성인 간호학STEMIcase study목차? 문헌고찰? 케이스 스터디? 출처문헌고찰(1) 심장① 심장의 구조심장근육으로 이루어지며 그 무게는 250~350g 으로 성인의 주먹만한 크기이다. 두 겹으로 이루어진 심낭막에 쌓여 있으며, 심장의 표면으로는 심장 혈관이 있다. 오른쪽과 왼쪽은 각각 심방과 심실이 있으며 혈관과 심방, 심실 사이에는 판막이 위치해 있다. 다음은 그림으로 표현한 심장의 구조이다.② 심장의 기능온 몸을 거쳐 정맥을 타고 상대정맥을 통해 들어온 혈액은 우심방과 우심실을 거쳐 폐동맥으로 흘러 들어가 폐에서 여과 과정을 거친다. 여과를 통하여 산소를 충분히 공급받은 혈액은 폐정맥을 타고 좌심방으로 되돌아와 좌심실을 거치게 되고, 좌심실을 거친 혈액은 대동맥에 의하여 전신을 순환하게 된다. 심장은 이러한 과정을 끊임없이, 일생동안 반복을 하므로 심장은 곧 자율신경계의 구조를 이룬다. 심장의 혈액이 순환하는 과정의 횟수, 즉 펌프질을 하는 횟수를 심박동수라 정의내리며 일반적으로 성인의 정상 박동수는 60-100회/분이다.③ 심장으로의 혈액 공급심장은 관상동맥을 통하여 혈액을 공급받는다. 관상동맥은 대동맥으로부터 분지되어 심장 주변의 근육을 둘러싸고 심근 내부로 들어가 산소가 풍부한 혈액을 공급하게 된다. 크게는 우측주관상동맥과 좌측주관상동맥으로 나뉘며 좌측주관상동맥은 좌측우회동맥과 좌측전하동맥으로 분리되어 심장에 혈액을 공급하게 된다.④ 심전도심전도는 심박동과 관련된 전위를 신체 표면에서 도형으로 기록한 것으로, 기록 방법에는 표준 12유도 심전도가 대표적이다. 심전도를 통하여 순환기 질환의 판단 여부가 가능하며 심전도는 주로 부정맥과 관상동맥질환의 진단에 활용된다.심전도 과정은 SA node→AV node→His Bundle→Purkinje fiber로 이루어져 있다. SA node(동방결절)에서 시작되는 전기흥분은 심방을 따라 전파되어 심방을 흥분시켜 심방의 수축을 유도한다. 이 과정 속에서 생기는 것이 바로 P파이다. 정리하자면 심전도의 P파는서 말초혈관의 혈류압이 감소하여 말초조직대사장애(산혈증)가 나타나 결과적으로 말초순환장애를 동반한 심인성 쇼크가 발생한다.④ 심근경색의 순서심근경색이 발생하기 전 과정은 크게 죽상경화증, 동맥경화증, 측부순환 및 심근괴사로 나뉜다. 죽상경화증이란 동맥 내막에 지질, 콜레스테롤, 칼슘, 혈액성분 등이 침착되어 혈관이 좁아진 상태를 의미한다. 이러한 죽상경화증이 진전되어 동백벽이 단단하고 두꺼워져, 탄력을 잃게 되는 동맥경화증으로 이어진다. 이는 막힌 동맥을 대체하기 위하여 측부순환을 발생시킨다. 막힌 혈관주위로 새로운 혈관이 생성되어 새로운 통로가 되지만, 이는 오래가지 못하고 심근의 손상을 불러일으킨다. 심근손상은 다시 세부적으로 허혈, 손상, 괴사의 세 부분으로 구별한다.? Ischemia: 지속적인 허혈로 인하여 수주 내 심전도 상 T파의 역전이 발생? Injury: 심내막에서 전층으로의 허혈 화대로 심전도 상 ST분절이 상승? Infarct: 괴사조직이 전기자극을 전달하지 못해 비정상 Q파가 발생Q의 폭 0.04초 이상 또는 Q의 깊이가 R의 1/3이상을 비정상적인 Q파로 정의⑤ 심근경색의 분류? 발생 빈도심근경색은 발생 빈도에 따라 최초 심근경색증(incident MI), 속발성 심근경색증(recurrent MI)와 재발성 심근경색증(reinfarction)으로 나뉜다. 