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아동간호학실습 간호과정, 바이러스감염과 관련된 고체온

Pediatric Nursing Practice(3) Conference교과목명 : 아동간호학실습Ⅲ실 습 지 : OO대학교병원 OO병동제 출 자 :제 출 일 :과 제 명 : “(Rhinovirus감염과 고열로 인해 열성경련을 하게 된 유아의) 고체온과 관련된 안위손상의 위험” 관리를 위한 간호과정 적용 사례1. Briefing Note상기 환아는 생후 26개월된 13.5kg, 두위 49cm 남아이다. 기저질환없었으나 내원 당일(08.06.11:30) LMC에서 장티푸스 예방접종 후 오후 12시 30분부터 chilling¹?과 lip cyanosis²?, fever(몇 도인지 모르겠다함)시작되었다. ER도착 직후(오후1시) convulsion³?(1st attack, 양팔과 양다리를 들어올리면서, eye opening(+), Rt.eye deviation(+), both hand·perioral area cyanosis(+))하였다. 예방접종이력으로는 B형감염, BCG, DPT, MMR⁴?, Polio, rota virus, 수두, 폐구균백신이 있다. 이전 vaccination??시 fever 난 적 없고 이전 fever develop시 seizure한 history없었다. 현재 체온 38.7℃이며 땀으로 인해 모발이 젖어있는 상태이다. 호흡음은 정상적이고 호흡수 24회/분, spO₂ 99%로 확인되었다. 보호자(母)에게 칭얼대는 모습을 많이 보이며 유니폼을 입은 사람이 다가가면 우는 모습을 볼 수 있었다.환아는 만삭아(40주)로 NSVD를 통해 3.4kg로 태어났으며 2남 중 첫째이다. 입원 시 38.7℃로 체온이 측정되어 ER에서 paceta IV dropping하며 병동으로 올라왔다. 이후 체온 38.2℃로 측정되었으며 보호자(母)에게 tepid massage를 시행하도록 교육하였다. 진단검사로 rapid RP결과 Rhinovirus가 positive로 확인되었고 Lab결과 WBC 16,720/μL, ESR 55mm/H, CRP 1.146mg/dL로 증가된ge를 시행하는 모습을 관찰할 수 있었다. 다음날 땀은 흐르지 않지만 피부가 따뜻하였다. 환아는 유니폼을 입은 사람을 보아도 울지 않았으며 보호자(母)는 칭얼대는 모습이 많이 줄었다고 하였다. 환아는 2018.08.06.21:30 BT 36.7℃로 측정되고 다음날 오후 2시까지 정상체온 유지되어 2018.08.17.금요일 PDB외래 F/U하기로 하고 2018.08.07.퇴원하였다.1) chilling: 오한2) cyanosis: 청색증. 푸른빛의 피부3) convulsion: 경련. 전신 또는 국소의 근육이 자신의 의사와는 관계없이 급격히 수축하는 현상.4) vaccination: 예방접종. 면역을 유발시키기 위하여 체내에 백신을 주사하는 것.5) MMR: measles, mumps, rubella. 홍역, 유행성이하선염, 풍진2. 진단적 검사1) VBGA(2018.08.06.13:50)검사수치상태정상치임상적의의증가감소pH7.305▼7.31~7.41구토, 과호흡, 발열,장폐색저산소증, 과이산화탄소혈증PCO₂44.1-40~52mmHg호흡성 산증호흡성 알칼리증PO₂39.2-30~50mmHgDirectly related to oxygen saturationHCO₃21.3▼22~28mmol/L대사성 알칼리증대사성 산증BE-4.3▼-4~2mmol/L산염기 평형의 비호흡성 부분을 반영한다. 대사성 알카로시스에서 양의 값을 갖고 대사성 산증에서는 음의 값을 갖는다.CO₂ct22.7▼24~30Vol%호흡성 산증,대사성 알칼리증호흡성 알칼리증,대사성 산증O₂sat63-60~85%적혈구증가증, 감수혈증빈혈, 심장대상부전, COPD2) Electrolyte & 일반화학검사(2018.08.06.13:50)검사수치상태정상치임상적의의증가감소Na133-135~145mmol/L혈액농축, 신염,유문부협착Addison's disease,점액수종Glucose123▲70~110mg/dL당뇨, 신염, 요독증, 갑상선기능항진증, cerebral lesions, Early hyperpituitarisrtusis, 악성종양, 혈청병, 순환장애세균감염, 약이나 급성백혈병 등에 의한 골수기능 저하RBC4.11▼4.5~6.1M/μL심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 적혈구증가증, 이차적인 적혈구증가증빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈, 출혈, Addison’s disease, 류마티스열Hb10.2-13~17g/dLCOPD, 적혈구증가증, 울혈성 심부전빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능항진증HCT32.5▼40~52%적혈구과다증, 적혈구증가증, 탈수빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 임신으로 인한 용혈성 빈혈, Acute massive blood loss, 간경변MCV79.2▼80~98fL악성빈혈, 스프루, 영양실조, 괴혈병, 재생불량성 빈혈, 고지혈증, 근수종, 골수종간질환, 백혈병철결핍만성적빈혈, 임신, 골수종, 