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아동간호학 Bronchopneumonia 간호진단 고체온, 기도청결, 성장발달지연

Ⅰ.사례 선택 동기대상자는 Bronchopneumonia 의 진단명을 가진 환아로 호흡기계 질환을 앓고 있다. 환아의 나이는 19개월로 영유아, 아동에게 호흡기계 질환은 긴급한 처치가 필요할 수도 있는 무엇보다도 잘 관찰하고 치료해야하는 우선순위가 높은 질환이다. 이번 case study 대상으로 선택한 환아는 소아과에서 많이 볼수있는 기관지 폐렴이지만 과거력으로 연하곤란, 외반족, 운동 뉴런병증을 가지고 있어 이러한 문제들과 연관되어 환아의 발달상의 여러 가지 문제가 생길 수 있는 위험성이 다른 기관지 폐렴 환아들 보다 많다고 생각되어 선택하게 되었다. (2) 문헌고찰1) 정상 성장발달상의 특징 유아기는 걸음마시기, 보행기라고도 하며 보통 1~3세에 해당되며 아동과 가족에게서 커다란 변화가 있는 시기이다. 그전의 돌봄제공자에게 의지하여 충족하는 의존적인 존재에서 운동능력이 향상되어 이동능력과 할동성이 두드러지게 증진된 아동으로 변모한다. 유아기는 영아기에 이어 여러 발달의 측면에서 계속적인 발달이 이루어져 신체의 성장과 더불어 운동기능의 발달이 점차 세분화되고 스스로 자신의 신변처리를 할 수 있게 된다. 또한 자율성이 증가됨으로 인해 고집 센 행동과 자기주장을 하며 여러 도전적인 면을 보이기 때문에 ‘미운 세 살’ 이라고 불리기도한다. 인지 발달도 눈에 띄게 증가하여 표상적 사고를 하며 영아기에 비해 기억능력이 크게 향상된다. 사용하는 단어의 수가 증가하고 여러 단어를 연결하며 정서의 표현이 다양해지고 놀이를 통해 또래와의 관계를 형성해 감에 따라 사회성도 발달하게 된다. 인지적 성장과 언어발달이 빠른 속도로 이루어진다. 상징적 사고, 자기중심적 사고, 물활론적 사고, 전환적 추론, 직관적 사고가 가능하게되며 성역할에 대한 발달이 이루어져 그 성에 적합한 활동과 행동을 익혀 나가게 된다.

의/약학| 2021.10.16| 22페이지| 1,000원| 조회(609)

아동간호학, 간호진단, 기도청결, 고체온, Bronchopneumonia, 성장발..

