R E P O R T성인간호학실습 간호과정 사례보고서1. 질병_수두증1) 정의수두증은 뇌척수액 생산과 흡수기전의 불균형이나 뇌척수액 순환통로의 폐쇄로 인하여 뇌실내 또는 두개강 내에 뇌척수액이 과잉 축적된 상태이다.2) 병태생리뇌에는 뇌척수액(cerebrospinal fluid, CSF)이라는 맑은 체액이 뇌의 안과 밖을 채운 채 순환하고 있다. 뇌의 안쪽에는 뇌실(ventricles)이라는 작은 빈 공간들이 있으며 이 곳에 있는 맥락총 혈관(choroids plexus vessels)에서 뇌척수액이 만들어진다. 생성된 뇌척수액은 뇌실의 구역을 따라 흘러서 소뇌 주변을 통하여 뇌의 바깥쪽으로 나오게 된다. 하지만 어떤 원인에 의하여 뇌실 내 뇌척수액의 순환로가 일부 막히게 되면 뇌척수액이 두개강이나 척추강에 비정상적으로 축적되게 된다. 뇌척수액의 축적은 대부분의 경우 뇌압의 상승으로 이어지며 이로 인한 증상과 뇌 발달의 장애를 일으킨다.3) 발병원인뇌척수액이 과잉생산이 되거나 순환통로의 폐쇄에 의해 발생한다.(1) 폐쇄성 수두증: 뇌실계의 통로 폐쇄?선천성도수관의 협착 또는 분기, Dandy-walker 증후군, Arnold-Chiari 기형, Galen 정맥류?후천성후천적 도수관 협착(염증이나 출혈 후), 천막탈출을 일으키는 천막상부 종괴, 뇌실 내 출혈, 종양, 농양 및 육아종, Arachnoid cyst(2) 교통성 수두증: 척수액 순환의 폐쇄지주막 과립 등을 동반하는 연수막의 비대, 감염, SAH, Carcinomatous meningitis, 뇌척수액 점도의 증가, 뇌척수액의 과도한 생산4) 증상두통(특히 양쪽 전두부, 아침에 심함, 이유: CSF가 횡와위에서 배출이 덜됨), N/V, 운동실조, 보행장애, 시력장애, 유두부종, 의식저하, 보행장애, 기억력장애, 요실금5) 진단검사(1) Skull X-ray : 두개골의 크기 및 봉합선의 넓이를 알 수 있다.(2) CT : 뇌실 확장과 뇌실질의 변화를 쉽게 알 수 있으며 뇌실의 확대 모양에 따라 뇌척수액연 다음 피부 밑으로 단락관을 삽입해 터널처럼 통과시켜 측뇌실쪽의 뇌실관과 연결하고 반대쪽 끝을 복강으로 넣어 측뇌실 뇌척수액이 단락관을 타고 복강으로 흘러 들어가도록 한다.7) 간호(1) Shunt 수술 전 간호? 수술 전후 과정에 대해 환자의 지식정도를 파악하며 교육한다.? NPO-마취 중 구토로 인해 흡인성 폐렴이나 기도 폐색을 일으킬 수 있으므로 수술 전날 가벼운 저녁식사 후 금식시킨다.? 수술을 위해 skin preparation를 준비한다.? 수술복을 준비하며 장신구, 의치 등 제거 확인을 한다.? 수술 전 Foley catheter를 삽입한다.? 수술 동의서를 받는다.(2) Shunt 수술 후 간호?체위는 수술 직후부터 24~36시간동안 flat position을 유지한다.?gas out 될 때 까지 금식하며 op 2일 후부터 위장관 상태를 확인하고 미음으로 시작한다.?수술 부위 감염 증상 관찰한다.?shunt 폐쇄, tube 이탈, 복막염 등 합병증을 주의한다.2. 