< 성인 간호학 실습2>-CASE STUDYINDEX[1] PBL사례연구[2] 간호과정1. 사례연구A. 자료 수집B. 문헌 고찰C. 자료 분석D. 간호 진단F. 간호 수행G. 약물 보고서H. 검사 보고서[3] 참고문헌000씨는 41세 여환으로, 11월 26일 외래를 통해 걸어서 00병동에 입원하였다. 대상자는 4년전에 허리가 한번 다친 이후로 물리치료와 운동요법을 해왔고, 작년 11월 경에 무거운 과일 상자를 들다가 허리가 삐끗하면서 퍼지는 느낌이 났다고 한다. 그 이후로 왼쪽 허리부터 발바닥까지 바깥쪽으로 타고 내려오는 듯한 뭉치는 통증이 느껴졌고, 엉치가 가장 아픔을 호소하였다. 대상자는 2월 19일에 00대학병원에 방문하여 MRI 검사를 시행하였고, 그 결과 L4, L5부위에서 수핵이 탈출하여 왼쪽에 있는 신경을 압박하는 소견을 보였다. 대상자는 극심한 통증을 호소하여 통증 조절을 위해 영상의학과에서 root block(신경근 차단술)을 시행하였고, 증상이 호전되는 양상을 보였다. 또한, root block을 받기 전 BMD 검사를 시행하였고, T-score가 -3.8로 나와 골다공증 약을 처방받았다.그러나 몇 개월이 되지 않아 다시 통증이 재발하자, 대상자는 한의원과 개인병원을 전전하면서 물리치료와 태반주사를 맞았다고 한다. 대상자는 11월 1일에 00대학병원에 다시 방문을 하여 21일치 약을 처방받은 이후, 26일에 병동에 입원하여 27일 microscopic decompression& disectomy (미세현미경하 감압&절제술)을 받았다.0000년 00월 00일 (HD:2, 수술일)대상자는 26일 MN NPO를 하고, 27일 11시 38분에 OP를 시작하기 전에 nasea 0.3mg/2ml amp/ 1amp을 IVS하였고, cefazedone을 AST후에 IV하였다. V/S은 36.4-20-76-120/80이었다. 15시 07분 수술 직 후, 환자의 상태를 파악했을 때 V/S은 36.5-20-76-120/80이었으며, 수술 부위 감각· 순환· 기동0mg/2ml amp/1amp, esbix 50mg/ 5ml amp/1amp을 모두 IV하였다.수술 후 4시간마다 대상자의 수술부위 신경혈관계를 사정하였고, 20:00부터 NPO를 해제하고, 간호사의 교육에 따라 보호자의 지지로 통나무굴리기식 체위로 바닥에 발이 먼저 닿도록 수행하고 조기이상을 실시하였다. 대상자는 수술 후에 좌측 엉치 통증은 조금 완화되었으나, 좌측 종아리와 발목쪽에 저림 증세가 있다고 호소하였다. 또한 어지럼증을 있어 보행의 어려움을 호소하였다. 이 날 b/vac 배액량은 1cc 였다.0000년 00월 00일(HD:3)05:00 대상자는 수술 부위 극심한 통증을 호소하였고, NRS 척도가 7이었다. pethidine 50mg/5ml amp/1amp을 IV하였다. 대상자는 수술 이후 주증상인 왼쪽 엉치 통증은 많이 없어졌으나, 갑자기 아프지 않던 오른쪽 엉치가 불편하다고 하였고, 좌측 종아리와 발목의 저림 증세는 완화되었지만, 발바닥의 저림 증세가 생겼다고 한다. 대상자는 복대를 착용중이며, 통나무굴리기식 조기 이상을 실시하며 병동을 순회하였고, 20분 걷고 10분 쉬는 형태를 취했다. 이 날 대상자는 b/vac 배액량은 10cc였고 수술 부위 감염, 출혈, 삼출물 이상 없었다.0000년 00월 00일(HD:4 사정일)대상자의 질환력은 피부묘기증 있어 현재 항히스타민제를 복용하는 중이며, 가족력은 없고, 수술 경험은 12년전 C-sec을 한 적이 있다. 