용혈성빈혈,노인 지중해 빈혈MCH24.9▼27~33pgMCHC31.4▼32~36g/dLMPV7.8▼8~12.5fL혈소판 입자분포에 포함되는 모든 혈소판 용적을 산술 평균한 값4) WBC DIFF(2018.08.06.13:50)검사수치상태정상치임상적의의증가감소NEUT77▲40~74%염증질환, 염증반응, 조직괴사, 악성종양감염 (바이러스, 세균, 진균, 기생충 등), 약물,비장과다증, 자가면역질환, 골수부전LYMP19.2▼20~44%바이러스 감염, 약물반응, 혈청병, 에피네프린, 흡연, 악성질환, 스트레스, 비장절제, 심한운동후천성면역결핍증후군, 면역억제제MONO1.2▼2~9%심한 감염 (결핵, 말라리아), 단핵구성 백혈병약물치료,prednisone (스테로이드)5) 기타(2018.08.06.13:50)검사수치상태정상치임상적의의증가감소ESR55▲0~20mm/HActive Tb, 류마티스열, 심근경색증채혈 시 응혈된 것이 섞일 때, cortisone· ACTH주사를 맞는 경우, 혈당이 높은 경우, 다혈구증, fibrinogen이 적을 때6) rapid RP(2018.08.06.14:43)rhinovirus (+)8) Vital Sign2018/08구투여보다 신속한 효과를 필요로 하는 경우 :1. 마취전 투약2. 다음 검사시의 불안·긴장 : 내시경검사, 기관지경검사, 동맥촬영3. 급성 불안, 급성 흥분 또는 급성 조증조숙아에게서 치명적인 가쁜 호흡증상과 연관이 있는 것으로 보고되었다. (4주 미만 신생아, 미숙아(벤질알코올 함유 제품에 한함)투여금지)대량투여에 의해 정신적·육체적 약물의존성을 일으킬 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 용량을 초과하지 않도록 신중히 투여한다. 금단증상이 나타날 수 있으므로 중지할 경우 천천히 감량한다.4. 의학 및 간호학적 처치와 관리(간호)* O₂ saturation monitor적용을 통해 SpO₂를 check하며 저산소증 증세가 있는지 관찰함.* seizure시 nasal cannula를 통해 O₂ 2L를 공급함.* 진단적 검사(rapid RP) 시행하여 고열의 원인을 찾음.* 다량의 땀과 울음, 고체온으로 인한 체액보충을 위하여 D/W IV 주입(30cc/hr)으로 고열로 인한 탈수를 예방함.* 상승된 체온을 낮추기 위해 보호자에게 tepid massage를 교육하고 필요시 이를 시행하도록 함.* BT check q1hr.* 항경련제 및 진정제로 처방된 ativan을 투여한 후 약물부작용이 나타나는지 모니터링함.5. 간호진단① 바이러스감염과 관련된 고체온08/06체온(℃)13:0740.013:2039.314:1538.715:0037.5-- “지금 열나는 것 같은데 열 좀 재주시겠어요?”-보호자- rapid RP 결과 Rhinovirus positive.- 모발과 등이 땀으로 젖어있다.② 고체온으로 인한 과도한 땀분비와 관련된 체액부족의 위험- 모발과 등이 땀으로 젖어있다.- oral을 통한 물섭취가 부진하다.- IV를 통하여 5%DWNaK1 500mL*2 30cc/hr로 주입중이다.08/06체온(℃)13:0740.013:2039.314:1538.715:0037.5-③ 입원과 관련된 불안s- 보호자에게 칭얼대는 모습을 많이 보인다.- 유니폼을 입은 사람이 다가가면 겁내고방하기 위함이다.)→ 보호자(母)에게 대상자가 구강을 통한 수분섭취를 할 것을 교육하였다.- 대상자의 체온을 1시간마다 측정한다.(체온의 상승여부를 확인하여 convulsion을 예방한다.)08/06체온(℃)15:0037.516:0037.817:0037.618:0037.419:0036.820:0036.7- 산소포화도를 감시하여 필요 시 산소를 공급한다.(저산소증을 방지하기 위함이다.)→ 산소포화도는 95~99%를 유지하였다.- 보호자에게 대상자의 체온이 37.5℃ 이상일 때 Tepid massage를 하도록 교육한다.(찬물은 미성숙한 신경계에 쇼크를 일으키기 때문에 미온수의 Tepid water massage는 물을 증발시켜 열을 낮춘다.)→ 보호자(母)에게 체온이 37.5℃ 이상일 때 미온수의 물을 수건에 적셔 대상자의 피부를 닦게끔 교육하였다.단기목표 1.(08/06)목표 달성됨.V/S측정 후 대상자의 체온이 37.8℃라고 알려주자 대상자의 보호자가 tepid massage를 하는 모습을 관찰하였다.단기목표 2.(08/07)목표 달성됨.대상자는1일 내에 체온이 37.0℃ 이하로 측정되었다.(08.07 14:00BT 36.6℃ checked)장기목표 1.(08/07)목표 달성실패.대상자의 체온은 오전 6시 37.0℃이상으로 측정되었다.08/07체온(℃)06:0037.209:0037.011:0036.914:0036.67. Daily Work Sheet장소날짜실습 내용자율학습을 통해 확인한 내용00/00(월)00/00(화)00/00(수)00/00(목)00/00(금)환아의 불규칙한 호흡수 측정 시에 1분 동안의 총 호흡수를 측정하지 않아도 괜찮을까?환아 간호 전후에 손소독제를 사용하지않아도 문제가 되지 않을까?고막체온 측정 시 어떤 연령단계든 그냥 측정해도 괜찮을까?선생님께서는 항상 침상난간을 위로 올리도록 교육하여 낙상을 예방하는데 주의를 기울이셨다. 그러나 실제로 난간이 내려가 있음을 액팅선생님께서 알아도 올리지 않았다.유아의 경우라도 스크린을 치지 않고 단순.