간호력1) 개인력성명 :성별 : F연령 : 62학력 :경제수준 :종교:입원일 : 2019년 09월 05일입원경로: □응급실 ■외래정보제공자 : 남편진단명 : Hydrocephalus2) 현병력: 19.07.26. ICH있어 신경과병동 입원치료하고 퇴원 후 요양병원에서 지내다가 8월, 9월 한 차례씩 seizer 후 CT확인 후 OP하기 위해 신경외과병동으로 입원함.3) 과거력: 4-5년 전 DM, HTN 2018.12. mild dementia, 2019.07.26. Rt. Frontal-parietal ICH c IVH4) 가족력 : 없음5) 주호소 : Seizure & Hydrocephalus6) 수술명 : V-P shunt42-332-37) 신경계 사정사지 근력 : 의식 수준: near alertGCS : eye(3) verbal(1) moter(4) Pupil : 3/3, prompt지남력 : 사람-/장소-/시간-3. 간호사정1) 영양식사종류 : □ 일반식 ■ 특수식이 경관식음적절성 : 부적절5) 안전/보호활력징후 ? 체온 : 36.3℃ (T) 호흡 : 20회/분 (호흡을 위한 보조기구 : 무)맥박 : 106회/분 (상완) 혈압 : 150/60mmHg (상완)피부 ? 피부손상 : ■ 무 □ 유외과적 절개 : □ 무 ■ 유 외과적 드레싱 : □ 무 ■ 유 부위 : 수술부위피부 탄력성 : 보통부종 : □ 무 ■ 유 (부위 : 전신 정도: grade1)6) 안위통증/불편감 : ■ 무 □ 유7) 운동 상태근긴장도 : □ 정상 ■ rigidity □ spasticity □ hypertonia □ hypotonia □ flaccidity근육크기 : □ 정상 ■ atrophy □ hypertrophy □ compartment syndrome비정상 움직임 : ■ 무 □ fasciculation □ clonus □ myoclonus□ chorea □ ballism □ athetosis □ tics □ spasm □ hiccup비정상 운동반응 : ■ 무 □ flextion(decorticate) □ extension(decerebrate)기동력 : □ 독립 ■ 의존, 의존정도 □Ⅰ □Ⅱ ■Ⅲ □Ⅳ일상활동 : □ 독립 ■ 의존, 의존정도 □Ⅰ □Ⅱ ■Ⅲ □Ⅳ4. 약물요법약명(상품명/화학명)성인기준용량 및 투여경로투약목적 및 효과부작용환자/가족교육Mucosten inj/acetylcysteine300mg, IV1. 호흡기질환에서의 가래 배출 곤란증상 완화제2. 아세트아미노펜 중독의 해독제구역, 구토, 식욕부진, 설사임산부, 수유부는 의사에게 미리 알려야 합니다.Fentanyl inj/fentanyl50mcg, IV수술 또는 다른 시술시 마취보조제, 통증 예방 및 치료제(진통제)호흡곤란, 혈압강하, 시각이상, 졸음, 두통, 떨림, 변비, 구역, 땀이 남, 무기력, 부종1. 호흡곤란이 느껴지는 경우 즉시 의사와 상의합니다.2. 이 약은 졸음이나 어지러움증을 일으킬 수 있으므로 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 조심해야 합니다. 약에 대한 게 알리도록 합니다.Adalat oros tab/nifedipine30mg, PO고혈압, 협심증, 말초혈관 질환 치료제두통, 어지러움 혹은 머리가 멍함, 얼굴 달아오름, 열감, 속메스꺼움, 가슴앓이, 비충혈, 무기력, 근육경련, 부종, 기침, 쉰목소리1. 통째로 물과 함께 삼켜 복용해야 하며 씹거나 나누거나 부수면 안됩니다.2. 분변중에 정제와 같이 생긴 것이 나올 수 있으나 이것은 약물이 방출되고 남은 껍질입니다.3. 장기간 복용시 잇몸이 비후해질 수 있으므로 구강위생에 주의합니다.amaryl tab/글리메피리드2mg, PO경구용 혈당강하제저혈당, 급성 신부전, 시야흐림, 구토, 복통, 설사, 알레르기1. 