| 2020.09.17| 23페이지| 4,000원| 조회(399)

협심증, 간호진단, 성인간호학실습, A+보장, 간호과정상세함

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응급실케이스- 저혈당- 진단 5개, 과정 5개 -성인간호학실습 평가D별로예요

#1 수술절개 부위와 관련된 급성통증(2018.09.03.)#2 수술 후 자가 간호 미흡과 관련된 지식부족(2018.09.03.)#3 침습적 처치와 관련된 감염위험성(2018.09.04.)#4 부동과 관련된 말초신경혈관 기능장애 위험성(2018.09.04.)#5 기동성 장애와 관련된 낙상위험성(2018.09.07.)③ 간호과정간호사정날 짜2018.09.03주관적 자료“허리가 너무 아파서 못 움직이겠어”, “진통제 좀 더 줘”.객관적 자료?진단명 : HNP?18.09.03 laminectomy 척추후궁 절제술 함?18..09.03 통증점수 NRS척도 5점, 양상 : 타는 듯 함, 쑤심, 부위 : back,시기 : 간헐적?날짜/시간BP(mmHg)HR(회/min)RR(회/min)BT(℃)9/3 14:30150/70mmHg90회/min24회 /min36.1 ℃15:30160/70mmHg94회/min20회 /min36.4 ℃16:30140/80mmHg75회/min20회/ min36.5 ℃활력징후간호진단수술절개 부위와 관련된 급성통증간호목표단기목표: NRS척도를 2시간 안에 5점에서 3점으로 내린다.장기목표: NRS척도를 POD#3까지 3점 이하로 유지시킨다.간호계획[진단적]1. 통증에 대한 포괄적인 사정을 수행한다.(악화, 완화요인 등)2. 3시간 마다 환자의 통증형태를 사정한다.(통증 위치, 통증양상, 통증빈도, 지속시간)3. 하루에 2번 통증척도점수(NRS)를 확인한다.4. 1시간마다 대상자의 V/S를 측정한다.5. 대상자의 언어적·비언어적 행위를 수시로 사정한 다. (발한, 숨참, 보호적 자세, 거무스름한 얼굴색, 의식상태의 변화)[치료적]6. 처방된 진통제를 투여하여 효과와 부작용을 모니터한다.7. 수술부위에 Ice Bag을 대준다.8. 지지적, 긍정적 의사소통을 하고 통증을 말 로 표현할 수 있도록 격려한다.[교육적]9. 대상자가 지속적인 통증경험 시 즉시 의료진에게알리도록 교육한다.10. 대상자와 보호자에게 통증완화를 위한 심호흡법 을 교육한다.11. 대상자/min36.5 ℃5. 대상자의 언어적·비언어적 행위를 수시로 사정하였다. - 특이사항 없음[치료적]6. 처방된 진통제를 투여하여 효과와 부작용을 확인하였다.- 9/3 PETHIDINE FAR AMP 투여함 ? 부작용은 보이지 않음7. 수술부위에 ice bag을 제공하였다.8. 대상자와 보호자의 말을 경청하였고, 대상자의 눈을 맞추며 대화하고 대상자와 보호자가 질문을 하시면 선생님께 전달해드렸다. 대상자가 통증을 말로 표현할 수 있도록 옆에서 격려하였다.[교육적]9. 대상자가 지속적인 통증경험 시 즉시 의료진에게 알리도록 교육하였다.10. 대상자에게 통증완화를 위해 코로 숨을 깊이 들이쉬고 입으로 후 하고 내쉬는 호흡을 하도록 교육하였다.11. 대상자와 보호자에게 IV PCA 사용방법에 대해 대상자가 통증이 심하게 느껴질 때 동그란 버튼을 누르면 진통제가 주입되며, 한번 주입 후 10~15분이 지나야 다시 사용할 수 있다고 설명하였다.간호평가9/3 15:309/3 17:309/4 12:309/4 18:309/6 13:40NRS점수5점4점2점1점1점?대상자는 2시간 후 NRS척도가 3점으로 감소하지 않았다.?