최초 심근경색증은 말 그대로 평생 처음 경험하는 심근경색증으로 정의한다. 이러한 최초 심근경색증이 발병한 뒤 28일 이후 새로이 나타나는 심근경색증을 속발성 심근경색증(recurrent MI)이라고 정의한다. 재발성 심근경색증은 최초 심근경색증 또는 속발성 심근경색증이 발병된 이후 28일 이내에 나타나는 심근경색증을 의미하고 이는 처음과 같은 부위의 심근경색증의 재발로 보기 때문에 역학적으로 새로운 심근경색증의 발병으로 인정하지 않는다.? 심전도STEMI심근손상으로 심전도에서 ST분절의 상승을 가져온 것을 의미한다. ST분절이 상승되어 있다는 것은 심근조직이 무산소증으로 인하여 세포손상다.MYOGLOBINMI 발병 2시간 전후에 상승하여 3-15시간에 최고치에 달하고 35시간이 지나면 정상으로 돌아온다.LDH심근, 간, 골격근 손상 시 상승한다.심근에 특이적이고 민감한 생체 표지자인 cardiac troponin(cTn)과 CK-MB의 측정은 심근경색증 진단에서 가장 유용하다.심근경색에서의 염증반응은 죽상경화증으로부터 거슬러 올라간다. 산화지단백, 이상지혈증, 고혈압, 당뇨, 비만 등으로 인하여 염증반응이 촉발되면, 세포의 손상이 발생한다. 이러한 세포의 손상으로 인하여 염증세포의 침윤과 활성화로 죽상경화증이 생성-발전한다. 또한 경화반 내에서 TNF-α와 interleukin-1(IL-1)은 IL-6의 생성을 유도하여 간을 자극함으로써 CRP, fibrinogen의 생성을 촉진하게 된다. 이러한 염증 매개체의 측정값이 상승되는 경우 발생가능한 혈관질환에 대하여 알 수 있고, 특히 CRP는 심혈관질환의 발생 예측에 유용하게 이용된다. 이러한 죽상경화증의 결과로 급성관상동맥증후군이 발생한 경우 경화반 중심부위에 많은 지질이 함유되고 경화반 외부 섬유질막이 불안정할 때 위험성이 증가한다.죽상경화증에 관여하는 T임파구와 염증세포들은 산화 지단백 등에 의해 활성화되어 혈관의 collagen을 생성하는 평활근세포에 영향을 주어 collagen생성을 방해한다. 또한 취약한 경화반에 침착된 T임파구는 대식세포(macrophages)를 활성화시켜 collagen을 파괴하는 효소를 분비하게 하여 섬유질막의 안정도를 매우 약하게 만들어, 궁극적으로 염증반응을 증가시킨다.? 심전도심전도 또한 심근경색을 판단하는 데 있어 중요한 방법이다. EKG를 통하여 ST분절의 상승과 Q-파의 출현으로 심근경색 유무를 파악할 수 있다. 단, 심전도에 나타나지 않는 심근경색증(예: NSTEMI)도 있기 때문에 심근허혈의 전형적인 증상이 나오면 EKG에 나타나지 않는다고 하더라도 생체 표지자를 측정하여 심근경색증 여부를 확인할 필요가 있다. 또한 T파의 역전은 심근허혈의 가능성 4~6주에 발생하는 삼출물과 발열이 있는 삼막염으로 간주된 다. 개심술 후에도 발생할 수 있으며 괴사성 심근에 대한 항원-항체 반응에 의해 야기되 는 것으로 생각되고 있다. 환자는 심낭통(pericardial pain), 발열, 마찰음, 늑막삼출물, 관절통을 경험한다. 검사실 소견으로는 백혈구 및 적혈구 침강속도(ESR) 상승이 포함되며 치료로는 단기 스테로이드 요법이 쓰인다.⑨ 심근경색의 치료항 혈소판제제-아스피린아스피린은 항혈소판제로서 혈소판 활성화 경로 중 cyclooxygenase-1을 비가역적으로 불활성화시켜 thromboxane A2 생성을 억제한다. STEMI 대상자는 초기용량 200~300 mg 유지용량 100~200 mg을 투여하는 것이 좋으며 투여 시 출혈 위험성을 지니고 있다.