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정신간호학 간호진단 자가간호 결핍 평가A좋아요

# 1. 위생개념 부족과 관련된 자가간호 결핍 : 목욕/위생의미있는 자료간호진단주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)- Q. 샤워는 언제 하세요?· “샤워는 안해요. 그냥 안하는 거예요.”· “샤워는 한 달에 한 번 정도 해요.”- Q. 샤워를 안하는 이유가 무엇일까요?· “샤워를 하면 추워서 안해요.”· “아침에 샤워하는 건 춥고, 점심에 샤워하는 것도 춥고, 저녁에 샤워하는 것도 추워요.”- Q. 양치질은 보통 언제 하시나요?· “양치질은 하루에 한 번 아침에 해요.”- Q. 머리는 언제 감으세요?· “머리는 감고 싶을 때만 감아요.”- 머리를 안감은 듯하게 머릿결이 뭉쳐져 있음.- 대화 시에 대상자에게서 입 냄새가 남.- 흡연 후에는 흡연자 특유의 입 냄새가 심하게 남.- 식사 한참이 지난 이후에도 대상자 입가에 음식물이 묻어있음.- 식사 후 양치질을 하지 않음.- 양치질을 했다고 한 후에도 입 냄새가 남.- 남아 있는 치아의 수가 적으며 남아있는 치아의 상태도 썩었거나 누렇게 보임.- 회색 양말이 누렇게 변해있고, 구멍이 나있었으며 냄새가 매우 심함.- 발톱이 매우 길었고, 자르려고 하지 않음.- 흡연실로 갈 때 맨발로 가는 모습이 종종 관찰됨.- 환자 복 안에 입는 티셔츠는 언제 갈아입는 건지 알 수 없음.- 환자복에 이물질이 묻어도 관여하지 않음.위생개념 부족과관련된자가간호 결핍 : 목욕/위생1. 자료분석발생일간호진단해결일21/ 09/ 30위생개념 부족과 관련된 자가간호 결핍 : 목욕/위생자가간호 결핍이란 목욕 또는 위생활동을 혼자 힘으로 수행하거나 완료하지 못하는 상태를 말한다. 관련요인으로는 첫 번째로, 동기감소 또는 부족, 허약, 피곤, 심한 불안, 지각 또는 인지장애가 있다. 두 번째로는 통증, 신경근 손상, 근골격계 손상, 환경적 방해요인이 있다.21/ 10/ 062. 간호진단3. 간호계획 기록지장기목적/ 단기목표간호지시과학적 근거√ 장기목적· 대상자는 독립적으로 자가 간호를 수행한다.√ 단기목표1. 대상자는 1일 이내로 손톱과 발톱을 정리한다.2. 대상자는 2일 이내에 식후 3분 내로 양치질을 시행한다.3. 대상자는 2일 이내로 머리를 감는다.4. 대상자는 3일 이내로 샤워를 한다.5. 대상자는 3일 이내로 스스로 개인위생을 실천하려는 의지를 보이고 이행한다.√ 진단적 지시· 대상자의 위생상태 (양치질, 머리감기, 샤워, 환자복, 손톱과 발톱 등) 의 양상과 횟수를 매일 사정한다.· 양치질 방법과 양상을 사정한다.√ 치료적 지시· 새 환의를 제공해준다.· 대상자의 내의 및 양말 빨래하는 것을 격려한다.· 대상자에게 개인위생(양치질, 샤워, 손톱과 발톱 깎기) 을 수행하도록 격려한다.· 대상자가 개인위생(양치질, 샤워, 손톱과 발톱 깎기)을 수행한 것에 대해 격려한다.√ 교육적 지시· 환자복 교체와 개인위생에 대한 중요성을 교육한다.· 개인위생을 실시해야할 시기에 대해 교육한다.(예1 : 밖에 나갔다 오시면 손을 씻어야 해요.)(예2 : 식사 하셨으니까 양치질 하고 오셔야 해요.)(예3 : 옷에 뭔가 묻으면 갈아입으셔야 해요.)· 올바른 양치질 방법을 교육한다.· 양말 빨래 방법을 교육한다.· 야외 활동이나 흡연 후의 양치질과 손 씻기의 필요성을 교육한다.· 샤워와 머리감기의 중요성에 대해 교육한다.√ 진단적 지시· 대상자의 건강은 간호의 우선순위고, 위생상태와 건강은 관련성이 깊다.· 적절한 방법으로 양치질을 하여 추가적인 치아상태 악화를 방지하고, 치아상태 악화로 인한 음식섭취의 어려움이 없도록 한다.√ 치료적 지시· 청결 상태를 유지시킬 수 있다.· 청결상태를 유지시킬 수 있다.· 청결상태 유지에 대한 동기부여를 해줄 수 있다.· 개인위생을 수행하고 나면 일단 칭찬해 주고 부족한 부분에 대해 다시 수행할 수 있도록 격려한다.√ 교육적 지시· 교육을 통해 중요성을 알게 된다.· 교육을 통해 개인위생의 시기와 적절성을 파악하게 된다.· 기초적 생활위생 상태 유지의 중요성을 알게 된다.· 청결한 개인위생 상태의 중요성을 알게 된다.간호진단 #1 . 위생개념 부족과 관련된 자가간호 결핍 : 목욕/위생일시간호수행(SOAPIE)2021. 10. 04~2021. 10. 0610월 04일1. 대상자 아침, 점심 식사 후 흡연 시간을 마쳤을 때 양치질 해야한다는 것을 알려주었다.2. 대상자의 더러워진 환의 교체를 위해 새 환의를 받아 제공하였다.3. 대상자의 발톱을 깎기 위해 함께 병동 휴게실에 앉아 발톱을 깎는 것을 지켜보았으며 발톱 깎은 것을 확인 한 뒤에 격려를 해주었다.4. 올바른 양치질 교육을 하기위해 “양치질 하는 법이에요!” 라고 하며 양치질 하는 행동을 보여주었다.5. 목욕시간에 샤워를 권유하였다.→ 감으러 가는 듯 샤워장에 갔으나 샤워하지 않고 그대로 나왔다.10월 5일1. 아침 투약시간이 지난 후에 휴게실에 앉아있는 대상자에게 회진 전에 양치질하는 것을 권유하였으며 칫솔에 치약을 묻혀 샤워장으로 들어가는 모습을 관찰하였다.2. 대상자에게 양말 빨래하는 방법에 대해 아는 지 물어보았고 모른다고 하여 빠는 방법에 대해 교육하였다.3. 다음 날까지 양말 빨래하기는 것을 격려하였다.3. 간식 시간 이후에 머리감기를 권유하였으나 아직 감을 때가 아니라고 거부하여 날씨가 추워져서 잘 씻어야 한다고 설명하였다.4. 흡연시간 이후에 의자에 바로 앉으려는 모습을 보여 다가가 비누로 손 씻고 양치질하러 가자고 권유하였고, 씻고 나오는 것을 확인하였다.10월 6일1. 투약시간 이후 대상자에게 언제 씻어야 하냐고 물어보았으나 추워서 못하겠다는 대답을 해서 개인위생에 대한 중요성을 다시 교육하였다.2. 회진 시간 직전에 양치질하러 가는 모습을 관찰하였다.3. 회진 시간에 침상 난간에 빨래한 양말이 널려 있는 것을 관찰하였다.