대상자는 2018.09.06. NRS척도 1점을 유지 중이다.간호사정날 짜2018.09.04주관적 자료“소변줄은 언제까지 해요?”객관적 자료?진단명 : HNP?18.09.03 laminectomy 척추후궁 절제술 함?Hemovac (18.09.03~) 유지중임?A-line, C-line 유지중임?Foley catheter 유지중임?18.09.03 혈액검사 수치 증가 양상검사날짜정상범위18.09.0318.09.04CRP19.7▲57▲5-10mg/LESR23▲49▲0-10mm/hr간호진단침습적 처치와 관련된 감염위험성간호목표단기목표 : 대상자는 18.09.05까지 감염의 증상이 나타나지 않는다.대상자는 18.09.05까지 체온이 정상범위이다.장기목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 감염으로 인한 증상이 나타나지 않는다.간호계획[진단적]1. Hemovac 및 Foley 배액물의 양과 양상 모두 정상이었다.09/04배액물 양, 양상09/05배액물 양, 양상6PM130ml, 붉은색6PM250ml, 붉은색3. 관의 개방성을 사정하였다. 배액관과 도뇨관 모두 꼬여있거나 막혀있는 부분은 없었다.4. 도뇨관의 위치를 확인하였다. 도뇨관은 항상 소변수집주머니가 방광보다 아래쪽에 위치하고 있었다.5. 드레싱 교환 시 삽관부위에 감염징후를 매일 관찰하였다.( 매일 수술 상처 및 삽입부위를 드레싱하는 것을 관찰하였다. 드레싱 시행 시 무균적인 드레싱 set 준비과정과 처치과정을 관찰하였다. )6. 대상자의 CRP, ESR 수치 등의 결과에 대해 사정하였다. 모니터링 결과 09월 11일 CRP 수치는 정상범위 안에 들어왔지만, ESR은 수치가 낮아지긴 했지만 정상범위안에 들어오지 않았다.검사날짜정상범위09.0309.0409.0509.11CRP19.7▲57▲14.9▲0.60.1-0.8mg/dLESR23▲49▲43▲28▲0-10mm/hr7. 활력징후를 사정하였다09/04활력징후09/05활력징후12AM108/61-20-20-36.62PM100/68-85-20-36.22PM109/73-82-20-36.24PM110/68-83-20-36.34PM100/68-85-20-36.36PM102/64-83-20-36.76PM108/66-77-20-36.4[치료적]8. 간호 행위 시(활력징후 잴 때, 소변주머니를 비울 때, 배액관을 비울 때 등), 전 후에 손을 씻고, 장갑을 낀 상태로 무균적으로 수행하였고, 정맥주사 시 무균적으로 수행하는 것을 관찰하였다.9. 처방된 항생제인 Reposporen 1g (1세대 세팔로스포린계)를 투여하였다.10. 청결한 환경을 제공하였다.(침대 시트는 하루에 한번 씩 갈아드렸고, 환기를 자주 시켜드리고, 환자복도 매일 갈아입으실 수 있게 도와드렸다. 대상자의 자리 근처나 바닥에는 오물이 묻어있지 않은지 수시로 확인하였고, 주변이 더러울 때, 정리를 도와드리기도 하였다.)[교육적]11.대상자와 가족에게 감염의 증상과 징후에 대한 육적]9. 대상자와 가족에게 압박을 경감시키는 방법으로 침상에서 올바른 자세로 눕고 앉는 방법을 교육한다.10. 대상자와 가족들에게 무감각, 통증 또는 타진통을 포함한 말초 신경 혈관 기능장애의 증상과 징후를 인지하도록 교육한다. 의사에게 증상을 보고해야 할 필요성을 강조한다.이론적 근거1. 맥박의 감소 또는 소실, 말초순환 재 충혈 시간의 지연, 창백, 청색증, 차가운 피부는 순환 및 관류의 감소를 의미한다.2. 부동은 무감각, 저림, 근약화를 초래할 수 있다.3. 