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치매 케이스

번호간호진단명#1보행 장애와 관련된 운동부족#2질병과 관련된 낙상의 위험성간호사정(Nursing Assessment)?“이거(walker)없으면 못 걸어 난.”?“움직이기가 너무 힘들어.”?“다리가 이런데 운동을 어떻게 해.”?walker를 사용해서 걸음.?대상자가 잘 움직이지 못하고 불안해 보임.?평소 운동량이 매우 적음 (병실과 프로그램 실 사이만 이동)?무릎통증으로 인해 오래 걸으면 아파하시고 쉬고 싶어함.간호진단(Nursing Diagnosis)#1. 보행 장애와 관련된 운동부족간호계획(Nursing Plan)?운동에 대한 중요성을 보호자가 설명한다.?대상자는 하루 1회 병동보행을 30분씩 한다.간호계획이론적 근거㉮ 진단적 지시?V/S을 하루 2회 측정한다.?대상자에게 다리통증이나 불편감이 있는지 사정한다(VAS)㉯ 치료적 지시?등과 다리를 마사지 한다.?활동을 점차적으로 늘려 계속적으로 운동한다.?보조기를 착용하고 1일 1회 병동 보행하도록 격려한다.㉰ 교육적 지시?보호자에게 ROM운동하는 법을 교육한다.?보호자에게 운동의 중요성에대해 교육한다.?적극적인 태도를 가지도록 교육한다.?대상자의 활력징후를 측정하여 통증의 자료로 사용할 수 있다.?대상자에게 통증과 불편감을 물어봄으로써 증상과 징후를 파악할 수 있다.?마사지를 통해 대상자의 심신의 안정을 도울 수 있다.?한 번에 갑자기 많이 운동 시 무리만 갈뿐 좋아지지 않으므로 운동량을 점차적으로 늘린다.?병동 내에서 움직이는 것을 하루에 한 번씩 함으로써 운동량을 증가시킨다.?보호자는 ROM 운동하는 법을 배움으로써 관절가동 범위 내에 무리가 가지 않게 운동을 시킬 수 있다.?보호자에게 운동의 중요성에 대해 교육함으로 운동의 중요성을 알고 더 열심히 운동을 시킬 수 있다.간호중재 (Nursing Intervention)?V/S을 필요시 측정하였다.?VAS통증 척도를 통해 통증을 사정하였다. (통증 척도 4 관찰)?등과 다리를 마사지 하였다.?활동을 점차적으로 늘려 계속적으로 운동하게 하였다.?보조기를 착용하고 1일 1회 병동 보행하도록 격려 하였다.?보호자에게 ROM 운동법을 교육하였다.?보호자에게 운동의 중요성에 대해 교육하였다.?적극적인 태도를 격려하고 권장하였다.간호평가(Nursing evaluation)?V/S을 필요시 측정하였다.?VAS통증 척도를 통해 통증 척도 4 관찰하였다.?등과 다리를 마사지 하여 대상자가 편안해지는 것을 관찰하였다.?대상자는 하루에 ROM운동을 3회 이상 하였다.?대상자는 1일 1회 ward ambulation을 시행하였다.?보호자는 운동에 대한 중요성을 설명하였다.?적극적인 태도를 격려하고 권장하여 대상자가 적극적으로 운동에 참여하게 되었다.간호사정(Nursing Assessment)?“움직이기가 너무 힘들어요.”?“답답해요 이곳이 불편해요.”?낙상위험도 평가도구 점수 21점 (14점 이상인 경우 위험)?MMSE-K 8점?워커와 휠체어 사용?대상자가 잘 움직이지 못하고 불안해 보임간호진단(Nursing Diagnosis)#2. 질병과 관련된 낙상의 위험성간호계획(Nursing Plan)?대상자는 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않는다.간호계획이론적 근거㉮ 진단적 지시? 자주 rounding하며 side rail을 항상 올려줌? 병실바닥의 물기를 제거하고 미끄럼방지 매트를 깔아줌? 병실바닥의 전기선들을 정리함? 간호사 호출시스템이 잘 작동되는지 확인함㉯ 치료적 지시?물리치료과에 의뢰하여 관절운동하게 함㉰ 교육적 지시?보호자에게 호출시스템에 대해 교육함?보호자에게 side rail을 항상 올릴 것을 교육함?보호자에게 환자를 혼자두지 말 것을 교육함?보호자에게 환자 이동 후 휠체어와 바퀴를 고정할 것 교육함?보호자에게 대상자의 개인물품은 손에 닿는 곳에 놓을 것을 교육함? side rail은 낙상을 예방할 수 있는 1차적 조건임? 병실바닥의 물기와 발에 걸릴만한 것들을 제거해 미끄러짐을 예방함? 미끄럼방지 매트를 깔아줌으로써 미끄러짐을 예방함? 간호사 call-bell 작동 유무를 확인하여 필요시 바로 갈 수 있도록 함? 관절운동을 함으로써 불안정한 거동을 교정함? 호출시스템은 응급 상황 시 간호사를 가장 빠르게 부를 수 있는 시스템임? 휠체어와 침대바퀴를 고정함으로써 불안정한 대상자의 움직임에도 낙상이 발생할 확률이 낮아짐

