간호사례 연구지침1) 병동?중환자실 사례연구Ⅰ. 서 론1. 연구의 의의 및 필요성폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이균 등 미생물로 인해 폐에 발생하는 염증을 말한다. 폐렴의 주요원인은 폐렴구균으로 건강한 사람한테는 큰 문제가 되지 않지만 50대 이상의 중장년층이나 만성질환자처럼 면역력이 약한 사람들에게는 병세를 악화시키고 치명적으로 작용한다. 또한 우리나라 노인 인구가 증가추세에 있는 것에 따라 폐렴 또한 큰 증가 추세이므로 예방접종을 하는 등의 사전 예방과 관리가 요구 된다.통계청이 발표한 ‘2012년도 사망원인 통계’에 따르면, 폐렴에 의한 사망은 인구 10만명당 20.5명으로 6위를 기록했다. 2011년 6명으로 11위에 머물렀던 데 반해 5계단이나 껑충 뛰어 폐렴의 경우 한국인의 사망원인 가운데 최근 뚜렷한 상승세를 보이고 있다.이에 따라 간호 학생으로서 우리나라 사망원인 중 큰 비율을 차지하고 있는 폐렴에 대하여 알아보고, 그에 따른 간호와 예방에 대해서 생각해 볼 필요성을 상기하게 되었으며, 이번 내과계 중환자실 실습을 하는 동안 입원 중인 폐렴환자를 중심으로 이를 수행하였다.2. 문헌고찰[폐렴; Pneumonia]1) 폐의 구조와 역할폐는 호흡기계의 중요한 장기로서 심장, 기관, 식도, 림프절로 이루어지는 종격동이라는 부분을 사이에 두고 좌우에 하나씩 있는데, 각각 좌폐, 우폐라고 불리운다. 우폐는 엽이라고 불리는 세 부분으로 이루어져 있으며 (상엽, 중엽, 하엽) 좌폐는 우폐보다 약간 작고 상엽과 하엽으로 나뉜다. 폐는 산소를 흡수하고 이산화탄소를 배출하는 일을 한다.공기는 입과 코를 통해 들어와서 인두·후두를 지나 기관을 통과한 다음, 기관지라고 불리는 좌우로 나뉜 관을 따라 좌우의 폐로 들어간다. 기관지는 폐 속에서 세기관지라고 불리는 보다 가느다란 관으로 나뉘어 나뭇가지처럼 폐 속으로 뻗어나가는데, 그 말단은 산소와 이산화탄소를 교환하는 방인 폐포로 되어 있다.2) 정 의폐렴은 말단 세기관지 이하의 폐실질의 염증을 말한다. 폐렴의 종류 및 기로 회복.?흉막은 벽측과 폐측 사이에서 섬유소성 유착이 섬유성 유착으로 기질화 되려는 경향 나타남?폐포 내 섬유소는 단백질 분해 효소에 의해 액화됨 -> 액체는 다형핵 백혈구와 더불어 기침으로 배출됨?폐 조직의 대식세포가 폐포내에 다시 출현5) 폐렴의 분류◎ 해부학적 분류① 대엽성 폐렴?한 엽의 전부 또는 일부를 침범?양측 폐렴(이중 폐렴) : 양쪽 폐 모두가 침범② 기관지 폐렴?말초기관지에서 시작되며 그 주위에 있는 소엽이 포함된 기관지에 농성점액 삼출물이 반점상 침윤을 형성함③ 간질성 폐렴?염증 과정이 폐포 벽과 기관지 주위와 소엽간의 조직이 포함됨◎ 원인균에 따른 분류① 연쇄상구균 폐렴(폐렴구균성 폐렴)?가장 흔한 원인균?인풀루엔자나 홍역의 합병증으로 발병?선홍열이나 연쇄상구균 감염으로 인한 인후통 후 발병?예방접종 가능(여러 유형의 폐렴구균에 효과적 임) → 한번 접종으로 평생 면역가능② 포도상구균 폐렴?원인균 : 포도상 구균?흔히 인플루엔자의 합병증으로 발생(어린이와 노인에게 원발성 감염으로도 발생가능)?병원에 입원한 환자에게 중복감염으로 발생?기관지 절개술, 면역억제제 치료, 면역 기전등에 영향을 주는 합병증으로 발병?호흡곤란, 기도 분비물이 너무 많으면 기관절개술 시행③ hemophilus 인플루엔자 폐렴?어린이, 만성적 허약, 면역결핍 환자에게 가장 흔한 감염 원인이 됨?폐의 여러엽을 침범과 높은 사망률(특히 노인)?심내막, 뇌막, 후두개같은 부위에도 감염을 일으킴④ 혐기성 세균 폐렴?혐기성 연쇄상 구균, Fusobacteria, Bacteriodes 종류들에 의하여 주로 발생.?인두 분비물 흡인으로 흔히 발생?의식상실, 연하장애, 부적합 치열이 있을 때 발생 가능성이 높음?서서히 발병, 객담 냄새가 심함(감염 7일 후 동안 나타나지 않을 수도 있음)?흉부 사진 : 주로 우측 폐의 아래부위(흡인 분비물이 정체됨)를 침범하여 전형적인 폐 농양, 농흉, 괴사성 폐렴등 나타남?기관지경을 통한 표본 채취 : 형기 상태유지, 상부 기도의 상주균에 의한 오제공자 : 보호자 (딸) 활력징후 : B·P: 100/60mmHg, P: 72회, R: 20 , B·T: 36.4°c, SpO2: 98%키: 155cm 몸무게: 35kg(2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.DCMP(LVEF 32% -16.9.29), LBBB로 순환기내과 Flu 하시는 분으로 내원 3일전부터 가래있었으며, 목통증 발생함, 음식삼킬 때 아프다 하시며 이외 호흡곤란은 내원당시 호흡곤란호소하지 않으심 (room air 98%)(3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오특이 사항 없음(4) 가족력 (가족중 고혈압, 당뇨, 유전질환경향 등)을 기술하시오.특이 사항 없음.(5) 건강양상 사정 (신체검진)① 활력징후10/110/210/310/410/507시13시22시07시13시22시07시13시22시07시13시22시07시13시22시NIBP(S)**************************0*************10100NIBP(D)708070808060707070707060708070맥박7*************7676767472727672호흡*************6*************024체온36.4℃36.5℃37.4℃38.3℃38.8℃37.4℃37.6℃37.8℃37.2℃37.4℃37.2℃37.3℃37.0℃37.2℃37.0℃1. 