의/약학| 2018.10.06| 8페이지| 3,000원| 조회(626)

간호과정, 고체온, 아동간호학실습, 아동간호학실습 간호과정, 바이러스감염과 관련..

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여성건강간호학실습 간호과정, 첫 유도분만으로 인한 통증과 관련된 불안

간호사정S- “애는 낳아봤어도 유도분만은 처음이라 불안하네요.”(대상자)- “선생님 너무 아파요. 옆에 있어주세요.”(대상자)- “아내가 너무 아파하는데 제가 다 불안해져요. 한번만 와주세요.” (보호자)O- 자각적불안척도를 이용하여 대상자에게 불안, 공포정도를 물었을 때 95점 으로 불안수준으로 측정됨.- NRS 8점.- 진통으로 인해 안절부절못하며 반복적으로 간호사를 찾는 모습 관찰함.- 찡그린 얼굴로 움직이는 것을 꺼려하는 모습 관찰함.- 보호자가 지속적으로 간호사스테이션에서 통증에 대해 질문하는 모습 관 찰함.간호진단첫 유도분만으로 인한 통증과 관련된 불안간호목표①대상자는 대상자에게 이완요법 교육 후 이완요법에 대해 2가지이상 말할 수 있을 것이다.②대상자는 1시간 이내에 불안을 경험할 때 교육한 이완요법을 적용할 것이다.③대상자는 3시간 이내에 자각적불안척도를 이용한 불안사정 시 점수가 80점 이하로 측정될 것이다.간호계획①자궁수축의 특성(frequency, intensity, interval, duration)을 사정한다.②통증의 다른 측정방법으로 맥박, 호흡, 혈압 등의 생리적 지표를 참고로 하여 통증의 정도를 사정할 수 있다.①자각적불안척도를 사용하여 대상자의 불안수준을 사정한다.②대상자가 불안을 대처하기 위해 어떤 대처전략과 방어장치를 사용하는지 사정한다.③가족지지정도를 확인한다.①대상자가 불안한 감정에 대해 이야기하는 것을 격려하고 만약 찾을 수 있다면 불안을 야기하는 상황을 조사한다.②대상자에게 진단, 치료와 경과에 대한 정보를 제공한다.③대상자의 불안에 대한 인식을 인정한다.④신뢰하는 관계를 수립하며 대상자와 상호작용하는 동안 침착한 태도를 유지한다.⑤조용한 환경을 유지함으로써 청각 자극을 감소하며 위협적인 장비를 눈에 띄지 않게 한다.⑥대상자가 새로운 불안 경감법(이완, 심호흡, 긍정적 시간, 재확신 등)을 발달시키도록 도와준다.간호중재①대상자의 자궁수축은 오후 3시경부터 3~4분 간격으로 20초간 자궁수축 100으로 지속된 것을 확인할 수 있었다.②입원 당시 혈압 120/80mmHg, 맥박수 70회, 호흡 18회에서 통증 시 맥박수 분당 85회, 혈압 140/80mmHg, 호흡수 분당 23회로 측정되었다.①자각적불안척도를 사용하여 대상자의 불안수준을 사정하였을 때 95점으로 측정되었다.②대상자는 평소 불안할 때 노래를 들으며 불안함을 완화시킨다고 말하였다.③보호자는 대상자의 남편에게 의지를 하며 남편을 찾는 모습을 보였고, 남편이 대상자의 손을 잡아주고 있는 모습을 관찰하였다.①대상자에게 불안한 것이 있으면 언제든 간호사에게 표현하라고 격려하였고 대상자는 유도분만으로 인한 통증이 태아를 위협할 수 있다는 생각이 불안을 야기한다고 하였다.②분만 예정일이 다가오게 되면 생기는 자발적인 분만 진통이 시작되기 전에 임신을 종결시키기 위해 인위적으로 자궁 수축을 일으키게 하는 것을 유도분만이라고 하고 산과 영역에서 흔히 시도되는 시술 중 하나이며 정상분만기간은 37주에서 41주로 대상자와 태아는 현재 40주이므로 안전하다고 설명하였다.③대상자가 통증과 불안에 대해 얘기하는 것을 눈을 바라보며 주의깊게 들었고 말로써 인정해주었다.④대상자와 의사소통 시 조용하고 차분하나 확신을 가진 목소리를 유지하였다.⑤병실의 문을 닫고 복도에서 목소리를 줄이고 조용히 다녀 소음을 줄였고 병실의 블라인드를 이용하여 햇빛을 적절히 차단하였다.⑥불안할 때는 눈을 감고 코로 숨을 들이쉬고 입으로 크게 내뱉으라고 교육하였다. 또한 긍정적으로 생각하도록 격려하였다.이론적 근거①자궁수축의 특성을 사정 할 때 언제 통증이 시작되었는지 시간을 기록하는 것은 중요하다. 자궁수축 강도는 분만 진행을 알려주는 자세하고 가치있는 정보로서 그 정도를 겸함, 중등도, 강함, 또는 매우 강함으로 표현할 수 있다.②급성통증 시 교감신경계의 흥분으로 혈압, 맥박, 호흡이 상승하게 된다.①자각적불안척도는 환자의 불안, 동요의 정도를 주관적으로 채점하게 하여 불안, 공포가 강한 상태를 100점, 가장 이완되어 있는 상태를 0점으로 하여 점수를 측정한다.②대상자를 면담하는 것은 현재 대상자가 사용하는 대처전략을 파악하고 효과적인 대처법을 결정하는 데 도움이 된다.

자연과학| 2018.10.06| 3페이지| 2,000원| 조회(1,140)

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성인간호학 간호과정 (응급실) (A+), 혈변,. Hb수치 떨어져 수혈받은 환자입니다. 평가C아쉬워요