평소 식이는 채식을 주로 선호하며, 배변은 하루 1회 노란색 변을 보고, 소변은 노란색에 하루 4~5회를 본다고 하였다. 대상자의 종교는 여호와증인이고, 자식은 1명이며 남편과 금슬이 좋다고 하였다. 대상자는 수술 전에는 허리 통증이 극심해서 수면 시 심할 때는 3~4회 깨서 통증을 호소하였으며, 제대로 자본 적이 드물다고 하였다. 또한, 2시간 이상 걷거나 서있을 경우에는 통증이 더 심해졌고, 오로지 쉬거나 자세를 자주 바꿔주어야 완화가 된다고 하였다.대상자가 침상에서 일어날 때 측위를 취하 때도 조심히 하려고 하는데 습관적으로 구부리게 되었다.” 라고 호소하였다.대상자의 현재 호소력은 수술 부위 통증과 다리 저림 증세이다. 28일 이후, NRS 척도 3으로 통증은 많이 완화되었으나 간헐적으로 애리는 듯한 통증이 느껴진다고 하여 paramacet semi/ 1tab을 8:00, 18:00에 2회 구강 투약하였고, 좌측 종아리와 발목에 있던 저림 증상이 걸을 때마다 발바닥에서 느껴진다고 하여 ophalmon 5mg/ 1tab을 13:00, 18:00에 2회 구강 투약했다.B. 문헌고찰범주문헌내용대상자질환명lumbar herniated intervertebral discHerniation of Inter-Vertebral Disc L4,L5(Lt)정의추간판이 돌출되어 요통 및 신경 증상을 유발하는 질환원인척추의 퇴행성 변화는 다른 근골격계와는 달리 10대 후반이나 20대 초반부터 나타난다. 추간(척추 사이의)판이 노화됨에 따라 추간판의 가장자리를 둘러싸고 있는 섬유륜에 원심성의 균열(circumferential fissure)과 방사성 파열(radial tear)이 발생하게 되는데, 특히 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력과 염전력을 받아 추간판 중앙의 수핵은 더 이상 섬유륜에 쌓여있지 못하고 방사성 균열 사이로 비집고 나와 추간판 탈출증을 유발하게 된다.대상자의 경우 4년 전(38세)에 허리가 삐끗한 적이 있었고, 운동요법, 물리치료요법을 병행하면서 증상이 호전되었다.그러다 2016년 11월, 무거운 과일 상자를 들다가 허리가 삐끗했고, 순간적으로 퍼지면서 찌르는 듯한 허리 통증이 시작되었다.병태생리연령이 증가함에 따라 추간판이 탄력성을 잃고 섬유륜이 균열을 일으키는 등의 퇴행성 변화에 외력이 가해지면 추간판 섬유륜의 약해진 부분이나 찢어진 부분으로 수핵이 후방으로 밀려 나오면서 증상을 일으키게 된다. 밀려나오는 형태에 따라 섬유륜이 골고루 팽윤된 bulging, 국소적으로 돌출된 protrusion, 섬유륜sequestration된 HIVD가 의심된다는 소견을 보였다.증상/ 징후섬유륜의 전방은 넓고 두터운 전동인대로 쌓여 있어 추간판탈출증은 잘 일어 나지 않으나 후방은 좁고 엷은 후종인대가 중앙부만 싸고 있기 후측방으로 또는 후중앙으로 탈출되어 인접한 척수와 마미총, 신경근을 압박해 증상을 일으킨다. 측방으로 탈출된 요추 추간판탈출증은 요통과 자극을 받는 신경근에 따라 하지 신경 피부절에 분포하는 하지 방사통이나 감각이상이 발생하게 되며 기침이나 허리 움직임에 따라 악화되는 특징이 있다. 또한 운동의 제한이나 근육 강직이나 측만증이 동반되기도 한다. 