건강지각 - 건강관리 양상담배를 피우십니까?(정도, 기간) X술은 드십니까?(정도, 기간) X알레르기가 있습니까?(원인, 증상) X현재 사용하는 약물이 있습니까?(처방유무, 약명, 양, 투약시간, 이유 등)COUGHS : cough syr 20ml/ 1포 , ELDOS : Erdos cap 300mg,XTRSK2 : Trisone klt inj 2g건강관리를 어떻게 하십니까? 따로 하는 것 없음일반적인 외모(관찰) Intubation을 하고 있어서 호흡 하기가 불편해 보이고 손 발에서 청색증 증 상이 보임기 타2. 영양 - 대사양상평상시 음식과 수분의어떻습니까?수면에 영향을 미치는 요인은 무엇입니까?(수면증진방법, 수면방해 요인 등)어떻게 휴식을 취합니까?휴식을 방해하는 것이 있습니까?기타8. 역할-관계 양상 → drowsy 상태로 확인불가누구와 살고 계십니까?가족들의 건강상태는 어떻습니까?(가족력 등)가정 내에 문제가 있습니까?입원에 대한 가족의 반응은 어떻습니까?대상자에게 도움을 주는 사람은 누구입니까?질병이나 입원으로 문제가 되는 사항은 무엇입니까?기타9. 성-생식기능 양상 관계 양상 → drowsy 상태로 확인불가병으로 인해 어떤 성적인 변화가 왔다고 생각하십니까?? 여자월경 양상은 어떠합니까?마지막 월경일은 언제입니까?임신은 몇 번 하였으면 몇 명의 아이를 낳았습니까?가족계획을 하십니까?(피임법, 문제법 등)?유방자가검진을 실시하십니까?질분비물이나 출혈의 문제가 있습니까?의학적 주의를 받으신 적이 있습니까?기타? 남자음경분비물이나 출혈의 문제가 있습니까?의학적 주의를 받은 적이 있습니까?임신은 몇 번 하였으면 몇 명의 아이를 낳았습니까?가족계획을 하십니까?(피임법, 문제법 등)?의학적 주의를 받으신 적이 있습니까?기타10. 적응-생식기능 양상 관계 양상 → drowsy 상태로 확인불가근래에 스트레스를 경험하셨습니까?평상시 스트레스가 있을 때 어떻게 해결하십니까?자신을 잘 이해하고 도와주는 사람은 누구입니까?의료진이 어떻게 도와주기를 바라십니까?기타11. 가치-신념 양상무슨 종교를 갖고 계십니까? X평상시 종교활동은 어떻게 하십니까? X질병으로 종교활동에 어떤 변화가 있습니까? X어려움이 있을 때 종교는 도움이 됩니까? X기타2. 간호문제자료수집에서 발견된 모든 문제를 도출하시오.번호간 호 문 제 목 록1Respiration: 28회/min2다량의 끈적하고 진한 객담(Yellow Color)3Intubation(+)4폐음 청진 시 그렁거리는 소리가 들림5의식수준 drowsy6BT: 38.8℃7창백한 피부, 탄력 없고 손, 발의 부종과 청색증8진단명: pneumonia9L-tube10일반 그린비아 0/3ml (9시감 나다 IV 3회)를 투여하였다.7. 객담을 용해하여 그의 점조도를 저하시켜, 객담의 배출을 용이하게 할 수 있다.#2. 고체온과 관련된 신체적 안위장애주관적 자료객관적 자료간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거목표달성 여부평가1. 체온 38.3°C2. 전신 열감이 느껴지나오한, 떨림, 안면홍조증상은 없음.3. CBC 검사WBC : 262000▲neutrophil : 81.4▲ANC : 20020▲CRP : 127.1▲4. 폐렴 원인균 선별검사, PCR 6종: Streptococcus spp. detected1. 고체온과 관련된 신체적 안위장애?단기목표1. 대상자는 2일 이내에 체온이 36.5°C~ 37.2°C로 유지될 것이다.1. 1시간마다 V/S를 측정할 것이다.1. 10/10 1시간 간격으로 V/S를 측정하였다.1. 중환자실의 환자는 컨디션 변화가 자주 있으므로 1시간마다 V/S측정을 함으로써 대상자의 건강상태 변화를 빠르게 발견할 수 있다.?10월 11일 단기목표 달성됨. 10/10 AM11:00 38.3°C 이었으나 10/11 PM4:00에 36.6°로 측정되었다.2. 환의를 벗겨주고 미온수 마사지를 시행할 것이다.1. 10/10 AM11:00환의를 벗겨주고 미온수 마사지를 시행해 주었다.1. 환의를 벗겨주고 미온수마사지를 함으로써 체온을 낮춰줄 수 있다.3. 37.3도 이상 시에 냉요법을 실시할 것이다.2. 10/10 AM10:00아이스백 2개를 액와와서혜부에 각각 놓아주었다.2. 냉요법을 해줌으로써 체온을 낮춰줄 수 있다.?장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 체온이 36.5°C~ 37.2°C로 유지될 것이다.4. 실내온도와 습도를 적절하게 유지할 것이다.3. 10/10 PM2:05실내온도를 22°C로유지하였다.3. 주위 환경온도가 너무 높거나 차가우면 대상자가 정상체온을 유지하는데 방해될 수 있다.5. 37.8도 이상 시 의사처방에 따라 해열제를 투여할 것이다.4. 10/10 AM 11:00의사의 PRN 처방에따라 Denogan i