의/약학| 2019.01.23| 1페이지| 3,000원| 조회(238)

치매, 정신간호학, 치매 간호과정, 치매 CASE

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망상 케이스

간호진단망상으로 인한 사고과정장애간호목표장기1. 현실감각을 부여해준다2. 환자는 퇴원 후 선호하는 생활환경에 대해 서술할 것이다.3. 망상의 자극요인을 완화시킨다.단기1. 2주 이내에 부적절한 행동(망상)이 감소될 것이다.2. 환자는 매일 최소한 한 사람과 대화할 것이다.간호계획이론적 근거1. 대상자와 rapport를 형성한다.2. 대상자가 비현실적 사고를 하고 표현 할 때 경청한다. 그러나 비현실적 사고를 공유하지 못할 것을 말한다.3. 현실을 강화하고 초점을 둔다. 비현실적 사고에 몰두하지 않게 하도록 한다.4. 대상자의 행동을 자주(매 10분마다) 관찰한다.5. 자극이 적은 환경을 유지한다.(낮은 조명, 소수의 사람, 단순한 장식, 낮은 소음 수준, 조용한 태도)6. 대상자의 주위환경에서 위험요인으로 작용할 수 있는 물건을 제거한다.1. 대상자와 rapport를 형성하기 위해 대상자와 잦은 접촉을 시도하고, 대상자가 말할 때 수용하는 태도를 취한다.2. 신념을 부정하거나 논쟁하지 않는다.3. 현실을 강화할 수 있도록 일상적인 질문을 많이 한다.4. 대상자와 타인의 안전을 보장하기 위하여 필요하다.5. 불안과 초조는 자극적인 환경에서 증가 한다.6. 대상자가 초조하거나 과다행동 상태에서 자신이나 타인을 해치기 위해 물건을 사용 할 수 있기 때문이다.간호중재1. 대상자와 rapport를 형성하기 위해 대상자와 잦은 접촉을 시도했고, 대상자가 말할 때 수용하는 태도를 취했다.

의/약학| 2019.01.23| 1페이지| 3,000원| 조회(257)