항 목내 용환자 일반정보- 이름: 이*수- 성별/나이: F/95- 혈액형: A+- EMS 이용하여 내원- KTAS분류: Level 3- 과거력: HTN(+), DM(+), stroke,anemia c transfusion(파티마병원 2018/07/09 Hb 4.8→pack cell 3 pint)내원 일시 및 내원동기LMC(강남요양병원)에서 생활하며 hemorrhoid없으나 constipation으로 손가락이나 휴지, 물건을anal에 넣어 bleeding이력 있었다함.내원당일 4am massive hematochezia(600cc) dev되었으며Hb 6.3mg/dL로 상급병원 Tx위해2018/07/18 11am. 본원 응급실 내원함.도착당시 상태- initial V/S 100/60-78-20-37.7spO₂ 98%(손끝, 발끝은 약간 차가웠으나 이외의 부위는 따뜻함)- General Appearance: Chronic ill looking- Mental status: drowsy(이름 얘기 못하고 의사소통 시 어려움이 있음)- Abd: soft&flat (복부 압박 시 통증없음)- 2018/07/18 04:35pm hematochezia 300~400cc가량 함(BP:90/60mmHg HR:80회/분 checked)응급검사 및 자료항 목수 치정상수치임상적 의의WBC11.54▲4~10K/uL급성감염, 외상, 악성종양Hb6.2▼13~17g/dL빈혈, 심한 출혈Platelet216140~440K/uL-Total protein4.4▼6.5~8.0g/dL영양실조, 출혈Albumin2.3▼3.5~5g/dLTotal bilirubin0.670.1~1.2mg/dL-AST910~35IU/L-ALT30~40IU/L-BUN18.68~23mg/dL-Creatinin0.52▼0.6~1.5mg/dL근디스트로피Na137135~145mEq/L-K4.43.5~5.5mEq/L-CRP2.37▲0.5~1.0mg/dL감염MCV77.2▼80~98fL빈혈Iron19▼60-190빈혈Ferritin34.4130~400ng/mL-Transferrin9.7▼22~46㎍/dL빈혈Vit B₁₂675500-1,300 pg / mL-① LAB(2018/07/18)② chest X-ray상 특별한 문제 없음.③ 대장경검사(Rectum까지 삽입, 2018/07/18.18:31)Endoscopic Finding: A luminal obstructing mass at 8cm from AV → bx 1(#1)Multiple oozing bleeding foci from mass→ hemostasis by electro coagulation진단명hematochezia d/t r/o Rectal cancer bleeding이론적 고찰melena는 자장면 소스나 타르처럼 검정색을 띠는 변으로 상부 위장관 출혈이 있는 경우, 혈액의 적혈구에 있는 헤모글로빈(hemoglobin)이 위에서 위산과 반응하여 헤마틴(hematin)으로 변하면서 어두운 색을 띠게 된 것이다(이 경우 대변에 헤마틴이 섞여 변 색깔이 검게 변한다.). 그러나 upper GI Bleeding이라도 출혈량이 너무 많거나 급속히 일어날 경우 밝은 적색의 혈변을 배설하기도 하며 대개 구토, 현기증, 어지러움, 창백, 쇠약감, 발한, 동통 등의 증상 동반한다.Hematochezia는 대변에 선홍색의 피가 섞여 나오는 것으로 소장, 대장이나 직장과 같은 하부 위장관의 출혈을 의미한다. 하부 위장관에 출혈이 발생한 경우 위액과 섞이지 않아 대변의 색깔이 검지 않으며 출혈부위가 항문에 가까울수록 대변에 섞여 나오는 혈액의 색깔이 선홍색을 띤다.급성 혈변을 주호소로 응급의료센터에 내원한 환자들의 원인 질환으로는 치핵 등의 양성 항문 질환이 가장 많았으며 우리나라에서는 드문 것으로 알려졌던 게실증과 서구에 비해 상대적으로 드물다고 생각했던 만성 염증성 장질환이 높은 빈도를 보였다. 또한 감염성 대장염이 높은 빈도를 보였다.