중앙으로 탈출된 요추 추간판탈출증은 양측 방사통이나 족하수(foot drop)가 발생하며 족관절반사가 소실되며 마미 증후군이 동반되어 배뇨, 배변기능 장애나 회음부 감각저하(saddle anesthesia)가 나타난다.대상자의 경우, 2016년 11월 경 무거운 과일박스를 들다가 허리가 삐끗한 이후로 왼쪽 허리부터 발바닥까지 바깥쪽으로 타고 내려오는 듯한 뭉치는 통증이 느껴진다고 호소하였으며 왼족 엉치가 가장 아프다고 하였다.스스로 느끼기에는 서있으면 왼쪽 허리가 튀어나왔다고 호소하였다. 또한, 급하게 움직이면 왼쪽 다리만 아프고 휴식을 취하면 어느 정도 완화가 된다고 하였다.그러나 수면시에도 3~4번 깰 정도로 허리 통증이 심하다고 하였으며, 2017년 11월 중순 경에는 참을 수 없을 만큼 통증이 너무 심해 한의원에서 태반주사를 맞았다고 한다.C. 자료분석간호진단 #1수술 후 감각이상과 관련된 불안객관적 자료대상자가 왼쪽 종아리와 발목을 자주 주무르는 모습을 관찰함.(11월 27일)대상자가 27일 저녁부터 조기 이상을 실시한 이후, 발바닥이 이상하다는 느낌을 호소하는 것을 관찰함. (11월 29일)주관적 자료“수술 후라 아직 엉치는 아파요. 그리고 갑자기 왼쪽 종아리와 발목쪽이 애리네요.” (11월 27일)“혹시 신경이 손상된건가요?”“이번에는 발바닥이 저려요.” (11월 30일)간호목표장기 목표 대상자는 퇴원할3. 약물에 의한 것인지 확인하기 위해 투약한 약물들의 부작용에 대해 확인한다.1,2. 수술 후 합병증으로 감각 이상, 마비 등의 증세가 올 수 있으므로 신경혈관계를 사정하여 환자의 상태를 파악하는 것이 중요하다.3. 약물로 인한 부작용은 개인마다 다르기 때문에 자세한 사정이 중요하다.치료적 처치1. 감각이상을 완화시킬 수 있는 처방된 약물을 일정한 시간에 투약한다.2. 정해진 시간에 대상자와 면담을 하여 감정을 표현할 수 있도록 격려한다.1. 대상자의 불안은 경감시키고 저림 증상을 완화하기 위해 약물을 투약할 수 있다.2. 정확한 환자의 감정 파악은 치료 효과에 대한 기대치를 높일 수 있다.교육적 처치1. 감각이상 증세를 완화시킬 수 있는 요법과 체위를 취할 수 있도록 한다.2. 감각이상 외에도 통증, 마비와 같은 증상이 있을 경우, 간호사를 호출할 수 있도록 교육한다.3. 조기이상을 실시하되, 일정 시간 휴식을 취할 수 있도록 교육한다.1. 마사지요법이나 환자의 상태에 따른 체위는 감각 이상의 증세를 완화시킬 수 있다.2. 통증과 마비는 신경계 손상을 의미한다.3. 조기이상은 수술 후 회복을 증진시키나, 척추 수술· 골절환자의 경우 일정 시간 휴식을 취할 수 있도록 하여 안위를 증진시킬 수 있다.간호진단 #2수술과 관련된 급성통증객관적 자료(11월 27일 11:38~15:07)대상자는 HIVD L4,L5(Lt) 환자로 microscopic decompression& disectomy 수술을 시행함.(11월 27일 15:07)수술 직 후 대상자가 극심한 통증을 호소하여 NRS 척도 사정결과 7임.마약성 진통제 pethidine을 투약함.(11월 28일 05:00)POD 1 day, 새벽에 대상자가 극심한 통증을 호소하여 NRS 척도 사정결과 7임. 마약성 진통제 pethidine을 투약함.주관적 자료“수술 당일 저녁부터 조기이상을 수행했는데 허리가 점점 아프기 시작했어요.”“수술 하고 하루가 지난 뒤 새벽에 엄청아파서 고생했어요.”간호목표장기 목표 대상자는
