NWS6 스토어

NWS6

개인인증

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

13개
전체 판매량

526개
최근 3개월 판매량

1개
자료후기 점수

평균A
자료문의 응답률

-

전체자료 13개

판매자 표지

급성신손상 환자 케이스입니다. 고체온과 전해질분균형 위험성 간호과정만 있고 다른 내용은 없습니다.

간호진단진단번호발생날짜간호진단서명#14/24비뇨기계 염증과 관련된 고체온과학적 근거주관적 근거객관적 근거신실질, 신우, 요관 등의 상부요로 감염은 전형적으로 발열, 오한, 옆구리 통증 등을 동반한다.성인간호학 [하] 신경림 외현문사대상자: 몸에서 열이 나고 아파요진단명: R/O UTI(Urinary Tract infection)4/24 15:30 38.5℃4/25 06:00 37.2℃4/26 06:00 37.8℃4/27 06:00 37.0℃21:00 38.8℃4/28 06:00 37.8℃몸이 뜨거움을 관찰함4/25 WBC ? 12.90×10³/㎕장기 목적대상자는 퇴원시까지 고체온이 나타나지 않는다.단기 목표1. 대상자는 6시간 이내에 체온이 37도 이하로 측정된다.2. 대상자는 3일 이내에 혈액분석 검사상 WBC 수치가 정상범위 내로 돌아온다.3. 대상자는 2일 이내에 고체온으로 인한 탈수 등의 증상이 나타나지 않는다.간호계획진단적 지시1. 주기적으로 V/S을 측정한다. (고체온일 경우 2시간마다 체온측정)합리적 근거: 염증과 관련하여 체온이 상승할 수 있다.2. 염증, 감염을 시사하는 검사결과를 사정한다.합리적근거: 정상적이지 않은 WBC, CRP수치는 염증, 감염을 시사한다.3. 오한이 있는지 사정한다.합리적 근거: 발열의 증상으로 오한이 있는지 사정한다. 오한이 있을 경우 떨림으로 인해 체온이 상승할 수 있다.4. 탈수증상이 있는지 사정한다합리적 근거: 고체온으로 인한 탈수가 발생할 수 있다.치료적 지시1. 처방된 해열제를 투여한다.합리적근거: 처방된 해열제는 체온을 낮출 수 있다.2. 발열로 인한 탈수를 방지하기 위해 수분섭취를 격려하고 IV로 수액을 공급한다.합리적 근거: 충분한 수분섭취와 수액공급은 탈수를 방지할 수 있다.3. 병실의 온도를 서늘하게 유지한다.합리적 근거: 병실의 온도를 서늘하게 유지하는 것은 체온저하에 도움이 된다.4. 오한이 있을 경우 이불을 덮어준다.합리적 근거: 피부가 차거나 오한이 있을 경우 떨림으로 인해 체온이 상승할 수 있다.교육적 지시1. 보호자에게 대상자가 발열로 인해 오한을 느낄 시 이불을 덮어주도록 교육한다합리적근거: 오한이 있을 경우 떨림으로 인해 체온이 상승할 수 있다.2. 체온이 오를 경우 간호사에게 알리도록 교육한다.3. 수분섭취의 필요성을 교육한다.합리적 근거: 충분한 수분섭취와 수액공급을 통해 탈수를 예방한다.간호수행진단번호수행날짜수행내용#14/281. 주기적으로 V/S을 측정한다. (고체온일 경우 2시간마다 체온측정)4월 24일4월 25일4월 26일4월 27일4월 28일15:3006:0006:0006:0006:00BP110/70120/70120/80130/80120/80BT38.5℃*17:00시 39.2℃까지 상승37.2℃*10:00시 38.3℃까지 상승37.8℃37.0℃*21:00시 38.8℃까지 상승37.8℃PR102회/분80회/분76회/분76회/분88회/분RR22회/.분18회/분24회/분23회/분20회/분2. 염증, 감염을 시사하는 검사결과를 사정한다.CBC검사 WBC 4/25 12.90×10³/㎕4/26 9.42 ×10³/㎕4/27 9.23 ×10³/㎕3. 오한이 있는지 사정한다.오한이 있는지 사정하였음. 대상자는 오한이 없다고 대답함4. 탈수증상이 있는지 사정한다체온이 상승하여 탈수증상을 사정하였음. 사정결과 탈수가 의심되지 않음5. 처방된 해열제를 투여한다.4/24일 체온 하강을 위해 paceTA 1g을 NS에 mix하여 IV로 즉시 투여하였고, 이후 Tylenol 650mg으로 조절하여 2시간 뒤 37℃대로 유지되었다.6. 발열로 인한 탈수를 방지하기 위해 수분섭취를 격려하고 IV로 수액을 공급함탈수를 방지하기 위해서 경구 수분섭취를 격려하고 IV로 수액 공급함7. 병실의 온도를 서늘하게 유지한다.창문을 열어 환기시켜 병실의 온도를 보다 서늘하게 유지함8. 오한이 있을 경우 이불을 덮어준다.오한 증상 없음.9. 보호자에게 대상자가 발열로 인해 오한을 느낄 시 이불을 덮어주도록 교육한다.오한을 느낄 시 이불을 덮어주도록 교육함10. 체온이 오를 경우 간호사에게 알리도록 교육한다.체온이 오를 경우 알리도록 교육함11. 