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낙상과 욕창 사정 도구

5. 낙상위험평가&욕창위험사정J.H.H FALL ASSESSMENT Tool(낙상 위험 사정 도구)해당되는 항목 선택, 낙상위험 점수 계산(선택 항목 없을 시 0점으로 기입)나이60-69세 (1점)70-79세 (2점)80세이상 (3점)낙상 과거력입원 전 6개월 이내 낙상 경험 (5점)배설 배뇨 및 배변실금 (2점)긴박뇨(변) 또는 빈뇨(변) (2점)긴박뇨(변)/빈뇨(변) 및 실금 (4점)약물해당 약물: 자가통증 조절장치/마약성 진통제, 항경련제, 항고혈압제, 이뇨제, 수면제, 완화제, 진정제, 항정신약물낙상 고위험 약물 1개 투여 (3점)낙상 고위험 약물 2개 이상 투여 (5점)지난 24시간 내 시술로 인한 진정제 투여 (7점)환자 치료장비환자에 부착된 모든 치료 장비1개 (1점)2개 (2점)3개이상 (3점)기동성복수선택 가능기동, 이동 혹은 보행 시 도움이나 감독 필요 (2점)불안정한 걸음걸이 (2점)기동성에 영향을 주는 시각 혹은 청각 장애 (2점)인지복수선택 가능물리적 환경에 대한 즉각적인 인지적 대처 변화 (1점)충동적인 성향이나 행동 (2점)자신의 신체적 인지적 제한에 대한 이해 부족 (4점)총점간호사 서명중증도 위험 = 6-13점, 고위험>13점항목1점2점3점4점점수감각인지완전 제한매우 제한약간 제한장애 없음불편감을 주는 압력에 대해 의미있게 반응하는 능력의식이 저하되거나 진정제로 인해 통증자극에 대해 전혀 반응 없음 또는 신체의 대부분에 감각이 떨어짐통증자극에 대해서만 반응 신음하거나 안절부절 못하는 것 외에는 불편감을 호소하지 못함 또는 신체의 1/2 이상의 감각이 떨어짐구두 명령에 반응을 보이나 항상 불편감에 대한 의사소통을 보이지는 않음 또는 1개 또는 2개 사지의 감각이 떨어짐구두로 요구를 표현할 수 있으며 감각 기능 장애가 전혀 없음습기정도지속적으로 습함습함때때로 습함거의 습하지 않음점수피부가 습기에 노출되는 정도땀, 소변 등으로 피부가 계속 습한 상태임, 돌리거나 움직일 때마다 축축함항상은 아니나 자주 습한 상태적어도 8시간 마다 침대보를 교환해야 함하루에 한 번 정도로 린넨을 교환할 정도로 습한 상태피부가 거의 습하지 않음정해진 간격으로 린넨을 교환하여도 됨활동 정도침상 안정의자에 안을 수 있음때때로 보행정상점수신체활동 정도계속적으로 침대에누워 있어야 함보행능력이 없거나 매우 제한됨 몸을 지탱할 수 없거나 의자나 휠체어로 옮길 때 도움이 필요로 함낮 동안은 때때로걸으나 짧은 거리 만 가능함 대부분을 침대나 의자에서 보냄적어도 하루 두번 정도는 산책할 수 있음기동력전혀 없음매우 제한약간 제한됨정상점수체위를 변경하고조절할 수 있는능력도움 없이는 몸이나사지를 전혀 움직이지 못함가끔은 몸이나 사지를 움직이나 혼자서 자주 하지는 않음혼자서 약간씩 움직임도움 없이도 자주체위변경 가능영양상태불량부적절함적절함양호점수평소 음식섭취 양상제공된 음식의 1/3이상을 먹지 못함.금식. 5일 이상 IV보통 제공된 음식의1/2정도를 먹음,LD,Tube feeding대부분 반 이상을먹음

의/약학| 2019.03.14| 2페이지| 1,000원| 조회(1,255)

낙상, 욕창, 욕창사정, 낙상사정, JHH낙상, Braden욕창

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감염위험성, 비효과적 건강관리 간호진단&계획 평가B괜찮아요

