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LC(간경화) case study - 간호진단4개

목차Ⅰ. 서론1. 연구의 의의 및 필요성2. 문헌고찰Ⅱ. 본론1. 자료수집2. 간호문제3. 간호진단4. 간호과정Ⅲ. 결론1. 연구결과 정리2. 참고문헌Ⅰ. 서론1. 연구의 의의 및 필요성세계보건기구(WHO)는 술 2잔을 넘어서면 ‘위험음주’라고 정의한다. 그리고 대한간암학회에서는 매일 소주 2잔 이상을 마시면 간 질환으로 사망할 가능성이 3.22배 높아진다고 한다. 우리나라 성인 1회 평균 음주량 설문조사 결과 소주6.1잔, 맥주4.8잔이었다. 이러한 설문조사 결과를 통해 우리나라 사람들은 간 질환의 위험에 노출되어있다고 볼 수 있다. 그렇기 때문에 간에 대한 지식과 간 질환 대상자에게 나타나는 여러 가지 증상을 사정하고 적합한 간호를 제공하기 위해 전문 의료인으로서 전문적인 지식을 갖추기 위해 간경변증(liver cirrhosis, LC)환자를 대상으로 case study를 하게 되었다.2. 문헌고찰간의 기능으로는 탄수화물 대사, 아미노산 및 단백질 대사, 지방대사, 담즙산 및 빌리루빈 대사, 비타민 및 무기질 대사, 호르몬 대사, 해독 작용 및 살균 작용 등 다수의 대사 작용이 이루어진다. 이렇듯 간은 여러 중요한 기능을 담당하므로 간의 기능이 저하되면 여러 임상적인 문제가 발생한다. 그 중 간경변증(liver cirrhosis, LC)은 넓게 퍼진 섬유증과 덩어리를 특징으로 하는 만성적이며 진행성 질환이다. 간경변증은 섬유증에 의해서 혈액, 담즙, 간 대사물질 등의 흐름이 변화되고 간세포, 담세관, 맥관, 그물세포 등이 변할 때 발생한다. 간경변증은 만성 알코올 중독 환자의 10~15% 정도에서 발생하며, 모든 간경변증의 45% 이상이 알코올과 관련되어 있다. 괴사 후 경변증이 가장 흔한 형태이며 남성이 여성에게서보다 간경변증의 발생이 많으며 우리나라의 35세에서 54세 연령군에서 4번째의 사망 원인이 되고 있다.1) 원인간경변증의 발생이 높은 국가에서 인구 당 알코올 소비가 높게 나타나 간경변증과 과다한 알코올 섭취와의 관계는 밝혀졌지만, 그 원인이 분에서 혈장이 빠져 나가게 되면 교질 삼투압이 떨어지게 되고 교질 삼투압이 떨어지면 혈관계의 수분을 유지시키고 조직으로부터 수분을 끌어들이는 능력이 떨어지게 된다. 뿐만 아니라 간세포의 손상은 간의 알부민 합성능력을 저하시켜 저알부민혈증을 야기시키며, 저알부민혈증은 복강내로의 단백질 유출을 가속화시킨다.또 신진대사 노폐물의 불완전한 제거로 인한 간성 뇌병증도 발현한다. 간경화가 진전되면서 단백질 대사산물인 암모니아를 요소로 전환시켜 소변으로 배출시키는 간의 능력이 저하되기 때문에 혈중에 축적된 암모니아가 중추신경계를 억압하여 나타난다. 암모니아는 단백질이 위장관 세균에 의해 분해될 때와 간에서 단백질이 분해될 때 생산되며, 위액과 말초 조직의 대사에 의해 분해될 때도 적은 양이 생산된다.3) 증상과 징후(1) 초기단계: 초기단계에서는 간의 비대, 맥관의 변화 등이 나타나고 간기능 검사(liver funtion test)에서 비정상적인 수치가 나타난다. 촉진 시, 간이 단단하고 덩어리가 만져지며, 비대되어 있다.(2) 진행된 단계- 문맥성 고혈압(portal hypertension)- 식도정맥류(esophageal varix) 출혈- 메두사머리모양혈관으로 배꼽 부위에서 가지를 쳐서 흉골과 갈비뼈로 향하는 약간 꼬불꼬불한 상복부 혈관- 촉진이 가능한 정도의 비장비대 : 출혈과 빈혈의 위험 증가- 내치질- 상복부의 혈관 잡음- 복수(ascites) : 복수가 심해지면 복부 팽만, 옆구리 팽윤, 아래로 돌출된 배꼽 등을 볼 수 있다.