의/약학| 2021.10.10| 4페이지| 1,000원| 조회(1,354)

정신간호학, 간호진단, 자가간호 결핍, 정신간호학 간호진단 자가간호 결핍

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Acute Epidural Hematoma 간호진단 간염위험성 급성혼돈

Ⅴ. 간호진단#1 침습적 시술과 관련된 감염위험성#2 뇌손상과 관련된 급성 혼돈진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#24/16침습적 시술과 관련된 감염위험성? 감염위험성이란 인체에 병원체가 침범할 위험이 높은 상태로, 위험요인으로 침습적 시술, 외상, 조직 파과와 환경에 노출 증가, 병원체에 노출된 환경, 부적절한 이차방어 기전(예: 헤모글로빈 백혈구 감소, 염증반응 억제), 부적절한 일차방어(피부손상, 조직손상), 병원체 예방에 대한 지식부족 등이 있다.? 김강미자 외(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사.? 김정애, 장은정(2009). NANDA 간호진단별 간호중재 가이드북, 현문사.? 손정태 외(2010). 기본간호학Ⅱ, 현문사.? 객관적 근거- 4/15 수술명: Craniotomy & hematoma evacuation, RtArthrodesis of Thoracic Spine- 4/16Lt. arm IV lineRt. frontal lobe Hemovac(110cc)등 후방 부위 Hemovac(170cc)Foley catheter 유지 중- 4/16 Seg. Neutrophils(84.0% ▲)Lymphocyte(0.70x10³/㎕ ▼)Monocyte(0.11x10³/㎕ ▼)Eosinophil(0.00x10³/㎕ ▼)SN진단번호장기목표: 대상자는 감염이 발생하지 않는다.단기목표:? 대상자는 3일 이내 진단검사 수치가 정상범위이다.? 대상자는 3일 이내 침습적 시술부위가 감염의 징후없이 깨끗하게 유지될 것이다.#1진단적 지시① v/s을 체크한다.② 대상자에게 묽은 변 혹은 설사를 보는지 체크한다.→ 고열과 묽은 변은 감염되었을 때 나오는 주 증상임.③ 진단검사 결과를 확인한다.④ 수술 부위의 절개/상처를 사정한다.⑤ Hemovac의 양상을 사정한다.치료적 지시① 간호 전, 후에 손을 씻고, 장갑을 착용한다.→ 감염의 위험성을 최소화하기 위함, 손 씻기가 미생물 전파를 통제하고 예방하는 중요한 방법★ 윤혜상(1989). 효과적인 병원감염관리면회 시간 전후에 손을 씻도록 교육한다.→ 감염의 위험성을 최소화하기 위함.② 대상자의 보호자에게 감염을 어떻게 피하는지를 교육한다.·올바른 손 씻기 기술·감염 위험성을 높이는 요인·감염의 증상과 징후진단번호수행날짜수 행#14/17- AM 8시 V/S= 36.7℃-96회-20회-134/81mmHg- 4/17 CRP(134.02▲), WBC(11.25▲), Neutrophils(10.3▲),Lymphocyte(0.68▼), Eosinophil(0.00▼)- Lt. arm의 말초정맥 주입로가 제거되고, 중심정맥관을 삽입하였으며, 사정 결과 swelling과 redness가 없었다.- Hemovac의 양상을 사정한 결과 Rt. frontal lobe Hemovac에서 320cc, 등 후방 부위 Hemovac에서 320cc의 양이 나왔고, 색은 포도주 색이었다.- 간호 전, 후에 손을 씻고, 장갑을 착용하였다.- 침상 주변을 소독하고, 더러워진 홑이불을 적절하게 처리하였다.- 얼굴을 닦아주고, 구강간호를 하였다.- 처방약: Triaxone 2g/vial, Nesomicin 100mg/2ml/amp4/18- AM 10시 V/S= 36.7℃-92회-20회-141/88mmHg-97%- 4/18 WBC(11.45▲), Neutrophils(10.34▲),Lymphocyte(0.41▼), Eosinophil(0.03▼)- 중심정맥관 사정 결과 swelling과 redness가 없었다.- Hemovac의 양상을 사정한 결과 Rt. frontal lobe Hemovac에서 110cc, 등 후방 부위 Hemovac에서 170cc의 양이 나왔고, 색은 포도주 색이었다.- 간호 전, 후에 손을 씻고, 장갑을 착용하였다.- 침상 주변을 소독하고, 더러워진 홑이불을 적절하게 처리하였다.- 얼굴을 닦아주고, 구강간호를 하였다.- 처방약: Triaxone 2g/vial, Nesomicin 100mg/2ml/amp4/19- PM 2시 V/S= 36.9℃-78회-18회-126/78mmHg-92%분에 등 후방 부위의 Hemovac을 제거하였다.- 드레싱을 교환할 때 수술 부위를 사정한 결과 수술 절개 부위가 깨끗하였다.- 간호 전, 후에 손을 씻고, 장갑을 착용하였다.- 침상 주변을 소독하고, 더러워진 홑이불을 적절하게 처리하였다.- 얼굴을 닦아주고, 구강간호를 하였다.- 처방약: Triaxone 2g/vial, Nesomicin 100mg/2ml/amp진단번호평가날짜평 가#14/17단기목표:? 대상자는 2일 이내 진단검사 수치가 정상범위이다.는 CRP(134.02▲), WBC(11.25▲), Neutrophils(10.3▲), Lymphocyte(0.68▼), Eosinophil(0.00▼)로 감염의 지표를 나타내고 있으므로 목표 달성되지 않았다.? 대상자는 2일 이내 침습적 시술부위가 감염의 징후없이 깨끗하게 유지될 것이다.