수분섭취의 필요성을 교육한다.탈수방지를 위한 수분섭취의 중요성을 강조하고 교육함.간호평가진단번호수행날짜평가내용달성 여부#14/26~27장기목적 : 대상자는 퇴원시까지 고체온이 나타나지 않는다.미달성단기 목표1. 대상자는 6시간 이내에 체온이 37도 이하로 측정된다.2. 대상자는 3일 이내에 혈액분석 검사상 WBC 수치가 정상범위 내로 돌아온다.3. 대상자는 2일 이내에 고체온으로 인한 탈수 등의 증상이 나타나지 않는다.달성달성달성# 간호진단 2간호진단진단번호발생날짜간호진단서명#34/25신장의 기능 저하와 관련된 전해질 불균형 위험성과학적 근거주관적 근거객관적 근거손상된 세뇨관은 나트륨을 보존할 수 없다. 따라서 소변의 나트륨 배설량은 증가하게 되고 결과적으로 혈청 나트룸 수준은 정상 혹은 정상 이하가 될 것이다. 조절되지 않는 저나트륨혈증 혹은 수분과다는 뇌 부종을 일으킬 수 있다..신장에서 정상적으로 신체내 칼륨의 80~90%를 배설시킨다. AKI에서 신장의 정상적인 능력이 손상되면 혈청 칼륨 수준ㄴ이 증가한다. 만약 급성 신손상이 거대한 조직 손상으로 발생되었다면 손상된 세포들은 칼륨을 세포외액으로 추가로 유리하여 고칼륨혈증은 더 욱 위험 요인이 된다. 마침내 산증은 수소 이온이 세포에 들어가서 칼륨을 세포에서 세포외액으로 나오게 함으로써 고칼륨혈증을 악화시킨다.성인간호학 [하] 신경림 외현문사없음질병명: AKI on CKD(3기)입원일에(4/24) opd lap결과 Na127정도로 저나트륨혈증 진단함. 수액 보충 후 교정됨.장기 목적대상자는 퇴원시까지 정상적인 전해질 균형 상태를 유지한다.단기 목표1. 3일 이내에 대상자의 Na의 수치가 저하되지 않는다2. 3일 이내에 대상자의 K의 수치가 증가하지 않는다.간호계획진단적 지시1. 혈액화학검사 통하여 대상자의 전해질 수치를 확인한다.2. 대상자에게 저나트륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인한다.합리적 근거: 저나트륨혈증의 증상에는 대표적으로 두통, 구역질 등이 나타나며 심하면 정신이상, 의식장애, 간질 발작 등이 나타날 수 있다.3. 대상자에게 고칼륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인하다.합리적 근거: 고칼륨혈증의 증상으로는 근육의 마비로 손발이 저리고 다리가 무거우며 혈압이 떨어질 수 있다. 부정맥 등의 심장장애 증세를 보일 수 있다. 심전도 상 높고 뾰족한 T파, 넓어진 QRS군, 낮아진 ST등을 볼 수 있다.4. 활력징후를 6시간 마다 측정한다.합리적근거: 혈청 나트륨수치가 감소하면 빈맥의 증상을 보일 수 있다.5. 섭취량과 배설량을 측정한다.합리적 근거: 혈청 칼슘 수치가 증가할 경우 핍뇨 또는 무뇨 증상이 나타날 수 있다.치료적 지시1. 필요할 경우 처방에 따라 수액요법을 실시한다.합리적 근거: 저나트륨혈증에서 나트륨이 포함된 수액을 주입하는 것은 도움이 될 수 있다. 고칼륨혈증에서 이뇨제를 제공하는 것은 도움이 될 수 있다.교육적 지시1. 저나트륨혈증의 증상을 대상자에게 교육하고 증상이 나타날 경우 간호사에게 알리도록 한다.합리적근거: 저나트륨혈증의 증상에는 대표적으로 두통, 구역질 등이 나타나며 심하면 정신이상, 의식장애, 간질 발작 등이 나타날 수 있다.2. 고칼륨혈증의 증상을 대상자에게 교육하고 증상이 나타날 경우 간호사에게 알리도록 한다.합리적 근거: 고칼륨혈증의 증상으로는 근육의 마비로 손발이 저리고 다리가 무거우며 혈압이 떨어질 수 있다. 부정맥 등의 심장장애 증세를 보일 수 있다. 심전도 상 높고 뾰족한 T파, 넓어진 QRS군, 낮아진 ST등을 볼 수 있다.간호수행진단번호수행날짜수행내용#24/251. 혈액화학검사 통하여 대상자의 전해질 수치를 확인한다.4/244/25Na(sodium)127135K(potassium)3.43.42. 대상자에게 저나트륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인한다.주기적으로 확인하였고 저나트륨혈증과 관련된 증상 보이지 않았음3. 대상자에게 고칼륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인하다.주기적으로 확인하였고 고칼륨혈증과 관련된 증상은 보이지 않았음4. 활력징후를 6시간 마다 측정한다.4/24 15:30 BP 110/70 mmHg BT 38.5 PR 102회/분 RR 22회/분4/25 06:00 BP 120/70 mmHg BT 37.8 PR 80회/분 RR 18회/분5. 섭취량과 배설량을 측정한다.

