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응급실 ER 케이스 스터디 DI(약물중독) 간호진단, 간호과정 2개 씩 평가D별로예요

DI(drug intoxication)진단명DI(drug intoxication)정의-고의 혹은 실수로 치료적 약물을 과량 복용하여 약물이 나타내는 치료적 효과 외의 독성 부작용이 발생할 것으로 예견되는 상태.-학령기 이전의 소아 : 치료적 약물이 아닌 가정 내 물질(비누, 화장품 등)에 실수로 노출되는 ‘무독성 노출 혹은 복용(Nontoxic exposure or ingestion)’이 가장 흔하며, 이 경우 대부분 별다른 처치 없이 관찰할 수 있는 안전한 경우이다.-청소년기 이상 : 대부분 자살을 시도하는 등의 의도적인 경우가 많다.약물 중독은 자살 발생률이 높은 청소년기와 노년기에서 그 빈도가 높은 경향을 보인다.원인-처방된 양보다 과량 복용.-음독물질 복용-흡입, 점막이나 피부, 혈관 주사 등으로 다양함.증상-마약성 진통제/수면제 : 의식저하, 호흡억제-교간신경 항진제(코카인,암페타민) : 흥분 상태, 동공 확장, 식은땀, 맥박수 증가, 혈압 상승-콜린성(유기인계 혹은 카바메이트 살충제) : 침, 눈물, 식은땀, 구역, 구토, 배뇨, 설사, 근력저하, 기관지루(기관지 분비물 증가), 호흡 곤란-항콜린성 : 의식저하, 동공확장, 건조하고 붉은 피부, 요저류, 장운동 저하-살리실산(아스피린) : 의식 저하, 과호흡, 이면, 맥박수 증가, 구역, 구토-저혈당(인슐린, 혈당강하제) : 의식저하, 식은땀, 맥박수 증가, 혈압 증가-세로토닌성 : 의식 저하, 근긴장도 증가, 발열사정- 무엇을 먹었습니까? 무엇이든 약물 복용을 증명할 수 있는 것이였습니까?- 얼마나 먹었습니까?- 복용한 시간은 언제입니까?- 중독의 경로는 무엇입니까?(섭취, 정맥, 피하, 흡인 등)- 우울증, 정신분열증, 약물남용, 알코올중독의 경험이 있습니까?진단 검사병력상 어떤 약물에 노출되었는지 확인하는 것이 가장 필수적이고 중요하며, 약물에 따라 혈액 혹은 소변 검사를 통해 중독된 약물을 확인하여 진단할 수도 있다. 노출된 약물을 확인할 수 없는 경우에는 전형적인 증상에 따라 대증적인 처치를추신경계 억제 약물 중독 : 호흡 억제에 의한 작용으로 사망에 이를 수 있음.콜린성 약물 중독 : 호흡근이 약화되고 기관지 분비물 증가로 호흡을 제대로 하지 못해 사망할 수 있음.교감신경계 항진제 중독 : 건강한 사람에서도 심근 경색과 같은 심혈관계 질환이 발생하여 사망할 수 있고, 부정맥, 대사성 산증, 간부전 등 약물에 따라 특이적인 기전으로 사망을 유발할 수 있음.예방법집에서 노출될 수 있는 화학 물질이나 약물을 조심스럽게 관리하는 것이 중독 예방에 가장 중요하다.의도적 약물 복용이라면 그러한 행동을 하게 된 원인이 될 수 있는 우울증 등의 문제에 대해 적극적으로 치료하고, 환자에 대한 지속적인 관찰 및 지지가 약물 중독을 예방하는 데 도움이 될 수 있다.자살 시도를 하였을 경우에는 환자 상태에 대한 정신과 전문의의 평가와 치료가 필요하고, 재발 방지를 위해 입원 치료가 필요할 수도 있다.문헌고찰간호과정 사례 보고서(응급실)* (응급실) 간호과정 사례보고서(Case study) 양식사정일 : 2018-11-07 사정자 :1. 일반적 사항이름: 김** 연령: 58 성별: M응급실 입원일시:2018-11-07 퇴원일시:응급실 도착방법: ■ 앰블런스 □ strecher □ wheelchair□ 엎거나 부축해서 □ 걸어서 □ 기타( )2. 처음 관찰상태3. 도착 당시 받고 있던 처치□ IV수액 종류 ___________________ ________________남아있는 양 주입속도 cc/hr부위□ Sandbag □ Dressing□ C-color □ backboard□ s plint □ 산소 ℓ/min■ 기타( 15L R-maks apply )4. Triage 간호사정주호소: DI(살충제)현재 질환력:_HTN_도착시 의식상태: □ alert □ disoriented ■ drowsy/stuper□ semicoma □ coma도착시 ABC 기도유지(A) ■개방 □ 폐쇄 □ 보조기구(기관내 삽관, 기관절 개관)호흡(B) □ 횟수 : 20회/분형태(정상 √ 낮다 깊다/혼미 □ 반혼수 □ 혼수복부□ N/A □ 외양 (■ 평편함 □ 팽만 □ 부드러움 □ 기타 )□ 장음 ( □ 있음 □ 없음)생식기 ■ N/A □ 정상 □ 비정상피부 □ N/A □ 피부 탄력성 ( □ 정상 □ 감소) □ 부종 (□ 있음 □ 없음)□ 점막( □ 촉촉함 □ 끈적임 □ 건조함) □ 손상 (□ 있음 □ 없음)상처/화상 부위 모양 ■ N/A시력 ■ N/A오른쪽 왼쪽 □ 교정 □ 비교정항목참고치(정상치)검사결과검사 목적결과 해석7말초혈액검사WBC4.0~10.0(10/m³)11.20▲감염과 관련된 문제나 혈액 질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련-증가:급성감염,외상-감소:세균감염,골수기능저하MCV80.0~99.0(fL)91.9적혈구의 평균 크기-증가:용혈MCH27~31(Pg)31.2▲평균 적혈구의 혈색소량, 한 개 적혈구 안에 헤모글로빈 수치빈혈 분류에 이용됨.PLT150~400(×10³/uL)461▲혈소판-증가:급성출혈 후,골수이상,스트레스-감소:출혈이 멈추지 않는 경우.