D. 지휘1. 간호단위 관리자인 수간호사(파트장)의 업무 중 가장 중요한 업무 5가지를 기술하시오.간호단위관리자리더십 핵심역량핵심역량의 필요성(이론적/실무적 근거)사 례? 대표자간호단위의 장으로서 병동에서 일어나는 모든 문제에 대하여 행정적인 책임을 지며 합법적인 권력을 가지며, 병동 전체의 행정, 업무를 지휘한다.의식적 업무로는 방문객을 접대하고 그룹 모임을 주관하는 것이 있다.- 매주 월요일 3시반에 수간호사 회의에 참석하여 병동내의 문제점에 대해 건의하고 토의한다.- 타부서나 감염관리실에서 병동에 왔을 때 수간호사 선생님께서 대표로 이야기 하는 것을 관찰하였다.- 간호단위 소속 구성원과 면담을 한다. (결혼이나 임신, 또는 건강, 사직 등의 문제)- 간호단위의 모임(회식)을 주도하여개최한다.? 감독자관리자는 어떤 일들이 일어나는지 알기 위해 진행 과정을 살피고 지도하여 결과를 검열 평가한다. 내용과 방법 등 개선이 필요한 것을 찾아 변경을 촉구하며 주변 환경을 계속적으로 모니터한다.- 매일 병동 라운딩을 통해서 환자를 파악하고 환자를 관찰하여 직간접적인 정보를 수집한다.- 병동의 문제점이나 개선이 필요한 사항이 있는지 점검한다.- 병동 환경이 안전하고 쾌적하게 유지되도록 한다.- 병동 비치약품, 차팅 기록, 병동 내 문제 사항, 의료기기 등을 점검하고 파악한다.? 지도자구성원들을 지도하고 동기부여하며 업무수행에 좋은 여건을 조성한다. 예로는 채용, 훈련, 지휘, 칭찬, 비판, 승진 및 해고 등이 있다.- 간호학생에게 교육을 실시하였다.- QI 활동을 통해 병동을 개선하기 위해 조직원들의 의견을 모아 활동계획을 수립하여 지도, 감독 및 평가하며, 병동의 물품관리가 잘 이루어지기 위한 목표를 설정한다.- 병동 내 간호사 선생님의 생일을 축하해줌으로써 구성원들의 동기를 부여한다.? 전달자병원 내·외부의 다양한 출처로부터 정보를 획득하여 간호단위 구성원들에게 전달한다.- 수간호사 회의에서 나온 안건들을 전체인계 시간과 인계 노트를 활용하여 간호사들에게 회의의 내욕부진, 우울)- 조직: 저하된 생산성, 환자에 대한 실수, 증가하는 결근, 사고- 호르몬 불균형 초래그 외전문적 자율성 부족, 의료의 한계에 대한 심리적 부담, 대상자의 욕구 충족을 위한 즉각적인 판단의 요구, 환자의 고통과 죽음, 복잡한 대인관계개인차원의 스트레스 관리방안스트레스를 인생의 일부로 설정하기스트레스를 인생의 한 부분으로 수용 시 스트레스를 해결해야 할 문제로 보고 현실적으로 반응함으로써 스트레스를 효과적으로 다루게 될 것이다.문제해결적 접근을 택하기스트레스 경험 시 그 상황을 다루어가기 위한 구체적인 활동계획을 작성하여 통제감을 주며, 문제 해결하는데 적극적으로 참여하도록 한다.성장을 위해 스트레스를 이용하기문제해결적 접근을 채택하는 방법은 새로운 기술을 개발하고 자신에 대한 새로운 통찰을 얻도록 해주므로 스트레스 상황을 성자의 기회로 볼 수 있게 해준다.자신을 돌보기스트레스 상황 시 적절한 휴식, 심호흡, 이완 요법 등으로 자기 자신을 볼 수 있는 기회를 주어야 한다.완전히 벗어나기인간관계에서 일어나는 스트레스 상황을 완전히 벗어나는 방법이다. 상황에 벗어나 시간을 보내면 원기회복이 되고 새로운 관점에서 그것을 볼 수 있게 될 것이다.스트레스해소 방안의 사용스트레스 해소 방안 마련 시 긍정적인 단어를 사용하며, 자신의 현재 생각에 대해 이성적인 대안이 된다고 믿을 때 도움이 되고 그것을 진지하게 생각할 때 효과가 나타난다.