의/약학| 2022.04.10| 2페이지| 1,500원| 조회(199)

성인간호학, 고체온, 전해질 불균형, AKI, 급성 신손상

미리보기

닫기
판매자 표지

신부전 환자 케이스입니다. 과정은 불안정한 혈압의 위험성(저혈압), 감염위험성 적었습니다. 과정 외의 다른 내용은 없습니다 평가A좋아요

간호진단과학적 근거혈액투석을 하는 동안 우선적으로 발생하는 저혈압은 빠른 혈량제거, 감소된 심박출, 감소된 전신혈관 내 저항으로부터 기인한다. 투석하는 동안 혈압 저하로 인해 가벼운 두통, 오심, 구토, 발작, 시력 변화, 심장허혈로부터 오는 흉통 등을 촉발할 수 있다. 성인간호학 [하] 신경림 외 현문사[객관적 자료]-진단명: ESRD-혈액투석 실시함.-발병시기 및 경과: 3/18 12pm 투석중 BP 저하되고 PR 빨라짐. 투석 중단 후에도 팔,다리 힘빠지고 거동 불편한 것 심해져(평소에 보행기구로 거동했으나 3~4일전부터 심해짐) 본원 ER로 눕는차 타고 adm. - 혈압입원시 BP: 108/76mmHg3/19 SBP<80mmHg MAP<60mmHg3/20 BP 82/54mmHg –투석3/21 00:41 SBP 74mmHg 00:46 SBP 58mmHg 00:51 SBP 47mmHg 2:00 SBP 66mmHg 2:05 SBP 130mmHg3/23 SBP 170mmHg< 중 략 >수 행[진단적 수행]1. 주기적으로 혈압을 사정한다.3/19 SBP<80mmHg MAP<60mmHg3/20 BP 82/54mmHg –투석3/21 00:41 SBP 74mmHg 00:46 SBP 58mmHg 00:51 SBP 47mmHg 2:00 SBP 66mmHg 2:05 SBP 130mmHg3/23 SBP 170mmHg3/25 SBP 149mmHg-투석2. 투석과 관련된 혈압 저하의 증상이 나타나는지 확인한다.두통, 오심, 구토, 발작, 시력 변화, 흉통 등의 증상 보이지 않음.3. 투여 약물 중 저혈압을 일으킬 수 있는 약물이 있는지 사정한다.Lidocaine, acetphen 은 저혈압을 일으킬 수 있음[치료적 수행]1. 처방에 따라 norpin을 투여한다.-처방에 따라 norpin 투여함.3/20, 3/25

의/약학| 2022.04.10| 6페이지| 1,500원| 조회(6,087)

신부전, 저혈압, 성인간호학, 감염위험성, 불안정한 혈압의 위험성

미리보기

닫기
양극성장애 환자 케이스입니다. 자살위험성, 불안으로 두개 간호과정 적었습니다. 다른 정보는 삭제하였고 간호과정만 있습니다.

