Ⅱ.간호진단이 름김 ○○ 님성별/나이M/ 74세진단명Abscess foot LtC.CLt ankle pain and ulcerative wound - ER통해 입원OPx입원일자2018. 10. 08간호진단 목록신체적신체적 부동과 관련된 피부손상신체활동 부족과 관련된 변비침습적 시술과 관련된 감염위험성신기능 장애와 관련된 전해질불균형 위험성당뇨로 인한 말초조직관류 장애다리 절단과 관련된 운동장애신체적 기능장애와 관련된 자가간호 결핍: 목욕하기신체적 기능장애와 관련된 자가간호 결핍: 화장실 이용영적의미와 목적과 관련된 영적 고뇌 위험성심리적신체 일부의 상실과 관련된 신체상 장애치료기간의 지연에 의한 절망감운동장애와 관련된 무력감사회적대상자의 불안정한 건강상태와 관련된 돌봄 제공자 부담감의 위험성운동장애, 불안에 의한 사회적 고립Ⅲ.간호과정(1)- 신체적 부동과 관련된 피부손상간호사정간호진단간호계획간호수행간호평가주관적자료(S)객관적자료(O)목표간호중재 설정" 아아 여기(엉덩이) ” Sex : M Age : 74 하루 종일 침대에 누워계심. Rt leg amputation 으로 인해 거동 어려움. 일주일 전부터 기저귀 착용. 11/5 욕창 부위 국소마취로 debridement 시행.- Braden 사정도구에 의해 욕창 평가 수행점수 14점으로 평가됨→ 중위험군- 욕창 부위 사정 결과욕창위치 ( Lt. buttock)욕창크기 ( 0.9cm x 0.5cm)욕창단계 ( stage 3 )삼출물 양 ( 약간있음 )조직의 종류 ( 부육 )신체적 부동과 관련된 피부 손상단기목표1. 7일 이내에 대상자의 피부 통합성을 회복한다. ( 욕창의 크기가 감소한다. )2. 대상자는 7일 이내에 적당한 피부순환상태를 유지한다.3. 대상자는 7일 이내에 피부보호방법을 이해하고 이를 사용하고자하는 의지를 표현한다.장기목표0. 한 달 이내에 피부 손상이 회복된다.상태관찰1. 수시로 대상자의 피부 손상부위를 면밀히 관찰한다.2. 대상자 주위의 욕창 악화 요인이 있는지 관찰한다.간호수행(제)수행? 11/12 13:00 pm 대상자의 삶과 질병 대처에 있어서 영성의 중요성에 대해 대화를 하였다. ( “ 기도를 하면 하나님이 내 말을 들어줄까 ? ”)? 11/12 성경책을 가져가 대상자에게 아는 구절이 있는지 물어보고 같이 성경 구절을 읽었다.? 11/13 14pm , 11/14 14:30pm 기도를 해드려도 되는지 물어본 후 짧은 기도를 해드렸다.대상자 교육- 11/13 14pm 핸드폰을 통해 성경말씀과 찬송가를 접할 수 있도록 어플이나 사이트를 알려주었다.- “그래도 학생이 기도로 해주니까 괜찮은거 같네 ”- “ 앞으로 학생이 알려준대로 성경구절도 좀 읽고 찬송가도 들어야겠어 ”질병스터디진단명 : Abscess foot Lt (DM)당뇨병 (Diabetes Mellitus)1. 당뇨병의 정의당뇨병은 인슐린의 분비장애, 인슐린의 작용 결함 또는 이들과 관련된 만성적인 다기관 질환이다. 당뇨병은 실명, 말기 신질환, 비 외상성 하지절단의 원인이 되며, 심장 질환과 뇌졸중의 주요 원인이다. 또한 당뇨병을 가진 성인은 일반 성인보다 심장 질환으로 인한 사망률이 2~4배 높고, 뇌졸중은 2~4배 많이 발생한다. 당뇨병이란 뜻 그대로 풀이한다면 소변 속에 당이 나온다는 뜻이며, 인슐린 분비 부족이나 인슐린에 대한 세포 반응성 저하로 인해 음식물이 소화되어 얻어지는 포도당이 우리 몸에서 적절하게 사용되지 못하고 혈액 내에 축적되는 질병이다. 