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Thyroidectomy 갑상선절제술 CASE STUDY, A+받은 자료 평가D별로예요

Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적2019년 현재의 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년 우리나라에서는 연 229,180건의 암이 발생되었는데, 그 중 갑상선암은 남녀를 합쳐서 연 26,051건으로 조사되었다. 전체 암 발생의 11.7%로 빈도가 높은 24개의 암에서 3위를 차지하였다.남녀의 성비는 0.25:1로 여자에게서 더 많이 발생하였고, 젊은 층에서의 발생률도 높아지며 점점 증가하는 추세에 있어서 관심을 갖게 되었다. 발생건수는 남자가 연 5,538건으로 남성의 암 중에서 7위를 차지하였고, 여자는 연 20,513건으로 여성의 암 중에서 2위를 차지하였다. 갑상선 암은 모든 연령대에 발생하지만, 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 40대가 31.9%로 가장 많고, 50대가 21.4%, 30대가 20.6%의 순이다.갑상선 암은 대사와 관련되어 있고, 진행이 빠르고 치사율이 높은 질환으로 빠른 절제술이 필요하고, 호르몬 치료가 지속되어야 하는 질병이기 때문에 이번 케이스로 선정하고 연구하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 갑상선암1) 정의갑상선은 갑상연골의 아래쪽, 숨을 쉴 때 공기의 통로가 되는 기도 앞쪽에 위치한 나비모양의 기관으로 갑상선 호르몬을 생산, 저장 및 필요한 기관에 내보내는 기능을 한다. 이러한 역할을 담당하는 갑상선에 생긴 혹을 갑상선 결절이라고 하는 데, 크게 양성과 악성으로 나뉘게 된다. 이 중 악성 결절들을 갑상선암이라고 하며, 갑상선에 생기는 결절의 5~10%정도를 차지한다.갑상선암을 치료하지 않고 방치하면 암이 커져 주변조직을 침범하거나 림프절로 전이, 원격전이를 일으켜 심한 경우 생명을 잃을 수도 있다.갑상선암은 기원 세포의 종류에 따라 여포세포에서 기원하는 유두암과 여포암, 저분화암 및 미분화암(역형성암)이 있고, 비여포세포에서 기원하는 수질암과 림프종, 그리고 전이성 암이 있다.2) 원인갑상선암의 위험인자 가운데 현재까지 가장 잘 입증된 것은 방사선 노출이다. 방사선 노출의 대부분은 치료에 따른 노출과 방사선 유출사고에 의한 노출이다. 노출된 있는지 재확인-부적절한 체위는 환자의 신경손상을 초래하므로 체위를 취할 때 신체 돌출 부위에 Pad를 대어 줌-수술 중 전기지혈기 사용, 부적절한 체위에 의한 압박, 세척에 의한 젖은 피부 등으로 피부 통합성 장애가 올 수 있으므로 bovie plate의 적절한 부착, 체위에 따른 압박 부위의 padding 등 세심한 간호가 필요② 수술 중-마취와 관련된 합병증 예방(마취나 부적절한 체위로 인해 순환 및 호흡기계 문제가 올 수 있으므로 주의 깊게 관찰)-수술과 관련된 감염을 예방하기 위해 무균술이 잘 지켜지도록 관찰-Surgical exposure로 체온이 하강할 수 있으므로 환자의 정상 체온을 유지하도록 보온-수술 중 수술방 문을 받고 출입을 최소한으로 함-수술 중 환자에게 기대거나 누르고 있거나, 무거운 물건을 올려놓지 않도록 하여 환자에게 가해지는 압력을 최소화-환자가 수술실을 나가기 전에 반창고, 피 등을 제거하여 깨끗하게 해줌③ 수술 후? 관찰-수술 후 첫 48시간동안 환자를 면밀히 관찰한다.-활력징후는 안정될 때까지 매 15분 간격으로 측정하고, 청색증이나 호흡부전 징후를 주의 깊게 관찰한다.-의식수준의 변화, 목소리의 약화나 쉰 목소리 등을 사정한다 (수술 직후 약간의 쉰 목소리는 예상되나 일반적으로 3일 이상 지속되지는 않는다)-출혈을 확인하기 위하여 간호사는 드레싱을 관찰하고, 혈액이 목 뒤로 흘러 내려갈 수 있으므로 손을 목 뒤로 넣어 만져 보아 출혈 유무를 확인한다.-합병증으로 테타니증상이 나타날 수 있는데 수술 후 1~7일에 발생하며 근육강직이나 경련이 오면 calciumgluconate를 즉시 정맥내로 투여한다.? 응급간호 준비 : 수술 후 응급시에 사용할 수 있는 물품과 약품을 침대곁에 준비해 두고 혈청 칼슘농도를 측정하기 위한 채혈 용기를 준비해 둔다.? 기도유지-수술 후 초기에 상기도의 분비물을 제거하기 위해 기도를 흡인하여 호흡기 분비물의 정체를 예방하고 기도를 개방시킨다.-기침과 심호흡을 권장하여 합병증을 예방한다. 과도한 기□ 비정상-혀 ? 정상 □ 비정상-구개 ? 정상 □ 비정상-목젖 ? 정상 □ 비정상-구인두 ? 정상 □ 비정상-치아상태 ? 정상 □ 비정상-기타 □ 정상 ? 비정상(부어오른 갑상선으로 인해 기도가 약간 눌림)2) 갑상선-시진(갑상선암으로 목 부분이 볼록하게 부어있음)-촉진(목에 혹이 만져짐)3) 시진-피부상태 ? 정상 □ 비정상-윤곽 ? 정상 □ 비정상-대칭성 □ 정상 ?비정상(Rt, 종양이 있어서 오른쪽이 많이 부어있음)-연동운동 ? 정상 □ 비정상4) 청진-장음 ? 정상 □ 비정상-혈관음 ? 정상 □ 비정상5) 타진-복부 RUQ ? 정상 □ 비정상LUQ ? 정상 □ 비정상RLQ ? 정상 □ 비정상LLQ ? 정상 □ 비정상-간 ? 정상 □ 비정상-비장 ? 정상 □ 비정상-신장 ? 