혈당 강하 효과가 커서 저혈당의 위험 있으므로 식사를 규칙적으로 유지해야 합니다.2. 장기간 복용 시 인슐린이 고갈되면서 경구혈당강하제에 실패하면서 인슐린 치료가 요구될 수 있습니다.Perdipine tab/니카르디핀염20mg, PO본태고혈압간기능장애, 신장효소증가, 구토, 소화불량, 열감, 발진1. 갑자기 중지하는 경우 증상 악화될 수 있으므로 주의합니다.2. 어지럼 등이 나타날 수 있으므로 고지대작업, 자동차 운전 등 위험한 기계 조작 시 주의합니다.5. 진단검사1) Brain CT (9/16)(1) 검사목적 : 뇌조직과 혈관의 이상을 2차원이나 3차원으로 검사하기 위함이다.(2) 검사결과 : Stereotactic CT for ventricular drainagen.c. of the diffuse ventricular dilatation with interestitial edema since the last brain CT (19-09-05)2) 언어평가서Ⅰ(9/10) : Hearing-비공식적 관찰결과 특이사항X / Speech-Language-환자는 평가를 위한 적절한 반응을 보이지 않아 평가 어려움3) Modified Barthel Index(MBI) (9/10) : 개인위생(3), 목욕(3), 식사(5), 용변(2), 계단 오르내리기(0), 착거담제 약물을 투여한다.간호수행 및이론적 근거간호수행이론적 근거1. 대상자의 객담 양상을 사정하였다.9/1710:0012:00양severesevere양상thickthick색yellowishyellowish1. 객담 양상을 자주 사정하여 환자 상태를 모니터링하고 앞으로의 치료에 대한 근거가 될 수 있다.2. 대상자의 기침 양상을 사정하였다.→대상자는 기침 시 힘겨운 모습을 보이고 여러 번을 걸쳐 겨우 객담을 끌어올리는 모습을 보였다. 특히 야간에 기침이 심해진다.2. 기침 양상을 통해 대상자가 효과적인 객담 배출 방법을 사용하는지 파악할 수 있다.3. 흉부물리요법을 시행하였다.→체위변경 시마다 등을 두드리며 흉부타진법을 시행하였다.→객담 배출이 힘겨워 보일 때마다 등을 두드렸다.→흡인 시 양쪽 가슴을 두드렸다.3. 분비물이 쉽게 이동되고 기관지벽에서 잘 떨어지게 하도록 하기 위함이다.4. 흡인간호를 시행하였다.→2시간마다 정규적으로 흡인을 시행하였다.→객담으로 힘겨워하거나 호흡이 불안정할 때마다 흡인을 시행하였다.4. 분비물은 가스 교환을 방해하므로 배출 능력이 저하된 환자는 인위적으로 객담을 흡인시켜 주어야 한다.5. 거담제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰하였다.→9/18 16:00 거담제 투여 후 객담이 묽어져 수월하게 객담을 배출하였다.5. 거담제는 기관지 분비물을 액화시켜 분비물 배출이 용이해진다.평가 및 재계획1. 대상자는 2일 이내 객담이 묽고 적어져 전보다 적은 수의 기침을 통해 객담을 뱉을 수 있었다.→ 9/18 21:00 객담이 white, scanty함을 보였다.2. 대상자는 3일 이내 하루에 흡인하는 횟수를 반 이상 줄이지 못했다.→ 흡인 횟수 9/17 : 8회 ? 9/19 : 6회간호진단 2불안정한 혈압의 위험객관적 자료?혈압9/1614:00(OP직후)14:3015:0016:0019:0022:00179/98183/110179/101172/90180/93169/889/1701:0004:00170/102175/98→매우 높은 혈압으로 낮아지지 .
