신생아 및 고위험 신생아 사례보고서A. 간호사정이름: 김** 성별: M 생년월일: 2019년 *월 *일 (현재 39주 5일)입원일: 2019년 *월 *일 진단명: RDS, PPHN, TTN, pneumothorax사정일: 2019년 *월 *일~*일 입원: 제 **일아버지 연령: 40세 (중국인) 어머니 연령: 33세 (중국인)정보제공자: 신생아실 의료진1. 출생력1) 재태기간: 38주 분만형태: NC/SD(CPD) (아두골반불균형으로 제왕절개술)2) 출생 시 체중: 2.98kg (24%ile)출생 시 신장: 50.5cm (51%ile)출생 시 두위: 34cm (45%ile)출생 시 흉위: 33cm3) APGAR score: 1분 후 (8)점/ 5분 후 (9)점0121분5분심박동수없음느림(100회 이하)100회 이상22호흡노력없음불규칙, 느림, 약한 울음크고, 강한 울음11근긴장도늘어져 있음사지의 약간의 굴곡충분한 굴곡22자극에 대한 반응무반응얼굴 찡그림기침, 재채기, 울음22피부색청색, 창백몸통 분홍색, 사지 청색전신 분홍색12총합89▶APGAR score는 신생아의 자궁 외 생활에 대한 최초의 적응 사정하는 도구로 출생 후 1분과 5분 후에 평가하며 영아 상태가 안정될 때까지 반복 평가한다. 총점 0~3점 이하: 심한 적응곤란, 4~6점: 중증도의 곤란, 7~10점: 정상을 의미한다. 대상자는 호흡노력이 미숙하나 (8/9점)으로 정상에 속한다.4) 출생 시 아기 상태38wks – 2.98kg – NC/SD(CPD) – A/S(8/9) – ***산부인과 출생 환아로 출생 후 tachypnea 및 chest retraction관찰되어 O2 hood로 3L/min 투여하며 관찰했으나 증상 지속되고 끙끙거림 있어 전원 됨. 입원당시 chest에서 decreased breathing sound와 수포음, murmur 들림. 호흡 시 코를 벌렁거리며 grunting하는 양상.NICU 입실 직후 SpO2 78% 체크되어 nasal prong 1L 투여 후 회복.2. 건강이 호전 됨. (빈호흡: 60회/min 초과로 check)2) 신체계측체중: 2.98kg (24%ile) 신장: 50.5cm (51%ile) 두위: 34cm (45%ile)1/161/171/181/191/201/21체중3170g3150g (-20)3160g (+10)3140g (-20)3130g (-10)3130g (=)▶ 하루 1번 일정한 시간에 몸무게를 측정 후 대상자는 몸무게가 감소되었음. 이는 대상자의영양관련 문제와 연관이 있음 (Albumin, T-protein▼)내용결과3)전신적 외모- 머리는 어깨폭과 비슷하며 피하조직이 적고 정맥이 드러나 보임.- 오목가슴형, 가슴 연골이 가슴안으로 오목하게 들어가 있음. 숨쉴 때마다 오른쪽 가슴뼈 아래가 비대칭적으로 움푹 들어감- 자세는 사지가 힘이 없이 약간 이완되어 있는 상태- 오른 손등에 heparin lock을 가지고 있음- 왼팔에 PICC (13cm 중 11cm 고정, 1/16~22일까지 적용)- free position change한 후 Rt/Lt 번갈아가며 전동칫솔로 chest vibration 진행4)피부- 붉은 빛 피부를 가지고 있으나 말단으로 갈수록 붉은 기가 적고, 만졌을 때 상대적으로 차가운 느낌- EKG라인이 자주 떨어져 있는 것으로 보아 피부 건조한 편- 손발톱 색은 연한 핑크색으로 정상이며, 손톱이 길다.- 전신에 솜털이 길고 많으며 빽빽- 복부, 어깨, 다리에 하얗게 각질 벗겨지듯 탈피 일어나고 있음.5)머리- 시상봉합과 관상봉합의 접합부에 있는 마름모 모양의 대천문과 시상봉합과 시옷봉합 사이의 삼각형 모양의 소천문 모두 만져졌으며 출생 시 입은 외상이나 다른 손상은 관찰되지 않음. molding X- 머리카락은 검은색이며 숱이 적고 M자 이마- 혈종이나 압통 없으며 특이적으로 돌출된 부분도 없음- 둥글고 대칭적인 머리- 두위 34cm> 흉위 33cm6)얼굴- 얼굴에 눈, 코, 입이 모두 대칭적. 기형 없음.- 눈썹 숱이 적음- 압통 없음- 볼이 야윈 모습- nasal prong이 불, 악성빈혈, 출혈, 신증후군Albumin3.53.2▼g/dl3.4~4.8▼간질환, 단백질대사이상Globulin2.01.6g/dlA/G ratio1.772.09sodium136139mEq/L135~145potassium5.6▲5.0mEq/L3.5~5.5▲칼륨섭취감소, 이뇨제, 투석, 구토, 비위관삽입▼부신피질장애, 신부전, 대사산증chloride106106mEq/L98~110Total bilirubin4.33▲1.88▲mg/dl0~1.4▲간질환, 폐쇄성황달, 용혈성 빈혈Direct bilirubin1.10▲1.00▲mg/dl후동맥관(좌측 하지)1-1. 매일 2~3시간 마다 모니터를 이용하여 호흡, 심박수, 체온, 산소포화도(상, 하지 monitor)를 측정한다.1/188시11시13시P(회/min)149154161RR(회/min)396750BT(℃)36.836.736.7SpO2(%)99/9799/9899/99- RR 3차례 60~70회/min, 그 이외에는 30~60회/min 정상범위 이내에 있음- BT: 36.4℃~36.9℃ 정상범위 이내, 저체온 관찰되지 않음- 오른 손바닥, 왼쪽 발바닥에 pulse oximetry 밴드형 잘 부착되어 있음- 1/17~1/19, SpO2 상, 하지 차이 3% 미만이며 95% 이상 유지1-2. 