정신간호학, 망상, 망상 케이스, 망상 간호과정

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아동간호학 / 설사와 관련된 체액부족

간호진단설사와 관련된 체액부족객관적 자료AGE로 본원 ER통해 입원함.입원 2일전부터 설사 3회/day, 1일전부터 복통심해지고 설사 지속됨.C.C : abd pain, diarrhea, feverPast History : 장염(2016)엄마에게서 떨어지려 하지 않고, 배를 만지며 얼굴 찡그림V/S : 100/70mmHg, 102회/min, 28회/min, 37.9℃, 94%간호목표? 퇴원 시 까지 전해질 수치가 정상범위로 진입한다.? 퇴원 시 까지 설사의 횟수가 1회 이하로 감소한다.? 퇴원 시 까지 활력징후가 정상범위로 진입한다.? 1일 이내로 보호자는 설사를 유발시키는 식품에 대해 말한다.간호계획이론적 근거1) 사정① 대상자의 V/S를 측정한다.② 매일 체중을 측정한다.③ 매일 섭취량과 배설량을 기록한다.① 지속적인 V/S 모니터링을 통해 체액의 변화를 관찰한다.② 탈수 정도에 따라 체중이 감소한다.③ I/O모니터링을 통해 체액의 변화를 알 수 있다.2) 처방수행① 처방된 약물을 투여한다.② 감염의 전파를 막기 위해 격리한다.? 1:4 SD 500ml : 탈수증의 수분, 전해질 공급? Tiropa 0.5A : 급성 경련성 동통? Amoxcillin 250mg : 세균감염 질환을 치료하는 항생제? Ramnos 1P : 설사증상의 개선, 지사제? Setopen syr 4cc : 해열, 진통, 소염제② 아동의 장염의 경우 전염력이 있으므로 격리한다.3) 교육① 구강을 통한 수분섭취를 권장한다.② 입원 시 금식과 이후 미음을 섭취해야함을 교육한다.③ 보호자에게 설사를 유발시키지 않는 음식을 교육한다.① 대부분의 탈수는 경증이고, 경구투여로 가정에서 교정될 수 있다.② 입원 시 장운동과 설사로 인한 체액부족을 줄이기 위해 금식 시행. 이후에는 미음을 적용한다. 미음을 섭취할 경우 소화기의 흡수표면적이 넓어져 영양소 흡수가 용이하다.③ 설사를 유발시키지 않는 음식을 교육하여 입원 중, 퇴원 후에도 설사를 줄여 도움이 되도록 한다.간호중재① 대상자의 V/S를 측정했다.② 매일 같은 시간, 같은 체중계로 체중을 측정했다.③ 매일 섭취량과 배설량을 기록했다.④ 처방된 약물을 투여했다.? 1:4 SD 500ml를 시간당 20cc씩 투여했다.? Tiropa 0.5A를 IV로 투여했다.? Amoxcillin 250mg를 IV로 투여했다.? Ramnos 1P #3 PO로 투여했다.? Setopen syr 4cc를 PRN으로 투여했다.⑤ 감염의 전파를 막기 위해 격리했다.⑥ 1일 2000ml 이상 구강을 통해 적절한 수분섭취를 할 것을 권장했다.? “ORS 용액의 경우 맛이 없어 기호도가 떨어지기 때문에 상품화된 수분 보충액이 사용 가능합니다. 그러므로 환아의 기호음료를 파악하여 섭취하도록 하면 수분공급에 도움이 될 것입니다.”? “허약 시 환아의 손이 닿기 쉬운 곳에 두는 것이 섭취하기에 좋습니다.”⑦ 입원 시 금식과 이후 미음을 섭취해야함을 교육했다.⑧ 보호자에게 설사를 유발시키지 않는 음식을 교육했다.? “유제품, 과일, 고섬유질음식, 카페인, 뜨겁거나 차가운 음식, 탄산음료, 과식은 장에 자극을 주어 설사를 유발합니다. 이러한 음식들을 피하게 하여 설사로 인한 체액 손실을 줄일 수 있도록 해주세요.”? “사과와 바나나는 팩틴이 풍부해 설사 개선 효과가 있고, 바나나에 들어 있는 식품섬유소는 장염에 효과가 좋습니다.”? “탄산음료는 탄산 함류량이 높고, 전해질 양은 낮으며, 삼투압 농도가 높기 때문 좋지 않습니다.”

의/약학| 2019.01.23| 2페이지| 3,000원| 조회(1,704)

아동간호학, 설사, 체액부족

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아동간호학 / 미숙아 호흡곤란으로 인한 가스 교환 장애