목 차I. 서론1. 연구의 필요성 ----------------------------------------------------------------- 3Ⅱ. 문헌고찰1. 신생아 일과성 빈 호흡 ------------------------------------------------------ 42. 신생아 황달 ------------------------------------------------------------------- 4~5Ⅲ. 본론1. 간호사정(Nursing Assessment)------------------------------------------------ 7~112. 대상자에게 처방된 항목 ----------------------------------------------------- 12~143. 간호과정 ------------------------------------------------------------------------ 15~214. 비판적사고력 훈련 ------------------------------------------------------------ 22~24Ⅳ. 결론1. 연구결과의 총정리 ------------------------------------------------------------ 25~262. 제언 ---------------------------------------------------------------------------- 263. 느낀점 -------------------------------------------------------------------------- 27~28※ 참고문헌------------------------------------------------------------------------- 28Ⅰ. 서 론1) 연구의 필요성빈 호흡은 신생아기 호흡 곤란의 증상 중의 하나이며 신생아실에서 자주 접하게 되는 문제이다. 이는 호흡수가 분당 60회 이상인 경우로 병의 초기 증상이 있는지 관찰한다. 빈 호흡은 호흡기 폐쇄의 첫 증상일 수 있기 때문이다. 구강으로 아무것도 줄 수 없으며 임상적 상태나 산소 요구도 변화를 측정해야 한다.2. 신생아 황달① 정의: 아기의 피부와 눈의 흰자위가 황색으로 변하는 것을 황달이라고 하며, 생후 일주일 전후로 나타나는 것을 신생아 황달이라고 한다. 첫 주 내에 만삭아의 60%, 미숙아의 80%에서 관찰되는데, 대부분은 간접 빌리루빈이라는 물질이 피부에 침착하여 나타난다.이 간접 빌리루빈은 신경에 손상을 미칠 수 있기 때문에 신생아의 경우 황달은 일단 위험 신호로 간주하여야 한다. 대부분의 경우는 생후 2-3일째 발견되고 1주일 안에 없어진다.그러나 생리적 황달이 아니고 심한 황달이 있을 경우나 2주이상 지속될 때에는 의사의 진단을 받고 적절한 처치를 하여야 한다. 심한 황달이 있을 경우에는 신경손상의 위험성이 있으며, 오랫동안 지속될 때에는 간의 질환 들을 생각할 수 있다.②발생 기전: 황달을 일으키는 빌리루빈은 간에서 대사되어 담즙으로 배설되게 되는데 파괴되는 적혈구가 많거나 생성된 빌리루빈이 미숙한 간에서 처리되지 못하였을 때 황달이 생기게 된다.신생아는 태아기의 빌리루빈 대사에서 성인기의 빌리루빈 대사로 전환하는 때라 성인보다 빌리루빈 대사능력이 떨어져 있고 태아 적혈구의 수명이 성인 적혈구보다 짧기 때문에 빌리루빈 생성이 증가해 황달이 잘 온다.생리적 황달은 출생 후 간의 빌리루빈 제거 능력이 급속하게 향상되기 때문에 일주일 내에 사라지지만 병적 황달은 RH부적합, 감염, 모유 황달 또는 간담도 질환으로 나타나는데 심한 황달이 나타나는 경우가 많기 때문에 출생 초기에 치료를 받아야 한다. 이외에 모유황달은 보통 생후 1주일 경에 나타나며, 3주일에서 10주동안 지속된다. 모유황달의 원인으로는 모유 안에 있는 지방산들이 간의 빌리루빈 대사를 방해하기 때문인 것으로 알려져 있다. 담도의 이상이나 간염 등에 의한 황달은 발병시기가 느리고, 장기간 지속하는 특징이 있으며, 간접 빌리루/임신 시 문제: 없음(2) 건강력* 현병력: R/O TTN, Jaundice* 발병 시기 및 양상:* 주호소 및 현 상태: 신생아의 일과성 빈 호흡빈 호흡 증상 있어 치료 위해 입원상세 불명의 신생아 황달* 입원 경로: 병원에서 출생한 단생아(3) 가족력* 분만력임신 횟수: 1 분만 횟수: 1 유산 횟수 및 유형: 0조산 횟수: 0 기형아 분만: 0과거 임신 및 분만 합병증: 0* 병력: 0* 영아의 현질병: 입원에 대한 가족의 반응: 산모의 걱정 많음* 영아의 현질병에 대한 부모의 지식정도질병과정 및 예후: 교수에게 설명들어 보호자는 안심하나 산모가 걱정이 많음치료: 광선요법과 산소를 지속적으로 투여할것이라고 알고있음예방:추후관리: 퇴원후 10일후 병원 재방문 하기로 하였음.(4) 사회력* 심리적 : 걱정됨사회/경제적 : 이상없음물리적 : 이상없음(5) 일상적 관리* 주로돌보는 사람 : 모* 영양법 : 분유* 수면습관 : 총 14-16시간/일* 잠잘 때 요구되는 사항 : 없음* 활동정도 : 양호* 대소변습관 : 소변 4-5회/일 대변 : 2-3회/일* 목욕방법 : 신생아실에서 씻김 횟수 : 1회/일( 대변이 심하게 묻었을시에 시행할수도 있다.)* 불편시 해결방법 : 안아준다* 돌봄시 어려운점 : 너무 운다(6) 신체사정* 활력 징후 - 체온: 37.0 (보통 액와체온의 정상범위: 36.5~37.0℃)심박동수: 125회/분 (일반적으로 120~140회/분)- 정상호흡수: 70-80회/분 (평균 호흡수: 30~60회/분) - 빈호흡* 체중: 3480g, (대부분의 신생아의 체중 : 2.7~4kg)신장: 48cm (신생아의 평균 신장 : 48~53cm)두위: 35.5cm (만삭아의 경우 보통 33~35cm) - 다른 신생아보다 크다흉위: 34cm (평균 흉위:30.5~33cm)* 전신적 외모: 신생아실 도착 시 전반적으로 칙칙함* 피부 - 신생아의 피부는 살짝 꼬집어보았을 때 매우 탄력적이었고, 부종이나 종창 등의 이상이 있는 소견은 관찰되지 않았으나 피부가 누히 안정되며 젖 냄새가 나는 방향으로 고개를 돌리는 것을 확인하였다..3. 대상자에게 처방된 항목처방항목결 과처방의 근거기본 처방1. 10% 포도당생리식염수 500ml(포도당일수화물25 ,염화나트륨 4.5)탈수증, 수분·전해질보급, 수술전후의 수분·전해질 보급2. 