연령에 따른 분포에서도 치핵 등의 양성 항문 질환에 의한 출혈은 전 연령층에서 비교적 고르게 보이나 혈변 환자의 평균 연령이 50.9세로 하부위장관 출혈 자체가 노령인구에서 흔하고 노령일수록 게실증, 허혈성 대장염, 악성 종양 등이 원인 질환으로 많았다.진단법은 항문경, 에스상결장경, 대장내시경, 위내시경 등의 내시경 방법이 주로 이용되었고 내시경 방법으로 알 수 없는 경우 전산화단층촬영술(CT), 혈관조영술, 소장조영술, 방사성 동위원소 주사, 전산화 경정맥동맥조영술(CT angiography) 등으로 검사하였다. 심한 빈혈을 보이는 경우는 질환에 따라 큰 차이는 없었으며 치료는 주로 보존적 치료로 치료하였다.자료 분석과 평가대장경검사를 통하여 anal verge 부분에 8cm크기의 mass가 있고 이 mass에서 출혈이 발생되는 것으로 확인되었다. anal의 oozing bleeding부분은 대장경검사 시 지혈술을 사용하였다. 노령일수록 악성 종양이 출혈의 원인이 되기 쉬우므로 악성 항문 질환에 의한 출혈인지 확인하기 위하여 biopsy하였다. 혈액검사결과 빈혈을 나타내는 지표들(MCV, Iron, transferrin의 감소)을 볼 수 있었다. 그리고 Hb 6.2mg/dL로 측정되고 내원당일(07/18 4:35pm) hematochezia 300~400cc정도하여 빈혈에 대한 보존적 치료로 수혈이 필요한 상태였다.치료 후 합병증 없으면 퇴원하기로 plan을 계획하여 complication control이 중요할 것으로 예상된다.응급치료 및 간호1. EKG monitor 유지하고 보호자(자부) keep하여 ABR.2. NPO(입원과 동시에 시작).3. pack RBC 3pint T/F 07/18 done.2018/07/18 02:57pm 수혈시작 V/S 100/50-82-21-37.42018/07/18 05:35pm 수혈종료 V/S 100/50-77-20-37.105:35pm 수혈시작, 08:56pm 수혈시작4. 손가락 anal에 삽입하여 보호자에게 동의서 받고 억제대 적용.5. 2018/07/18 04:43pm 대장경검사 위하여 글리세린 관장함.6. 06:00pm BP 90/60mmHg checked. 수혈하면서 내시경 시행.7. 투약약품명적응증부작용금기N/S inj 1000mL(0.9%) *1bag수분·전해질 결핍시의 보급대량 급속 투여에 의해 울혈성, 심부전, 부종, 산증(아시도시스)혈청전해질이상-신중히 투여할 것①순환기계 기능장애가 있는 환자②신장애가 있는 환자③저단백혈증이 있는 환자Denogan inj. 1g *2V통증, 고열1. 외과 수술 후 통증2. 발열의 단기간 치료정기적으로 술을 마시는 사람에게 간손상 유발-과민반응, 간부전, 중증 용혈성 빈혈, 접촉피부염이 있는 환자-소아, 임신 초기의 임부curan inj. 50mg/2mL *1A마취 전 투약(멘델슨증후군 예방)쇽, 변비, 구역, 구토, 복부팽만감, 복통, 식욕부진, 설사, 급성 췌장염, 간기능장애약제에 과민증 병력이 있는 환자5% Dextrose & K/Na inj. 1000mg *1bag탈수증, 수술전후 등의 수분·전해질 보급, 에너지 보급치아민소모율이 높아 순간적으로 치아민 결핍을 초래할 가능성이 있음①수분과다상태 환자②저장성 탈수증 환자③저칼륨혈증 환자④고나트륨혈증 환자처치 후 결과- 2018/07/19 6am V/S checked 119/64-78-16-36.5→BP상승- mental alert해져 기존에는 의사소통 시 어려움이 있었으나간단한 의사소통 가능해짐.- 수혈 후 혈액검사는 시행하지 않아 결과 알 수 없었음.- 병실 대기 후 2018/07/19 전동함.실습 후 소감이번 실습 이전에 응급실을 단 한 번도 방문한 적이 없었다. 그래서 나에게 있어 응급실하면 떠오르는 이미지는 미디어매체에서 전해지는 여기저기서 실시하는 CPR과 침상시트에는 혈액이 묻어있는 그런 장면이었다. 하지만 실습을 나가보니 그렇지 않았다. 심폐소생술실이 따로 마련되어있었고 시트에 혈액이 흠뻑 묻는 일은 거의 없었다.