불확실성을 견디기일반적으로 어려운 상황이 더 모호하고 불확실할수록 그것을 다루어 나가고자 할 때 스트레스를 받게 되므로 미리 확인하는 것을 통해 불확실성을 어느 정도 제거할 수 있다.변화 예상하기변화를 예상하는 습관과 모든 것이 언제나 현상유지를 할 것이라는 가정에 안주하지 않는 습관을 들이면 변화를 예상할 수 있고, 돌연함과 의외성을 감소시킬 수 있다.유능성을 개발하기유능성은 매일 사용되는 수많은 기술들을 전부 포함하므로, 상황에 대처하는 데 필요한 역량을 발견하고 준비하면 스트레스를 대처하는 데에도 도움이 될 것이다.소망간 이내에 전산에 처방을 입력한다(일요일/공휴일 경우 익일까지 처방 입력한다).- 전산 입력된 처방을 확인하고 구두지시 기록지를 확인 후 폐기한다.- 응급상황에서 기록할 수 없는 경우에는 구두 지시 기록지에 수기로 작성하는 과정을 생략하고 구두 지시를 받은 즉시 반복하여 이를 확인 받고 의료행위를 수행한다.- 구두지시 시 약어나 기호를 사용하지 않으며 full name을 사용하고, 약물의 용량과 단위는 정확하게 표현한다.- 구두지시 금기 : 마약, 항암제, 혈액, 정규처방- 구두 지시 기록지에는 다음 사항이 포함된다.(날짜, 시간, 환자이름, 등록번호, 약물명, 용량, 횟수, 투여경로, 간격, 지시한 사람, 받은 사람 이름)- 의사에게 전화처방을 받은 후 3단계가 이루어지지 않았다. 처방을 받고 “네 알겠어요”라고 한 후 간호수행을 한다. 앞으로는 받아적고, 되읽어 확인하고 처방 의사가 24시간 이내에 확인하기의 절차가 이루어져야한다.필요시 처방(prn) 규정 및 절차가. 필요시 처방은 원내 prn 처방 목록에 한하여 가능하며, 목록 외에는 처방을 할 수 없다.나. 필요시 처방은 투여 기준에 준하여 처방을 수행하며, 이때 투여 기준은 구체적으로 기술, 임상상황의 적응증, 시기 증을 명확히 기재한다. 투여기준이 없을 경우 prn 투여를 하지 않는 것을 원칙으로 한다.다. 필요시 처방은 1회만 가능하며 추가 투여가 필요할 경우 의사에게 보고한다.라. 필요시 처방 목록에는 항암제, 고농도 전해질, 백신, 제한 항균제, 임상시험용 의약품과 같은 금기 약물은 포함시킬 수 없다.마. 간호사는 투여기준에 해당하는 경우에만 수행하고 수행 후 수행한 내용, 일시를 기록하며 필요시 처방임을 알 수 있도록 기록한다.바. 약제과는 필요시 처방 목록을 년 1회 주기적으로 검토하여 약물관리위원회의 검토 승인을 거쳐 관리한다.사. 목록 변경이 필요한 경우 약물관리위원회에서 검토, 승인한다.아. 실시기준을 명시하여 직원들이 동일하게 의사소통한다.- 처방된 prn 기준에 따라 적절히 수행되손등, 손가락사이, 손가락 뒷면, 엄지손가락, 손톱 밑 등 모든 손 표면을 문지른다.2) 물로 헹군 후 종이타올 등을 사용하여 손을 건조시키며 수도꼭지는 사용한 종이타올 등을 이용하여 잠근다.3) 물과 비누를 이용한 손 위생은 40-60초간 소요된다.4) 뜨거운 물을 반복사용 할 경우 피부염이 발생할 수 있으므로 피한다.나. 알코올 젤을 이용한 손 위생 방법손바닥에 소독제 펌프를 1회 완전히 누른 후 양손의 손바닥, 손등, 손가락사이, 손가락 뒷면, 엄지손가락, 손톱 밑 등 모든 손 표면을 20-30초간 건조될 때 까지 문지른다.다. 외과적 손위생 방법1) 손에 오염물이 묻었거나, 수술실에 들어오기 전 비누와 물로 제거한다.2) 외과적 손위생 전 반지, 손목시계, 팔찌를 제거하고 인공손톱은 사용하지 않는다.3) 물과 소독비누를 사용하는 방법가) 소독제: 7.5% povidone iodine제제, 4% chlorhexidine gluconate나) 방법:(1) 손 소독은 상박 3분의 2까지 시행한다.