세포탁심나트륨 주 500mg/bid(세포탁심나트륨)체내 저항력이 떨어져 있는 환자의 감염 예방,편도염, 폐렴, 폐농양, 농흉, 기관지염, 기관지확장증(감염 시)3. 중외생리식염수 주사액 20ml/0.25( 염화나트륨 )각종 주사제의 용제로 사용4. 유박스(소아)예방접종 IM 1.000(정제B형간염표면항원단백 20 μg/mL)B형 간염의 예방5. 비타민 케이원 주사액 1ml/0.1/IM( 비타민K 10.0 mg/mL)신생아 출혈성질환의 예방과 치료6. chest AP.PAchest PA: aggravatedchest AP: mod hazziness폐와 심장, 종격동 등 흉부에서 발생하는 질환이 의심되는 경우7. O2 2L/min Hoodspo2 80%에서 95%로 호전혈중 산소포화도가 떨어질 시 높이기 위해 사용8. spoid suction양수(+) 1-3cc구강, 비강, 기도에서 분비되는 분비물을 제거하여 기도의 개방성 유지9. phototherapy for hyperbillirubin날짜4/44/7수치14.813.2total billirubin광선요법은 고빌리루빈혈증 신생아를 위한 가장 흔한 치료방법으로 교환수혈의 필요성을 감소시키고, 비용혈성 고빌리루빈혈증의 예방과 치료에 가장 효과적이다검사혈액검사항목정상치4/4결과4/7결과WBC3.88-9.5929.2914.12RBC4.72-5.765.485.07Hb13.8-17.319.717.9Hct42.2-51.654.248.5PLT130-450290273MCV81.4-98.698.995.7MCH26.7-33.835.935.3MCHC31.8-35.936.336.9RDWCV12.0-15.114.914.7PDW10.4-16.810.09.5MPV9.5-12.710를 유지한다.환아는 7일 이내에 호흡 시 흉부 견축이 없다‘ 라는 장기목표는 04월 08일에 환아의 호흡양상이 규칙적이고 편안하며 흉부 견축이 관찰되지 않았다.2 구강 내 분비물을 제거하여 호흡을 원활하게 한다.2 4월 4일 부터 하루에 3시간 마다 스포이드로 분비물을 흡입시켜 제거하였다. 흡입 시 양수가 배출되었다.2. 구강 내 분비물은 신생아가 자발적으로 배출시킬 수 없고 제거함으로써 원활한 호흡을 도모한다.2 4월 4일:분비물이 없어질 때 까지 3시간마다 제거하였으며 호흡 시 그렁거림이 완화되었다.3 부모에게 TTN에 대해 설명하고 수유 시 주의사항을 교육한다.3 모유 수유 시 환아의 부모에게 산소 포화도 모니터 보는 법을 설명하고 환아의 피부상태가 청색으로 변할 시 수유를 중단하도록 교육 하였다.3. 부모에게 충분한 교육을 함으로써 환아의 상태를 이해하고수유 시 원활한 호흡을 할 수 있게 한다.3 수유 시 산소포화도가떨어지면 호출 하는 모습을 보였고 환아가 편안히 수유하였다.4. 처방받은 산소 2L/min를 공급한다.4. 입원 시 환아에게 hood를 씌우고 O2 2L/min을 공급했다.4. hood로 산소를 제공함으로써 혈중 산소 농도를 효율적으로 높힐 수 있다.(1) 폐내 흡수 지연과 관련된 비효율적 호흡양상(2) 광선치료와 관련된 고 체온주관적 자료객관적 자료간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거수행에 대한 평가목표달성 여부평가1. "아이를 안았을 때 뜨거워요“1.광선치료중임2액와체온37.8℃광선치료와 관련된 고 체온· 단기목표: 환아는 24시간 내에체온이 정상범위를 유지한다.· 장기목표: 환아는 5일 이내에 고체온 증상이 없다.1 환아의 V/S을 측정한다.1 4월 4일부터 1시간 마다 환아의 V/S을 측정하였다.1 발열의 양상을 파악하여 적절한 대처를 하기 위함이며광선치료시 방사열로 인해 체온이 상승할 수 있으므로 측정한다.1. 4월 4일 :액와 체온 측정 시37.8~38℃호흡수70~80회/분맥박 130회로 측정되었다.4월 5~8일 :호흡수 52됨
목 차Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적Ⅱ. 제왕절개 분만 문헌고찰1. 정의2. 적응증3. 검사 및 준비사항4. 수술방법 및 내용5. 수술 전 후 치료 및 간호Ⅲ. 간호사례1. 건강사정2. 신체검진3. 활력징후 외 임상검사4. 투약하고 있는 약물Ⅳ. 간호과정Ⅴ. 결론Ⅵ. 참고문헌Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적제왕절개술은 생명을 존존하고 산모와 태아의 안녕을 도모하기 위하여 산부의 복벽과 자궁벽을 절개 하여 분만하는 외과적 수술이다. 제왕절개 수술의 안정성이 증가하고는 있지만 정상 분만에 비해 모체 사망률이 2-10배에 이르고 모아접촉지연, 감염, 통증, 재원일수 증가, 신생아 사망률을 증가시키기 때문에 적응증을 고려하여 신중하게 간호해야한다. 제왕절개분만의 증가 이유는 태아 모니터 사용이 빈번해지고 초산연령의 증가, 반복 제왕절개, 둔위와 지연분만 시 질분 만을 피하려는 추세, 기계분만의 감소, 제왕절개를 원하는 산모의 수가 증가한 결과로 볼 수 있다. 우리나라의 경우 제왕절개 분만 율은 43%에 이르는 것으로 나타났으며 분만은 한 가정은 물론, 사회적으로도 중요하며, 높은 빈도를 차지하는 제왕절개에 대해 간호사로서 이론적으로 정확히 파악하고 적절한 간호방법을 공부하여 제왕절개 산모의 질 높은 간호를 제공하고자 사례연구를 실시하였다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의제왕절개술이란 임신부의 배를 절개한 후 자궁을 일부 절개하고 절개 부위를 통하여 태아를 꺼내는 수술을 말한다. 