혈액가스검사PH7.350~7.4507.337▼Blood의 Acid-base balance를 반영-증가:호흡성 알칼리증,과환기 증후군,간질성 폐질환-감소:호흡성 산증,폐기종,천식,폐결핵,폐수종,폐수종PCO235.0~48.0(mmHg)31.9▼혈액의 PH를 유지하는 중요한 역할을 함,폐포의 환기 상태 파악이 가능,호흡 상태를 나타내는 지표-증가:호흡성 산증, 폐의 가스교환 능력 손상-감소:호흡성 알칼리증,과호흡을 통해 폐에서 이산화탄소가 과잉 상실PO283.0~108.0(mmHg)108.3▲폐포에서의 가스 교환 정도 파악,폐에서 산소 섭취 정도를 종합적 파악,신체 조직을 이동된 산소의 양을 반영-증가:대사성 산증, 과환기 증후군, 산소공급-감소:폐포에서 가스교환 장애일반화학검사Totalcalcium8~10(mg/dL)6.5▼Glucose70~110(mg/dL)168▲당뇨병의 진단 및 경과관찰-증가: 당뇨병, 송과선 장애, 혈압 상승BUN4~23(mg/dL)36▲혈중 요소질소 수치, Cr수치와구Lab 종류/결과X - ray 종류/결과●chest PAR/O focal pneumonia in Rt lung on F/Usinus tachycardiaV-rate>99right atrial abnormalityP>0.25mV 2 Ids or 110mS, not LBBB/RBBBprobable left ventricular hypertrophy(RaVL+SV3)xQRSd>280artifact in lead(S)Ⅰ,Ⅲ, aVR, aVL, aVF and baseline wander in lead(S)V1, V2, V4, V5, V6EKG(결과)특수검사(종류)●cholinesterase5371 U/L 정상치:11188~16698□ 불안 □ 두려움/공포 □ 무기력 ■기타(M/S: sedation)6. 간호진단b. 간호문제 목록 (우선순위에 따라)번호간호진단(문제)발생일1분비물의 부적절한 배출과 관련된 질식 위험성2018-11-082부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도청결2018-11-08- 간호과정(Nursing process)c. 간호진단과 간호계획(우선순위 선정할 것)Nursing Dx.#1. 분비물의 부적절한 배출과 관련된 질식 위험성AssessmentSubjective DataObjective Data1.기침2.다량의 분비물3.발열4.얕은 호흡5.연하곤란6.청색증7.호흡곤란GoalShort term goal기도의 개방성을 유지한다.비정상적인 호흡음이 없다.객담을 용이하게 배출한다.Nursing InterventionPALN1.호흡양상 사정2.반좌위 체위 유지3.활력징후 측정4.산소포화도 측정5.흡인 시행6.체위배액 시행7.심호흡과 효과적인 기침방법 교육8.객담배출 보조기구 사용9.적절한 수분 공급10.적절한 습도 유지11.타진, 진동법을 실시하고 객담상태 관찰12.옆으로 누이거나 목과 머리를 뒤로 젖히는 자세 유지13.질식예방에 대한 정보 제공14.기침과 효과적인 객담배출을 하도록 격려15.금연교육중재(실제한 것)1.호흡양상 사정2.반좌위 체위 유지3tSubjective DataObjective Data1.객혈2.기좌호흡3.빈맥4.수면장애5.체온상승6.호흡곤란7.호흡수 증가GoalShort term goal충분한 환기를 유지한다.Nursing Intervention1.호흡양상 사정2.기침의 양상 사정3.객담의 양상 사정4.활력징후 측정5.심호흡과 효과적인 기침방법 교육6.산소 공급7.산소포화도 측정8.반좌위 체위 유지9.기도흡인 시행Rational Basis about Nursing Intervention1.호흡의 양상으로 질병의 진행정도를 유추할 수 있다.3.객담의 양상으로 질병의 진행정도를 유추할 수 있다.5.심호흡은 산소화 증가와 관류가 잘 되게 도와준다. 분비물을 묽게 하여 배출하는데 용이하다.6.폐포 내 산소분압의 증가로 저산소증을 개선한다.7.저산소증은 혼수와 쇼크를 일으킨다.8.반좌위는 공기 흡입을 증진시키기 위해 폐를 크게 더 확장시켜 호흡곤란을 감소시킨다.9.적절한 기도개방을 유지하고 분비물을 제거하기 위함이다. 가래 뱉지 못하는 경우 기도청결을 유지하기 위함. 흡인은 기도폐색을 막는다.Evaluation기도 청결이 호전되고 있음(부분 달성)7. 간호수행□ O2 full ℓ/min via Ambubagging□ EKG (rhythm sinus tachycardia )□ cooling measures□ U/A ■Foley cath. 16Fr □ nelation cath. □ clean catch■ IV insertion cath. 크기 18G 부위 Lt.arm□ seizure precaution□ ear irrigation □ R □ L□ Venipuncture for labs□ 설명 : lab √ casting X-ray √ suturing특수검사 √□ 계속 V/S조사시간00:0100:4202:1402:5003:4304:10BP220/110190/100180/130200/150140/80132/82T363636353635.8P*************3120R202020202019약명투여방법조제

의/약학| 2019.06.07| 11페이지| 3,000원| 조회(1,831)

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