항응고제-헤파린, 와파린항응고제는 혈전 생성 중 혈액 응고 과정을 억제하는 약물로 대표적인 종류로는 헤파린과 와파린이 있다. 헤파린은 aPTT 1.5-2.5배로, 와파린은 PT 1.5-2.5배로 유지한다.NTG(니트로 글리세린)혈관 확장제로 심근경색에는 혈관을 확장시키고 흉통을 완화하기 위하여 쓰이는 약물이다. 니트로글리세린은 흉통 조절 여부를 관찰하면서 5분 간격으로 3회까지 투여해 볼 수 있다. 만약 환자의 통증이 지속적이거나 고혈압이나 폐부종이 있는 경우에는 정주용(IV) NTG를 투여하여 심근의 산소 요구량을 감소시키고, 산소 공급을 증가시킨다. 단, 수축기 혈압이 90mmHg 이하이거나 기존보다 30mmHg 이상 감소되는 저혈압, 서맥 또는 빈맥이 있을 경우 복용을 금기한다.혈전용해제-UK, SK, T-PA주로 병원에서 뇌졸중, 급성 심근경색증, 폐색전증과 같이 혈전으로 인하여 위험한 상태인 경우 신속히 혈전을 용해시키기 위해 사용되는 약물이다. 그 종류로는 유로키나제(urokinase), 스트렙토키나제(streptokinase),T-PA가 있다.※UK, SK: plasminogen을 plasmin으로 활성화※ T-PA: plasminogen과 결합하여 pl해주기 위하여 산소호흡을 시킨다. 심전도와 흉부 X-선 촬영 등 응급검사를 실시한다.? 환자 모니터급성 MI 환자는 자주 모니터한다. 심실조기수축, 심실빈맥, 심실 세동이나 경색의 위치에 따라 서맥과 AV blocks, 심장수축부전(asystole) 등이 발생될 수 있으므로 주의 깊게 관찰한다.치료에 대한 환자의 반응을 평가하기 우해 매 5분마다 심전도, 활력징후를 사정한다. 재 관류가 성공적이면 심전도의 ST분절이 기저선에 돌아오고 흉통이 완화되며 부정맥이 사라진다. 빠르게 상승했던 CK-MB의 수준도 치료 3시간 내에 회복된다.? 퇴원 후 간호-금연: 흡연하는 대상자에게 흡연의 유해성에 대해 설명하고 금연프로그램을 소개한다.-식이조절 : 식이요법과 항고지혈제를 통하여 적절한 식이조절을 하도록 격려한다.-신체활동: 물리치료사와 협력하여 재활의 부분으로 활동과 운동스케쥴을 계획한다. 퇴원 후 첫 주간은 집에서 멀리 나가지 않도록 하며 보행프로그램을 지속하도록 교육한다.-혈압관리: 규칙척으로 혈압을 측정하고 관리하도록 한다. 고혈압 방지를 위하여 체중감소 및 신체활동 강화, 저섬유식이 식단 등을 추천한다. 약물 복용 시 약물을 제대로, 잘 복용하고 있는지를 관찰한다.-약물복용: 처방된 약물의 유형 및 효과, 부작용, 섭취시간에 대하여 교육한다. 특히 설하제나 스프레이식 NTG 복용에 관하여 주의할 것을 교육한다. 1) 빛이 차단되는 갈색 용기에 보관 2) 혀 밑에 넣고 작열감이 감소하거나 없어지기 전에 매 3~5개 교체-혈당관리: 인슐린이나 경구용 혈당강하제의 처방용량을 대상자와 가족들과 함께 재확인하고 혈당검사를 정확하게 시행하는지 확인한다.? 가정에서의 흉통관리-NTG를 신선하게 유지하여 즉시 사용할 수 있게 한다.-흉통이 있으면 바로 활동을 멈추고 앉거나 눕는다.-NTG는 알약을 혀 밑에 두고 녹이거나 스프레이 하며 완화되도록 5분 기다린다. 완화되지 않는다면 두 번 더 반복 복용을 한다.-세 번 복욕 후에도 완화되지 않으면 바로 병원에 간다.? 의학적 치증CRP