는 체온이 36.7℃로 정상이었고, 중심정맥관과 Hemovac에서 감염의 징후를 볼 수 없었으며, 수술부위도 깨끗하였으므로 목표 달성하였다.장기목표: 대상자는 감염이 발생하지 않는다. 는 첫 번째 단기 목표가 달성되지 않았으므로 달성되지 않았다.4/18단기목표:? 대상자는 2일 이내 진단검사 수치가 정상범위이다.는 CRP(134.02▲), WBC(11.25▲), Neutrophils(10.3▲), Lymphocyte(0.68▼), Eosinophil(0.00▼)로 감염의 지표를 나타내고 있으므로 목표 달성되지 않았다.? 대상자는 2일 이내 침습적 시술부위가 감염의 징후없이 깨끗하게 유지될 것이다.는 체온이 36.7℃로 정상이었고, 중심정맥관과 Hemovac에서 감염의 징후를 볼 수 없었으나 수술 절개 부위를 사정하지 못하여 평가할 수 없다.장기목표: 대상자는 감염이 발생하지 않는다. 는 수술 절개 부위를 사정하지 못하였지만 첫 번째 단기목표를 달성되지 않았으므로 달성되지 않았다.4/19단기목표:? 대상자는 2일 이내 진단검사 수치가 정상범위이다. WBC(12.06▲), Neutrophils(11.21▲), Lymphocyte(0 않았으므로 달성되지 않았다.진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#24/16뇌 손상과 관련된 급성 혼돈? 급성 혼돈이란 주의력, 인지, 정신운동성 활동, 의식수준, 수면 각성 주기의 전반적인 변화와 장애가 갑자기 일시적으로 발생한 상태로, 관련요인으로는 고령(60세 이상), 알코올 남용, 섬망, 치매, 약물 남용있다. 특성으로는 목적 지향적 또는 의도적 행위를 시도하거나 실행하려는 동기 결어, 정신운동성 활동의 변화, 잘못 인지함, 인지력의 변화, 안절부절 못함, 의식수준의 변화, 수면 각성주기의 변호, 환각 등이 있다.? EDH(Epidural Hematoma)이란 혈종이 두개골의 내면과 경막 사이에 형성되는 경우를 말한다. 혈종이 형성된 부위는 뇌경막이 두개골과 분리된다, 두개골 골절로 경막 동맥과 정맥이 파열을 일으켜 경막상에 혈종을 형성한다.? 김강미자 외(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사.? 전시자 외((2010). 성인간호학 하권, 현문사.? 손정태 외(2010). 기본간호학, 현문사.? 객관적 근거-4/15 진단명: Acute Epidural Hematoma- 4/15 수술명: Craniotomy & hematoma evacuation, Rt- 4/16M/S은 Drowsy로 의사소통은 가능하나 지남력이 떨어진 상태GCS 점수는 Eye open 3점(소리에 의해 눈 뜸), Verbal 4점(혼돈된 대화), Motor 6점(지시에 따름)으로 총 13점SN진단번호장기목표: 대상자는 정상적인 의식수준을 유지한다.단기목표:? 대상자는 3일 이내에 Mental이 drowsy에서 Alert로 향상된다.· 대상자는 3일 이내에 GCS점수가 15점으로 향상된다.· 대상자는 3일 이내에 정상적인 수면양상을 보인다.#2진단적 지시① M/S, GCS, Pupil reflex, 수면양상 등을 사정한다.② 대상자에게 시간, 날짜, 장소 등에 관한 지남력을 사정한다.치료적 지시① 대상자에게 이름을 불러주고 학생간호사를 자주 소개한다.② 필요시 시간과 장소,을 하도록 지지한다.② 방문 전후에 가족이 느낌을 표현하도록 한다.진단번호수행날짜수 행#24/17-Mental은 drowsy로 의사소통은 가능하나 지남력이 떨어진 상태이었다.-pupil reflex 사정 결과 Rt 2+/Lt 2+-RLE, LLE는 G0으로 반응이 없었고, RUE는 flexion, LUE는 G4로 중력과 함께 약간의 힘에 대항하여 관절범위운동이 가능하다.-GCS 점수는 Eye open 3점(소리에 의해 눈 뜸), Verbal 4점(혼돈된 대화), Motor 6점 (지시에 따름)으로 총 13점이었고, 배꼽부터 발끝까지 Motor와 Sensory에 대한 반응이 없었다.4/18-Mental은 drowsy로 계속 주무시고, 흔들어 깨워서 질문해야만 대답을 해주었다.-pupil reflex 사정 결과 Rt 2+/Lt 2+-RLE, LLE는 G0으로 반응이 없었고, RUE는 flexion, LUE는 G4로 중력과 함께 약간의 힘에 대항하여 관절범위운동이 가능하다.-GCS 점수는 Eye open 3점(소리에 의해 눈 뜸), Verbal 4점(혼돈된 대화), Motor 6점 (지시에 따름)으로 총 13점이었고, 배꼽부터 발끝까지 Motor와 Sensory에 대한 반응이 없었다.- 전 날 새벽에 잠을 한 숨도 자지 않아서 그런지 낮 동안 자는 모습을 보였고, 가끔씩 이상한 소리를 내었으며(누군가를 부르심), 요구사항이 있을 때마다 간호사 선생님을 부 르는 모습 관찰되었다.- 대상자에게 이름을 물어보니 또렷하게 발음이 되진 않았지만 올바른 대답을 하였다.- 대상자에게 이름을 불러주고 학생간호사를 자주 소개하였다.- 대상자에게 분명하고 침착하게 질문하였고, 재촉하지 않았다.4/19-Mental은 drowsy로 물어보는 질문에 적절하게 대답하였으나(이름, 주소), 대답하기까지 많 은 시간이 소요되었다.-pupil reflex 사정 결과 Rt 2+/Lt 2+-RLE, LLE는 G0으로 반응이 없었고, RUE는 flexion, LUE는 G4로 중력과 함께 약간의 힘에 .