진단번호(우선순위)주관적인 자료객관적인 자료간호진단간호목표간호계획이론적 근거원인반응양상기대하는 결과 및 시한부#1“7일 전 무등산을 등산하다가 발에 상처가 났어요”“혼자 소독하다가 고름이 나와서 병원에 왔어요”만성질환 (DM)침습적 시술debridement 시행Rt. 5th MTPJ 에 open wound c pus dischargeCRP 수치 ? 0.9Hb 수치 ? 12.6Ab 수치 ? 3.4ESR 수치 ? 70Wound dry 폐쇄 드레싱유지중v/s BP-120/80 BT-36.5 R-20회/분PR-80회/분 BST- 180 식후 2시간진단명: Rt. 5th MTPJ Abscess피부 손상과 관련된감염의 위험성퇴원77시 까지 감염 위험성이 사라진다.일 이내 감염 예방법에 대해 의료진의 질문에 답 할 수 있다.일 이내 상처부위에 감염의 징후가 나타지 않는다.감혈염액드처단위검레방백대대험요소와 과거력을 사정한다.사 수치를 모니터한다.싱 교환, 상처 관리 시 무균법을 유지한다.대로 화학요법제(항생제)를 투여한다.질과 칼로리가 풍부한 음식을 섭취하도록 권장한다.상자나 돌봄제공자가 특히 용변을 본 후, 식 전, 자가간호 전후에 손을 자주 씻도록 교육한다.상자와 돌봄제공자에 감염의 징후와 증상과 언제 의료진에 보고해야 하는지 교육한다.잠재적인 감염 위험에 대한 정보를 제공한다.WBC, ESR, CEP 등은 혈액검사를 통해 알 수 있으며 이는 염증이나 감염의 지표가 된다.무균법의 사용은 병원균의 전파 및 전염 기회를 줄인다.화학요법제는 항생제, 항진균제, 구충제, 항바이러스제를 포함하며 병원성 미생물을 죽이거나 성장을 억제한다.최적의 영양상태는 면역체계의 민감성에 도움을 준다.대상자와 돌봄제공자는 신체부위 접촉을 통해 표면에 있는 병원균 감염을 퍼뜨릴 수 있으며, 손 씻기는 이러한 위험요소를 낮춘다.대상자는 처치가 빠르게 시행될 수 있도록, 중요한 징후와 그들의 상태변화를 인지할 필요가 있다.장기적단기적진단적치료적교육적간호진단진단번호(우선순위)주관적인 자료객관적인 자료간호진단간호목표간호계획이론적 근거원인반응양상기대하는 결과 및 시한부#2“당뇨지만 약만 잘먹으면 아무 문제 없어요”“하루에 믹스커피 3잔정도 마셔요”“당뇨와 먹는게 별 상관없지 않나요?”1년 전 Rt 1th MTP disarticulation d/t DM foot necrosis Rt.1th toe2/27 BST 측정 기록AM 8:00180AM 11:00280AM 12:3080PM 4:00160불충분한 지식과 관련된비효과적 건강관리퇴원일일시 까지 당뇨의 관리에 대해 의료진의 질문에 답할 수 있다.주일 이내 당뇨식이에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.주일 이내 혈당 수치가 일정하게 조절된다.지건난강대가5유상능대년간 대상자의 건강력을 평가한다.지와 관련된 대상자의 행동에 대한 지식을 사정한다.자에 긍정적 성과에 대해 칭찬한다.한 대상자에게 관련된 요인을 중점으로 문제를 해결해 줄 수 있도록 돕는다.상자에게 적절한 영양에 대한 건강 행위의 중요성을 교육한다.나쁜 건강습관이 최근에 생긴 것인지, 오랫동안 유지된 것인지 판단하게 한다. 과거력 또한 건강문제의 여러 가지 위험요인이다.의료인은 대상자가 좋은 생활양식을 선택하기 위해 필요한 모든 정보를 알려주어야한다. 어떤 대상자는 불건강한 행동이 좋지 않은 건강 결과를 야기할 것이라는 것을 알고 있음에도 행한다.

의/약학| 2019.03.14| 2페이지| 1,000원| 조회(1,154)