제왕절개수술(Cesarean section)은 질강 분만에 반대되는 개념으로 질을 통한 출산이 산모나 태아의 생명에 위협을 가할 수 있을 경우에 시술하는데, 산모의 요청에 따라 이루어지기도 한다.2. 적응증- 이전 임신에서 제왕절개 분만을 한 경우- 태아위치이상 : 태아가 두위(머리가 산도를 향해 있는 것) 이외의 다른 자세로 있는 경우- 태아곤란증(fetal distress) : 태아가 자궁 내에서 저산소혈증이나 산증으로 인해 태아 심장박동의 이상이 있는 경우- 난산(dystocia) : 정상적인 분만 진행 과) 드물게 수술 후에도 과다 출혈이 발생하는 경우가 있으나, 그렇지 않은 경우 4~7일 정도의 입원 기간을 거친 후 퇴원한다.4) 대략 수술 후 1주일 경 피부의 봉합실을 제거한다.5) 이전에 제왕절개 분만을 한 경우 다음 출산 때에도 제왕절개 분만을 하는 것이 원칙이다.9. 부작용1) 과다 출혈? 분만 과정은 출혈이 매우 많으며, 특히 제왕절개는 질식 분만에 비하여 출혈이 많음.? 필요한 경우 수혈을 시행하여야 하며, 수혈에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우 자궁 절제술이나 자궁동맥 색전술을 시행2) 자궁 무력증? 분만후 자궁이 정상적으로 수축하지 않는 경우가 있고 과다출혈을 일으키는 중요한 원인3) 방광, 장의 손상? 모든 개복 수술에는 이러한 내부 장기의 위험성이 따르는데, 특히 여러 차례 개복 수술을 받은 경우 장이나 방광이 유착되어 손상의 가능성이 증가4) 감염? 수술 후 피부 절개가 심한 경우 근막과 자궁에 감염이 발생하기도 함? 일차적으로 항생제 치료를 시행하나 심한 경우 재수술이 필요? 요로 감염이 오는 경우도 흔함10. 생활가이드? 수술 후 첫 날 : 소변을 잘 보고, 걷기를 시작하는 일이 가장 중요- 소변 : 잘 보지 못하는 경우라도 대부분 시간이 경과하면 회복되나, 소변이 잘 나오지 않음에도 인공도뇨를 시행하지 않으면 회복이 늦어지고 심한 경우 장기적 손상 가능- 수술 후 걷기 : 폐색전증을 예방하고, 장 운동의 회복에도 도움. 수술 후 첫 날 걷기를 시작할 경우, 어지러움으로 인해 쓰러지는 경우가 흔하므로 반드시 보호자가 옆에 있어야 하고, 보조기를 이용11. 식이요법? 수술 후 입원 기간 : 산부인과 병원에서 제공된 식사에 따르는 것이 좋음- 초기 2~3일 : 금식과 미음, 죽 등이 제공- 불편할 정도로 많이 먹는 것은 좋지 않아 식사가 어려울 경우 수액이나 영양제 등 보충이 단기간 필요한 경우도 있음12. 간호1) 수술 전 간호(preoperation care): 수술 준비를 위한 간호와 수술 후 합병증을 예방하기 위한 교육을 포함① 수 증진시켜준다. 제왕절개 분만 후 12/24시간 정도 경과하면 조기이상이 가능하다산모가 마취에서 완전히 깬 뒤나 8시간 정도 경과한 뒤에는 침상에서 내려와 움직일 수 있는데 이때 저혈압으로 인한 현기증에 유의해야 한다. 또한 산모에게 충분한 휴식이 요구된다. 산모의 피로는 회복을 돕지 못할 뿐 아니라 산후 감염을 일으키고, 그로 인해 모아유대관계도 저해 할 수 있다.⑥ 편안함의 도모수술후 동통은 보통 수술부위의 통증이나 장의 기능회복으로 인한 가스 통증, 수술중 복부근육의 긴장으로 오는 옆구리 통증, 부동자세로 오는 근육통, 산후통, 방광팽만으로부터 오는 불편감 등이다. 수술후 통증과 불편감은 진통제 투약 및 산모의 체위로써 경감시켜 주게 된다.⑦ 출혈 및 감염예방질 출혈이 있으므로 패드를 관찰하고 자궁수축여부도 관찰한다. 수술상처부위의 출혈 유무와 상처봉합상태도 계속 살펴야 한다. 복부수술상처부위는 수술 직후 모세혈관 출혈로 인한 oozing을 예방하기 위하여 모래주머니를 올려 주어 압박을 가한다. 자궁수축제 (oxytocin)는 자궁수축과 출혈을 방지하기 위하여 사용한다. 활력징후를 계속 측정하여 출혈이나 쇼크를 미리 방지한다. 출혈시는 맥박이 빨라지고 호흡이 증가하며 혈압이 하강하여 환자는 불안정해진다. 처방에 따른 예방적 항생제 요법을 시행한다.⑧ 산모를 위한 일반적 간호유방간호, 회음간호, 산후통이나 유방울혈에 따른 동통에 대한 간호를 제공한다.Ⅲ. 간호사례1. 건강사정1)일반적 간호정보이름 : 나이 : 41 결혼 유무 : 기혼종교 : - 교육정도 : - 직업 : 무 경제적 상태 : -체중 : 임신 전 50kg 임신 중 58kg 키 : 160cm입원 시 활력징후 : 혈압 120/80mmHg 맥박 78회/분 호흡 20회/분 체온 36.8 ℃혈액형 B+입원동기 : IUP37+5주 pla.previa c/sec위해 adm.진단명 : 부분전치태반2)현재 산과력(1)Parity : G 1 T 0 P 0 A 0 L 0LMP 2017년 12월 20일 EDC 201질환, 용혈성 빈혈KetonesnegnegnegProteinnegnegneg▲사구체질환, 방광염, 임신중독, 고혈압NitritenegnegnegGlucosenegnegneg▲당뇨병, 심한stressLeykocytesnegnegnegSpecific gravity1.0101.0251.010~1.030PH6.55.05.0~8.0검사항목2/10(산전)8/18(op.