사정객관적자료-진단명: biporal Ⅰ disorder, current episode manic, severe with mood-incongruent psychotic features-20**년 **월 **일 새벽, 아파트에서 뛰어내리려고 함.-공책에 유서를 쓰는 모습이 관찰됨.-출입문 앞에 서성이다 출입문 열리자마자 간호사 밀치고 옥상으로 뛰어가서 옥상에서 뛰어내리려고 하는 행동을 보임-남자친구랑 최근에 헤어지고 자살충동이 있었음을 진술함.주관적자료-“어차피 저는 죽게 될거에요.”-“제가 죽지 않을까 무서워요... 꼭 죽어야 해요.”-“저한테 죽으라고 하는 목소리가 들려요.”-“국가가 저를 잡기 위해서 쫓아오고 있어요.”간호진단자살 과거력, 망상과 관련된 자살의 위험목표단기목표1. 대상자는 자살사고 측정도구(SSI)의 점수가 2주 이내에 14점 이하로 측정된다.2. 대상자는 1주 이내에 죽고싶은 마음이 없어졌다고 표현한다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 자살 시도를 하지 않는다.계획이론적근거진단적 계획1. 대상자의 지지체계를 확인한다-가족이나 친구의 지지가 자살 위험을 감소시키는 경향이 있을지라도 중요한 다른 사람들과의 관계에서의 어려움은 자살시도를 촉진시킬 수도 있다.2. 대상자의 자살 위험 요인에 대해 조사한다.-자살 위험요인은 연령, 알코올 의존, 격노, 폭력성, 흥분상태, 과거의 자살기도, 남자, 도움받기를 원치 않는 경우, 장기간 계속되는 우울증, 과거의 정신과 입원치료 경험, 최근의 상실 또는 이별 경험, 신체적 질병, 실직 혹은 은퇴, 독신, 과부, 이혼 등이다.3.. 대상자에게 자살 의도에 관하여 직접적으로 질문한다.-대상자는 이러한 질문을 통해서 자살에 대한 마음을 털어놓고 이야기 할 기회를 얻음으로써, 고립감이 감소되고 지지를 받을 수 있는 기회를 얻게 된다.4. 자살사고측정도구(SSI) 활용하여 대상자의 자살의도를 평가한다.-대학생의 경우 14점 이상일 경우 연령 집단에 비해 자살 생각을 많이 하는 편이다.5. 대상자의 망상적 사고가 있는지자가 자살계획을 세우고 있다면 간호사는 불안정도, 기분과 사고의 구조를 포함한 정신상태를 평가해야 한다.양수 외 정신건강간호학 제 5판치료적 계획1. 치료적 의사소통을 통해 대상자와 신뢰감을 형성한다.-간호사는 대상자의 고립감을 감소시키기 위해 치료적인 대인관계를 사용한다.2. 처방에 따라 약물을 투여한다.-항정신병 약물 투여는 정신질환 치료에 도움이 될 수 있다.3. 대상자 주변의 위험한 물건을 제거하여 안전한 환경을 조성한다.-자살 위험성이 높은 대상자는 가위, 면도날, 전구, 칼 등의 위험한 물건에 대한 접근이 제한되어 있는 보호병동과 같은 보호환경에 두어야 한다.4. 대상자와 안전을 위한 계약을 맺는다.-중등도의 자살위험을 낮출 수 있도록 대상자에게서 자살하지 않겠다는 계약을 맺어야 한다. 계약에는 유효기간을 명시한다.5. 약을 다 삼켰는지 확인한다.-대상자가 후에 자살하는데에 사용하기 위해 약을 숨길 수 있으므로 약을 다 삼켰는지 확인한다.양수 외 정신건강간호학 제 5판교육적 계획1. 대상자가 불안 시 의료진이 도움을 줄 수 있음을 상기시킨다.-간호사는 대상자가 삶의 욕구에 반응하도록 기꺼이 도울 마음이 있음을 분명히 나타내어야 한다.2. 자살에 대한 생각을 스스로 조절할 수 있도록 자기 표현 방법을 사용하도록 교육한다.-불안을 경감시킬 수 있는 방법에는 이완법, 호흡훈련, 자기 표현 훈련 등이 있다.양수 외 정신건강간호학 제 5판중재1. 대상자의 우울 정도를 사정한다.-벡의 우울 척도 이용하여 우울 정도 사정결과 20점으로 우울 양상을 보임.2. 자살, 자해 행위에 대한 간호사 자신의 가치, 도덕적 신념과 태도를 점검한다.-대상자에게 지지적인 태도를 보일 수 있도록 준비함.3. 대상자의 지지체계를 확인한다-대상자의 지지체계를 확인함. 가족으로 부모님, 할머니가 있으며 어머니와 친근한 관계를 맺고 있음4. 대상자의 자살 위험 요인에 대해 조사한다.-대상자는 양극성 장애를 앓고 있으며, 과거의 자살 기도를 한 과거력이 있다.-최근에 이별경험을 가지고 있여 자살충동이 들었다고 진술함.5. 대상자에게 자살 의도에 관하여 직접적으로 질문한다.-자살 의도에 관하여 직접적으로 질문함. 환자 살고 싶지 않다고 표현함.6. 자살사고측정도구(SSI) 활용하여 대상자의 자살의도를 평가한다.-자살사고측정도구 사용하여 자살의도 평가함. 23점으로 연령집단에 비해 매우 많이 자살에 대하여 생각을 한다.7. 대상자의 망상적 사고가 있는지 사정한다.-대상자는 망상적인 사고를 가지고 있음-“국가가 저를 잡기 위해서 쫓아오고 있어요.”1. 치료적 의사소통을 통해 대상자와 신뢰감을 형성한다.-치료적 의사소통을 시행하여 대상자와 신뢰감을 형성하기 위해 노력함.2. 처방에 따라 약물을 투여한다.-처방에 따라 약물 투여함.