(2) 손과 팔에 물을 적신 후 실시한다.(3) 솔을 이용하여 손톱과 손톱 밑을 문지른다.(4) 각 손가락 옆면, 손가락 사이, 손의 앞면과 뒷면을 스크럽한다.(5) 팔목부터 팔꿈치 위 상박 3분의 2까지 스크럽하고 반대편도 반복한다.(6) 팔을 스크럽하는 동안 손은 팔보다 높게 유지한다.(7) 손끝을 위로 향한 채 물이 팔꿈치 방향으로 흐르게 하면서 충분히 헹군다.(8) 손 위생 전 과정동안 손은 팔꿈치 보다 더 높게 위치시키고, 두 손을 마주잡지 않으며 수술복에 닿지 않도록 해야 한다.(9) 멸균장갑을 착용하기 전에 소독된 타올을 이용해 완전히 건조 시킨다.(10) 외과적 손 위생에 소요되는 시간은 손과 상박을 포함하여 3-5분이다.4) 물 없이 사용하는 손소독제 사용하는 방법가) 소독제: 1% CHG 3M Avagard나) 방법(1) 첫 수술 시 흐르는 물에서 손톱 솔을 사용하여 손톱아래 이물질을 제거한다.(2) 흐르는 물과 비누를 사용하여 손, 상박 및 상박 - 재활치료실 감염관리를 수행한다.-신생아실 감염관리를 수행한다.- 분만실 감염관리를 수행한다.- 조혈모세포이식치료실 감염관리를 수행한다.- 수술기구의 멸균과 소독을 관리한다.- 마취기구의 멸균과 소독을 관리한다.- 수술장의 환경을 관리한다.- 기구의 멸균과 소독을 관리한다.- 의료폐기물 안전관리를 수행한다.- 환자 확인 관련 지표를 관리한다.- 의사소통 관련 지표를 관리한다.- 수술,침습적 관련 지표를 관리한다.- 낙상관련 관련 지표를 관리한다.- 손위생 수행 관련 지표를 관리한다.- 욕창관련 지표를 관리한다.- 카테터 관련 혈류감염 지표를 관리한다.- 카테터 관련 요로감염 지표를 관리한다.- 인공호흡기 관련 폐렴 지표를 관리한다.- 인증조사는 역동적 추적조사방법을 사용해 의료기관의 의료서비스 전제공과정을 조사한다.- 추적조사방법: 환자에게 제공되는 의료서비스의 흐름을 따라 의료기관의 주요한 기능(의료절차, 전달체계, 안전구조 등)을 환자가 어떻게 경험하는지 평가하는 조사방법시스템 추적조사: 의료기관 전체 시스템을 조사하는 방법으로 지속적인 질향상, 약물관리, 인적자원관리, 감염관리, 시설 및 환경관리, 의료정보/의무기록관리의 6개 부분에 대해 조사가 이루어진다.* 출처: 의료기관 평가인증원 http://www.koiha.kr/● 2018 의료기관 인증평가 간호업무 항목①제 7조 환자의 구분②제 8조 간호사의 배치③제 19조 간호사의 증원배치④제 10조 간호근무체제⑤제 11조 간호계획서⑥제 12조 입원시의 역할⑦제 13조 환자 및 보호자 교육⑧제 14조 처방조정⑨제 15조 투약⑩ 제 16조 수혈⑪ 제 17조 심폐소생술⑫ 제 18조 환자비밀보장⑬ 제 19조 환자권리장전 보호⑭ 제 20조 약물투여과오 및 부작용 발생 시의 조치⑮ 제 21조 감염예방? 제 22조 의무기록 기재 및 유의사항? 제 23조 수술실, 분만실의 조건? 제 24조 퇴원 시의 역할? 제 25조 업무 지침서의 비치활용? 제 26조 간호 회의의 개최? 제 27조 직원의 교육? 제 28조 적정평가? 한다.
추간판탈출증 환자 간호에 대한 간호진단 및 간호중재(수술 후 감각이상과 관련된 불안, 수술 후 체위 변경에 관한 지식부족과 관련된 상해의 위험, 수술과 관련된 급성통증)
평가A+최고예요
