임신 전 당뇨 문헌고찰임신하기 전부터 이미 당뇨병으로 진단을 받은 임신부들도 있지만, 최근 고령임신과 비만 인구의 증가로 인해 가임기 여성의 당뇨병 발생 위험이 높아짐에 따라 상당수의 당뇨병이 합병된 임신부들이 임신 전에 진단이 되지 않았을 가능성 또한 높을 것으로 예측할 수 있다. 임신 전에 당뇨병으로 진단받지 못한 임신부라도 고혈당, 요당 및 케톤산혈증이 동반되면 임신 전 당뇨병으로 진단하는데 큰 어려움이 없다. 무작위 혈당치가 200mg/dL를 초과하고, 다음, 다뇨와 함께 원인불명의 체중감소가 동반되는 경우도 임신 전 당뇨병으로 진단할 수 있다.?임신 전 당뇨병의 관리1. 임신에 미치는 영향임신 전 당뇨병은 임신성 당뇨병과는 달리 모체, 태아 및 신생아에 미치는 위험성이 매우 높으므로 임신기간은 물론 임신 전과 임신 초기에도 철저한 혈당조절과 관리가 필요하다.조절되지 않는 임신 전 당뇨병은 혈관합병증으로 인해 주요 장기 손상을 유발할 수 있으며, 이로 인해 모체의 건강을 심각하게 훼손하거나 심지어는 사망에 이를 수도 있다. 또한 이러한 모체합병증은 임신 경과에도 나쁜 영향을 미칠 수 있다.임신 전 당뇨병이 유발할 수 있는 모체합병증에는 당뇨병성망막병증, 당뇨병성신경병증, 양수과다증, 전자간증을 포함한 임신 중 고혈압성 질환, 난산과 제왕절개율의 증가, 감염 및 당뇨병성 케톤산증 등이 있다. 이 중에서 당뇨병성케톤산증은 임신 전 당뇨병 임신부의 생명을 위태롭게 하는 응급상황으로 발생빈도는 1~10%로 다양하게 보고된다. 비임신부의 케톤산증과 비교하여 높은 빈도로 발생할 수 있으며, 혈당치가 250mg/dL 이하의 훨씬 낮은 혈당에서도 발생할 수 있고, 임신부의 사망률도 더 높은 것으로 알려져 있다. 실제로 모성 사망은 흔치 않지만, 태아사망은 9~35% 정도로 매우 높다.임신 전 당뇨병이 태아에 미치는 영향에는 유산, 선천성 기형, 조산, 거대아, 태아발육지연, 태아사망 등이 있으며, 태어난 신생아에게는 신생아 저혈당증, 적혈구증가증, 고빌리루빈혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 신생아호흡곤란증후군 그리고 심근병증을 일으킬 수 있다. 장기적으로도 임신 전 당뇨병 임신부에게서 출생한 자녀는 청소년기나 성인이 되면 당뇨병, 비만 및 대사증후군의 발생위험이 증가한다.2. 산전관리1) 혈당관리임신부의 고혈당은 임신합병증과 밀접한 관계가 있으므로 임신 중은 물론 임신 전부터 철저한 혈당관리를 해야 한다. 임신 전 당뇨병 임신부는 임신성 당뇨병과 같이 공복혈당은 95mg/dL 이하, 식전 혈당 100mg/dL 이하, 식후 1시간 혈당 140mg/dL 이하 또는 식후 2시간 혈당 120mg/dL 이하로 조절해야 하고, 새벽 2시~6시에는 60mg/dL 이하로 떨어지지 않도록 조절하는 것이 좋다. 미국당뇨병학회는 당화혈색소를 7% 이하로 유지하는 것을 권고하고 있다. 통상적으로 혈당 조절은 식이 및 운동요법과 약물요법을 병행하게 된다.2) 식이요법칼로리 섭취량은 정상 체중인 경우 하루 30~35kcal/kg가 요구되며, 정상 체중의 90% 이하인 경우는 하루 30~40kcal/kg, 정상 체중의 120% 이상인 경우는 하루 24kcal/kg로 제한한다. 칼로리 섭취는 복합, 고섬유질 탄수화물의 형태로 40~50%, 단백질 20%, 그리고 지방은 불포화 지방산을 주로 하여 30~40%로 구성한다. 