당뇨, 간호진단, 간호과정, 당뇨발, 피부손상, 감염위험

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임상혈액 검사 의의 평가B괜찮아요

3. 임상적 검사와 의의○ 일반혈액검사검체명: Blood검 사정상치임상적 의의RBC4.03-5.39상승: 심한설사, 탈수,다혈구혈증심폐질환,심한 운동 후, 폐섬유증저하: 빈혈, 출혈, 골수기능 부전WBC3.9-9.7상승: 감염, 백혈병, 조직 괴사저하: 면역억제,골수기능저하Hb12.8-16.4상승: 다혈구혈증, 탈수저하: 빈혈, 수액과다Hct37.1-47.9상승: 다혈구혈증, 탈수,체액손실저하: 빈혈, 다량의 급성출혈,갑상선기능항진증Plt133-315X103/ul상승: 만성 골수 백혈병, 골수섬유증출혈,비장 적출 수술 후류마티스관절염, 만성췌장염저하: 재생불량성 빈혈, 급성 백혈병교원병, 거대적 아구성 빈혈AIDS, 침윤성골수질환Seg-Neutrophils50-75%상승: 세균감염 시,급성스트레스반응저하: 독소적 항원, 호르몬 질병,혈액질병,약물(화학요법,항생제)Lymphocyte20-44%상승: 세균성 상기도 감염, 호르몬 질환저하: 호지킨 병, 화상, 외상, 쿠싱질환초기 급성 방사성 증후군,면역억제Monocytes2-9%상승: 감염 시, Collagen diseaseHematologic disorder저하: 약물요법Basophil0-2%상승: 과립구성 혹은 호염기성구 백혈병골수 전이기저하: 부신피질호르몬 문제, 알러지반응Eosinephils1-5%상승: 과면역 알러지저하: Adrenal의 증가Basophil0-2%상승: 과립구성 혹은 호염기성구 백혈병골수 전이기저하: 부신피질호르몬 문제, 알러지반응RDW-cv44.6-13.2%RBC 분포 폭을 알아보기 위함PDW14.5-15.7 fl상승: 거대적 아구성,빈혈재생불량성빈혈만성 골수성 백혈병MPv7.1-9.5 fl상승: 골수이상, 백혈병, 재생불량성빈혈, 혈소판 이상, 비장이상ESR2-19mm/hr상승: 염증이 있을 때 증가저하: 빈혈○ 동맥혈가스분석검사검체명: ABGA 검체검 사정상치임상적 의의PH7.35-7.45상승:알칼리 수소이온농도 저하저하:산성 수소이온농도 증가PCO235-45mmHg상승:호흡성 산증, 과잉 탄산대사성 알칼리증저하:호흡성 알칼리증, 과도환기,대사성 산 중독증PO283.0-108mmHg저하:산소부족,폐기능손상, 심박출량감소Hgb12.8-16.4g/dL상승:다혈구혈증, 탈수저하:빈혈, 수액과다BE-B-2.0-+3.0 nmol/L상승:대사성 알칼리증, 호흡성 산독증저하:대사성 산독증, 호흡성 알칼리증SBC22.0-26.0 nmol/L-serum bactericidal assay 혈청살균검사HCO321-28 nmol/L상승:대사성 알칼리증, 호흡성 산독증저하:대사성 산독증, 호흡성 알칼리증TCO221.0-27.0 nmol/L상승:호흡성 산증, 과잉 탄산대사성 알칼리증저하:호흡성 알칼리증, 과도환기,대사성 산 중독증O2 Sat95-98.5%상승:과호흡,다혈증,무수분혈증저하:과소호흡,심기능대상부전,COPDO2 ct15.0-23.0 ml/이저하:저산소증○ 일반화학검사검체명:Whole Blood검 사 물정상치임상적 의의AST5-31 U/L심근경색, 간 경변, 초기 급성간염Alchogol성 감염, 근 질환 간암ALT5-31 U/LShock을 동반한 심근경색, 만성간염,진행성 간염, 지방간, 간 장애Alk. Phosphatase55-145 U/L상승: 폐색성 황달, 급만성 간염, 요독증저하: 전립성 비대, 갑상선 기능저하증,가족성 저포스파타제 혈증Total protain5.8-8.0 g/dL간질환시 Albumin등 단백 저하Albumin3.8-5.3g/dL상승: 탈수저하: 간 손상, 