분만)참고치단위임상적 의의LFTGlucose14914770~110mg/dl▲당뇨병, 갑상선기능 항진증, 위절제, 췌장질환, 두부외상, 뇌출혈, 임신▼인슐린 과잉분비, 뇌하수체 전엽 기능 저하증Protein Total6.56.26.0~8.7mg/dlAlbumin4.63.63.3~5.3mg/dl▲특이 항체성분의 증가, 영양과다, 탈수로 인한 혈액농축▼영양불량, 흡수장애, 출혈, 복수, 부종Globulin1.92.62.0~3.6mg/dlA/Gratio2.41.41.1~2.2ratioAST15165~40U/L▲급성간염, 만성간염, 간암, 담낭염, 담낭관염, 울혈▼급성간염, 만성간염, 간경변, 지방간, 심근경색ALT14125~40U/L▲쇼크를 동반한 심근경색, 만성간염, 급성진행성간염, 지방간, 간장애▼만성간염, 간경화, 신증후군ALP4611040~160IU/L▲간세포 파괴, 간질환, 골질환, 담관암, 총담관결석, 췌장두부암T-bilirubin0.50.50.2~1.4mg/dl▲간질환, 급성간염, 만성간염, 간 경변, 폐쇄성 황달▼소구성저색소성빈혈, 악액질BUN9.311.75~25mg/dl▲신기능 저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 요로폐쇄▼저단백식, 요붕증creatine0.80.90.5~1.4mg/dl▲신기능저하, 울혈성심부전, 간경변, 전립선비대▼근육량 감소, 단백질 섭취부족, 간질환, 임신VDRL(RPR)정밀00.10.7U/L양성일 경우 매독RPR검사는 간단히 매독을 진단하는 비 특이적인 검사법Na138135~155mmol/L▲고나트륨혈증, 탈수, 요붕증, 삼투압이뇨, 삼투압성설사▼저나트륨혈증, 수분과다, 불완전한 경우NecupamIV(PNT)급성통증의 대증요법, 특히 수술 후 통증식욕부진 등의 위장장애, 구역, 졸음, 구토, 땀과다증, 어지러움, 빈맥, 심계항진, 목마름1)간질 환자2)심근경색 환자3)MAO억제제를 투여받고 있는 환자5)15세이하의소아6)경련 또는 경련의 병력7)요저류 위험 환자Midazolam (5mL)IV(SI)수술전 진정(수면 또는 가면상태 유도 및 불안경감) 및 수술 전후의 기억력장애 목적으로 근육주사Vital sign의 변화, 혈압 및 맥박수의 변동, 호흡율 감소 및 무호흡, 호흡억제, 사망까지 초래하는 호흡정지 및 심정지, 아나필락시스 쇽 등1)이 약 및 다른 벤조디아제핀계 약물에 과민증 환자2)급성 협우각형 녹내장 환자3)쇽 또는 혼수상태의 환자4)Vital sign이 억제된 급성 알코올 중독환자5)수면무호흡증후군 환자6)알코올 또는 약물 의존성 환자7)급성 호흡부전 환자Butophan 2mgIV(PNT)1) 아편계 진통제가 요구되는 통증의 치료2) 분만진통 중의 통증경감가장 빈번한 부작용은 졸음, 어지러움, 오심ㆍ구토1)이 약에 과민한 환자2)이 약의 아편 길항성 때문에 마약으로 치료받는 환자에는 투여하지 말아야 한다OxytocinMIX분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후), 유산, 인공임신중절1) 쇽2)자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 이완출혈 등3)부정맥, 홍조, 빈맥, 혈압강하, 혈압상승, 빈맥4) 소화기계 : 때때로 구역, 구토, 복통, 식욕부진1)이 약 또는 유사화합물에 과민증 및 그 병력이 있는 환자2)분만유도, 진통미약의 치료 목적으로 프로스타글란딘제제를 투여중인 환자3)아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통, 자궁절박파열, 태아가사상태의 환자4)태반조기박리상태의 환자5)자궁패혈증환자6)심장, 신장 및 혈관 장애 환자7)임신중독증 및 다태임부8)양수색전증 및 양수과다증 환자9)중증 전자간중독증 환자Cefazoline 1gIV(SI)-기관지염, 폐증
목차Ⅰ. 서론Ⅱ. 본론1. 아동의 상태나 질환에 대한 문헌 고찰2. 간호과정의 적용Ⅲ. 결론 및 제언Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 서론건강보험심사평가원에 따르면 지난 2015년 기저귀 피부염으로 진료 받은 환자의 수가 총 4만 152명을 기록한 것으로 밝혀졌다. 이처럼 모든 영유아들이 기저귀를 필수로 착용하는 만큼 그로인한 피부염의 발병률 또한 높음을 알 수 있다. 기저귀 발진은 쉽게 걸릴 수 있지만 예방법과 치료법이 간단하기에 대부분의 경우에서는 제대로 치료만 한다면 며칠 이내로 호전되는 편이다. 그러나 드물게 피부가 약한 아동의 경우 회복이 더뎌진다. 사례 아동의 경우 뇌수막염으로 인해 체액 및 뇌조직액의 관류가 저하되어 피부의 통합성에 영향을 미쳐 기저귀 발진의 진행과 치료에도 영향을 미칠 것이라 생각하였다. 또한 37주 이전의 미숙아의 경우 폐의 기능이 미성숙하여 호흡 기능에도 영향을 미치게 되는데 사례 아동의 경우 생후 한 달이 지났음에도 수유 시 산소포화도의 급격한 저하를 보인다. 이러한 이유들로 대상 아동의 중증도가 높다고 판단하여 많은 것을 배울 수 있을 것이라 생각되어 본 대상을 선정하게 되었고 더 나아가 환자의 회복에 도움을 주고자 한다.Ⅱ. 본론1. 아동의 상태나 질환에 대한 문헌고찰1) 정상 신생아의 신체적, 생리적 특성과 사례 아동과의 비교임신37주에서 41주 6일까지를 정상(만)기간이라 하며, 신생아기란 신생아가 태어나서부터 생후 1개월까지의 기간을 말한다. 이시기엔 산소-이산화탄소의 교환을 스스로 할 수 있도록 폐기능이 활성화되며, 위장관은 음식물을 소화시킬 수 있고, 신장에서는 노폐물을 배출할 수 있게 된다. 간 기능은 독성 물질을 중화하고 배설시키며, 면역기관은 감염에 대한 방어력을 가지고, 심혈관계 및 내분비계도 독자적인 기능을 발휘할 수 있게 된다.정상신생아는 이 모든 적응이 잘 일어나며 건강한 상태의 신생아를 뜻한다.정상 신생아의 신체적, 생리적 특징의 첫 번째는 체온 조절 기능이 미숙하다는 것이다. 신생아는 몸 크기에 비해 체표면적이 고열을 보인다. 두통이 가장 흔히 나타나며, 일반적인 감기나 독감과 비교할 때 그 강도가 상당히 심한편이다.