정상 □ 비정상7) 촉진 ? 정상 □ 비정상5. 각 기관별 문진1) 건강사정신체기관사정내용 비교현재 사정일(02월 19일)일반적 외모키 / 체중 : 163cm / 75kg손은 A4 용지의 1/4을 차지하는 크기이고, 발은 250mm 정도이다.신체 전반적으로 살이 많이 붙어있으며 특히, 팔과 다리 그리고 복부에 밀집되어 있다.얼굴형은 둥근형이다. 수면을 충분하게 이루지 못하고, 어지러움 때문에 우울한 표정을 보인다. 수술을 앞두고 있어 불안한 모습도 보인다.피부와 모발대상자의 피부색은 살구색이었다. 피부는 탄력이 강하였으며 눈가를 제외하고 주름이 보이지 않았다.머리카락의 길이는 어깨 위 5cm이며, 모발의 색상은 대체로 검은색이지만 곳곳에 흰 머리카락이 보인다. 모발의 굵기는 굵고 윤기가 흐르는 모습으로 보아 탄력이 강하다.눈, 목안경이나 렌즈를 착용하지 않고도 입원생활안내문을 잘 읽고 있으며 시력은 일상생활을 수행하는 데 이상이 없다.눈은 약간 돌출되어 있었고, 갑상선 암으로 인해 목은 부어있다. 기도에 압력이 가해지면서 호흡하기가 어려워져 자주 잠에서 깨며, 다시 잠들기 힘들다고 호소하였다.호흡기계호흡수는 평균 22회/분 정도이다.깊은 숨을 쉬며, 호흡을 못할 정도는 아니지만 호흡 cell(/UL)Not found-small round cell(/UL)Not found-path, cast(/UL)Not foundW.B(E)antibodyscreening(-)NEGRh typing(-)+ABO cell typing(-)OABO serum type(-)OSerumT340-200(ng/dl)9066Free T40.8-2.3(ng/dl)1.11.1TSH0.35-5.5(mIU/ml)0.380.36HBsAg0-1(S/CO)NEG(0.21)HBsAb0-10(mIU/ml)POS(53.24)△과거 B형간염의 병력HCvAB0-1(S/CO)NEG(0.06)1) 임상병리 검사2) X-ray 등 영상의학 검사 및 기타 특수검사 : 검사명, 날짜, 결과기록, chest, KUB, PET-CT 등검사항목검사시행결과 분석EKG2019.02.12-HR 876pm-PR int. 170ms-QRS dur. 104ms-QT/QTC 384/429ms-P/QRS/T 39/35/42msThyroid sono(Neck Ultrasonography)2019.02.12About 30.73mm sized isoechoic nodule in right thyroid lobesize가 커져있어서 excision 필요하며,그 외 Benign small adeoma가 multiple로 관찰된다.ECHO2019.02.09-Normal sized cardiac chanbers-Normal LV systolic function-No RWMA2019.02.143) 미생물 검사(Culture Study) : Blood, Urine, Sputum, Body virus 검사 등검사항목검사결과02월 12일결과 분석AIDS(HIV Ag/Ab)NEG(0.09)-HIV virus에 감염되지 않음VDRL 정밀검사NEG(0.6)-VDRL not isolated7. 치료 및 경과1) 환자에게 시행한 치료-ABR : 환자 weekness 심해서 침상안정만을 취할 것을 당부하였다.-NPO시행 : 대상자의 경우 Thyrine hcl10mg/1ml/IVphenylephrine hcl저혈압 치료제, 혈관 수축제두통, 흥분, 불안dexamethasone5mg/1ml/A/IVdexamethasone phosphate disodium내분비장애, 알레르기성 질환, 피부질환, 부종성 질환, 중증 감염 위급시신생아, 미숙아, 단순포진, 대상포진, 수두, 유효한 항균제가 없는 감염증, 전신 진균 감염증2) 약물치료IV. 간호과정#1 NRS 8점으로 나타나는 수술과 관련된 급성통증#2 지식부족으로 나타나는침습적 처치와 관련된 감염위험성#1간호진단NRS 8점으로 나타나는 수술과 관련된 급성통증간호사정Subjective“수술한 부위가 참을 수 없을 만큼 아파요.”“선생님 진통제 좀 주세요!”Objective1. 통증 사정(NRS 통증사정척도)날 짜시간위 치통증빈도통증강도통증양상2019.02.1909:40수술 부위지속적8점콕콕 쑤심2. Fentanyl 0.05mg/1ml/IV 처방되었다.3. 인상을 찌푸리며 수술 부위 통증을 호소하는 모습이 보였다.간호목표단기목표1. 대상자는 1일 이내로 NRS(통증사정척도) 점수가 3점 이하를 유지할 것이다.2. 대상자는 1일 이내로 통증완화방법을 알고 수행할 수 있다.장기목표1. 대상자는 입원생활동안 통증이 완화되어 편안하다고 말할 수 있다.간호계획&이론적근거간호계획이론적 근거1. 통증부위의 통증의 위치, 빈도, 강도와 통증양상을 사정한다.2. 5분마다 V/S을 모니터한다.1. 통증부위를 지속적으로 사정하여 그에 따른 간호를 수행 할 수 있으며, 지속적인 통증과 압박은 순환장애를 의미한다.2. vital sign 측정은 대상자의 상태를 알 수 있는 가장 기본적인 척도이다. 대상자는 통증으로 인해 심박동수, 혈압과 호흡수가 증가될 수 있다.1. 통증을 진정시키기 위해서 진통제를 요구하도록 하여 처방에 따라 Fentanyl 0.05mg/1ml를 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.2. 통증이 있을 때마다 대상자의 손을 잡아주거나 지지적, 긍정적인 의사소통을 한요,”