자연과학| 2018.10.06| 6페이지| 2,000원| 조회(1,226)

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간호관리학간호과정/불충분한 교육과 관련된 비효과적 관리

간호진단불충분한 교육과 관련된 비효과적 관리의미 있는자료S-urine bag 비우는 설명을 들은 보호자께서 나중에 다시 와서 "학생, 아까 밑에 꺼 오줌 주머니 대충 이렇게 비우면 된다고 하고 갔는데 어떻게 하는 건지 모르겠네.“-입원교육을 끝낸 환자가 나중에 다시 와서 “화장실은 어디로 가야하나요?”O-환자 분께서 외출을 한다고 하시고는 안동을 일박이일로 다녀오심.-입원하신 환자가 입원교육이 끝난 후 배선실과 소변 통 위치에 대해서 많이 물어보셨음.-검사를 가는 환자의 대부분이 검사의 이유에 대해서 물어보고 대부분이 검사의 이유를 잘 모르고 있음-항응고제 복용 중인 환자에 대해-병실 내 일반 쓰레기통에서 소독솜과 거즈 등이 버려져 있었음.목표장기목표1.병동 간호사의 자가 평가 점수가 매달 오른다.2.매월 간호사 교육 후 교육한 내용에 대해서 재차 물어보는 횟수가 매월 간호사 교육을 하기 전보다 절반 이상 줄어든다.단기목표1.감염 환자가 자신의 격리이유에 대해 설명할 수 있다.2.감염 환자가 교육한 것을 잘 지킨다.3.외출환자가 외출 전 교육한 것을 잘 지킨다.계획과 수행1.병동만의 간단한 평면도를 보기 쉽고 크게 만들어 입원 교육 후 나누어 준다.-그 이유는 입원 환자의 대부분이 노인 환자분 들 이기 때문에 설명을 해드려도 잘 듣지 못하거나 눈이 안 좋으시기에 최대한 크고 간단하게 만들어 나누어 드린다.2.urine bag, PCA 같은 환자의 사용과 관련된 것은 말이 아닌 직접 시범을 보이면서 교육하도록 하고 위치나 물품과 같은 것은 애매모호한 설명이 아닌 구체적으로 예를 들면 “3008호 옆에 소변 통 있어요.” 또는 “엘레베이터 앞, 호흡기중환자실 오른쪽 편에 있어요.” 등과 같이 설명하도록 매주 월요일 전체인계 시 설명하도록 한다.3.VRE나 결핵 등과 같은 감염의 환자에게는 병이 무엇인지, 전파경로는 무엇인지, 왜 조심하여야하는지, 격리를 하는 이유 등에 대해 상세히 교육하고 기록도 ‘접촉 감염 교육하였음’이 아닌 구체적으로 교육한 내용을 기록하도록 한 달에 한 번 3시에 교육을 한다.4.한 달에 한 번 VRE나 결핵 등과 같은 감염관련 교육을 마친 후 매달 교육을 잘하였는지 간단한 자가 평가지로 평가해 볼 수 있도록 자가 평가지 를 만들어 평가 해본다.