약 이 름용법Risperidal tab 2mg2T#2(B92)Zypeace OD tab 10mg2T#2(B92)Zypeace OD tab 10mg3T#1(D9PM)Quetapin tab 100mg4T#2(B92)Quetapin tab 100mg1T#1(D9PM)Quetapin XR tab 200mg1T#1(D9PM)Ativan tab 0.5mg3T#3(929)Proimer tab 5mg2T#2(B99)Indenol tab 10mg2T#2(TPC)Benztropine tab 1mg3T#3(929)Magnesium oxide tab 250mg6T#3(929)Duphalac-easy syrup 1.34g/ml, 15ml/pack3PACK#3(929)Alaxyl granule 8g/pack2PACK#2(B99)3. 대상자 주변의 위험한 물건을 제거하여 안전한 환경을 조성한다.-대상자 주변의 허리띠, 끈, 가위 등 위험한 물건들을 제거함.4. 대상자와 안전을 위한 계약을 맺는다.-대상자와 자살하지 않겠다고 계약함. 계약 기간은 2주로 정함.5. 약을 다 삼켰는지 확인한다.-확인함1. 대상자가 불안 시 의료진이 도움을 줄 수 있음을 상기시킨다.-불안하거나 우울하거나 자살 생각이 들 경우 의료진에게 도움을 요청하도록 교육함.2. 자살에 로 조절할 수 있도록 자기 표현 방법을 사용하도록 교육한다.-불안을 경감시키고 자살에 대한 생각을 조절할 수 있도록 방법을 교육함.평가단기목표1. 대상자는 자살사고 측정도구의 점수가 2주 이내에 14점 이하로 측정된다.2. 대상자는 1주 이내에 죽고싶은 마음이 없어졌다고 표현한다.알 수 없음장기목표대상자는 퇴원 시까지 자살 시도를 하지 않는다.알 수 없음사정객관적자료- Dx: Bipolar I disorder, current episode manic, severe with mood?incongruent psychotic features- 간호사와 면담 시 자신의 이야기를 다른 사람들이 들을까 불안하다며 주위를 살피고 다리를 떠는 모습이 관찰됨.-가만히 있지 못하고 병실 안에서 지속적으로 배회하는 모습이 관찰됨.-종일 불안하여 밤새 집안을 서성이기도 하여 부모님 권유로 로컬에 내원하여 항우울제, 항불안제를 처방받아 복용함.주관적자료-“아직도 너무 무섭고 불안해요”-“저한테 죽으라고 하는 목소리가 들려요”간호진단피해망상, 환청과 관련된 불안목표단기목표대상자는 일주일 이내에 불안 척도(BAI) 22점 이하로 측정된다.대상자는 일주일 이내에 불안이 감소되었다고 표현한다.대상자는 일주일 이내에 불안에 대한 대처방안을 2가지 이상 사용할 수 있다.장기목표대상자는 퇴원시까지 불안을 호소하지 않는다.계획이론적근거진단적 계획1. 대상자의 불안정도를 불안척도를 이용하여 사정한다.-심리정서 상태를 파악하는 것은 불안과 공포를 완화하는데 첫 단계로 매우 중요하다.2. 대상자의 불안으로 인한 생리적인 반응이 있는지 사정한다.-교감신경계의 활성화로 인한 동공산대, 침샘 억제, 심박동 증가와 혈압 상승, 호흡수 증가, 소화불량, 간에서 당분비 자극, 에피네프린 분비 증가, 방광 이완으로 인한 소변횟수 증가, 손에 땀이 나는지, 전율, 목이 메이는 듯한 느낌 등이 나타날 수 있다.3. 대상자의 불안 원인 및 대처 양상을 사정한다.-불안을 경험하는 대상자 사정 내용에는 경험하고 있는 불안 인과 역동, 대처 양상, 진단명과 치료관련 내용들이 모두 해당된다.4. 대상자의 망상과 환각 양상에 대하여 사정한다.-망상과 환각은 불안을 야기할 수 있다.양수 외 정신건강간호학 제 5판치료적 계획1. 안전하고 조용한 환경을 제공하고 대상자를 혼자 두지 않는다.-차분하고 안정적 태도와 환경적 자극 감소로 대상자의 불안을 경감시키는 데 도움을 줄 수 있다. 환각 증상이 있는 대상자의 경우 겁에 질리거나 놀라는 모습을 보일 수 있으므로 같이 있어준다.2. 치료적 의사소통을 통해 대상자와 신뢰관계를 형성한다.-불안을 가진 대상자와 신뢰를 형성하는 데에는 치료적 의사소통이 필수적이다. 대상자의 불안을 경감시키기 위해 지지적이고 보호적인 태도를 견지한다. 신뢰를 형성하는 데는 간호사의 일관성 있는 태도, 적극적인 경청, 수용적인 태도, 무비판적인 태도, 공감, 대상자에 대한 존중과 안정적인 태도가 있어야 한다.3. 처방된 약물을 투여한다.-약물은 불안을 중재하는 데 매우 효과적인 방법이다. 벤조디아제핀은 항불안 효과, 진정효과, 근육이완효과, 경련 역치를 상승시키는 효과가 있고 대체적으로 안전하다. 최근에는 항우울제가 불안에 효과적이고 부작용이 적어 선호한다.4. 대상자가 어떤 상황에서 불안을 느끼는 지 명료화할 수 있도록 한다.-대상자가 두 사건 간의 높은 관련성을 인식하도록 돕기 위해 간호사는 자아 인식 활동에 대상자가 관여하도록 하여야한다. 자신이 언제 불안을 느끼고 불안을 느낄 때 어떤일을 하며 무슨 생각을 하고 누구와 있는 지 등의 상세한 내용들을 기록하도록 한다.5. 환청을 들을 경우 간호사는 환자의 환각을 보거나 듣지 못했다는 점을 이야기한다.-대상자가 환각을 경험할 때 간호사는 현실적인 것에 초점을 맞추고 현실에 대한 대상자의 반응을 바꾸도록 돕는다.교육적 계획1. 대상자에게 불안 대처 요법을 교육한다.-불안을 경감시킬 수 있는 방법에는 이완법, 호흡 훈련, 자기표현훈련이 있다.2. 가능할 경우 대상자가 불안을 경감시킬 수 있는 활동 요법에 대하여 교육하다.