의/약학| 2019.06.06| 12페이지| 3,000원| 조회(700)

thyroidectomy, 욕창사정도구, 수술과 관련된 급성통증, 침습적 처치..

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Acute Pancreatitis 급성 췌장염 CASE STUDY, A+받은 자료

Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적췌장염은 염증이라고 해서 세균의 침입으로 발병한다고 생각하는 사람들이 많지만 실제로는 세균이 주 원인이 아니다. 정상적으로는 췌장효소가 장으로 들어가 활성화 되는 데, 췌장효소가 췌장 내에서 활성화되어 췌장세포가 자신을 소화하여 염증이 일어나고 조직이 탈락과 괴사되는 과정이다. 급성과 만성형태로 나뉘며 췌장염이 괴사나 출혈로 진행되면 사망률이 60%이 된다고 한다.실습에 나오기 조금 전 소화기간호라는 수업과정에서 췌장염을 배웠다. 수업을 듣고 실제 임상에서 이 질환을 갖고 입원한 대상자를 보니 질병에 대하여 알고 있는 것이 반가웠으며, 실제로는 어떤 간호를 어떻게 제공해주면 좋을까 하여 이 대상자를 케이스로 하게 되었다.직접 문헌에 나타나는 양상을 대상자와 비교해 보고, 대상자의 상태가 변화하는 것을 보며 올바른 간호수행 방법에는 어떠한 것들이 있는지를 중점으로 살펴보고자 이 연구를 시도하였다.Ⅱ. 문헌고찰1. 췌장1) 형태 및 구조췌장은 위와 십이지장 가까이에 있으며 십이지장에 가까운 두부, 위의 안쪽에 있는 체부, 비장쪽에 있는 미부로 이루어져 있다. 성인의 경우 길이는 약 14cm이며, 췌장관은 총담관과 함께 바터 팽대부를 통하여 십이지장으로 이어진다.2) 기능(1) 내분비기능 : 랑게르한스섬에서 인슐린을 생성하여 분비한다.(2) 외분비기능 : 자율신경과 위장관에서 분비되는 호르몬의 영향을 받아 전해질, 수분과소화효소를 분비한다. 주 기능은 십이지장 내 pH 조절, 전해질 분비, 산성 위액을 중화하는 역할을 하고 장벽을 보호한다. 분비하는 효소는 protease(단백질 분해효소), amylase(탄수화물 분해효소), lipase(지방 분해효소), peptidase(단백질 분해효소)등이 있으며 부교감신경은 췌장의 분비를 증가시키고 교감신경은 췌장의 분비를 감소시킨다.3) 관련된 질병췌장염, 췌장암등이 있으며 합병증으로 당뇨병, 급성호흡장애증후군, 무기폐, 늑막삼출증, 폐렴, 마비성 장폐색, 위장관 출혈, 췌장농양 등이 나타날 수 증상, 췌장효소 상승, 혈액검사, 방사선촬영 등의 방법을 이용한다. 가장 중요한 검사는 혈청 아밀라아제 수치로 발병 후 24시간 이내에 최고치에 도달하였다가 증상이 계속되어도 48~72시간 이내에 정상범위로 떨어진다. 소변, 복수, 늑막액 등의 아밀라아제 수치도 급속하게 상승한다.백혈구 수치와 혈당 수치가 올라가며, 혈청 칼슘과 마그네슘 수치는 지방 괴사로 떨어진다. 칼슘 수치는 7~10일 동안 감소된 상태로 유지되나 지속적으로 8mg/dl이면 예후가 좋지 않다. 지방대사가 원활하지 않아 혈청 중성지방이 상승하고 혈청 빌리루빈수치가 상승한다. 증상 발현 48시간 후 CRP수치가 상승하면 췌장의 궤사 가능성을 의미한다.다른 질환과 감별하기 위하여 X-선 촬영을 하거나, 초음파검사, CT 등을 이용하기도 한다.(6) 치료치료목표는 통증 감소와 췌액 분비를 줄이며 혈액순환과 체액량을 유지하는 것이다.- 통증조절 : Meperidine(Oddi괄약근과 췌관의 경련을 일으킬 수 있기 때문에 잘 관찰하는 것이 중요)을 투여한다.- 췌액분비 억제 : 비주신경 자극을 감소시키고, 위장관의 운동성과 췌장액의 분비를 감소시키기 위하여 항콜린제와 히스타민길항제등을 투여한다. 췌장의 효소 분비를 줄이기 위해 금식하고 위 팽만을 줄이기 위해 비위관을 삽입한다.- 체액량 유지 : 쇼크예방을 위해 전해질과 단백질을 정맥주입 한다.- 약물투여 : 염증 억제를 위해 cefuroxime, ceftazidime등의 항생제를 투여한다.- 합병증 관리 : 혈당을 모니터하고 처방에 따라 인슐린을 투여하며, 칼슘부족 증상을 관찰하여 필요시 기도확보를 한다.- 외과적 배농 : 췌장손상이 광범위 하면 부분 췌장절제술을 시행 할 수 있다.(7) 합병증 관리- 쇼크, 저혈압, 전격성췌장염 등의 생명을 위협하는 합병증의 발현을 주시한다.- 혈당을 모니터하고 처방에 따라 인슐린을 투여한다.- 저칼슘혈증이 의심되면 기도를 유지하고 흡인기를 침상 옆에 둔다.- 고혈당(350mg/dL)에 의한 갈증과 비위관 및 항콜조해서 각질이 일어나는 부위가 곳곳에 생겼다.머리카락의 길이는 짧으며, 모발의 색상은 검은색이다. 모발의 굵기는 굵고 건강한 모이다.눈, 목항상 안경을 착용하고 있다. 잘 때, 씻을 때를 제외하고는 안경을 벗지 않는 것으로 보아 시력이 많이 안 좋은 것 같다. 목은 짧고 두껍고, 중저음의 목소리이다.항상 안경을 착용하고 있다. 잘 때, 씻을 때를 제외하고는 안경을 벗지 않는 것으로 보아 시력이 많이 안 좋은 것 같다. 목은 짧고 두껍고, 중저음의 목소리이다.호흡기계호흡수는 평균 20회/분 정도이다. 정상적으로 숨을 잘 쉬고 있으며, SPO2는 99%를 보인다.하지만, 통증이 생긴 경우에는 과호흡 증상을 보인다.호흡수는 평균 20회/분 정도이다. 정상적으로 숨을 잘 쉬고 있으며, SPO2는 98%를 보인다.