기초 자료를 제공하기 위함이다. 통증의 특성과 위치사정을 진단해 도움을 준다.4. 일반적으로 수술 후 24~48시간에 혈액손실을 평가하기 위해 실시한다.5. 관류를 유지하기 위함이다.6. 정맥순환을 증가시키고 정맥 울혈을 예방하며 혈전 생성의 위험을 감소시키기 위함이다.7. 부동은 무감각, 저림, 근약화를 초래할 수 있다.8. 운동은 근육의 힘을 유지시키고 혈전과 창백함을 예방한다.9,10. 교육함으로써 말초 신경 혈관의 기능장애에 대한 증상을 보다 빨리 발견하고 예방할 수 있다.간호수행[진단적]1. 맥박을 촉진하고, 말초혈관의 재 충혈과 피부색, 온도를 평가하였다.09/04맥박/온도피부색말초혈관 재충혈 시간2PM85/36.2분홍빛2초4PM83/36.3분홍빛2초6PM83/36.7분홍빛2초2. 수술부위의 CMS를 사정하였다. (Circulation : 양호, Motion : 양호, Sensory : 양호)3. 통증을 사정하였다.9/4 12:309/4 18:30NRS점수2점, 쑤시는 듯1점, 당기는 듯함4. 혈액검사를 모니터링 한다.검사날짜정상범위09.0309.0409.0509.11Hct45.040.436.7▼35.8▼39-52%[치료적]5. 처방된 약물을 투여하였고, 부작용이 있는지 관찰하였다.(혈전용해제인 OPALMON TAB. 5mcg/T 투여하였고, 나타나는 부작용은 없었다.)6. 대상자에게 허벅지형 살색 압박 스타킹을 간헐적으로 신게 하였다.7. 2시간마다 체위를 변경해주었다.8. 손상 받지호진단수술 후 자가 간호 미흡과 관련된 지식부족간호목표단기목표 : 대상자가 교육내용을 이해하고 2개 이상 말한다.장기목표 : 대상자가 교육 받은 대로 이행한다.간호계획[진단적]1. 활력징후를 사정한다.2. CMS를 사정한다.[치료적]3. 앙와위를 유지하게 한다.[교육적]4. 수술 후 체위에 대해 교육한다.5. 수술부위 충격이나 압박을 피하도록 교육한다.6. 환자가 갖고 있는 PCA 사용법을 교육한다.7. 통증 발생 시 의료진에게 알리도록 교육한다.8. 보호자가 계속 옆에 상주하도록 교육한다.이론적 근거1. 활력징후를 사정함으로써 환자의 상태를 파악할 수 있다.2. CMS를 사정함으로써 환자의 상태를 파악할 수 있다.3,4,5 수술 후 체위를 유지하고 지침을 지킴으로써 수술 부위에 충격을 줄여주고, 출혈을 방지한다.6. PCA사용법을 교육함으로 환자가 통증 시 자가 간호를 시행할 수 있다.7,8. 지속적으로 통증이 시작될 경우 의료진을 바로 호출하여 상태를 점검하여 빠르게 대처할 수 있다.간호수행[진단적]1. 활력징후를 사정하였다.날짜/시간BP(mmHg)HR(회/min)RR(회/min)BT(℃)9/3 14:30150/70mmHg90회/min24회 /min36.1 ℃15:30160/70mmHg94회/min20회 /min36.4 ℃16:30140/80mmHg75회/min20회/ min36.5 ℃2. CMS를 사정하였다. (Circulation : 양호, Motion : 양호, Sensory : 양호)[치료적]3. 앙와위를 취해주었다.[교육적]4. 수술 후 체위에 대해 교육하였다. (수술 후 12~24시간 동안 똑바로 누운 체위를 유지해야하고, 낮은 베개와 단단한 침요를 사용해야 한다고 설명을 드렸다. 또한 체위변경이 필요하다면 통나무 굴리기 법으로 체위를 변경해야 하고, 비스듬히 앉는 자세는 피하고 허리를 꼿꼿이 펴고 앉아야 한다는 것을 보호자와 대상자에게 교육하였다.)5. 수술부위 충격이나 압박을 피하도록 교육하였다.6. 환자가 갖고 있는 PCA 사용법을 교육하였적]