신증후군, 단백손실, 화상A/G ratio1.5-2.0간질환일 때, 알부민은 감소하고 글로불린은 증가하는데 두 성분의 차가 증가하는 것을 의미한다.Globulin1.5-3.6g/dLBilirubin total0.3-1.4 mg/dL상승: 후천성 황달,포합빌리루빈의 배설장애저하: 용혈성 빈혈Bilirubin Direct0.0-0.4 mg/dL황달간염의 진단적 검사LDH160-520 U/L상승:악성빈혈, 심근경색증, 폐경색,간질환BUN6.0-23.0 mg/dL상승:신장질환, 요로페쇄, 악성종양, 장폐쇄Creatinine0.8-1.3 mg/dL상승:신혈류량 감소, 신사구체 여과치감소저하:근영양실조, 간장애, 요붕증Na136-146 mEq/L상승: 수분결핍, 쿠싱증후군, 요붕증저하: 고지혈증, 혈당, 간경변, 구토, 설사신증후군K3.5-5.0 mEq/L상승: 고도의 신부전, K의 급속한과잉투여, 보존혈액의 다량 수혈 시,급격한 세포 파괴가 있을 때저하: 섭취부족과도한 상실 : 다량의 소화액 상실K의 세포내 이동 : 근무력증,포도당 다량Cl98-106 mEq/L상승: 저단백혈증, 탈수 및 설사에 의한수분손실, 신부전, 부신피질 기능 항진저하: 섭취부족(기아, 영양부족),Cl의 조직 내 이동, 상실Total Calcium8.1-10.5mg/dL상승: 악성종양, 부갑상선 기능 항진증,다발성 골수증, 백혈병, 고단백혈증저하: 신부전증, 부갑상선 기능 저하증,악성 종양의 골전이, 신증후군Phosphorus2.5-5.5mg/dL상승: 신기능저하, 부갑상선 호르몬의 부전저하: 비타민결핍, 게실, 제산제복용Total Cholesterol130-200mg/dL상승:지방혈증, 당뇨, 관상동맥질환저하:악성빈혈, 용혈성빈현, 중증감염Triglyceride42-168mg/dL상승:당뇨병, 급성담관염, 갑상선기능항진저하:갑상선 기능저하증, 간경화Glucose(fasting)60-100mg/dL공복시 혈당농도가 감소됨에 따라 자극을 받아서 유리된다.r - GTP11-49 U/L상승:알콜성 감염, 활동성 지방간염,간경변, 지방간, 간암, 각종 간담도 질환Mg1.9-2.5mg/dL상승:부분 갑상선 절제술저하:만성 알콜중독, 임신중독증, 신질환Uric Acid1.0-8.3mg/dL상승:통풍, 협착성 요로질환, 수은중독저하:중증 간부전, 임신 증후군CRP(S)0.0-0.5mg/dL상승:염증성 질환, 체내 조직의 괴사,류마티스발열○ 혈액응고 검사검체명: 응고용 검체검 사정상치임상적 의의PT sec9.8-12.7sec상승:혈액응고인자 감소,DIC(혈관내응고), 간장애저하:혈전형성전단계PT INR0.85-1.15 INRPT%70-130%activated PTT23.0-39.0 sec상승:혈우병, DIC(혈관내응고).간장애저하:혈전 형성 후 단계FDP0-5 ug/mLD-Dimer0-5 ug/mLFibrin Degradation Products피브린 분해산물○ 일반요검사검체명: (Random)Urine검 사정상치임상적 의의Glucose-상승: 당뇨병, 송과선 장애,혈압상승Bilirubin-상승: 간염, 간기능 저하,간세포질환, 담도협착Ketone-상승:수술전, 임신, 당뇨병, 산증S.G1.008-1.030정비중: 수분과잉 섭취, 심부전, 신우신염고비중: 수분섭취 제한, 탈수증, 당뇨병occult blood-pH4.5-8.0정비중:수분과잉 섭취, 심부전, 신우신염고비중: 수분섭취 제한,탈수증,당뇨병Urobilinogen0-1.0 E.U./dL양성: 간세포 장애Protein-상승:신장질환, 외상, 중증빈혈,복부종양, 갑상선기능항진,심장병, 장협착Nitrite-상승:Myeloma가 있을 때 골수에서생성되어 오줌에 나타남Leukocyte--WBC0-3/HPF상승:신우신염저하:악성빈혈RBC