하지만, 통증이 생긴 경우에는 과호흡 증상을 보인다.심맥관계BP 120/80mmHg, 고막 체온 36.5℃, 맥박 84회/분, 호흡 20회/분이다.BP 140/80mmHg, 고막 체온 38.0℃, 맥박 93회/분, 호흡 22회/분이다.생식기계알 수 없음알 수 없음근골격계골다공증이나 다른 근골격계 질환의 과거력, 현재력이 없으며, 훨체어나 보조기구를 사용하지 않는 것으로 보아 관절의 상태는 양호하다.골다공증이나 다른 근골격계 질환의 과거력, 현재력이 없으며, 훨체어나 보조기구를 사용하지 않는 것으로 보아 관절의 상태는 양호하다.비뇨기계하루에 약 5회 정도 스스로 배뇨하고 있으며 소변의 색깔은 볏짚색이다.하루에 약 5회 정도 스스로 배뇨하고 있으며 소변의 색깔은 볏짚색이다.소화기계하루에 약 1회 정도 스스로 배설하고 있다.치료적 금식으로 인해 거의 배변하지 않는다고 한다.신경계의식이나 지각, 인지능력은 특별한 이상소견이 발견되지 않았다.의식이나 지각, 인지능력은 특별한 이상소견이 발견되지 않았다.6. 진단검사검사항목정상수치(단위포함)검사결과02월 25일검사결과02월 27일임상적 의의SERUMCRP정량0-0.5(mg/dl)0.5012.22△염증성 질환,체내 조직 괴sion2019.02.27-Both lungs are clear-Heart is unremarkedSimple Abdomen(ERECT)2019.02.25-UnremakedSimple Abdomen(SUPINE)2019.02.25-UnremakedWhole ABD, CT(enhance)2019.02.25-Diffuse fatty liver- Acute pancreatitisUltrasonogram of Liver, GB Biliary Tract, Spleen, Pancrea2019.02.27-Diffuse fatty liver, severe-Acute pancreatitis, head3) 미생물 검사(Culture Study) : Blood, Urine, Sputum, Body virus 검사 등검사항목검사결과02월 25일결과 분석VDRL 정밀검사NEG(0.5)-VDRL not isolatedAIDS(HIV Ag/Ab)NEG(0.08)-HIV virus에 감염되지 않음7. 치료 및 경과1) 환자에게 시행한 치료-NPO시행 : 대상자의 경우 소화효소가 나오게 되면 치료하는 데 방해가 되므로 치료적 금식을 시행하고 있다. 영양을 보충하기 위해서 말초정맥용으로 Winuf 1085ml 주입하고 있다.-침상 난간 적용 중이다.-Whole ABD, CT, Ultrasonogram of Pancrea를 시행하였다.-활력징후 측정 : 활력징후를 측정하여 유의한 수치 있는지 계속 f/u하였다.날짜2019.02.2522:102019.02.2606:002019.02.2614:002019.02.2620:002019.02.2706:00BP(mmHg)120/80120/80120/90130/90140/80BT(℃)36.536.637.037.338.0P(회/min)8478848893RR(회/min)2020202022-Morse 낙상위험 사정도구구분척도대상자 점수2019. 02. 251. 과거낙상 경험있음25없음0?2. 이차적 질환있음15없음0?3. 보행보조기구를 잡고 보행함30지팡이 / 죽겠네!”Objective1. 통증 사정(NRS 통증사정척도)날 짜시간위 치통증빈도통증강도통증양상2019.02.2522:10배(Lt)간헐적8점쑤시는 통증2. PQRST항목내용P(악화요인/완화요인)-무엇을 할 때 아픕니까?: 가만히 있어도 아파요.-어떻게 하면 통증이 줄어듭니까?: 누운 자세에서 무릎을 가슴에 대고 웅크리고 있으면 괜찮은 것 같아요.Q(질 / 양상)-아픈 양상을 설명해보세요.: 콕콕 쑤시듯이 아픕니다.R(부위 / 방사)-통증 어디서 나타나나요?: 배꼽 주위와 왼쪽 옆구리에서부터 오고 있어요.-통증이 통증부위로부터 퍼져나가나요?: 왼쪽 옆구리는 전체적으로 아프고, 이상하게 왼쪽 어깨도 아파요.S(강도)-가장 아픈 것을 10점, 하나도 아프지 않은 것을 0점으로 했을 때 지금 몇 점입니까?: 6-7점이요.T(시간)-통증이 시작되는 때는 언제입니까?: 정해져 있지 않고, 갑자기 시작되고 있어요.-얼마나 자주 통증이 발생합니까?: 오전에는 지속적이지만 약하게 아팠었는데 지금은 지속적이면서 참을 수 없을 만큼 아파요.- 통증의 강도가 변했습니까?: 아까는 참을 만 했는데 지금은 참을 수가 없어요.-통증이 얼마나 지속됩니까?: 한 번 아프면 꽤 오래 지속되요.3. Suspen 650mg/PO, Tiropa 100mg/PO & 50mg/3ml/IV로 처방되었다.4. Whole ABD, CT, Ultrasonogram of Pancrea 영상의학적 검사결과로Acute pancreatitis 진단받았다.5. 배를 부여잡고 찡그린 얼굴을 하고 있다.간호목표단기목표1. 대상자는 1일 이내로 NRS(통증사정척도) 점수가 2점 이하를 유지할 것이다.2. 대상자는 2일 이내로 통증완화방법을 알고 수행할 수 있다.장기목표1. 대상자는 입원생활동안 통증이 완화되어 편안하다고 말할 수 있다.간호계획&이론적근거간호계획이론적 근거1. 통증부위의 통증의 위치, 빈도, 강도와 통증양상을 사정한다.2. 8시간마다 V/S을 모니터한다.1. 통증부위를 지속적으로 사정하여 그에 따른 간호성)