의/약학| 2021.10.10| 8페이지| 1,000원| 조회(526)

Acute Epidura, l Hematoma, 간호진단 간염위험성 급성혼돈

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Mailgnant Neoplasm of Sigmoid colon 간호진단 구강점막 손상, 변비

Ⅴ. 간호진단#1 항암제 부작용과 관련된 구강점막의 손상#2 질병 및 식욕부진과 관련된 변비진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#112/6항암제 부작용과 관련된 구강점막의 손상?구강점막의 손상(Imparied oral mucous membrane)은 입술과 구강의 연조직이 손상된 상태로 관련요인으로 화학요법, 화학적 자극제, 면역억제제, 약물의 부작용, 타액분비 부족, 구강호흡, 영양실조 혹은 비타민 결핍, 탈수, 비효율적 구강위생, 혈소판 감소, 면역계 손상 등이 있고 특성으로는 구강점막이 벗겨짐, 말하기 어려움, 입맛이 쓰다고 호소함, 창백한 치은 혹은 점막, 구강의 통증이나 불편감, 구강건조, 구내염, 먹기 어렵거나 연하곤란을 호소함, 입맛이 없다고 호소함 등이 있다.?항암화학요법은 정상세포와 암세포를 선택적으로 구별하지 못하여 세포가 빠르게 증식되는 골수, 소화기계, 외피계(피부, 머리카락, 손톱)와 같은 정상세포를 파괴한다.? NANDA 간호진단과 중재 가이드(2006), 김강미자 외, 현문사? 간호중재-이론과 실무적용-(1997), 한경자 외, 서울대학교출판부? 건강문제와 간호Ⅰ(2007), 김옥숙 외, 수문사? 성인간호학Ⅱ(2010), Luwis 외, 현문사? 객관적 근거- 진단명 Mailgnant Neoplasm of Sigmoid colon- 항악성종양제: Apetrol 12/1-12/6 PO 투여5-FU 12/1-12/5 IV 투여- 입안과 목이 헐어 쓰린 통증(NRS: 7점 심한 통증)을 호소- 먹기 어렵다고 호소하였고 죽을 거의 다 못 먹음? 주관적 근거- “ 입이 아파서 말 못해”SN진단번호장기목표: 대상자는 구강점막이 정상적인 상태를 보인다.단기목표:? 대상자는 3일 이내에 손상된 구강점막이 호전되고 치유됨을 보인다.? 대상자는 2일 이내에 구강점막 손상의 원인과 구강 위생의 중요성에 대해 말한다.? 대상자는 2일 이내에 정확한 구강 간호를 1가지 이상 시범 보인다.#1진단적 지시① 구강상태를 관찰하고 기록한다.치료적 지시① 처방된 약물을 투여한다.② 구강상태에 대한 대상자의 느낌을 말하도록 격려한다.③ 다음과 같이 지지를 제공한다.a. 식사 전, 후에 구강위생을 돕는다. 부드러운 칫솔 혹은 면봉 그리고 비 알코올성 구강 함수액을 사용한다.b. 윤활제를 입술에 자주 발라준다.c. 구강건조가 계속되면 인공타액을 사용한다.d. 뜨겁거나 차가운 혹은 시거나 튀긴 음식을 피하고, 부드럽고 순한 음식을 공급한다.교육적 지시① 구강점막의 손상원인과 구강 위생의 중요성에 대해 설명한다.→ 구강점막의 손상원인은 항암제로 항암화학요법은 정상세포와 암세포를 선택적으로 구별하지 못하여 세포가 빠르게 증식되는 골수, 소화기계, 외피계(피부, 머리카락, 손톱)와 같은 정상세포를 파괴하기 때문에 생긴다.→ 구강위생은 구강을 정상으로 발달시키고 이상이나 질환의 예방으로 온몸의 건강증진을 도모하는 것이다.진단번호수행날짜수 행#112/6- 구강 점막에 구내염이 발생된 것을 확인하였다.- 입안과 목이 헐어 쓰린 통증(NRS: 7점 심한 통증)을 호소하였다.- 처방된 구내염 치료제인 Tantum Gargle sol 0.15% 분무하였다.- 입술이 건조하다하여 수건에다 물을 적셔주었다.- 구강점막의 손상원인과 구강 위생의 중요성에 대해 설명하였다.12/7- 구강 점막에 구내염이 발생된 것을 확인하였고, 입안과 목이 아파서 아무것도 드시지 못하시고, 연식(죽)도 거의 남기셨다.- 입안과 목이 헐어 쓰린 통증(NRS: 7점 심한 통증)을 호소하였다.- 처방된 구내염 치료제인 Tantum Gargle sol 0.15% 분무하였다.- 입안이 헐어 있어서 gargling을 격려해 주었다.- 구강점막의 손상원인과 구강 위생의 중요성에 대해 설명하였다.12/9- 구내염으로 인해 얼굴이 부어있음을 관찰하였다.- 입안 전체가 아파서 아무것도 못 드시고 계셨다.- 입안과 목이 헐어 쓰린 통증(NRS: 7점 심한 통증)을 호소하였다.- 처방된 구내염 치료제인 Tantum Gargle sol 0.15% 분무하였다.- 입술이 건조하다하여 바세린을 발라 주었다.- 구강점막의 손상원인과 구강 위생의 중요성에 대해 설명하였다.진단번호평가날짜평 가#112/6단기목표:? 대상자는 3일 이내에 손상된 구강점막이 호전되고 치유됨을 보인다. 는 대상자에게 구강 점막에 구내염이 발견되었고 입안과 목이 헐어 쓰린 통증을 호소하였으므로 달성되지 않았다.? 