의/약학| 2021.09.05| 7페이지| 1,500원| 조회(345)

양극성장애, 불안, 망상, 자살위험성, biporal

미리보기

닫기
낙상위험성 간호과정 해두었습니다. 다른 정보는 없습니다.

간호진단진단번호발생날짜간호진단서명#15/4고령의 나이를 포함한 복합적 요인과 관련된 낙상의 위험성과학적(교과서적) 근거주관적 근거객관적 근거낙상은 어떤 연령에서든 나타날 수 있지만 신생아와 노인이 더 위험하다.정신기능장애나 보행장애가 있을 경우 낙상의 위험이 있다.없음.연령: 84세Morse Fall scale에서 50점으로 낙상 고위험군(secondary diagnoses, IV, mental status)환자 퇴행성 관절염 있음5/4일 CAM에서 비정상적 결과 있음-acute onset-inattention-disorganized thinking-disorientation-memory impairment장기 목적대상자는 퇴원시까지 낙상을 경험하지 않는다.단기 목표2주 이내에 Morse fall scale 점수가 감소한다.대상자는 낙상을 에방할 수 있는 전략에 대하여 이야기 할 수 있다.간호계획진단적 계획낙상위험도구를 이용하여 낙상위험도를 주기적으로 사정한다.규칙적으로 병실을 돌며 대상자의 안전을 확인한다.대상자의 주위 환경을 주기적으로 사정한다.-사이드 레일 올렸는지 주기적으로 사정, 바닥 물기, 습기가 있는지 사정한다.4. 대상자가 다리 쪽 통증이 있는지 사정한다.-퇴행성 관절염으로 인한 통증이 있는지 사정한다. 통증이 있을 경우 낙상에 영향을 미칠 수 있다.치료적 계획낙상 위험도구 이용하여 평가하고 고위험군이라면 낙상 위험표지판 및 팔찌를 부착한다.대상자의 주위환경에 위험요인이 있다면 수정하도록 한다.-물기, 습기제거, 사이드레일 올리기, 자주 사용하는 물건은 가까이 두기. 침대 바퀴 고정시키기3. 통증이 있을 경우 휴식을 취하도록 한다.4. 보호자나 간병인에게 대상자의 낙상 예방을 위한 지침에 관하여 교육한다.5. 투여 중인 약물 중 낙상에 영향을 미칠 수 있는 부작용이 있는지 확인하고 교육한다.6. 밤에 잠들기 전에 대소변을 처리할 수 있도록 교육한다.간호중재진단번호수행날짜수행내용#15/41. 낙상위험도구를 이용하여 낙상위험도를 주기적으로 사정한다. -낙상 위험도구 이용하여 주기적으로 사정함.5/4 MFS 50점5/5 MFS 35점-mental 상태가 좋아짐2. 규칙적으로 병실을 돌며 대상자의 안전을 확인한다.규칙적으로 rounding 하며 대상자 안전 확인함3. 대상자의 주위 환경을 주기적으로 사정한다.대상자의 주위 환경 주기적으로 사정함. 물기, 습기 조금 있음. 사이드 레일은 올린 상태임4. 대상자가 다리 쪽 통증이 있는지 사정한다.5/4 통증 있음5/5 통증 없음5. 낙상 위험도구 이용하여 평가하고 고위험군이라면 낙상 위험표지판 및 팔찌를 부착한다.5/4 MFS 50점으로 고위험군이어서 위험표지판, 팔찌 부착함6. 대상자의 주위환경에 위험요인이 있다면 수정하도록 한다.대상자 주위 환경 사정후 수정함. 물기가 약간 있어 제거함. 침대바퀴 고정 시킴

의/약학| 2021.05.17| 3페이지| 1,000원| 조회(216)

낙상, 고령, 낙상의위험성

미리보기

닫기
비뇨기계 감염환자 케이스입니다. 고체온, 전해질불균형 위험성 과정만 있습니다. 다른정보는 없습니다.