(4) 진단급성세균성수막염의 가장 좋은 진단 방법은 뇌척수액 검사이며, 검사상 뇌척수액공간의 백혈구증가, 당 수치 감소가 나타난다. 두개골 기저부 등의 물리적인 손상 여부 확인을 위해 CT나 MRI 촬영을 할 수 있다.(5) 치료바이러스 침입에 의한 수막염은 특별한 치료가 없어도 자연적으로 호전되며, 열, 두통, 탈수증세 등에 대한 증상 완화 요법만으로도 충분하다. 그러나 세균성수막염이 의심되면 즉시 항생제를 투여해야 한다.2. 기저귀 발진(1) 정의기저귀 착용으로 인하여 직·간접적으로 발생하는 급성 염증성 피부질환 중의 하나이다. 회음 부위가 수분에 의하여 피부가 짓무르고 대소변에서 나오는 여러 가지 자극물질에 의하여 피부 장벽이 손상되어 조그만 자극에도 쉽게 염증 반응이 일어나게 되는 상태이다.(2) 원인기저귀의 습기나 마찰에 의해 주로 발생하며 수분에 의한 피부 가장 바깥쪽 각질층의 짓무름이 중요한 유발인자이다. 습한 피부가 움직임에 의해 기저귀와의 마찰로 벗겨지고 이로 인해 자극 물질이 많이 침투되고 세균이나 곰팡이가 많아지게 된다. 때로는 대소변에서 나오는 여러 가지 자극 물질이나 칸디다 곰팡이가 유발인자로 작용하기도 한다.(3) 증상출생 후 2세까지의 영아에서 약 10%가 경험하며, 7~9개월 사이에 가장 증상이 심하다. 초기에 붉은 반점이 생기고 만성화되면 피부가 건조해지고 인설이 생기며, 종이처럼 거칠어지고 수포와 궤양이 생긴다.(4) 진단기저귀를 차는 영아에서 생식기 주위에 특징적인 피부 병변이 있으면 진단내릴 수 있다.(5) 치료대변을 누지 않았더라도 2~3시간에 한 번씩 따뜻한 물로 씻어주고 완전히 말린 다음 산화아연 연고 같은 피부 보호 연고를 발라 자극을 피해준다. 가능하면 기저귀를 채우지 말고 노출해서 말리는 것이 좋다.2. 간호 과정의 적용1) 대상자의 주요 정보·환아 이름: 000·나이: 1m +3w·성별: 여자·주소:·진단동수 142~180회/분, 호흡 44~61회/분, 체온 36.7℃② 체중: 3000g 신장:49cm 두위:32cm③ 전반적 신체적 외모 : 대천문 팽창, 위나 아래로 치우쳐 있는 눈, 사지 경련④ 피부: 전체적으로 핑크빛, 수유 시 desaturation 시 말단 부위 청색증 보임솜털: 가는 솜털 있음태지: 없음피부낙설: 없음구진: 없음황달: 없음몽고인반점: Rt 손등, 발등혈관종: 없음기타:⑤ 머리: 대천문 팽창되어 있음, 소천문 정상, 산류 없음⑥ 흉부: 마유: 흉선:⑦ 신경계 반사:모로반사 (+), moderate잡는반사 (+), mpderate보행반사내미는 반사깜빡이는 반사 (+)바빈스키 반사긴장성 경반사빠는 반사 (+), moderate구토 반사 (+), moderate하품 반사 (+)인형눈 반사⑧ 위장계: 복부 distended, 장음 moderate⑨ 비뇨생식기계: 가성월경 및 질 분비물 (-)고환하강(-) 요산침착(-)※신생아 신체검진 결과 요약기관진술피부color: Normal, Turgor: moderate, Diaper rash(+), 정도: moderate,욕창(-)머리대천문 팽창(hydrocephalus: dilation of both lateral and 3rd ventricles)얼굴이상 없음눈똑바로 뜨지 못함. 위나 아래로 치우침, 일몰현상(+)귀이상 없음코이상 없음구강L-tube 17cm목이상 없음유방이상 없음호흡기tachypnea(-), apnea(-), chest retraction(-), HFNC(가온가습고유량비강캐뉼라)적용중.순환기bottle 수유시 desaturation (+) spO2 40까지 내려가 위험한 경우 있음, tachycardia (+)Lt. arm PCVC (밖8cm/안10cm)복부distended (+), 장음 moderate항문/직장둔부 Diaper rash (+)생식기이상 없음, 소변색: Normal, 소변 양상: Clear하지간헐적으로 경련, Rt. 발등 몽고반점 (+)관절이상 없음림프절이상 없음신경 one evolving EEG pattern from Cz~C3? Their clinical features are accompanied by Lt. EDB with sudden motion arrest and occasionally shaking Lt.hand.hydrocephalus (+)⑤ CSF 검사 결과검사명검사결과 5/3검사결과 4/23정상치GBS++-⑥ U/S Brain Doppler 검사 결과 (5/18)검사명목적검사결과의미뇌 도플러 초음파 검사천문으로 초음파를 통과시켜 뇌수두증을 진단하기 위해 실시? known complicated meningitis patients.? No change of hydrocephalus(dilation of both lateral and 3rd ventricles)? frontal horn(Rt./Lt.): 1.09/0.92cm → 1.04/0.92cm? 뇌수막염 환자? 뇌수두증 양상 변화 없음(both lateral and 3rd 뇌실 팽창)⑦ MRI 검사 결과 (5/3)검사명목적검사결과의미MRI(자기공명영상)뇌의 동맥류, 혈관기형, 혈관형태를 확인하기 위해 실시? complicated meningitis resulting in hemorrhagic infartion/ encephalomaltic change and cortical vein thrombosis.? 