모성 간호학난소낭종case study문헌고찰? 난소낭종(1) 병태생리(2) 정의(3) 종류(4) 검사(5) 증상(6) 치료(7) 간호? 케이스 스터디(1) 부인과 사례연구① 일반적 상황② 건강력③ 건강양상의 사정…건강의 자각 및 관리 양상…영양-대사양상…배설양상…활동-운동양상…수면-휴식양상…인지-지각양상④ 신체사정⑤ 임상검사⑥ 최종 진단명⑦ 치료과정…수술명…현재 투여하는 약물⑨ 수술 후 경과(2) 간호과정① 빈혈과 관련된 활동 지속성 장애 위험성② 지식부족과 관련된 불안? 출처난소낭종(1) 병태생리난소는 자궁 양 옆의 작은 장기로 배란 및 여성호르몬 분비에 관여하는 기능을 한다. 특히 난소는 난자를 성숙시켜 배란을 유도한다. 이러한 난소에서 생기는, 둥글고 잘 움직이는 주머니 모양의 종양을 난소낭종이라 정의하며 이는 다시 양성낭종과 악성낭종으로 구분된다.(2) 정의난소낭종은 난소에 흔하게 발생하는 낭포성 종양(cystic tumor)으로 내부에 수액성분이 가득 차 난소 물혹이라는 이름으로 불리기도 한다. 난소낭종의 유병율은 폐경에 관계없이 7%로 보고된다. 난소는 가장 많은 종류의 종양이 발생되는 기관으로 난소낭종은 양성과 악성으로 구구분할 수 있으며, 배란과 관련되어 발생하는 생리적 기능성낭종과 양성 난소종양은 양성낭종중에 포함된다. 이 때 내부의 구성물질(수액성분)은 장액 점액, 또는 혈액이나 지방, 농양일 수도 있다. 이러한 난소낭종은 최근 부인과 정기검진과 질식초음파의 이용으로 더불어 진단율이 높아지는 추세이다.생리적 난소낭종의 경우 가임기 여성의 배란과정 중 흔히 관찰되며 수주-수개월 이내 자연소실된다. 그러나 낭종이 계속적으로 남아 있고 지속적으로 크기가 커지는 경우 난소 점막에 염증과 부종이 만성화된 것으로 주기적인 관찰 및 처치가 필수적이다. 일반적인 낭종은 사이즈가 커져도 12주 안에 자연소실하는 경우가 많으나, 자궁내막세포가 난소주변에 유착이 되고 반복적인 출혈 염증으로 발생하는 자궁내막종은 보통 6-8cm에서 10-15cm가 넘는 종괴를 형난임의 원인이 되기도 한다. 자궁내막종의 경우 수술을 받더라도 난소의 일부를 절제해야 하며 재발의 확률이 높다.⑤ 다낭성 난소표적기관의 과다 호르몬 분비에도 불구하고 뇌하수체 자극 호르몬 분비 기능이 과민할 때, 특히 안드로겐의 과다 생산으로 난소 표면이 두꺼워지며 성숙난포가 배란되지 못하는 경우에 낭종을 형성한다. 만성적 무배란증, 고안드로겐 혈증 증상이 나타난다.⑥ 루타인낭종난소가 hCG 호르몬의 과다한 자극을 받아 발병한 것으로 난소주위를 둘러싸고 있는 기질이 황체화 현상을 보이는 것이 특징이다. 특히 포상기태나 융모상피암이 있을 때 자주 동반되는 질환이다. 다른 낭종과 비슷하게 염전이나 파열이 생길 수 있으며 촉진이나 초음파를 통한 진단이 가능하다. 염전, 파열로 인한 출혈이 없는 경우 포상기태 또는 hCG과다 자극의 원인이 제거되면 낭종도 자연스럽게 퇴화한다.(4) 검사주로 초음파 검사와 C-125를 통하여 진단을 내리며 난소낭종을 진단내리기 위한 검사는 다음과 같다.① 촉진? 골반 내진 검사: 진찰대 위에서 환자의 질과 복부를 수진하여 난소의 종괴 유무와 크기 및 형태를 검사하는 방법이다.② 초음파? 복부 초음파 검사: 배 위에서 보는 검사로 마른 여성에게 실시한다. 검사 전 2-3시간 동안 500-700ml의 수분을 섭취하여 방광에 소변이 가득 찬 상태로 검사하여 음파 전달이 용이하게 하고 자궁이 더 잘 보이도록 한다. 대상자를 똑바로 눕힌 자세에서 복부에 윤활제를 바른 후 초음파 기기를 이용하여 배를 문지르듯이 촬영한다.? 