- 간성뇌병증 : 중추신경계 억압과 관련된 다양한 증상이 나타난다.4) 협동적 관리(1) 합병증을 조절한다. 문맥성 고혈압과 식도정맥류 출혈, 복수, 간성뇌병증 등이 간경변증의 가장 심각한 합병증들이며 콩팥기능상실과 감염 역시 심각한 합병증이다.(2) 간의 기능을 극대화시킨다. 간경변증이 진행성의 변성질환이지만 외상의 위험을 최소화하고 재상은 최대화시키면서 병의 진행을 늦추고 생명을 연장시켜야 한다.(3) 잠재적인 원인을 알고 치료한다. 간지- 자주 휴식을 취하고, 불필요한 피로를 피하도록 한다.- 출혈의 위험성이 높으므로 낙상으로 손상을 받지 않도록 보호하며, 가는 바늘을 사용하여 주사한다.- 코를 세게 풀지 말 것과 배변 시 힘을 주지 말 것을 교육한다.(4) 환자교육- 피해야 할 약물들과 영양가 있는 식이요법을 교육하고 음식 목록을 환자와 가족에게 제공한다.- 출혈이 있거나 의식이 소실되는 간부전 증상에 대해 교육하며 증상 발현 시 즉각적인 도움을 청하도록 교육한다.7) 합병증 관리(1) 문맥성 고혈압과 식도정맥류 출혈① 내과적 관리- 정맥수축제 바소프레신(vasopressin) 또는 소마토스타(somatostatin)의 사용- β-아드레날린차단제의 투여- balloon tamponade의 삽입- 내시경적 경화법(endoscopic sclerotherapy)- 내시경적 전기동결(endoscopic electrocautery)- 정맥류의 내시경적 경화법② 외과적 관리- 경정맥 경유 간내문맥 전신순환션트(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS): 고압의 문맥계를 저압의 전신정맥계와 문합하는 것(2) 복수① 내과적 관리- 수분을 제한하면서 저염식이 제공- 복수액 제거② 외과적 관리- 복강정맥 측로술(Peritoneovenous shunt) : 복수를 복강에서 위대정맥으로 보내는 것(3) 간성뇌병증① 내과적 관리- 혈액 내 암모니아의 독성수준을 감소- 암모니아를 생성하는 세균을 감소시키기 위하여 네오마이신을 구강투여- 감염을 예방하고 안전과 적절한 신체기능을 유지시킴② 외과적 관리- 간이식8) 간호(1) 적절한 체액을 유지하도록 한다.(2) 복수로 복압이 증가하여 비효율적 호흡양상을 보이는 환자에게 호흡을 촉진시키기 위해 파울러 체위를 취하도록 한다.(3) 단백질 제한 식이와 변비를 예방하기 위한 야채가 풍부한 식사를 하도록 돕는다.(4) 피부손상의 위험성이 있는 환자는 복부 팽만에 대한 적절한 지지를 하면서, 자주 체위를 변경시켜 준다.(5)해요.”“힘이 없어요”“병원 밥이 맛이 없어요.”“소화가 잘 안되는 것 같아요.”“입맛이 없어서 음식을 잘 못 먹어요.”객관적 자료① 2018년 1월경 idiopathic LC, colon Ca. 진단② 3/9 Ammonia : 198ug/dL③ NRS 8④ 3/9 confused mental state로 응급실 내원⑤ 복부팽만이 관찰됨.⑥ 3/13 respiration : 24회⑦ 3/9 48.8kg → 3/12 51.4kg⑧ 식사의 1/3을 섭취함.⑨ 담즙 배액관 유지⑩ 3/13 Albumin 2.8g/dL⑪ 3/13 BUN 37.0mg/dL⑫ 3/13 Na 128.7mmol/L⑬ 3/13 Cl 93.0mmol/L3. 간호진단#1. 질병과 관련된 만성통증 (시급력 : 5, 대상자요구 : 5, 중재효과 : 4, 영향력 : 5)#2. 