하루 중 칼로리 섭취의 분배는 아침에 10~20%, 점심에 20~30%, 저녁에 30~40%로 하며, 30% 정도를 간식으로 충당하는데, 야간 저혈당을 방지하기 위해 자기 전에 간식을 먹도록 한다.3) 약물요법인슐린 요구량은 임신 주수가 경과할수록 증가하게 되므로, 인슐린 투여량은 평균적으로 임신 제1분기에는 하루 0.7~0.8unit/kg, 임신 제2분기에는 0.8~1.0unit/kg, 그리고 임신 제3분기에는 0.9~1.2unit/kg로 증가된다. 통상적으로 인슐린은 regular insulin, insulin lispro, insulin aspart 같은 속효성 인슐린과 neutral protamine hegedorn 같은 지속성 인슐린을 함께 사용한다. 임신 전에 인슐린 펌프를 사용해왔던 임신부는 임신 중에도 그대로 사용할 수 있다. 하지만, 임신 중에 인슐린 펌프를 처음으로 시작하는 것은 시작 시기에 케톤산증과 심한 저혈당 또는 고혈당의 위험이 있으므로 추천되지 않는다. 경구용 혈당강화제는 임신성 당뇨병 임신부에게는 사용되기도 하지만, 임신 전 당뇨병에서의 사용은 추천되지 않는다.3. 임신 중 관리임신 전 당뇨병이 있거나 임신 초기에 진단된 임신부에게는 임신 제1분기에 입원이 추천된다. 이는 개개인의 혈당조절 상태를 파악하고 개별적인 혈당조절 방법을 선택하는데 도움을 줄 수 있으며, 자가혈당검사 및 식이요법과 운동요법 그리고 인슐린 투여가 필요한 경우에 인슐린 투여방법에 대한 교육을 시행할 수 있는 장점이 있기 때문이다. 또한 임신 전 당뇨병으로 인한 혈관합병증의 유무나 정도를 미리 파악할 수 있다. 혈관합병증의 유무나 정도를 파악하기 위해 안저검사, 신장기능검사, 심전도검사 등을 하고, 특히 제 1형 당뇨병인 경우에는 갑상선기능장애가 동반될 수 있으므로 갑상선기능검사를 시행한다.
제왕절개 문헌고찰Cesarean Section제왕절개술(Cesarean Section)1. 정의-산모의 복부를 절개한 후 자궁을 절개하고 태아를 분만하는 수술법2. 적응증① 이전 임신에서 제왕절개 분만을 한 경우② 태아 위치 이상 : 태아가 두위(머리가 산도를 향해 있는 것)이외의 다른 자세로 있는 경우③ 태아 곤란증(fetal distress) : 태아가 자궁 내에서 저산소혈증이나 산증으로 인해 태아 심장박동의 이상이 있는 경우④ 난산(dystocia) : 정상적인 분만 진행 과정을 넘어서 지연되는 경우⑤ 아두골반 불균형(CPD) : 아두가 골반에 비해 너무 클 때,혈소골반이 확실할 때에 예정수술을 하며 확실하지 않을 경우에는 분만으로 시도하다 안 될 때 응급수술을 하게 된다.⑥ 다태아 : 요즈음에는 다태아라는 이유만으로 제왕절개를 많이 한다.⑦ 전치 태반 : 태아가 나와야 할 산도를 태반이 막고 있는 경우⑧ 모체 감염 : 분만 당시의 생식기 헤르페스 감염, 후천성 면역 결핍증(AIDS)과 같은 감염의 경우 자연 분만에 의해 태아 감염의 가능성이 있어 제왕절개를 시행하는 것이 일반적이다.⑨ 일부 태아 기형 : 신경과 결손, 심한 뇌수종, 골절이 일어나기 쉬운 근골격계 질환, 태아 복벽 결손과 같은 경우 제왕절개 분만을 할 수 있다.3. 준비사항1)금식 : 수술 전 6~8시간 정도 금식을 하는 것이 선호되며, 수술 중의 역류 등에 의한 흡인성 폐렴과 같은 합병증을 막기 위함이다. 그러나 매우 위급한 경우, 금식과 무관하게 수술을 시행하기도 한다.2)혈액 검사 : 일반혈액검사, 혈액형 검사, 혈액 응고 검사를 시행하며, B형 간염, 매독과 같은 전염병의 검사를 시행한다. 