경질 초음파 검사: 종양의 위치, 크기, 종양의 구성을 아는데 도움이 되며 골반 깊숙이 위치한 난소의 이상 유무를 파악하기 위해 질을 통한 초음파 탐지기를 삽입하는 경질 초음파를 이용한다. 오염 및 감염의 방지를 위하여 일회용 콘돔을 씌우고 검사한다.③ 종양 표지물질(CA-125)혈액검사로 확인하는 종양 항원의 한 가지로 상피성 난소암, 생식세포 난소암, 자궁내막암, 유방암, 소화기에 발생한 암 등 악성 질환이 있을 때 수치가고 분합하는 형식이다. 심한 골반염증성질환, 난소의 양성 또는 악성 종양, 난소낭종, 자궁내막증, 자궁 외 임신에 적용된다.② 설상 난소절제술: 난소 조직의 1/3 또는 그 이상을 설상으로 절제하는 것이 특징으로 스타인-레벤탈 증후군, 다발성 낭종 또는 경화성 난소에 적용되며 보통 배란을 자극하기 위함이다. 난소의 병변을 설상형으로 절제할 경우 시상하부-뇌하수체-난소-자궁내막의 호르몬 분비 축에 자극을 주어 배란-월경 주기를 정상으로 이끌어주는 효과가 있다.③ 자궁절제술 및 난관난소절제술: 자궁과 함께 한쪽 또는 난관-난소를 절제하는 것으로 수술 후 월경이 없고 불임인 상태이며 에스트로겐이 분비되지 않는다.(7) 간호① 수술 전 간호⒜ 수술 전 준비? 수술과 관련된 이해를 돕기 위한 정보 제공 및 교육? 수술 승낙서 확인? 수술 전날 저녁식사(저섬유식이) 후 금식 교육? 관장? 수술 피부 준비? 유치도뇨관 삽입(방광팽만 및 오염 방지)? 수술에 앞서 흉부 및 복부 X-ray, 혈액, 소변, 간 기능검사 및 심전도, 초음파 촬영 실시? 당일 아침 수술복 환복, 손-발톱 매니큐어, 화장 여부 확인? 수술 전 투약⒝ 심리 정서적 준비? 수술 전 상담과 교육, 치료 결과 및 예후에 대한 면담? 한쪽 난소 절제 후에도 배란과 월경주기 있음을 교육? 양측 난소절제 시 외과적 폐경 교육② 수술 후 간호⒜ 수술 후 간호사정? 의식수준, 마취방법, 약물, 도뇨관 등 제변 사항 사정⒝ 수술 직후 간호사정? IV시행 시 처방에 따라 주입속도를 맞추고 충분한 수분 제공? 활력징후(Op vital) 실시? 호흡음 청진(분비물 유무 확인)? 피부색, 양상, 복부상처, 회음패드 관찰? J-P drain 또는 Hemo vac 1-2시간마다 관찰, 양-특성 기록? I/O check? 출혈, 악취 나는 분비물 유무 확인⒞ 안위간호? 5분 후부터 진통효과가 나타날 것을 교육하고 마약성 진통제 부작용 사정(의식상태, 호흡, 저혈압 유무 관찰)? 환자 지속적인 통증 호소 시 비마약성 진통제 투여로 관찰됨.4. 배뇨시 작열감이 있으신지요?“그런 건 없어요.”5. 완화제를 사용하시는지요?수술 전 준비로 완화제 사용함.(4) 활동-운동양상1. 혈압, 맥박, 순환의 변화가 있습니까?1/297AM: 140/80-80-20-37.011AM: 120/70-74-20-36.93PM: 110/90-68-20-36.97PM: 120/70-88-20-36.81/307AM: 120/60-70-20-37.111AM: 100/50-74-20-36.53PM: 90/50-86-20-36.47PM: 110/90-72-20-36.71/317AM: 110/80-76-20-37.011AM: 120/80-82-20-36.93PM: 120/60-78-20-36.97PM: 110/70-74-20-36.7V/S 측정 결과 이상징후 발견되지 않음(5) 수면-휴식양상1. 평균수면: 하루 약 7시간2. 