의/약학| 2019.06.06| 22페이지| 3,000원| 조회(255)

성인간호학, 급성 췌장염, Acute pancreatitis, 욕창사정도구, 염..

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Cerebral Infarction 뇌경색 CASE STUDY, A+받은 자료(간호진단3, 간호과정2)

Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적신경계는 신체의 조절과 통제의 기능을 하는 중요한 역할을 하기 때문에 근육, 뇌막, 뇌척수막 등으로 특별한 인체의 보호를 받고 있다. 그 중에서 뇌의 영역은 매우 중요하며 뇌의 손상은 인체에 엄청난 영향을 끼치게 된다.최근 우리나라의 뇌혈관 질환 발생률을 보면 중년 후반기부터 나이가 들어감에 따라 점차 증가하며 그 중 뇌졸중은 단독질환으로 국내 사망원인 1위에 해당하지만 사망률은 점차 감소하여 최근 생존율이 85%에 이르고 있다. 뇌경색의 후유증은 반신마비, 언어장애 등 병변의 정도와 위치에 따라 매우 다양하다. 뇌경색 후 생존자의 31%는 자가 간호 시 도움이 필요하고 20%는 보행에도움을 필요로 하며, 71%는 직장생활에 지장이 있는 것으로 나타났다.따라서 본 사례연구는 대상자에게 있어 고려해야 할 간호문제들을 간호과정을 통해 해결함으로써 지지적 간호를 제공하여 적응능력을 향상시키기 위해 이번 사례연구를 하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의뇌혈관이 혈전이나 색전 등으로 막히게 되어 혈류를 차단하여 해당부위의 뇌 조직을 손상시키는 질병으로 반신마비, 운동실조, 언어장애 등 발생부위에 따라 다양한 증상을 나타낸다.2. 원인1) 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke) : 혈전이나 색전에 의해 뇌동맥이 폐색되어 발생하는 혈액공급 장애이며, 전체 뇌졸중의 약 60% 정도 차지한다.대혈관 뇌졸중(Thrombotic stroke, 혈전성 뇌졸중)죽상경화성 플라크로 인해 좁아진 뇌동맥이 혈전(혈관 속에서 피가 굳어진 덩어리)으로 인해 폐색되어 발생한다.소혈관 뇌졸중(lacunar infarct)뇌의 백질이나 심부 회백질 내에서 통과하는 열공(작은 혈관)이 혈전으로 인해 막히면 그 이하 부위가 위축되어 소공이 발생한다.심인성 색전성 뇌졸중(cardiogenic embolic stroke)색전은 혈전이나 공기 또는 지방물질이 신체부위에서 떨어져 나와 혈관을 막은 상태를 뜻하는데, 심장에서 떨어져 나온 혈전덩어리가 뇌혈관 순환 중에 통로를 막아 할 수 있다. 또한 작은 혈관에 나타나는 허혈성 변화를 조기에 발견하고 공간적 위치를 확인할 수 있다.6. 치료1) 혈전용해술뇌졸중의 증상이 처음 나타난 후 3시간이 경과되지 않았다면, 폐색된 혈관의 재개통을 목 표로 하는 혈전용해술을 시도하고, 3시간 이후에 혈전용해술을 시행할 경우에는 뇌출혈의 위험이 증가하기 때문에 권장 하지 않는다.혈전용해 치료를 받은 환자는 출혈에 대한 감시가 필요하고, 모든 환자는 두개내압을 낮추고 정맥 귀환을 돕기 위해 침상안정을 해야 한다.혈전용해제막힌 뇌혈관에 혈전 용해제를 투여하여 혈관을 막고 있는 혈전을 녹인 후 뇌혈류를 재개하는 방법이다. 치료가 잘 되면 즉시 증상의 호전을 보이기 시작하여, 수 일 이내 완전히 증상이 회복되는 것을 볼 수 있다.항혈소판제제동맥 경화 상태의 혈관벽에서 혈전이 생기게 되는데, 이를 방지하기 위해 항혈소판제제를 투여해야 한다.항응고제심장 질환에 의한 뇌색전증, 혈관 박리 등에 의한 뇌경색인 경우 피의 응고를 저지시키기 위해 사용한다. 과량 들어가는 경우 뇌출혈이 생길 위험이 있으므로 투여 중 여러 번 피 검사를 하여 피의 응고 상태를 적정 수준으로 맞추어야 한다.2) 약물요법3) 비약물요법두 개 뇌의 뇌동맥이 심하게 좁아진 경우 약물 요법만으로는 뇌졸중 재발을 막는 데 역부족일 수 있다. 따라서 뇌동맥의 협착 정도 및 양상, 기타 환자 조건에 따라 좁아진 혈관을 넓혀 주는 스텐트 삽입술이나 동맥경화 자체를 없애 주는 경동맥 내막절제술을 시행하기도 한다.7. 간호1) 운동기능증진발이 이완된 대상자는 족하수를 예방하기 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발을 신겨준다. 부목과지지 신발을 자주 제거하여 피부 자극 증상이 있는지 관찰한다. 통증이나 지속적 경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동운동을 수행하며, 관절을 잘 지지한다.양쪽 사지의 ROM을 비교하고, 가능하면 건강한 쪽을 이용하여 침범된 쪽의 수동적 관절운동도 스스로 하게 한다. 뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 2~3시간 동안 수동적 R통해서 이동이 가능함자주 사용하는 손오른손수면 / 휴식계속 불안정한 상태를 보여서 Midazolam 투여하여 휴식 취하는 중임5) 인지영역시력장애정도복시, 백내장 녹내장 없음안경 / 렌즈착용 여부안경은 짐 속에 같이 온 것으로 보아 착용하는 것으로 보임청력정상으로 보청기는 사용하지 않음의식의식상태drowsy6) 감정영역정서상태불안4. 이용 가능한 지지체계5. 각 기관별 문진1) 건강사정활력징후 v/s12월 06일 입원 당시 112/80mmHg ? 90회/min ? 18회/min ? 36.4℃신체기관사정내용 비교입원당시(12월 06일)일반적 외모키 / 체중 : 164cm 60kg얼굴형은 둥근형이고, 적은 체중 때문에 볼이 홀쭉하게 들어가져 있다.내원 당시 Lt. facial palsy을 보였으며, 표정은 무표정이었다.피부와 모발피부색은 갈색이었다. 피부는 탄력이 없으며 얼굴 전체적으로 주름져있다.모발은 대체로 검은색이지만 곳곳에 흰 머리카락이 보인다. 모발의 굵기는 얇다.눈, 코, 귀, 목짐 속에 안경이 있는 것으로 보아 시력이 좋지 않아 보인다. pupil reflex 3+/3+이고, 눈의 분비물은 없고, 결막의 충혈이나 염증은 없다.코는 매끈한 모양이었지만 낮았고 겉으로 보이는 분비물은 없었다.청력은 이상 없으며, 귀는 이상적인 분비물이 나타나지 않고 전반적으로 정상외형이다. 목은 긴 편이다.호흡기계호흡수는 평균 18회/분 정도이다.흉식호흡으로 규칙적이며 깊은 숨을 쉬며, 호흡곤란은 없다.심맥관계BP 112/80mmHg, 고막 체온 36.4℃, 맥박 90회/분, Spo2 98%이다.근골격계drowsy 상태로 축 늘어져 있다.비뇨기계특별한 이상소견 보이지 않다.신경계Lt. facial palsy이 있고, 의식상태는 drowsy 상태이다. NIHSS 17점, GCS 14점으로 나타났다.6. 진단검사검사항목검사결과12월 06일검사결과12월 07일정상수치(단위포함)임상적 의의일반혈액 및 응고검사PT sec11.19.3-13.2(sec)PT %9980-130(%)IN00△당뇨병, 혈압상승KetonenegativeUrobilinogennormalBilirubinnegativeSp Gravity1.0291.005-1.03WBC,Urine sticknegativeNitrite,Urine sticknegativeWBC0-10-3.0(/HPF)혈액검사HBsAg0.280-0.99(S/CO)Anti-HBs44.010-10.0(mIU/ml)Anti-HCV0.060-0.99(S/CO)CRP0.0240.270-0.5(mg/dl)VDRL0.50-1.0(R.U)Anti-HIV0.170-0.99(S/CO)1) 임상병리 검사2) X-ray 등 영상의학 검사 및 기타 특수검사 : 검사명, 날짜, 결과기록, chest, KUB, PET-CT 등검사항목검사시행결과 분석EKG2018.12.06-Moderate ST depression, probably digitalis effect-Twave abnormality, possible lateral lschemia or digitalisAbdomen supine2018.12.06-Unremarking findingChest PA2018.12.06-Hypoinfila lungs-Subsegmental atelectases in both lower lung zonesCT Brain 3D angio2018.12.06-Occlusion of right MI is noted-Narrowing of left distal VA is notedCT Brain routine2018.12.06-Evaluation limitation for intracranial hemorrhage, due to residual contast media2018.12.07-No newly developed abnormal finding in the brain, since the last study혈관초음파도플러(ABI Test)2018.12.07-Normal ABIs, but abnormal PVR(폐혈관저항)(ABI=1.19/1.13)심장초음0012/0622:00(시술 전)12/0700:00(시술 후)12/0707:00NIBP(mmHg)107/51145/78143/8296/69IBP(mmHg)90/64132/85130/68114/86-시술명 : IA mechanical Thrombectomy, TransFemoral Cerebral Angiography(3-veseals)2) 약물치료* 진정제 ? Midazolam, Precedex premix* 혈전용해제 ? Actilyse(액티라제), HEPARIN* 항생제 - Cetrazole* 진통제 - Pethidine HCI, Fentanil* 객담완화제 ? Mucosten* 근이완제 ? Succicholine, Esmeron* 궤양치료제 ? Gaster* 혈당강하제, 고지혈증 치료제 ? Lipilou, Januvia, Glucophage약품명용량, 용법성분적응증부작용ERBukwang Midazolam5mL, IVFMidazolam진단검사 전 의식하의 진정목적Vital sign 변화, 호흡율 감소 및 무호흡, anaphylactic shockActilyse Injection50mg, IValteplase급성심근경색증, 급성폐색전증, 급성허혈뇌졸중의 혈전용해출혈(특히, 안구출혈), 빈맥, 협심증, 간질성 발작, 경련, 실어증, 섬망Cetrazole Injection2g, IVCefrezole Sodium패혈증폐렴, 기관지염, 기관지확장증(감염), 만성호흡기질환의 2차감염, 폐농양anaphylactic shock, 중증의 대장염, 발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열Pethidine HCI Injection25mg, IVPethidine HCI격렬한 통증의 완화, 진정, 진경,마취시의 보조,무통분만의존성, 호흡억제, 착란, 건망,두개내압 상승, 경련, 무기폐, 어지러움, 시력조절장애Mucosten Injection300mg, IVFacetylcysteine호흡기질환에서의 가래 배출 곤란증상 완화,아세트아미노펜 중독의 해독구역, 구토, 식욕부진, 설사Pre

의/약학| 2019.06.06| 3페이지| 3,000원| 조회(270)

성인간호학, Cerebral Infarction, 뇌경색 케이스, 감염위험성, 비효율적 조직관류

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Gastric Cancer 위암 CASE STUDY, A+받은 자료(간호진단 3개, 간호과정 2개)

Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적우리의 몸은 에너지를 필요로 하고, 그 에너지를 통해서 몸의 동화대사 및 면역력 유지를 한다. 그러기 위해서는 우리가 섭취하는 음식물이 제대로 소화가 되어야 한다. 이를 담당하는 소화기관으로서 위의 역할은 중요하다.2018년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2015년에 우리나라에서는 총 214,701건의 암이 발생되었는데, 그 중 위암은 남녀를 합쳐서 29,207건으로 전체 암 발생순위에서 1위를 차지하였다. 발생건수에서 남자는 총 113,335건 중에서 19,545건으로 남성의 암 순위 중에서 1위를 차지하고 있었고, 여자는 총 101,366건 중에서 9,662건으로 여성의 암 순위 중에서 갑상선, 유방암, 대장 다음으로 4위를 차지하였다. (보건복지부 중앙암등록본부 2018년 04월 24일 발표 자료)통계결과에서 알 수 있듯이 인체에 에너지를 만드는 데 꼭 필요한 위에 발생하는 암은 남녀 통틀어서 매우 높은 발병률을 보이고 있고, 현재 실습하는 울산대학교 91병동(종양내과)에도 위암으로 인해서 입원한 환자가 많이 있기 때문에 Advanced gastric cancer에 대한 사례연구를 시행하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의위에 생기는 악성 종양에는 위 점막상피에서 생기는 위선암과 점막하층에서 생기는 악성림프종, 근육육종, 간질성 종양 등이 있으나, 대개 위암이라 하면 위선암을 일컫는다. 위선암은 위장 점막 조직에서 발생한 세포가 선암성 변화를 보이면서 종양 덩어리를 만들거나 악성 궤양을 만드는 암으로 위의 가장 안쪽을 싸고 있는 점막에서 발생하여 혹의 형태로 커지면서 주로 위벽을 관통하고, 위 주위의 림프절로 옮겨가서 성장한다.조기 위암(Early GastricCancer)림프절로의 전이 유무에 관계없이 암 세포가 점막 또는 점막하층에 국한된 경우를 조기 위함이라 한다. 진행성 위암에 비해 위벽 침습이 깊지 않고 림프절의 전이도 적기 때문에 적절히 치료할 경우 90%정도에서 완치를 기대할 수 있다.우리나라에서는 최근 내시경을Gastrectomy, Subtotal Gastrectomy 등을 시행한다.초기 단계에서는 복강경수술과 항암화학요법 또는 방사선요법을 병행한다.주위 장기로 전이되어 치료시기를 놓친 경우는 페쇄, 출혈, 통증감소를 위해 완화 목적으로 절제해 삶의 질을 증진시킨다.-부분 위절제술 (Subtotal Gastrectomy)? Billroth I : 위 하부 제거 후 남은 위를 십이지장에 문합한다.? Billroth II : 위 원위부를 광범위하게 제거 후 공장에 문합하는 것이다.-전체 위절제술(Total Gastrectomy)침범부위가 넓은 진행성위암이나, Zollinger-Ellison 질환(췌장의 섬세포에 생긴 gastrinoma가 유발하는 십이지장-공장의 궤양증후군, 위산과다 초래) 시 시행한다.전이가 의심될 때에는 주위 림프절까지 모두 제거하는 Radical Gastrectomy 을 시행한다. 이 때 식도는 ?십이지장 ?공장 ?결장의 일분이나 공장을 식도와 소장사이 연결해 위장관을 연결한다.6. 간호(1) 수술 전 간호-대상자 교육? 검사의 목적과 종류를 설명한다.? 광범위한 복부절개는 수술 후 호흡기합병증의 위험을 높이므로 심호흡, 기침에 대해 교육한다.? 수술 후 며칠동안 비위관을 삽입해 정맥으로 수액과 영양을 공급한다는 것을 미리 알려준다.-영양? 위암 대상자는 영양결핍상태이므로 수술 전 영양결핍을 교정한다. 수술 전 5-10일간 TPN 제공한다.(2) 수술 후 간호간호세부내용호흡증진-최소 2시간마다 position change, 심호흡, 기침 권장한다.-활동 전 진통제를 투여하고, 규칙적으로 투여(PCA)한다.-흉곽 팽창을 하기 위해서 체위는 반좌위나 좌위를 시행한다.위배액(Gastric Draingage)-비위관 배액을 정확하게 측정한다.-처음 6-12시간 혈액이 선홍색이거나 다량으로 나오는 경우에는 의사에게 보고한다.-위배액으로 손실된 수분은 수액요법(정맥)으로 보충한다.영양증진-처음 oral hydration 할 때 문합부의 누출 징후(dyspne전자혈압계 사용)혈압149/72mmHg(측정부위 : 상완중간)비고(전자혈압계 사용)키162.8cm몸무게48kg● 활력징후1) 과거력① 고혈압 : ?무 □ 유 ( 년간 ) 치료상황:당뇨병 : ? 무 □ 유 ( 년간 ) 치료상황:혈액장애 : ? 무 □ 유 ( 년간 ) 치료상황:심질환 : ? 무 □ 유 ( 년간 ) 치료상황:뇌질환 : ? 무 □ 유 ( 년간 ) 치료상황:신경계 수술 : ? 무 □ 유 ( 년간 ) 치료상황:기타 : 부분적위절제술, 양측 난소난관절제술, D-J stent insert② 입원한 경험이 있는가? □ 없다 ? 있다? 이유 : 부분적위절제술, 양측 난소난관절제술, D-J stent insert③ 수술한 경험이 있는가? □ 없다 ? 있다? 수술명 : 부분적위절제술, 양측 난소난관절제술, D-J stent insert④ 흡연 ? 한 적이 없다□ 과거에 했다. 양 /1일 , 흡연기간 년 개월□ 현재 하고 있다. 양 /1일 , 흡연기간 년 개월⑤ 알레르기 ? 없다 □ 있다 ? 종류:⑥ 음주 ? 한 적이 없다 □ 한다 ? 종류: 양 /일 , 음주기간 년 개월⑦ 최근투약 □ 하제 □ 항우울제 □ 항히스타민제 □ 진정제 □ 진통제 □ 항생제 □ 제산제 ? 기타(Betmiga PR tab 50mg, Ganakhan tab 50mg,Harnal D 0.2mg, Ozex tab, (마)Ircodon tab 50mg, Lopain cap 2mg,Duphalac-Easy syr 15ml/포, macperan tab5mg, (마)Targon PR tab 5mg)2) 가족력 : 없음3) 영양 및 배설 습관① 영양건강식품의 섭취 : ? 안한다 □ 한다식욕상태 : □ 왕성 □ 보통 ? 식욕부진식사종류 : ? 일반식 □ 금식 □ 특별 식이음식물의 섭취경로 : ? 구강 □ 위관 □ 위루② 배설배변빈도 : 0.5회/일양상 : □ 정상 ? 변비 □ 설사 □ 실금 □ 기타배뇨빈도 : 3회/일양상 : ? 정상 □ 비뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨 □ 기타4) 개인의 성격이나 습관① 식습관4.32.9-4.3(mg/dl)특수생화학검사CalculatedLDL...0-0(mg/dl)소변검사coloryellowOdorodorlessTurbidityclearpH6.05.0-8.0ProteinNegativeGlucoseNegativeKetoneNegativeUrobilinogenNormalBilirubinNegativeSp Gravity1.0051.005-1.03WBC,Urine stick75Nitrite,Urine stickNegativeWBC3.50-3.0(/HPF)RBC10-200-2(/HPF)△신장 및 요로질환1) 임상병리 검사2) X-ray 등 영상의학 검사 및 기타 특수검사 : 검사명, 날짜, 결과기록, chest, KUB, PET-CT 등검사항목검사시행결과 분석영상의학검사EKG2018.11.262018.11.292018.12.13-Abnormal ECG-Sinus tachycardia-Nonspecific Twave AbnormalityAbdomen supine, Erect2018.11.262018.11.282018.12.032018.12.062018.12.102018.12.13-Abdominal distension-S/P both urinary double-J catheter placement-S/P right colostomyChest PA2018.11.152018.11.192018.11.232018.11.282018.12.032018.12.062018.12.102018.12.132018.12.142018.12.17-Both plerual effusion(left>right)-Multiple subsegmental atelectases in left lower lung zone-Free air in right subphrenic spaceCT NON Abdomen, pelvis2018.11.26-S/P subtotal gastrectomy due to AGC-S/P BSO due to ovarian metastasis특수검사C. diffi2mg/POtamsulosin양성 전립선 비대증에 따른 배뇨장애 치료제어지러움, 두통, 졸음, 신경과민, 불면, 발진, 가려움, 두드러기, 위장장애, 치아장애, 코막힘, 부종, 성기능장애BetmigaPR tab50mg/POmirabegron과민성 방광 증상(절박뇨, 빈뇨, 요실금)치료제빈맥, 두근거림, 구강건조, 질감염, 두근거림, 소화불량, 위염, 두드러기, 발진, 관절부종, 방광염, 간수치 증가Durogesic ditrans Patch12μg/h /부착fentany장시간 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화의존성, 호흡억제, 의식장애, shock,경련IV. 간호과정#1 수술부위와 관련된 급성통증#2 장기간 부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험성#3 투약과 관련된 낙상위험성#1간호진단수술부위와 관련된 급성통증간호사정Subjective“수술한 부위가 참을 수 없을 만큼 아파요.”“선생님 진통제 좀 주세요!”Objective1. 통증 사정(NRS 통증사정척도)날 짜시간위 치통증빈도통증강도통증양상2018.11.2710:50수술 부위간헐적5점콕콕 쑤시고 둔함2018.11.2711:20수술 부위지속적6점콕콕 쑤심2018.11.2717:30수술 부위간헐적3점콕콕 쑤심2. Morphine Sulfate inj 5mg/5ml->2mg 처방되었다.3. Durogesic ditrans patch 12μg/h 처방되었다.간호목표단기목표1. 대상자는 3일 이내로 NRS(통증사정척도) 점수가 2점 이하를 유지할 것이다.2. 대상자가 통증을 호소하는 빈도가 1일 1회 이하로 감소할 것이다.장기목표1. 퇴원 시 대상자는 통증이 해소되었다고 말한다.간호계획&이론적근거간호계획이론적 근거1. 통증부위의 통증의 정도와 통증양상을 사정한다.1. 통증부위를 지속적으로 사정하여 그에 따른 간호를 수행 할 수 있으며, 지속적인 통증과 압박은 순환장애를 의미한다.1. 통증이 심해지기 전에 진통제를 요구하도록 하여 처방에 따라 Morphine Sulfate inj 2mg을 투약하각능력