의/약학| 2018.12.16| 6페이지| 1,000원| 조회(1,284)

혈액검사, 임상검사, ABGA, 요검사

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결핵 약물

결핵약은 10가지 정도가 있는데 이 중에서 치료 효과가 가장 좋고 부작용이 적어서 초치료에 사용되는 결핵약을 “일차(결핵)약”이라 부르고, 초치료에 실패하여 결핵균이 일차약에 내성이 생겼을 때 또는 부작용으로 일차약을 사용할 수 없을 때 사용하는 결핵약을 “이차(결핵)약”이라고 부른다.일차약으로는 이소니아지드(아이나), 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드가 있으며 초치료에는 이들 4가지 약제를 동시에 투약하게 되며 대부분 치료효과가 뛰어나다. 일차약에 내성이 있을 경우에 사용하는 이차약은 일차약에 비해 치료효과도 떨어지고 부작용이 많으며 가격 또한 비싸다.결핵 1차 약물① 아이소니아지드(Isoniazid,INH)INH는 매우 효과적인 약이다. INH의 항결핵균 작용기전은 아직 확실히 밝혀져 있지는 않다. 균의 세포벽의 주성분 중의 하나인 mycolic acid의 합성을 억제한다고 한다. 대부분 급속히 증식하는 균에 대하여 살균작용이 있긴 하지만, 증식하지 않는 균에 대하여는 효과가 적다. 주로 경구용으로 사용하거나 간혹 근육이나 정액제로도 사용한다. 보통 1일 1회 투여하며 1일 용량은 5mg/kg로 우리나라에서는 흔히 400mg을 사용한다. 신속대사형과 지속대사형이 있으며 유전적 다형성의 지배를 받는다.부작용전신 피부반응을 일으킨다. (가려움증), 0.2~5%에서 간염이 발생한다.말초신경염, 시신경염, 중독성정신병, 전신경련, 배뇨곤란 등이 있다. 정신집중이 안되고 졸음이 심히 오는 경우도 있다.전신성 홍반성 낭창이 있는 환자에서 용혈성 빈혈을 일으킬 수 있다. 급성포피린증(porphyria)가 있는 환자에서는 위험한 것으로 생각된다. 관절통이 올 수 있다.② 리팜핀(Rifampicin or rifampin, RMP, RFP)작용기전은 모든 종류의 RNA합성을 신속히 억제함으로써 항결핵 작용을 나타낸다. 결핵균에 대하여 강력한 항균력을 나타낸다. 대사가 활발한 균에 대해서는 INH와 비슷한 정도의 살균력을 나타내지만 대사가 활발하지 못한 균에는 약효가 떨어진다.조직내에 광범위하게 퍼진다. 매일 투여 시 체중 50kg이상인 경우 600mg을 체중 kg미만인 경우 450mg을 투여한다.부작용소변, 눈물, 땀, 흉막액을 적황색으로 착색시킨다. 오심, 식욕부진, 경미한 복통이 가장 흔하다. 간혹 구토와 설사를 일으킬 수도 있다. 경비한 홍조부터 소양감 혹은 발진이 동반될 수 있다. 심한 결막염이 나타날 수 있다. 만성구진상 여드름이 얼굴, 목 및 어깨 부위에 나타날 수 있다. 혈소판 감소성 자반증이 가끔 발생할 수 있다.③ 피라진아마이드(Pyrazinamide, PZA)PZA는 산성조건하에서만 인형결핵균에 대하여 살균작용을 한다. 경구로 투여하며 투여 2시간 이내에 최고농도에 도달하며 23시간에 반 이상 배설된다. 신부전증이 있을 경우 용량을 감소할 것을 권하고 있다.간질환을 가지고 있는 환자에서는 사용하지 않는 것이 원칙이다. 6개월 단기 화학치료시 PZA는 집중치료기인 첫 2개월 동안만 효과가 있는 것으로 나타났다.경구용 제제만 유용하다. 위장관 내에서 완전히 흡수된다. 모든 체액 및 조직에 쉽게 분포된다. 뇌척수액의 농도는 혈중농도와 비슷하므로 결핵성 뇌막염 치료에 특히 유용하다.성인 및 아동의 1일 용량은 15~30mg/kg이다. 체중 50kg미만이면 1.5g, 50~74kg이면 2.0g, 75kg이상이면 2.5g을 투여한다.

의/약학| 2018.12.16| 2페이지| 1,000원| 조회(348)

결핵, 결핵약물, 결핵치료

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영양 불균형 간호계획 평가D별로예요

날짜진단번호(우선순위)주관적인 자료객관적인 자료간호진단간호목표간호계획과학적 근거원인반응양상기대하는 결과 및 시한부2018-11-04#2“평소와 같이 먹는데 갑자기 몸무게가 3kg 빠졌어요”“식욕은 그대로에요”3kg 감량식욕부진 없음소화기장애 없음알부민 감소생물학적 요인영양 불균형: 신체 요구량 보다 적음퇴원일대시 까지 정상범위 내의 수분 및 전해질 균형을 유지한다.주일 이내 균형 있는 식사를 위한 적절한 음식을 선택 할 줄 안다.상자는 다음 식이부터 균형있는 식사를 할 것 이다.대혈상청대자단상대의 식이와 I&O를 사정한다.백질 검사를 하고 상승이나 저하 시 보고한다.자의 상태에 따라 식단을 조절한다.상자에게 적절한 식이에 대해서 교육한다.영양은 음식물을 섭취하고 이용하는 전 과정을 말한다. 영양소는 음식에서 제공되는 신체기능에 필수적인 물질이다.영양부족이 급성기 단백질들 중 알부민이나 프리알부민, 그리고 트랜스페린의 생산에 부정적 효과를 초래해 혈청단백질이 저하한다.영양결핍은 건강상태를 유지하는데 필요한 영양소 중 하나, 혹은 그 이상 부족할 때 발생한다.

의/약학| 2018.12.16| 1페이지| 1,000원| 조회(2,721)

간호과정, 간호계획, 영양 불균형

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