다시 정리하자면 당뇨병은 인슐린의 분비가 저하되거나, 분비되더라도 제 기능을 못하게 되어 혈액 속의 포도당이 에너지원으로 이용되지 못해서 혈당이 비정상적으로 올라가는 병이다.2. 원인 및 유발요인당뇨병의 원인은 유전, 자가면역, 바이러스와 환경요인(비만)의 단순 혹은 복합적인 요인으로 설명된다. 여러 원인이 있지만 일차적으로 당뇨병은 인슐린의 부족과 분비장애, 인슐린의 작용 결함에 의한 포도당 대사장애이다. 미국당뇨병학회에서 당뇨병을 4가지로 분류한다. 가장 흔한 당뇨병은 제1형과 제2형이다. 다른 두 가지 유형은 임신-kines.는 포도당이나 지방 대사와 관계되고, 제2형 당뇨병의 병태생리에 중요한 역할을 한다.4. 임상적 특성: 제 2형 당뇨병 환자가 다뇨, 다음, 다식과 같은 제 1형 당뇨병의 전형적인 증상을 경험할 수도 있지만, 제 2형 당뇨병의 임상증상은 비특이적이다. 제2형 당뇨병의 가장 흔한 증상은 피로, 감염 재발, 반복적인 질내 진균감염 또는 칸디다감염, 상처치유의 지연이나 시력이상 등이다.* 당뇨병의 합병증 *(1)급성 합병증저혈당(인슐린쇼크): 저혈당은 혈액 내 포도당의 결핍을 초래하는 과량의 인슐린에 의해 촉발된다. 제1형 당뇨병 환자에서 흔하며 매우 갑작스럽게 시작하고 강도 높은 운동이나 잘못된 용량의 인슐린 주입, 구토, 인슐린 주사 후 식사를 하지 않은 경우 흔히 나타난다.당뇨병성 케톤산증: 인슐린 부족으로 인한 고혈당과 지질 분해로 발생한다. 당뇨병성 케톤산증은 제 1형 당뇨병 환자에서 흔하다. 케톤산증은 보통 며칠에 걸쳐 진행되고 인슐린 요구가 증가하는 감염이나 스트레스에 의해 시작될 수 있다. 또한 장못된 용량의 인슐린 투여나 지나치게 과다한 음식 또는 알코올 섭취로 발생 가능하다.(2)만성 합병증혈관장애: 미세혈관병증은 모세혈관 바닥막이 두껍고 딱딱해짐으로써 모세혈관과 소동맥이 폐색되고 파열되어 조직의 괴사가 일어나고 기능을 상실하는 것이다. 망막병증은 시력 상실의 주 요인이 된다.신경병증: 말초신경염은 당뇨병의 흔한 문제이다. 증상으로는 감각손상, 무감각, 저림, 허약, 근육 소모 등이 있으며 허혈과 대사과정 변화의 결과이다.감염: 조직저항을 감소시키는 혈관손상에 의한 것이며 또한 인슐린 결핍으로 인해 상처 치유가 지연되고 혈당이 증가하여 감염이 쉽게 일어난다. 다리와 발의 감염은 혈관 손상으로 오래 지속되고 치유가 느리며 괴저가 발생하면 절단하여야 한다.백내장: 비정상적인 포도당 대사와 관련된 또 다른 형태의 퇴행성 진행으로 눈의 수정체가 뿌옇게 흐려지는 현상이다. 백내장은 실명으로 이어질 수 있기 때문에 치료가 필수적이다.5. 진단적 유전적 소인을 가졌거나 비만인 대상자의 제2형 당뇨병을 예방하는데 이용된다.- 치명적인 이상반응인 젖산혈증이 드물게 나타날 수 있다.? 비타민 B12의 흡수를 방해하여 결핍증상을 유발할 수 있다.? 급성,만성 대사성산증 환자, 약물치료중인 신부전환자, 요소청소율이 비정상적인 대상자 금기Metformin.Meglitinide계β 세포에 직접 작용하여 인슐린 분비를 차단한다.?Sulfonylurea에 비해 작용발현이 빠르고 효과지속시간이 상대적으로 짧다.HbA1c 0.5~1.5% 감소?흡수와 배설이 빨라 저혈당을 줄일 수 있다.