의/약학| 2019.06.02| 23페이지| 3,000원| 조회(264)

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Induction Labor+GDM 유도분만 CASE STUDY, A+ 받은 케이스 자료

1. 유도분만(Induction labor)1) 정의: 자궁수축이 저절로 시작되기 전에 인위적으로 자궁수축을 유도하는 것이다.적응증금기증- 임신성고혈압- 모성의 당뇨병(분만예정일 2-3주 전에 분만을 유도)- 조기양수파막(파막 후 24시간 이후)- Rh 동종면역- 과숙(재태 42주 이상)- 자궁내 태아사망(태아사망으로 진단되면 DIC로부터 산모를 보호하기 위해 시행)- 이전의 자궁반흔 및 자궁손상- 자궁, 질 또는 골반기형, CPD- 태반이상(전치태반 혹은 조기박리)- 질산도의 herpes virus type Ⅱ 감염- 고령 다산- 자궁의 과다신전(다태임신, 양수과다증)- 태위이상(횡위, 둔위)- 저체중아 또는 미숙아- 전자태아감시 장치에서 태아질식- 자궁수축자극검사상 비정상 반응2) 적응증과 금기증장점단점- 분만과 출산에 대해 신체적 정서적으로 대처할 여유가 있다.- 마취에 따른 위험이 적다(NPO).- 분만시간 조정이 가능하다.- 자궁의 활동성이 증가됨으로 인해 태아질식과같은 위험이 초래될 수 있다.- 지연분만, 경관열상, 자궁파열, 산후출혈의 위험이 동반될 수 있다.- 유도분만이 이루어지지 않을 경우에 정서적 신체적 스트레스가 초래될 수 있으며, 의료비가 추가된다.3) 장· 단점4) 분만 준비도① 태아성숙도- 양수천차를 통해 L/S 비율과 PG를 측정하여 태아 폐성숙도를 사정한다.- 초음파 검사를 통해 태아 양 두정골 간의 거리(대횡경선)를 측정한다.② 산부의 준비도- Bishop 점수를 산출하며, 자궁경부의 개대, 소실, 경도, 자궁경부에 연접한 태향, 태아하강 정도의 5가지를 포함한다. 각 요소는 0-3점까지이며, 총점을 계산하여 점수가 높을수록 유도분만의 성공률이 높다. 6점 이상이면 유도분만의 성공 가능성이 높은 것을 의미하나 5점 이하는 좋지 못한 점수이다.요소사정점수0123개대(Cervical dilatation01-2cm3-4cm5cm이상소실(Cervical effacement0-30%40-50%60-70%80%이상태아하강정도(Fetal st다.→ 임신성 당뇨병을 확인하기 위해서 임신 24-28주에 50g oral glucose to lerance test :GTT를 시행한다.임부에게 미치는 영향태아에게 미치는 영향- 무증상의 세균뇨(조산과 관련된 신우신염으로 발전)- 양수과다증(hydramnios)(자궁이 커져 산후출혈 위험성 증가)- 임부의 혈당 과다(거구증으로 인한 난산, 제왕절개)- 케토산증(ketoacidosis)- 태아 세포 내로 다량의 포도당 이동(거구증)- 태반 만출 후 혈당 공급이 중단 되어 분만 1-3시간 이내 저혈당증 발생- 저칼슘혈증 발생- 호흡장애증후군(RDS)- 선천성 기형5) 당뇨병이 임신에 미치는 영향6) 간호계획 및 수행- 식이 : 자는 사이에 저혈당을 예방하기 위해서 night snack 제공- 운동- 경구용 혈당강하제- 인슐린 : 임신 시기에 맞춰서 확인- 검사 follow up(혈당수치) 및 소변검사- 태아사정(무자극검사(NST))- 분만 후 간호(경구피임제, 자궁 내 피임장치 사용 금지, 정기적으로 혈당확인)B. 건강사정1)일반적 간호정보이름 : 김OO 나이 : 3X세 결혼 유무 : O종교 : - 교육정도 : - 직업 : 가사경제적 상태 : -체중 : 임신 전 71.7 kg 임신 중 78.0 kg 키 : 165 cm사정 시 활력징후 : 체온 36.9 ℃ 맥박 84 회 호흡 20 회 혈압 130/90 mmHg혈액형 : B형 RH type : + 매독 유무 : X진단명 : Induction(GDM) 수술명 : X입원일 : 2018. 09. 302)입원과 관련된 정보진단명 : Induction(GDM)입원경로 : 외래 ( O ) 응급실 ( ) 기타 ( )입원동기 : 41wks Ind위해 adm입원 시 V/S : 130/90-84-36.9 BP : 임신 전 130/80 mmHg 입원 시 130/90 mmHg키 : 165 cm 몸무게 : 임신 전 71.7 kg 입원 시 78.0 kg과거병력 : □ 없음 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간염 □ 심장질환■ 갑상샘질환(갑상② 간호사는 분만과정에 대해서 산모와 배우자에게 암시를 주고 통증 대처방안 등을 제시함으로써 지지적인 환경으로 이끌어 주어야 한다.③ 요통이 있으면 허리에 따뜻한 것을 대어주고, 머리에는 찬 수건을 제공하여 분만실의 실내 온도를 조절해 주어야 한다.④ 안위 대책으로는 분위기 조성, 안락하고 지지적인 치료적인 접촉, 불편감 완화를 위한 비약물적인 관리 및 약물 투여가 있다.2. 분만을 위한 신체준비① 관장(enema)- 관장을 하게 되면 대장이 비워져서 선진부의 하강을 쉽게 해주고 분만 시에 오염을 방지해준다.② 회음부 준비- 분만 시 해당부위를 더 깨끗하게 볼 수 있고, 삭모는 대음순, 회음부, 항문주위의 음모만을 하고, 불두덩 쪽은 남겨 놓는 부분 삭모를 한다.- 삭모할 때는 비눗물을 이용하여 충분히 적셔주고 피부손상을 입지 않도록 주의 해야한다.3. 