간호진단진단번호발생날짜간호진단서명#14/24비뇨기계 염증과 관련된 고체온과학적 근거주관적 근거객관적 근거신실질, 신우, 요관 등의 상부요로 감염은 전형적으로 발열, 오한, 옆구리 통증 등을 동반한다.성인간호학 [하] 신경림 외현문사대상자: 몸에서 열이 나고 아파요진단명: R/O UTI(Urinary Tract infection)4/24 15:30 38.5℃4/25 06:00 37.2℃4/26 06:00 37.8℃4/27 06:00 37.0℃21:00 38.8℃4/28 06:00 37.8℃몸이 뜨거움을 관찰함4/25 WBC ? 12.90×10³/㎕장기 목적대상자는 퇴원시까지 고체온이 나타나지 않는다.단기 목표1. 대상자는 6시간 이내에 체온이 37도 이하로 측정된다.2. 대상자는 3일 이내에 혈액분석 검사상 WBC 수치가 정상범위 내로 돌아온다.3. 대상자는 2일 이내에 고체온으로 인한 탈수 등의 증상이 나타나지 않는다.간호계획진단적 지시1. 주기적으로 V/S을 측정한다. (고체온일 경우 2시간마다 체온측정)합리적 근거: 염증과 관련하여 체온이 상승할 수 있다.2. 염증, 감염을 시사하는 검사결과를 사정한다.합리적근거: 정상적이지 않은 WBC, CRP수치는 염증, 감염을 시사한다.3. 오한이 있는지 사정한다.합리적 근거: 발열의 증상으로 오한이 있는지 사정한다. 오한이 있을 경우 떨림으로 인해 체온이 상승할 수 있다.4. 탈수증상이 있는지 사정한다합리적 근거: 고체온으로 인한 탈수가 발생할 수 있다.치료적 지시1. 처방된 해열제를 투여한다.합리적근거: 처방된 해열제는 체온을 낮출 수 있다.2. 발열로 인한 탈수를 방지하기 위해 수분섭취를 격려하고 IV로 수액을 공급한다.합리적 근거: 충분한 수분섭취와 수액공급은 탈수를 방지할 수 있다.3. 병실의 온도를 서늘하게 유지한다.합리적 근거: 병실의 온도를 서늘하게 유지하는 것은 체온저하에 도움이 된다.4. 오한이 있을 경우 이불을 덮어준다.합리적 근거: 피부가 차거나 오한이 있을 경우 떨림으로 인해 체온이 상승할 수 있다.교육적 지시1. 보호자에게 대상자가 발열로 인해 오한을 느낄 시 이불을 덮어주도록 교육한다합리적근거: 오한이 있을 경우 떨림으로 인해 체온이 상승할 수 있다.2. 체온이 오를 경우 간호사에게 알리도록 교육한다.3. 수분섭취의 필요성을 교육한다.합리적 근거: 충분한 수분섭취와 수액공급을 통해 탈수를 예방한다.간호수행진단번호수행날짜수행내용#14/281. 주기적으로 V/S을 측정한다. (고체온일 경우 2시간마다 체온측정)4월 24일4월 25일4월 26일4월 27일4월 28일15:3006:0006:0006:0006:00BP110/70120/70120/80130/80120/80BT38.5℃*17:00시 39.2℃까지 상승37.2℃*10:00시 38.3℃까지 상승37.8℃37.0℃*21:00시 38.8℃까지 상승37.8℃PR102회/분80회/분76회/분76회/분88회/분RR22회/.분18회/분24회/분23회/분20회/분2. 염증, 감염을 시사하는 검사결과를 사정한다.CBC검사 WBC 4/25 12.90×10³/㎕4/26 9.42 ×10³/㎕4/27 9.23 ×10³/㎕3. 오한이 있는지 사정한다.오한이 있는지 사정하였음. 대상자는 오한이 없다고 대답함4. 탈수증상이 있는지 사정한다체온이 상승하여 탈수증상을 사정하였음. 사정결과 탈수가 의심되지 않음5. 처방된 해열제를 투여한다.4/24일 체온 하강을 위해 paceTA 1g을 NS에 mix하여 IV로 즉시 투여하였고, 이후 Tylenol 650mg으로 조절하여 2시간 뒤 37℃대로 유지되었다.6. 발열로 인한 탈수를 방지하기 위해 수분섭취를 격려하고 IV로 수액을 공급함탈수를 방지하기 위해서 경구 수분섭취를 격려하고 IV로 수액 공급함7. 병실의 온도를 서늘하게 유지한다.창문을 열어 환기시켜 병실의 온도를 보다 서늘하게 유지함8. 오한이 있을 경우 이불을 덮어준다.오한 증상 없음.9. 보호자에게 대상자가 발열로 인해 오한을 느낄 시 이불을 덮어주도록 교육한다.오한을 느낄 시 이불을 덮어주도록 교육함10. 체온이 오를 경우 간호사에게 알리도록 교육한다.체온이 오를 경우 알리도록 교육함11. 수분섭취의 필요성을 교육한다.탈수방지를 위한 수분섭취의 중요성을 강조하고 교육함.간호평가진단번호수행날짜평가내용달성 여부#14/26~27장기목적 : 대상자는 퇴원시까지 고체온이 나타나지 않는다.미달성단기 목표1. 