자연과학| 2018.10.06| 2페이지| 1,500원| 조회(287)

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성인간호학실습 중환자실간호과정(A+) 증가된 기도 내 분비물과 관련된 비효과적 기도청결, 부동과 관련된 피부 통합성 장애

간호진단의식장애로 인한 분비물 배출곤란 및 증가된 기도 내 분비물과 관련된 비효과적 기도청결(정의: 기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태. NANDA 2015-2017)사정주관적자료- 없음객관적 자료-Ramsay sedation scale 4점-tracheostomy를 통해 ventilator SIMV모드로 적용 중임-흡인 시에 기침하지 못함을 관찰함-입 밖으로 흐르는 침을 자주 목격함-흡기 시 수포음을 청진할 수 있음-04/13 SpO2 92%로 측정됨-sputum이 끈적끈적한 양상을 띠며 yellow color로 배출됨-주증상 sputum-하루 12회의 흡인간호를 받는 중임-진해거담제인 뮤테란 투약 중임장기목표① 퇴원까지 T-tube교환 시 외에 Sp02수치가 95%이하로 떨어지지 않는다.단기목표① 3일 내에 suction시 끈적이지 않는 객담이 배출된다.② 5일 내에 흡기 시 정상적인 호흡음이 청진된다.간호계획①매일 글라스고우 혼수척도를 사용하여 의식수준을 사정한다.(의식 수준은 신경계 환자의 상태 변화를 나타내는 가장 민감한 지표이다. 글라스고우 혼수척도는 의식 손상의 정도를 사정하는 데 있어 빠르고 실무적이며 표준화된 체계이다. )②하루 12회의 흡인간호를 유지한다.(기도 내 분비물 정체는 폐포와 모세혈관에서의 산소 확산과 이산화탄소 제거를 방해한다. 객담제거와 산소화를 증가시킨다.)③2시간마다 체위변경과 흉부 물리요법을 시행한다. 흉부물리요법을 시행한 후 흡인을 하여 분비물을 배출 시킨다. 또한 체위변경 시 하지에 충분한 쿠션을 받쳐준다.(객담정체를 예방하고 용이한 배출을 도와 적절한 폐환기를 한다. 분비물로 꽉 막힌 폐 부위를 타진하면 기관지벽에서 끈끈한 분비물이 기계적으로 떨어지게 된다. 마비가 된 방향으로 누울 때는 체중에 의해 손상된 사지가 눌리지 않도록 주의한다.)④멸균 증류수를 ventilation의 부착용 가습기에 부어두어 기도 내의 습도를 유지한다.(객담을 묽게 하여 배출에 용이하도록 한다.)⑤객담의 양과 색, 냄새를 관찰한다.(객담의 양과 색, 냄새를 통해 기도 내 감염을 사정한다.)⑥산소포화도를 모니터한다.(산소포화도는 동맥혈 내 산소농도를 나타내며 산소화 정도를 알 수 있다.)⑦침상 상부를 30도 올린 체위를 취한다.(semi fowler’s position은 흉곽 확장을 돕는다.)⑧기관지 분비물이 흡인되지 않도록 고개를 옆으로 돌려준다.(의식저하로 인한 흡인성 폐렴에 주의한다.)간호수행날짜04/2004/2104/2204/23개안반응/운동반응/언어반응4/U/24/U/24/U/24/U/2①매일 글라스고우 혼수척도를 사용하여 의식수준을 사정하였다.②기관절개관을 통한 하루 12회의 흡인간호를 유지하였다.③2시간마다 앙와위, 좌측위, 앙와위, 우측위로 체위변경을 하였다. 또한 체위변경 시 마비된 하지에 충분한 쿠션을 받쳐주었다. 타진 전 부위에 수건을 덮어 두드리는 동안 피부통증을 방지한다. 4개의 손가락과 엄지는 서로 붙여 컵 모양으로 살짝 구부린 후 폐엽의 전 부위를 리듬감 있게, 등에서는 늑골 아래서부터 시작하여 어깨까지 움직이며 앞에서는 늑골 아래서부터 흉부의 끝까지 손을 움직이며 쳤다. 타진법을 시행한 후 기관절개관을 통한 흡인을 하여 분비물을 배출 시켰다.④ventilator 부착용 가습기를 통하여 멸균 증류수를 부어 산소를 습화시켜 ventilator를 통하여 기도 내로 공급하였고 가습기의 증류수가 고갈되었을 때 알람이 울리도록 설정하였다.⑤흡인 후 매일 객담양상을 관찰하였다.