대상자는 2일 이내에 구강점막 손상의 원인과 구강 위생의 중요성에 대해 말한다. 는 대상자에게 구강점막 손상의 원인과 구강 위생의 중요성에 대해 설명하였고, 이에 관한 질문에 적절하게 답변하였으므로 달성되었다.? 대상자는 2일 이내에 정확한 구강 간호를 1가지 이상 시범 보인다. 는 대상자가 입술이 건조하다하여 수건에 물을 적셔주어 입술을 촉촉하게 해주었고, 대상자 스스로 시행하는 모습을 보였으므로 달성되었다.장기목표: 대상자는 구강점막이 정상적인 상태를 보인다. 는 단기목표 2, 3은 달성되었지만 단기목표 1은 달성되지 않았으므로 달성되지 않았고, 지속적인 간호중재가 필요할 것으로 사료된다.12/7단기목표:? 대상자는 3일 이내에 손상된 구강점막이 호전되고 치유됨을 보인다. 는 대상자에게 구강 점막에 구내염이 발생된 것을 확인하였고, 입안과 목이 아파서 아무것도 드시지 못하시고, 연식(죽)도 거의 남기셨으므로 달성되지 않았다.? 대상자는 2일 이내에 구강점막 손상의 원인과 구강 위생의 중요성에 대해 말한다.는 대상자에게 구강점막 손상의 원인과 구강 위생의 중요성에 대해 설명하였고, 이에 관한 질문에 적절하게 답변하였으므로 달성되었다.? 대상자는 2일 이내에 정확한 구강 간호를 1가지 이상 시범 보인다. 는 대상자에게 입안이 헐어 gargling하도록 격려하였고, 이를 시행하는 모습을 보였으므로 달성되었다.장기목표: 대상자는 구강점막이 정상적인 상태를 보인다. 는 단기목표 2, 3은 달성되었지만 단기목표 1은 달성되지 않았으므로 달성되지 않았고, 지속적인 간호중재가 필요할 것으로 사료된다.12/9단기목표:? 대상자는 3일 이내에 손상된 구강점막이 호전되고 치유됨을 보인다. 는 구강 점막에 구내염이 발생되어 얼굴이 부어있었고, 입안과 목이 아파서 아무것도 드시지 못하시고, 연식(죽)도 거의 남기셨으므로 달성되지 않았다.? 대상자는 2일 이내에 구강점막 손상의 원인과 구강 위생의 중요성에 대해 말한다.는 대상자에게 구강점막 손상의 원인과 구강 위생의 중요성에 대해 설명하였고, 이에 관한 질문에 적절하게 답변하였으므로 달성되었다.? 대상자는 2일 이내에 정확한 구강 간호를1가지 이상 시범 보인다. 는 대상자에게 면봉에다 바세린을 묻어드렸고 이를 바르도록 격려하였으므로 달성되었다.장기목표: 대상자는 구강점막이 정상적인 상태를 보인다. 는 단기목표 2, 3은 달성되었지만 단기목표 1은 달성되지 않았으므로 달성되지 않았고, 지속적인 간호중재가 필요할 것으로 사료된다.진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#212/6질병 및 식욕부진과 관련된 변비? 변비(Constipation)이란 정상적인 배변습관이 변화되어 배변 횟수가 감소되거나 굳고 건조한 변을 배설하는 상태를 말한다. 관련요인으로 신체활동 부족, 불규칙한 배변습관, 복부근육 약화, 종양, 부적절한 식습관 등 다양한 요인들이 있고, 특성으로는 배변양상의 변화, 선홍색의 대변, 복부팽만, 대변량 감소, 복부통증, 식욕부진, 전신 피로 등이 있다. 대상자의 경우 결장암으로 배변이 원활하지 않고, 복부 불편감과 구강 내 염증으로 인해 충분한 식이를 하고 있지 않다. 이로 인해 혈변과, 하복부 팽만감, 복부통증, 식욕부진, 전신 피로 등을 호소한다.? NANDA 간호진단과 중재 가이드(2006), 김강미자 외, 현문사? 간호중재-이론과 실무적용-(1997), 한경자 외, 서울대학교출판부? 건강문제와 간호Ⅰ(2007), 김옥숙 외, 수문사? 성인간호학Ⅱ(2010), Luwis 외, 현문사? 객관적 근거- sigmoid colon cancer 진단- 12/1 Stool 0회12/2, 12/3 Stool 1회이나 시원하게 보지 못함.- 구강 내 염증으로 인해 식욕부진함.- 하복부 불편감으로 피로한 모습이 관찰됨.? 주관적 근거- “입안이 다 헐어서 잘 못 먹어”- “속이 불편해서 입맛이 없네...”SN진단번호장기목표: 대상자는 정상적인 배설양상을 유지한다.단기목표:? 대상자는 3일 이내에 배변을 원활하게 보았다고 말한다.? 대상자는 2일 이내에 변비 제거를 도울 수 있는 방법을 말한다.#2진단적 지시① 대변의 빈도와 특성을 모니터한다.② 적절한 수분과 식이를 섭취하였는지 사정한다.→ 수분과 식이 섭취가 충분하지 못하면 변비가 발생된다.③ 기호식품을 사정한다.→ 대상자가 선호하는 음식을 제공하여 식욕부진을 완화시키기 위함이다.치료적 지시① 금기가 아니면 매일 6-8컵(240mL)의 수분을 섭취하도록 격려한다.② 배설반응의 중요성에 대상자에게 강조한다.③ 고섬유질 식이의 섭취를 권장한다.교육적 지시① 대상자가 하루에 한번 복부 마사지를 하도록 교육한다.② 걷기, 다리 올리기, 복부-근육 스트레칭, Kegel 운동과 같은 일상적인 운동을 계획하 고 수행하도록 교육한다.진단번호수행날짜수 행#212/6- 대변은 1회로 혈변은 보지 않았으나 대변을 시원하게 보지 못한다고 말하였다.