간호진단미숙아 호흡곤란으로 인한 가스 교환 장애주관적자료없 음객관적자료아동여자, 재태 29주, 제왕절개술로 출생출생 후 호흡곤란과 청색증 심함, 늑간 함몰과 검상돌기 함몰 심함콧구멍이 커지는 호흡, 그르렁거리는 호흡출생 시 활력징후 : 혈압 145/25mmHg, 호흡 80회/분, 맥박 142회/분, 체온 36.4°C출생 시 신체계측 : 키 36cm, 체중 980g, 두위 26cm, 흉위 21cm, 복위 20cmApgar score : 4/7신체사정결과 : 활동성 약함, 울음 약함, 전신 청색ABGA : PaO₂ 35mmHg, PaCO₂ 65mmHg, pH 7.25, HCO₃ 31.3mmol/L,SpO₂ : 50.2%산모36세, 임신성 고혈압간호목표장기1. 2주 이내 미숙아의 수화상태와 탈수가 적어진다.2. 2주 이내 미숙아의 환기능력이 향상된다.단기1. 1일에 한번 미숙아에게 산소를 공급한다.2. 일주일 이내 미숙아의 호흡성 산증이 교정된다.간호계획이론적 근거1. 미숙아에게 손상을 입히지 않으면서 조직에 산소가 전달되는 정도를 계속해서 사정하고자 산소측정기를 사용한다.2. 호흡성 산증을 치료하기 위해 산소요법을 실시한다.3. 미숙아에게 산소 공급 시 산소 농도를 모니터링한다.4. 미숙아의 산소 소모를 줄이기 위해 중성온도의 환경을 제공한다.5. 보조 환기 요법을 실시한다.6. 인공 계면 활성물질을 투여한다.7. 처방된 약물을 투여하여 산혈증을 교정한다.8. ECMO을 이용한다.9. 미숙아의 경우 수화와 탈수상태를 정확히 사정하기 위해 하루에 한번이상 몸무게를 측정한다.10. 체위는 1~2시간마다 변경해준다.1. 재태기간 29주? 계면활성제가 충분히 생산되지 못함? 숨을 내쉴 때 그르렁거리는 소리2. 특발성 호흡곤란 증후군? 폐 성숙도의 미숙으로 폐포를 팽창시키는 물질(계면활성제)이 부족하여 미숙아에게 호발된다.? 임상증상 : 빈호흡(80-100회/분), 현저한 늑골 함몰, 양쪽 폐 흡기성 나음, 귀로 들리는 호기성 신음소리, 비익호흡, 호흡성/대사성 산혈증, 청색증(진전됨에 따라 이완, 무력증, 무반응성, 빈번한 무호흡, 호흡음 감소)3. ECMO? 신체외부에 oxygenator을 두고 폐 대신에 이 기구를 돌려 전신순환을 하는 방법이다.? 폐 휴식을 도모하기 위한 방법이다.4. 저산소증과 호흡곤란증상을 보이고 있기 때문에 가장 우선 산소공급 실시한다.? 산소공급은 잠재적으로 심각한 부작용을 가지고 있기 때문에 효과적으로 치료할 수 있는 최소량과 최소 시간만큼 투여되어야 한다.? 산소 농도에 주의한다.5. 미숙아의 에너지 보존을 위해 체위를 변경한다.간호중재

의/약학| 2019.01.23| 2페이지| 3,000원| 조회(550)

아동간호학, 가스교환장애, 미숙아호흡곤란

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아동간호학3

번호간호진단명#1과도한 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상간호사정(Nursing Assessment)?진단명: Bronchial asthma?V/S: 110/70mmHg - 120회/분 - 32회/분 - 37.0℃, SpO2: 92%?Physical exam: Lung sound abnormal, intercostal space retraction(+)?C.C: cough(+), wheezing(+), shortness of breath(+)?환아는 누워있기 힘들어 주로 Fowler's position 취하고 있음?환아가 병실에서 상반신을 구부린 채 호흡하는 것이 관찰됨?母 “아기가 기침이 심해요.”간호진단(Nursing Diagnosis)과도한 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상간호계획(Nursing Plan)? 대상자는 4일 이내 청진 시 정상적인 호흡음이 들린다.? 보호자는 퇴원 시까지 흡입치료의 방법, 효능, 용법, 주의사항에 대해 설명한다.간호이론적 근거① 대상자의 호흡양상을 1시간마다 사정한다.② 흉곽 두드리기 진동법을 시행한다.③ 체위변경을 2시간마다 시행하고 체위배액을 실시한다.④ 수분섭취를 격려한다.⑤ 처방에 따라 약물을 투여한다.⑥보호자에게 흡입치료의 방법, 효능, 용법, 주의사항에 대해 교육한다.① 호흡수와 리듬 변화는 호흡장애의 조기증상이다.② 다량의 분비물이 기관지 내에 고여 있으므로 그 부위를 두드려 분비물이 효과적으로 배출되게 한다.③ 측위나 복위는 분비물 배출을 용이하게 한다.④ 충분한 물 섭취는 분비물의 점도가 옅어진다.

의/약학| 2019.01.23| 1페이지| 3,000원| 조회(108)

아동간호학, 비효율적 호흡양상, 호흡양상, 과도한 분비물

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