출혈성 질환을 유발하는 복잡한 뇌 종양/수신 공간의 변화와 피질 정맥 혈전증4) 치료계획(의사 기록지 참고)내과적 치료: 투약, 식이, 기타약명(상품명)용법 및 용량적응증(약리작용)부작용금기Keppra액 100mg/mlpo.0.25mlseizure like motion 있어 EEG 시행하면서 Keppra loading신경정신과적 이상반응(졸음, 행동이상, 피로)1) 이 약의 주성분이나 다른 피롤리돈 유도체 또는 다른 구성성분에 과민 반응이 있는 환자2) 경구용 액제의 경우, 말티돌을 함유하고 있으므로, 드물게 과당내성의 유전적인 문제가 있는 환자의 소포화도가 80이하로 저하되지 않는다.? 대상자는 3일 이내로 수유시 청색증을 보이지 않는다.간호 계획 및 근거진단적? 호흡양상을 사정한다.? (호흡음, chest retraction)? ABGA 결과를 사정한다.? SpO2를 모니터링 한다.치료적? 무리한 수유를 하지 않는다.? semi fowler 체위를 취한다.? 산소를 공급한다.? 적절한 온습도를 유지한다. (28℃, 50%)교육적? 천천히 수유하도록 한다.? SpO2 저하 증상을 교육하였다.? 호흡을 편안하게 하는 자세를 알려준다.간호수행? 대상자의 SpO2에 주의하며 수유를 하였다.? 상체를 거상시킨 체위를 유지하였다.? 필요시 nasal cannula를 이용하여 O2를 공급하였다.? 보호자는 대상자의 산소포화도를 살피며 수유를 하였다.평가? 대상자는 1일 이내로 평상시에 SpO2 95-99%를 유지하였다.? 대상자는 3일 이내에 수유시 산소포화도가 80이하로 저하되지 않았다.? 대상자는 3일 이내로 수유시 청색증을 보이지 않았다.영역내용근거자료주관적자료객관적 자료? CSF 검사 시 strep. group B (+)? 일몰현상 (+), 눈이 위나 아래로 치우침? 대천문 팽창 (+)? Seg. neurtrophil 21.4 (정상: 50.0~75.0)? Seg. monocyte 19.4 (정상: 2.0~9.0)? brain US 시 multifocal cortical infart, Rt. frontoparietal PVWM에 infarct or early abscess 소견.? seizure like motion (+)? dilation of both lateral and 3rd ventricles? 수유 후 한시간 이내 소화되지 않은 음식물을 구토함.간호진단뇌실 외 배액과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험간호목표장기 목표교육후 환아의 부모는 뇌수두증의 평생에 걸친 정기 검진의 필요성을 알고 말로 표현할 수 있다.단기 목표투약 후 환아는 seizure like motion을 보이지 않는다.간호 계획 .
비치료적 / 치료적 의사소통노인환자 ? 간호사? 상황다리골절로 인한 수술 후 설사로 인해 I/o 체크가 필요한 70대 귀가 어두운 노인환자#배경 - TV가 틀어져있고 소란스러운 병실환경#간호사는 작고 빠른 목소리로 대화 / 표 준비간호사 : 환자분 안녕하세요? 어제 수술 하신 곳은 좀 괜찮아 지셨나요?환 자 : 아니요 아직 좀 많이 아파요...간호사 : 아~ 환자분 원래 수술 다음날은 다들 아프다고 하세요. 저희가 먹는 약도 주고 진통제도 시간마다 챙겨주니깐 괜찮아지실 거예요.환 자 : 아.. 그래도 아직 욱신거리고 많이 아픈데...간호사 : 네 좀 있으면 괜찮아지실 거예요. 환자분 제가 오늘부터 I/O체크 한다고 하신 거 기억나시나요?환 자 : 네간호사 : 그럼 제가 오늘부터 물을 몇 컵 이상 드시라고 했죠?환 자 : 네? 뭐라고요?간호사 : 물 몇 컵 이상 드셔야 되냐 구요~환 자 : 6컵이요간호사 : 지금까지 2컵 이상 마시셨어요?환 자 : 네?간호사 : 지금까지 2컵 이상 마셨어요??환 자 : 네간호사 : 잘하고 계시네요. (환자 분에게 표를 주면서) 환자분 지금부터 I/O 체크 시작할거거든요. 이거 드리고 갈 테니깐 표 보시고 섭취량과 배설량 체크해주시면 됩니다.노 인 : (이해하지 못한 표정으로) 네간호사 : (환자표정을 본 후) 제가 좀 있다가 다시 체크하러 오겠습니다.#배경 - 조용하고 밝은 병실환경#간호사는 천천히 낮은 목소리로 시간적 여유 가지고 대화 / 표 준비, 설명 적힌 종이 준비간호사 : 안녕하세요. 환자분 담당 간호사 000입니다. (환자 분과 눈을 마주치면서) 환자분어제 수술 받으신 데는 어떠신가요?환 자 : 아프네요..간호사 : 아프신 것을 점수로 매기면 0에서 10까지 중에 몇 점으로 표현하실 수 있으세요?환 자 : 7점정도 인거 같아요.간호사 : (손을 잡으며) 통증점수가 7점이나 되니 많이 아프시고 불편하시겠어요. 어떻게 아프 신지 더 자세하게 말씀해주실 수 있으세요?환 자 : 수술 받은 부위를 누가 때리는 것처럼 아파요... 그냥 가만히 있어도 아픈 것 같고, 통증이 느껴지는 것 같아요.간호사 : 아, 가만히 있어도 통증이 느껴지시고 누군가 수술 부위를 때리시는 것처럼 아프 시군요환 자 : 네 가만히 있어도 너무 아파서 어떻게 해야 할지 모르겠어요. 약을 먹어도 통증은 안 사라지는 것 같아요.간호사 : 가만히 있어도 많이 아프셔서 힘드시겠어요. 아프시면 언제든지 부르시면 진통제를 더 드리도록 하겠습니다. 환자분 더 불편한 점 있으신가요?환 자 : 아뇨, 지금은 아픈 거 말고는 따로 불편한 것은 없는 것 같아요.간호사 : 통증 말고는 불편한 점이 없으셔서 다행이에요. 어제부터 설사를 하신다고 들었는 데 설사로 인한 불편한 점은 없으세요?환 자 : 화장실을 자주 가는 것 말고는 딱히 불편한 점은 없어요.간호사 : (고개를 끄덕이며) 화장실을 자주 가셔서 불편하시겠군요. 환자분이 설사를 많이하셔서 몸에서 필요한 수분이 많이 빠져 나가셔서 수분보충을 위해 물을 많이 마시셔야 해요. 오늘 6컵 이상 마셔야 하는데, 지금까지 총 몇 컵 정도 드셨나요?
성인간호학 실습 케이스