암모니아 수치상승과 관련된 급성혼돈의 위험성 (시급력 : 5, 대상자요구 : 3, 중재효과 : 4, 영향력 : 5)#3. 복수와 관련된 체액과다 (시급력 : 4, 대상자요구 : 5, 중재효과 : 4, 영향력 : 3)#4. 식욕부진과 관련된 영양불균형 : 영양부족 (시급력 : 2, 대상자요구 : 5, 중재효과 : 4, 영향력 : 3)4. 간호과정주관적 자료객관적 자료“배가 뒤틀리는 것 같아요.”“쥐어짜는 듯한 통증이 있어요.”- 2018년 1월경 colon Ca. 진단- 찡그린 표정이 관찰됨.- NRS 8간호목표?단기목표 : 3일 이내에 NRS 3점 이하의 점수를 표현할 것이다.?장기목표 : 퇴원 시 까지 통증이 없다고 말할 것이다.간호계획간호수행이론적 근거간호평가1. 통증 부위를 사정한다.1. NRS를 사용하여 통증의 정도를 사정하였다.1. 통증 사정은 통증관리전략을 계획하는 첫 단계이며 시각 사상 척도는 통증의 정도를 알아보는데 유용하게 사용된다.?단기목표평가 : 2일 후 NRS 2점을 말하였다.?장기목표평가 : 대상자는 퇴원 전까지통증이 없다고 말하였다.2. 4시간마다 활력징후를측정한다.2. 4시간마다 대상자의 활력징후(혈압/돈증상을 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을 시 보고하여 즉시 치료에 임하게 할 수 있도록 해준다.?단기목표평가 : 3/10Ammonia 98ug/dL?장기목표평가 : 퇴원 시 혼돈증상이 보이지 않는다.2. 단백질 식이를 제한한다.2. 단백질 식이를 제한하거나 금하고, 포도당으로 대체한다.2. 암모니아는 간성뇌병증에서 정신상태 변화를 가져온다.3. 대상자에게 현실에 대하여 재인식시킨다.3. 현실에 대하여 재인식시킨다.a. 대상자 이름을 물어본다.b. 시간 날짜 장소와 같은 대상자가 처한 환경에 대하여 설명한다.3. 현재 지남력을 유지하고 혼동과 불안을 감소시킨다.#2. 암모니아 수치상승과 관련된 급성혼돈의 위험성주관적 자료객관적 자료“소화가 잘 안되는 거 같아요.”“속이 더부룩해요.”- 2018년 1월경 idiopathic LC 진단- 복부팽만으로 복수가 관찰됨.- 3/9 48.8kg → 3/12 51.4kg- 3/13 respiration : 24회- 3/13 Na 128.7mmol/L- 3/13 Albumin 2.8g/dL- 3/13 Cl 93.0mmol/L간호목표? 단기목표 : 6시간 이내에 대상자의 호흡이 정상범위를 회복할 것이다.? 장기목표 : 퇴원 시 까지 혈중전해질수치를 정상으로 유지할 것이다.간호계획간호수행이론적 근거간호평가1. 매일 체중을 잰다.1. 아침식사 전에 환자의 체중을 재고 기록한다.1. 몸 안에 복수가 차게 되면 지속적인 체액정체로 체중이 증가하고 호흡곤란이 오기도하고 심각한 경우 탈장이 생길 수도 있다.?단기목표평가 : 4시간 후 대상자의 호흡수가 18회를 유지하였다.?장기목표평가 : 퇴원 시 혈중전해질수치를 유지하였다.2. BUN, 크레아티닌, 전해질수치, Hb, Hct, albumin수치를 모니터 한다.2. BUN, 크레아티닌, 전해질수치, Hb, Hct, albumin수치를 모니터 한다.2. 치료효과를 평가하기 위해 체액과 전해질 변화를 모니터하는 것은 체액의 적절한 상태를 유지하는데 도움을 줄 수 있다.3. 호흡상태를 사정

의/약학| 2018.05.26| 16페이지| 1,500원| 조회(486)

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