날짜04/2004/2104/2204/23색yellowyellowlight yellowlight yellow점도끈적끈적함끈적끈적함약간 끈적끈적함묽음냄새약간의 악취미세한 악취무취무취⑥귓볼에 산소포화도측정기를 적용하여 간호사실에 연결된 모니터로 모니터링하였고 산소포화도가 95%이하로 측정될 시 알람이 울리도록 설정하였다.날짜04/2004/2104/2204/23Sp0296%98%100%98%⑦침상 상부를 30도 올려 semi fowler’s position을 취하도록 하였다.⑧기관지 분비물이 흡인되지 않도록 옆으로 돌려주되 머리의 좌측은 두개절제술을 시행하였으므로 우측으로 돌렸다.평가① (04/30) 부분 달성됨. 현재 퇴원하지 않았으며 T-tube교환 시 외에 Sp02수치가 95%이하로 떨어지지 않았고 계속 문제를 해결해 가는 과정에 있다.① (04/23) 목표 달성됨. 3일 내에 suction시 끈적이지 않는 light yellow색의 객담이 배출되었다.② (04/25) 목표 달성됨. 5일 내에 흡기 시 정상적인 호흡음이 청진되었다.간호진단장기간 부동과 관련된 피부 통합성 장애(정의: 표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화된 것NANDA 2015-2017)사정주관적자료- 없음객관적 자료-2003년부터 craniectomy OP후 bed ridden상태로 지냄-ECOG 4단계로 대부분 시간을 침대에서 보냄-Rt/Lt. leg no move-braden scale 10점으로 측정됨-Rt. ankle sore 3x3cm stage4 sore있음을 관찰함-욕창단계 Ⅳ로 혈장성 삼출물, 괴사조직이 있으며 통증 없음장기목표① 5개월 내에 braden scale 14점 이상으로 측정된다.② 12개월 내에 Rt. ankle의 욕창이 사라진다.③ 퇴원까지 Rt. ankle부위 이외에 피부손상이 발생하지 않는다.단기목표① 3일 내에 배변 시 이외에 피부가 습하지 않다.간호계획①2시간마다 체위를 변경한다.(부동은 특정 부위의 순환을 방해하고 영양소의 공급을 감소시켜 피부 파괴와 욕창을 초래한다. 잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다.)②체위 변경 시 back rubbing을 조심스럽게 실시하되 뼈 돌출 부위 마사지 피한다.(마사지로 혈액순환을 촉진시키면 효과적이다. 그러나 뼈 돌출 부위 마사지는 이미 있는 연조직의 손상을 증가시킨다.)③뼈 돌출부위에 베개를 적용한다.(뼈가 돌출된 부위는 압력으로 인해 국소허혈이 일어나 욕창 발생위험이 높으므로 베개를 사용하여 직접적으로 가해지는 압력을 줄여준다.)④피부혈액순환을 돕기 위해 air mattress를 사용한다.(air mattress는 침상에서 가해지는 압력을 줄이는 데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에도 도움을 준다.)⑤압박 부위에 변색이 있는지 시진한다.(압박 부위의 변색은 혈액순환장애를 뜻하고 손으로 눌렀다 뗄 때 재빨리 모세혈관 충전반응이 나타나야한다.)⑥과도한 건조와 습기가 차있는지 피부를 사정한다. 특히 대변으로 더럽혀질 때마다 신속하게 처리한다.(실금으로 인한 습기는 피부 침연(maceration)을 촉진하여, 쉽게 표피가 짓무르게 하고 상처를 유발한다. 또한 대변의 소화효소는 표피박리의 원인이 된다.)⑦침상시트는 깨끗하고 구김이 없게 한다.(침상시트나 홑이불이 피부를 스치면 마찰이 생기고 이 때문에 피부의 표피층이 벗겨질 수 있다.)⑧고열 시 정상범위의 체온으로 유지하도록 한다.(상승된 체온은 신진대사율을 증가시켜 세포의 산소요구량을 증가시킨다. 압력을 받고 있는 부위의 세포는 이미 산소결핍이 있어 더 많은 산소가 필요하다.)⑨Rt.ankle sore부분에 베타딘 적용 후 dressing을 실시하며 깨끗한 부위에서 시작하여 오염된 부위로 닦아낸다.

자연과학| 2018.10.06| 4페이지| 3,000원| 조회(462)

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