대상자는 6시간 이내에 체온이 37도 이하로 측정된다.2. 대상자는 3일 이내에 혈액분석 검사상 WBC 수치가 정상범위 내로 돌아온다.3. 대상자는 2일 이내에 고체온으로 인한 탈수 등의 증상이 나타나지 않는다.달성달성달성# 간호진단 2간호진단진단번호발생날짜간호진단서명#34/25신장의 기능 저하와 관련된 전해질 불균형 위험성과학적 근거주관적 근거객관적 근거손상된 세뇨관은 나트륨을 보존할 수 없다. 따라서 소변의 나트륨 배설량은 증가하게 되고 결과적으로 혈청 나트룸 수준은 정상 혹은 정상 이하가 될 것이다. 조절되지 않는 저나트륨혈증 혹은 수분과다는 뇌 부종을 일으킬 수 있다..신장에서 정상적으로 신체내 칼륨의 80~90%를 배설시킨다. AKI에서 신장의 정상적인 능력이 손상되면 혈청 칼륨 수준ㄴ이 증가한다. 만약 급성 신손상이 거대한 조직 손상으로 발생되었다면 손상된 세포들은 칼륨을 세포외액으로 추가로 유리하여 고칼륨혈증은 더 욱 위험 요인이 된다. 마침내 산증은 수소 이온이 세포에 들어가서 칼륨을 세포에서 세포외액으로 나오게 함으로써 고칼륨혈증을 악화시킨다.성인간호학 [하] 신경림 외현문사없음질병명: AKI on CKD(3기)입원일에(4/24) opd lap결과 Na127정도로 저나트륨혈증 진단함. 수액 보충 후 교정됨.장기 목적대상자는 퇴원시까지 정상적인 전해질 균형 상태를 유지한다.단기 목표1. 3일 이내에 대상자의 Na의 수치가 저하되지 않는다2. 3일 이내에 대상자의 K의 수치가 증가하지 않는다.간호계획진단적 지시1. 혈액화학검사 통하여 대상자의 전해질 수치를 확인한다.2. 대상자에게 저나트륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인한다.합리적 근거: 저나트륨혈증의 증상에는 대표적으로 두통, 구역질 등이 나타나며 심하면 정신이상, 의식장애, 간질 발작 등이 나타날 수 있다.3. 대상자에게 고칼륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인하다.합리적 근거: 고칼륨혈증의 증상으로는 근육의 마비로 손발이 저리고 다리가 무거우며 혈압이 떨어질 수 있다. 부정맥 등의 심장장애 증세를 보일 수 있다. 심전도 상 높고 뾰족한 T파, 넓어진 QRS군, 낮아진 ST등을 볼 수 있다.4. 활력징후를 6시간 마다 측정한다.합리적근거: 혈청 나트륨수치가 감소하면 빈맥의 증상을 보일 수 있다.5. 섭취량과 배설량을 측정한다.합리적 근거: 혈청 칼슘 수치가 증가할 경우 핍뇨 또는 무뇨 증상이 나타날 수 있다.치료적 지시1. 필요할 경우 처방에 따라 수액요법을 실시한다.합리적 근거: 저나트륨혈증에서 나트륨이 포함된 수액을 주입하는 것은 도움이 될 수 있다. 고칼륨혈증에서 이뇨제를 제공하는 것은 도움이 될 수 있다.교육적 지시1. 저나트륨혈증의 증상을 대상자에게 교육하고 증상이 나타날 경우 간호사에게 알리도록 한다.합리적근거: 저나트륨혈증의 증상에는 대표적으로 두통, 구역질 등이 나타나며 심하면 정신이상, 의식장애, 간질 발작 등이 나타날 수 있다.2. 고칼륨혈증의 증상을 대상자에게 교육하고 증상이 나타날 경우 간호사에게 알리도록 한다.합리적 근거: 고칼륨혈증의 증상으로는 근육의 마비로 손발이 저리고 다리가 무거우며 혈압이 떨어질 수 있다. 부정맥 등의 심장장애 증세를 보일 수 있다. 심전도 상 높고 뾰족한 T파, 넓어진 QRS군, 낮아진 ST등을 볼 수 있다.간호수행진단번호수행날짜수행내용#24/251. 혈액화학검사 통하여 대상자의 전해질 수치를 확인한다.4/244/25Na(sodium)127135K(potassium)3.43.42. 대상자에게 저나트륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인한다.주기적으로 확인하였고 저나트륨혈증과 관련된 증상 보이지 않았음3. 대상자에게 고칼륨혈증과 관련된 증상이 나타나는지 주기적으로 확인하다.주기적으로 확인하였고 고칼륨혈증과 관련된 증상은 보이지 않았음4. 활력징후를 6시간 마다 측정한다.4/24 15:30 BP 110/70 mmHg BT 38.5 PR 102회/분 RR 22회/분4/25 06:00 BP 120/70 mmHg BT 37.8 PR 80회/분 RR 18회/분5. 섭취량과 배설량을 측정한다.

의/약학| 2021.05.17| 2페이지| 1,000원| 조회(177)

전해질불균형, UTI, 고체온, 비뇨기계 감염

미리보기

닫기