통증완화법① 비약물요법- 비약물요법으로 통증을 완화시키면 태아에게 영향을 줄 수 있는 진통제와 마취제의 사용을 줄일 수 있다. 종류에는 지지 요법, 호흡법, 상상기법, 음악요법이 있다.②약물 요법- 투여 시 산부와 태아의 안전을 고려한다. 종류에는 전신무통요법, 국소마취, 전신마취가 있다.4. 수액 및 식이 섭취① 잠재기에는 약간의 음료수가 제공되기도 하지만, 활동기에는 많은 산부들이 오심과 구토를 경험하고, 때로는 기도 흡인의 위험성이 있기 때문에 음료수도 제공하지 않는다.② 정맥주입시행- 탈수와 전해질 균형, 응급 상황 시 혈관 확보, 진통제, 마취제, 옥시토신 주입을 위해서 시행한다.③ 탈수나 구강건조를 예방하기 위해서 매 시간 구강간호를 하거나 얼음조각을 입에 물고 있도록 한다.① 배우자에게 함께 분만실에 있도록 교육한다.② 조용한 환경과 최대한 감염을 방지하기 위해서 분만실에는 1명의 보호자만 출입할 수 있다.③ 심한 진통을 호소할 시에는 산모에게 물어보고 못 참겠다고 호소하면 담당의사 선생님께 notify 후 처방에 맞게 진통제를 투여한다.① 관장(enema)- 자궁경관의 개대가 시작되기 전에 관장을 옮기는 것이 좋다.② 분만자세는 좌측와위, 배횡와위, 쇄석위, 반좌위, 쭈그린자세, 엎드린 자세가 있다.③ 회음부준비음부와 항문, 대퇴부, 치구는 깨끗이 소독해야 한다. 소독솜을 이용하여, 위에서 아래로 닦고 미지근한 소독수를 위에서 아래로 쏟아 청결을 유지한다.3. 태아만출① 발로 상태에서 회음절개술을 실시한 후 아두가 나오도록 조정해준다.② 리트겐수기법(Ritgen‘s maneuver)- 질 개구부가 5cm 정도 개대되었을 때 한손에 소독 수건을 씌워 항문 부위를 막으면서 태아의 턱을 앞쪽으로 압박해주며 다른 손은 턱을 신전시킨다.- 턱이 항문에 닿게 되므로 깨끗한 수건으로 덮어준다.③ 견갑만출법- 아두 만출 시에 이미 생긴 열상이 더 심하지 않게 회음부를 눌러주고 아두가 외회전되면서 전견갑의 만출을 기다리다가 양손으로 태아 머리의 양쪽에서 턱 쪽을 향하여 잡는다.4. 회음절개술정중선 회음절개법(median episiotomy): 회음부를 중앙으로 절개정사경절개법((mediolateral episiotomy): 회음부를 중앙에서 시작하여 측방으로 절개측방회음절개법(lateral episiotomy)① 회음절개방법② 장점으로는 깨끗한 절개로 인해 회복이 용이하고 항문까지의 열상을 방지할 수 있다. 또한, 분만 2기를 단축할 수 있다.① 힘주기를 할 때 자궁수축이 오면 그때 산모에게 힘주도록 지지한다. 똥이 마렵다고 배변감을 호소하면, “이제 산모님 힘주세요. 침대 손잡이 잡고, 얼굴 배꼽방향으로 보고, 똥싸듯이 힘주면 되요.”라고 교육한다.② “소리지르지 마시고, 입 다물고 항문에 집중한 채로 힘주세요.”① 산모는 자궁경관이 개대되기 전부터 분만실로 이동한다. 이동한 후부터, 분만 촉진제를 사용하고, 옥시토신 주입을 시행한다.② 내진 시에는 배횡와위를 한 상태에서 시행하지만, 분만 시의 자세는 출산 침대를 사용하여, 쇄석위를 취하도록 해준다.③ 회음부준비산모를 쇄석위를 취하게 한 후, 분무기에 담긴 베타딘을 뿌려준다. 이후 무균적으로 다리와 배는 가려주고,를 누르고, 오른손으로 cord clamp를 천천히 당기면 제대가 나오면서 태반과 함께 만출된다.-2도 열상이기 때문에 회음부 봉합을 시행한다. 회음부 봉합에는 흡수 봉합사 중에서 chronic catgut 3-0을 사용한다.신생아 사정남아 3180 g 시간: 10월 01일 11시 25분APGAR score : 1분 ( 8점 ) 5분 ( 9점 )태변착색 : ■무 □유소생술 : ■무 □유기형 : ■무 □유산모의 언어적 반응 : “뚜이야 엄마야! 엄마 목소리 기억하지? 고생했어.”산모의 비언어적 반응 : 아이와 눈을 마주치고 고생했다는 눈빛을 보내면서 고개를 끄덕인다.남편/ 가족의 반응 : 눈시울이 붉어졌으며 이후 산모, 아이와 함께 사진을 찍을 때 정말 행복한 표정을 보인다.간호점① 기도유지 : 머리가 아래를 향하도록 눕히고, 고무 스포이드를 이용하여 구강의 점액이나 양수 등을 흡인한다.② 제대결찰 : 1개의 제대정맥, 2개의 제대동맥이 있는지 확인한다. 제대정맥을 채혈하고 제와위 3-4cm 지점을 cord clamp로 찝고, 보호자를 통해 탯줄을 자른다.③ 보온 : Bath를 통해 아이의 체온을 유지해주고, 이후에는 서둘러서 닦아주고 따뜻한 담요로 감싸준다.④ 눈간호 : 0.5% erythromycin 연고로 하안검에 점적하고 1분 후 소독수로 눈 주위의피부를 부드럽게 닦아 준다.⑤신분확인 : 신생아의 팔, 다리에 파란색(남아) 이름표를 감아주고, 양쪽 발바닥에 물감을 묻혀 발도장을 신생아 기록지에 남긴다.⑥모아상호작용 : 출산 즉시 아기를 보여주고 안도록 한다.분만 4기V/S : 120/70-78-36.6자궁수축 정도 : □ Soft ■ Moderate □ Hard질출혈 정도 : □ Large □ Moderate □ Small ■ 없음 ( cc)분만 4기 간호점이론실제 case에 적용된 간호점1. 안정과 격려① 분만 후 2시간 정도는 침상에서 안정을 취한다.② 복압의 급격한 감소로 장으로 가는 혈관들이 확대되고, 이로 인해 내장에 혈액이 차게 됨으로써 산모가

의/약학| 2019.06.02| 17페이지| 2,500원| 조회(512)

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