의/약학| 2021.10.10| 8페이지| 1,000원| 조회(465)

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투석,L-tubefeeding 간호진단 영양부족

Ⅴ. 간호과정#1 보호자 지식부족, 교육 내용 불이행과 관련된 영양 부족진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#111/12보호자 지식부족, 교육 내용 불이행,자가 식이 조절 불가능과 관련된 영양 부족투석을 하게 되면 환자는 식욕부진, 식사제한, 흡수장애 등에 의한 단백질과 에너지 섭취량의 부족과 투석액을 통한 영양소의 소실, 신부전에 의한 대사 장애 등으로 영양부족이 발생하기 쉽다(Walser, 1983). 투석환자에서 빈번히 관찰되는 영양실조는 면역기능을 저하시키고 이에 따른 감염증을 증가시켜 사망률을 증가시킨다. 투석환자의 건강상태와 체력은 영양상태에 크게 좌우된다. 이에 장기간 투석을 받아야 하는 투석 환자는 투석에 필요한 건강을 유지하고, 체력을 증진시키기 위해서는 균형 있는 식사를 해야 하며, 혈액투석환자에게 흔히 발생되는 합병증을 예방하기 위해서는 적절한 열량을 섭취하고, 탄수화물, 단백질, 지방의 3대 영양소를 균형 있게 섭취하며 염분, 수분, 칼륨, 인등의 과다섭취를 피하는 것이 매우 중요하다(이혁우, 2004). 영양실조가 있는 투석 환자는 심혈관계 질환의 위험이 높기 때문에 투석 환자의 생존율을 높이고 투석 생활을 원만하게 하기 위해서는 영양관리를 철저히 해야 한다.(안재형, 2004)그러므로 혈액투석 환자에게 식이요법은 매우 중요한 실천 사항으로서 규칙적인 혈액투석은 노폐물과 과다한 수분, 전해질을 제거해주어 환자의 전반적인몸 상태가 일정 수준으로 유지되지만, 음식물을 마음대로 섭취하면 체내의 노폐물 축적과 전해질 불균형으로 부종 및 전해질 이상, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증,고혈압, 요독증 등의 심각한 합병증을 초래하여 결국엔 사망에 이르게 한다(이진영, 2007). 또한 이들은 질환이 만성적이므로 평생 동안 식이 및 수분섭취의 엄격한 제한과 약물복용 등으로 자가간호 시 심각한 스트레스를 느끼게 되고 좌절감과 상실감 등의 불안정한 심리상태에 빠지게 되며(Wright, Sand, & Livingston, 1966), 식이요법의 실패는 사망의 주된 원인이 된다(박순옥, 1985). 건강인이나 환자를 불문하고 모든 사람에게 건강이나 질병에 대한 지식과 자가간호는 올바른 적응을 위해 필요하며, 질병의 치료나 예방, 재활영역에서 효과 적으로 건강을 유지, 증진 시키는데 도움을 준다(황경자, 1986).식사요법의 목적은 열량과 단백질을 적절한 양으로 섭취하도록 하고 칼륨, 나트륨, 인의 제한과 체액의 균형을 유지하여 남아 있는 신기능의 손실을 최소화 하고, 요독증을 예방할 수 있도록 하는 것이다. 영양소 별 고려사항으로 에너지는 체중유지, 체중증가, 완만한 체중 감소(0.2~0.4kg/주)를 위한 적절한 칼로리 섭취를 하는데 비만도가 정상일 경우 표준체중(kg) 당 30~35kcal, 비만일 경우 20~30kcal, 체중 부족 또는 이화 상태인 경우 45kcal을 섭취해야 한다. 