의/약학| 2020.09.17| 14페이지| 3,000원| 조회(974)

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교직발표자료- 지적장애 정의, 분류, 원인, 특성, 교육 등 자료 풍부함 (a+받음)

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의/약학| 2020.09.03| 24페이지| 4,000원| 조회(106)

지적장애, 교직발표, 교직 레포트, 지적장애 교육

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침습적 처치와 관련된 감염위험성 - 간호과정- 굉장히 상세함

간호사정주관적 자료“이 동그란 주머니는 이렇게 눌려있어도 되나요?”객관적 자료?진단명 : Acute cholecystitis ?18.09.12 cholecystectomy 실시함?JP drain (18.09.12~) 유지중임 ?Foley catheter 유지중임간호진단침습적 처치와 관련된 감염위험성간호목표단기목표 : 대상자는 18.0915일까지 발적이나 부종이 나타나지 않는다.대상자는 18.09.15일까지 체온이 정상범위이다.장기목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 감염으로 인한 증상이 나타나지 않는다.간호계획[진단적]1. JP drain및 Foley catheter 삽입 부위의 발적, 부종 등의 유무를 사정한다.2. 배액관에서 나오는 배액물의 양과 양상을 기록한다.3. 관의 개방성을 사정한다.4. 관의 위치를 사정한다.5. 드레싱 교환 시 삽관부위에 감염징후를 매일 관찰한다.6. 대상자의 WBC 수치의 결과에 대해 사정한다.7. 활력징후를 사정한다.[치료적]8. 간호 행위 시, 전 후에 손을 씻으며 무균적으로 수행한다.9. 처방된 항생제를 투여한다.10. 청결한 환경을 제공한다.[교육적]11. 대상자와 가족에게 감염의 증상과 징후에 대한 정보를 제공하며 이상 시 바로 알릴 것을 교육한다.12. 대상자와 보호자에게 감염예방법을 교육한다.이론적 근거1. 감염이 삽입부위에서부터 시작할 수도 있을 경우 발적 및 전파 되는 것을 예방한다.2. 배액량의 증가는 염증을 의심할 수 있다.3. 관이 꼬여있거나 막혀있다면 배액이나 도뇨가 원활히 되지 않게 되어 배출물이나 배설물이 인체 내에 머물게되면, 감염을 발생 할 수 있다.4. 도뇨관의 경우 소변수집주머니가 방광보다 위에 위치하면 소변 주머니집 속의 소변이 방광으로 역류해서 감염 가능성이 증가한다.5. 삽관부위에 발적, 부종, 화농성배액, 악취가 나는 것은 감염을 의심할 수 있는 자료가 된다.6. 임상혈액검사를 통해 객관적인 환자의 감염상태를 파악할 수 있다.7. 감염 시 활력징후가 비정상적으로 측정되는지 알아보기 위함이다.8. 손을 씻어서 미리 감염되는 것을 예방할 수 있다.9. 처방된 항생제를 지속적으로 복용하면서 감염을 예방한다.10. 자주 환기, 빨래를 통해 감염을 미리 예방하도록 한다.11. 교육함으로써 감염에 대한 증상을 보다 빨리 발견하고 예방할 수 있다.12. 대상자와 보호자는 신체부위의 접촉을 통해 표면에 있는 병원균의 감염을 퍼뜨릴 수 있다.간호수행1. JP drain 및 Foley catheter 삽입 부위의 발적, 부종 등의 유무를 사정하였다.- 발적, 부종, 압통, 화농성 배액은 보이지 않았고, 무취, 출혈은 없는 것을 확인하였다.2. 배액관에서 나오는 배액물의 양과 양상을 기록하였다. 기록결과 배액물의 양과 양상 모두 정상이었다.3. 관의 개방성을 사정하였다. 배액관과 도뇨관 모두 꼬여있거나 막혀있는 부분은 없었다.4. 도뇨관의 위치를 확인하였다. 도뇨관은 항상 소변수집주머니가 방광보다 아래쪽에 위치하고 있었다.5. 드레싱 교환 시 삽관부위에 감염징후를 매일 관찰하였다.6. 대상자의 WBC 수치 등의 결과에 대해 사정하였다. 모니터링 결과 WBC 수치는 정상범위 안에 들어왔다.7. 활력징후를 사정하였다8. 간호 행위 시(활력징후 잴 때, 소변주머니를 비울 때, 배액관을 비울 때 등), 전 후에 손을 씻고, 장갑을 낀 상태로 무균적으로 수행하였다.

의/약학| 2020.09.02| 2페이지| 2,000원| 조회(1,044)

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