수면장애가 있으신가요?8시가 지나면 숙면에 취하는 모습 관찰됨.(6) 인지-지각양상1. 불편감, 동통을 어떻게 관리하시는지요?지속적으로 통증 호소하여 대상자 본인이 원하여 진통제 투여 들어가는 모습 관찰됨.2. 어떻게 새로운 정보를 습득하시는지요?간호사 선생님에게 “제 진단명이 뭐에요?” 라고 질문하는 모습 관찰됨.4) 신체사정부위진 술피부 색 형태, 부종, 손톱혈색 있는 누르스름한 피부색으로 부종 발견되지 않으며 정상 체온(36.5~37.1℃)을 유지하고 손톱은 연한 분홍색을 띄는 양상 관찰됨.머리 머리카락, 형태, 압통탈모나 빠짐 없는 머리숱 관찰되었으며 환경 특성상 씻지 못해 기름기가 있었으며 흰 두피 양상 관찰됨.얼굴 균형, 형태, 표정, 압통대칭적인 얼굴 외형. 통증호소 시 지친 모습 보였으며 진통제로 인하여 주로 몽롱하거나 굳은 표정을 지음.눈 외형, 시력, 시야, 분비물안경을 끼지 않았으며 정상적으로 사물을 구별하고 분비물 양상 관찰되지 않음.귀 외형, 청력대화나 의사소통에 있어 문제 없이 원활하게 소통함.코 외형, 비강비강의 폐색이나 막힘 없이 개방된 양상 유지함.구강 입술, 치아, 잇c corpus luteum cyst(출혈성 황체낭종)으로 진단받음.7) 치료과정(1) 수술명Pelviscopic bilateral ovarian cystectomy: 골반경을 이용한 양측의 난소 낭종제거술(2) 현재 투약 약물약품명(성분명)투약방법적응증(효과)부작용금기중외 5% 포도당 생리식염액 1LIV탈수수술 전후 수분 전해질 보급에너지 공급뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수중독혈전증수분과다상태 환자저장성 탈수증 환자고나트륨혈증 환자산증 환자(일동)후루마린주 500mgIV패혈증, 감염성 심내막염외상 및 수술창 등의 표재성 2차 감염만성 호흡기 질환의 2차 감염쇼크증상, 과민반응(발진, 가려움, 발적, 발열), 신장애(크레아티닌, BUN 상승, 핍뇨, 단백뇨)적혈구 감소 및 과립구 감소용혈성 빈혈약물에 의한 알레르기, 혹은 아나필락시스 쇼크 반응 대상자가스모틴정 5mgPO기능성 소화불량으로 인한 소화기증상(속쓰림, 구토, 구역)설사, 묽은 변, 구갈, 권태감과민반응(발진, 두드러기, 부종)심계항진어지러움, 두통일정기간(2주) 투여 시에도 소화기 증상의 개선이 보이지 않는 대상자 투여 중지클란자에스연질캡슐 100mgPO류마티스관절염강직척추염골관절염 및 관절주의염치통외상 후 염증요통위장관계 이상반응어지러움간효소 수치 이상가려움, 발진을 포함한 피부이상과민반응빈혈활동성 소화성궤양/출혈 환자과민반응중증 심부전 환자중증 신장애 환자중증 간장애 환자위장관출혈 또는 천공 병력 대상자훼로바-유서방정80mgPO철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료두드러기, 가려움, 피부과민반응복부, 위통증, 위 경련구토, 설사과민반응 대상자12개월 미만 영아비철결핍성 빈혈골수부족에 의한 빈혈만성 용혈성 빈혈철 과잉증 환자만성췌장염간경변8) 수술 후 경과수술전날(1/29)수술당일(1/30)수술 후 1일(1/31)활력징후7AM: 140/80-80-20-37.011AM: 120/70-74-20-36.93PM: 110/90-68-20-36.97PM: 120/70-88-20-36.87AM120/60-7함이다.
성인간호학 실습-응급실 케이스스터디 STEMI, 체액 불균형 위험, 감염위험성
평가B괜찮아요