단백질은 표준체중(kg) 당1.2~1.4g, 나트륨은 3,000mg이하/일 칼륨은 1,500～2,500mg/일, 수분은 1일 소변량 +500～750ml(단, 무뇨시1,000ml/일), 인은 표준체중 당 15～17ml, 칼슘은 혈액 내 칼슘치에 따라 조절해야 한다.단백질은 노년기에도 체세포를 구성하는 성분으로, 효소를 비롯하여 여러 가지 물질의 주 성분이 되며 신체조직 유지 및 대사분해와 재합성에도 중요한 역할을 하므로 일정량을 섭취해야 한다. 노년기의 단백질 필요량은 성인의 권장량보다 낮아서는 안 된다. 노인에서는 질병의 증가, 소화기관의 기능 저하, 대사 저하 등에 의해 식이단백질의 체내 이용률이 저하되기 때문에 또한 노년기의 질병이나 스트레스는 질소평형을 음성으로 이끌게 되므로 스트레스에 의한 단백질 필요량은 더 증가한다.? 김강미자외(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드? 전시자외(2011), 제 5판 성인간호학 상권, 현문사? 손정태외(2010). 기본간호학Ⅱ. 현문사? 이영미(2011), 혈액투석 환자 대상 영양교육과 상담이 식사요법 실천에 미치는 효과평가, 학위논문(석사) 경북대학교 교육대학원:영양교육전공? 나혜랑(2009), 혈액투석 환자의 식이요법에 대한 지식과 자가간호 수행 및 영양상태와의 관계, 학위논문(석사) 전남대학교 대학원· 객관적 근거- 진단검사상 알부민 수치 낮게 유지됨(단백뇨, 식이에 단백질 부족과 관련됨)진단검사정상수치9/2010/411/5Albumin3.5-5.1 g/dL3.82.9▼3.4▼- 대상자는 잦은 흡인 위험성 때문에 L-tube를 지속적으로 유지하고 있음- 각화증 관찰되며, 피부가 푸석푸석함.- 대상자 부종(grade 2) 관찰됨.- 하루 영양 공급량 1500kcal(정상 영양 공급량 1800kcal), 신체계측상 BMI 21.61로 정상)· 주관적 근거- 대상자 보호자 “소변에 거품이 있어”- 보호자 “사골국물이랑, 양배추랑, 양파랑, 피망이랑, 소고기 볶은거랑 쌀이랑 끓여서 갈아서 50ml 주사기로 8 번 정도 넣어주지.”- 보호자 “넣어주는 대로 먹으니까 편하지. 제 시간에 딱 딱 넣기 좋지.”SN간 호 계 획진단번호장기목적: 대상자는 영양 상태가 호전된다.단기목표:? 대상자는 1일 이내에 알부민 수치가 정상 범위이다.? 대상자는 하루동안 최소한의 칼로리를 섭취한다.? 대상자는 1일 이내에 균형잡힌 영양소 섭취를 위해 필요한 음식 세 가지를 말한다.#1진단적 지시- 대상자의 알부민 수치를 사정한다.- 대상자의 부종을 사정한다.- 대상자의 체중을 사정한다.- 대상자의 하루 섭취량을 사정한다.치료적 지시- 대상자의 알부민 수치를 높여줄 수 있도록 두유를 L-tube 통해 공급한다.교육적 지시- 대상자와 대상자 보호자에게 대상자의 현재 영양 상태를 진단검사와 피부 부종을 통해 설명한다.- 대상자와 대상자 보호자에게 대상자에게 좋은 음식을 교육한다.(두유, 콩, 계란 흰자 갈아서 feeding 시 함께 줄 것)- 대상자와 대상자 보호자에게 대상자가 하루 먹는 열량을 교육하며, 얼마나 부족한지 교육한다.진단번호수행날짜수 행#111/14대상자의 알부민 수치는 10월 4일 2.9, 11월 5일 3.4로 낮았으나, 현재 알부민 수치는 알 수 없었다.

의/약학| 2021.10.10| 4페이지| 1,000원| 조회(384)

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