경우에 따라 사람면역결핍바이러스(HIV) 항체 및 다른 감염에 대한 검사를 시행하기도 한다.3)X선 검사 : 전신 마취의 가능성이 항상 있으므로 흉부 X선 검사를 통해 호흡기계 질환의 유무를 판단한다,4)심전도 검사 : 다른 수술과 마찬가지로 심장 기능 이상의 평가를 위하여 시행하는 경우가 많다.5)예방적 항생제 투여 : 수술 전에 예방적으로 항생제를 투여하여 수술 후 감염의 빈도를 줄인다.6)정맥수액주사 : 자연 분만과 제완절개 분만은 출혈이 많은 수술 중의 하나로, 항상 수혈의 가능성이 있으며, 과다 출혈에 대비하기 위하여 충분한 정맥수액 요법과 수혈이 가능하도록 준비를 한다.7)마취 : 수술 전 마취를 시행하며, 척추마취, 경막 외 마취, 전신마취 등이 시행된다. 일반적으로 척추마취, 경막 외 마취 방법이 선호되는데, 이는 전신마취보다 합병증이 적기 때문이다. 그러나 응급을 요하는 상황에서는 전신마취가 선호된다.4. 시술방법1)복부절개피부 및 피하지방을 절개한 후 근막과 복막을 절개하여 자궁을 외부로 노출시킨다. 일반적인 피부 절개 방법은 횡축으로의 절개(가로절개)이며, 이는 미용 등에 있어 보다 유리하나, 응급수술이나 큰 절개가 필요한 경우 세로축(배꼽아래-치골 위)으로의 절개를 시행하기도 한다.2)자궁절개만삭의 자궁은 비교적 얇은 근육 조직이며, 제왕절개 분만은 자궁을 절개하여 태아를 분만한다. 자궁은 일반적으로 방광과 접촉되어 있는 아래 부위에서 방광을 분리한 후 횡축절개를 하나 응급한 상황이나 필요에 따라 횡축 위에 세로축의 절개를 더한 ‘ㅗ’자형 절개나, 세로 절개를 시행하기도 한다.3)태아의 분만이 이루어지면, 탯줄을 자른 후 신생아에게 필요한 조치를 시행하고, 태반을 자궁에서 분리시킨다. 태반의 분만이 이루어지면 다시 자궁을 봉합하고, 복막과 근막, 피하지방과 피부를 처음의 역순으로 봉합한다.5. 소요시간마취시간을 제외한 수술시간은 대략 1시간 전후이다. 마취는 전신마취의 경우 수분 이내이며, 척추마취나 경막 외 마취는 그보다 많은 시간이 소요된다.6. 주의사항정해진 시간 동안 금식할 것응급수술이 아닌 정규 수술을 받는 경우 정해진 시간동안 금식을 시행하여야 한다. 또한 분만 진통이 시작되면, 약 10%의 환자는 제왕절개 분만의 가능성이 있으므로 분만 진통 중인 산모는 금식을 하여야 한다.7. 통증최근 대부분의 경우 수술 후 무통주사를 맞게 되며, 이러한 경우 통증의 80% 이상이 경감된다. 무통주사를 맞지 않는 경우 약 2~3일간 진통제를 맞게 되는데 무통주사에 비하면 통증이 큰 편이다. 대개 수술 부위의 양 끝 피부 주위에 통증이 심한 경우가 많으며, 대부분의 환자에서 횡절개 선의 위쪽은 약간의 통증과 함께 감각 이상이 느껴질 수 있다.8. 경과/합병증1)분만 후의 회복은 자연분만과 별다른 점은 없다. 훗배앓이, 자궁의 크기 감소, 오로 등은 모두 같은 과정을 거친다.2)수술 후 다음날에는 수술 직전 삽입한 도뇨관을 제거하므로, 소변을 잘 보는지 확인하는 것이 중요하며, 그렇지 못한 경우 인공도뇨를 통해 소변을 배출시켜야 한다. 또한 오래 누워 있기만 하는 것은 폐색전증과 같은 합병증의 가능성을 늘리므로, 수술 후 다음날에는 걷기를 시작한다.3)드물게 수술 후에도 과다출혈이 발생하는 경우가 있으나, 그렇지 않은 경우라면, 4~7일 정도의 입원기간을 거친 후 퇴원하게 된다.