하루 3번 식사시 복용하는 약물로 복용순응도가 낮다.Mitiglinide, nateglinide, repaglinide,Sulfonylurea계경구용 혈당강하제 중 가장 먼저 개발된 약물로서 췌장의 β 세포로부터 인슐린의 분비를 촉진하고 인슐린에 대한 말초조직의 감수성을 증가시킨다.HbA1c 1.0~2.0% 감소혈당강하효과가 크다.장기간 안전성이 확립되어 있다.시간이 지남에 따라 혈당강하효과가 투여초기에 비해 점차 감소한다.체중을 증가시키는 경향이 있다.Glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizideThiazolidinedione계인슐린감수체라고 불리는 약물.인슐린 저항성이 있는 대상자에게 효과적. 표적기관의 인슐린 감수성,이동,이용을 개선시킴.인슐린 분비를 촉진시키지 않기 때문에 단독으로 사용할 때 저혈당 유발하지 않음.체중을 증가시키는 경향이 있다.말초부종, 심부전, 골절(특히 여성)의 발생위험이 높다.sulfonylureas와 함께 사용시 저혈당 위험 있음.Pioglitazone, rosiglitazoneα-glucosidase 억제제전분차단제로 알려진 α-glucosidase 억제제는 소장에서 복합탄수화물의 흡수를 지연시킴.?혈당강하효과가 크지 않고 내약성이 좋지 않아 일차치료로 권고되지 않는다.HbA1c 0.5~0.8% 감소Sulfonylurea, metformin, 인슐린을 투여하는 환자에 수유뷰는 에너지 요구량이 증가하므로 활동정도에 따른 1일 총열량에 300~500kcal를 더해 준다.3) 식단계획? 탄수화물 : 전체 열량의 50~60% 되도록 계획한다.? 지방 : 전체 열량의 30% 이내로, 포화지방은 10% 이하로 줄여야 한다.? 단백질 : 전체 열량의 12~20% 가 되도록 한다.? 섬유질 : 섬유질은 혈중 총 콜레스테롤, LDL, 혈당 등을 낮추어 인슐린 요구량을 감소시킨다.* 혈당을 낮출 수 있는 식단계획- 전분을 단백질이나 지방함유식품과 함께 주면 흡수가 느려져 혈당이 낮아진다.- 잘게 썰어서 정제하거나 조리된 음식보다 통째로 생식하면 혈당이 낮아진다.- 느리게 흡수되는 음식을 먹을 때 단당류를 부가하면 혈당 반응을 낮춘다.* 당뇨 식이지침- 커피나 미숫가루에 설탕을 사용하지 않는다.- 설탕이나 꿀에 절인 음식을 피한다.- 규칙적으로 혈당농도를 측정한다.- 정기적으로 혈당조절이 잘 되고 있는지 전문가에게 확인한다.- 식이의 영양가, 성분, 시간을 일관성 있게 유지한다.- 운동 전에 탄수화물의 양을 증가시킨다.- 포화지방과 콜레스테롤을 제한한다.3. 운동요법운동은 근육의 포도당 흡수를 증가시키고 인슐린 이용을 촉진하여 혈당치를 낮춘다. 또한 당뇨병 환자의 체중을 감소시키고 스트레스를 완화하며 안녕감을 유지하게 한다. 운동은 HDL을 높이고 총콜레스테롤과 중성지방 수치를 낮춘다.그러나 혈당이 250mg/dL 이상 이고, 소변에 케톤체가 나오는 경우에는 혈당이 정상이 되고 소변의 케톤검사가 음성이 될 때까지 운동을 하지 않는다. → 소변에서 케톤체가 나오는 것은 인슐린분비가 적절치 못함을 의미한다. 이 상태에서 운동을 하면 글루카곤, 성장호르몬, 카테콜라민의 분비가 증가하고 간에서는 포도당을 더 많이 방출하여 혈당치가 더 상승하기 때문이다.인슐린 사용 환자는 운동 후에 저혈당증이 나타날 수 있으므로, 운동직후에 간식을 먹게한다.< 운동시 연령에 따른 목표 심박동 수 >? 상한치 = (220-연령) X 80%? 하한치 = (220-연령)된다.