모니터에 알람 설정 값을 사정하고 관찰하였다.SpO280% 이하 약한 알람75% 이하 강한 알람RR15이하 100회 이상이 15초 이상지속될 시 알람EKG240-85의 범위 벗어나면 알람- 1/16 7:45am 무호흡 알람 1회 울려서 확인한 결과 청색증 관찰되지 않음. HR: 136회/min, SpO2: 98% checked, 팔, 다리 마사지한후 우측위로 체위 변경시킴.2. 적절한 온, 습도 유지를 위한 환경을 제공한다.[이론적 근거]적절하지 않은 온도 및 환경은 대사요구량을 증가시켜 호흡이 힘들 수 있다.2-1. Incubator 내부 온도와 습도를 적절히 유지했다.- 온도: 30.5℃ , 습도: 48%3. 필요시 산소를 공급한다.양상SpO21/1654얕고 거친호흡,흉곽함몰98/991/1750얕고 거친호흡,흉곽함몰98/991/1848얕고 거친호흡,약한 흉곽함몰99/991-2. 하루2번 Rt/Lt 폐 음을 청진한다.- 1/16 8:00, Both Lung sound: rale(+) grunting(+)- 1/18 14:00, Lt는 깨끗, Rt Lung sound: mild rale(+) grunting(+)2. 매일 일반세균검사 및 혈액, 혈청검사를 실시하고, 감염경향을 사정한다.[이론적 근거]폐렴과 같은 호흡기계 감염은 기도 분비물을 증가시키며 자칫 패혈증으로 확산되어 심각한 상태를 초래할 수 있다.•CRP는 급성감염 후에 증가하는 반응물질로, 0.4~0.9mg/dL일 때 가벼운 염증, 신생아 감염이 의심된다.2-1. 일반세균검사(venous blood)를 실시하고 결과를 확인하였다.날짜검사명검사결과1/16Blood culture& susceptibility(MIC)ESBL(+)1/17Blood culture& susceptibility(MIC)(-)1/18Other culture& susceptibility(MIC)(-)1/19Gram stain(-)- 보균검사에서 3회연속 음성판정을 받아 격리 해제됨2-2. 일반혈청검사[serum]를 실시하고 결과를 확인하였다.CRP (C 반응성 단백)1/111/161/22정상범위0.66(▲)1.08(▲)0.440.2~0.5mg/dl- 16일 세균검사 결과 ESBL(+)가 나왔으며, CRP수치가 증가된 것을 볼 수 있는데, 치료 후 1/22일 그 CRP수치가 정상범위내(1.08→0.44)로 감소2-3. 일반혈액검사(CBC)를 실시하고 결과를 확인하였다.검사명1/161/22참고치WBC count13.1▲7.54.0~10.0Platelet count740▲507▲140~450Monocytes13▲-2~9PCT0.76▲0.55▲0.15~0.32- 1/16, 1/22일 검사결과 항생제 사용 이후 WBC(13.1→7.5), PLT(740→507), PCT(. 대상자는 2일 이내 입가에 끈적한 분비물이 관찰되지 않았다.#3 미성숙한 위장관계와 관련된 영양불균형근거자료(주관적, 객관적)기록자료:- 38wks (만삭아 해당) - 2.98kg – NC/SD(CPD) – A/S(8/9)- 주진단: RDS- 출생 시 체중: 2.98kg, 자궁 내 성장곡선 24%ile에 해당- I/O1/161/171/181/191/20473/320(+153)513/388(+125)531/383(+148)480/360(+120)472/372(+100)- Lab검사명1/161/22단위참고치Total protein5.5▼4.8▼g/dl6.6~8.7Albumin3.53.2▼g/dl3.4~4.8- 입원당시 oral feeding시 빈호흡, 헐떡거림 관찰되고, Sucking 약하며 지속적으로 remain남는 모습. G-tube(6Fr 20cm)와 TPN으로 영양 공급함- Parenteral nutrition (1/7~ 1/17), Enteral nutrition (1/6~ 1/18)관찰:- sucking, swallowing 약함. 현재 G-tube feeding중이며, 빨고 삼키는 능력이 부족하나, 상태 호전되면서 내일(18일)부터 free bottle try해보자고 하심- rooting reflex (-)- G-tube feeding (최소 35cc/3hr)- 16일 7pm, G-tube 통해 milk 7cc 소화 안된 양상으로 나와 버림- 17일 G-tube feeding 후 milk+brown 양상으로 4cc aspiration- 체중 감소함1/161/171/181/191/203170g3150g (-20)3160g (+10)3140g (-20)3130g (-10)- 파악반사 약하며 전신 힘없고 야윈 모습임- 부동상태: Incubator안에서 vent-nasal CPAP mode 적용하고 있음투약:- 리포푼딘엠씨티20% 31.5ml/day (필수지방산, 영양공급)none.간호진단# 미성숙한 위장관계와 관련된 영양불균형간호목표1. (장기목표) 대)
질병고찰[PPHN, 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증]1. 진단명: 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증 (PPHN)¹ PPHN은 동맥관을 통한 좌우 단락화에 의하여 발생한다. 부수적으로 폐혈관 저항 및 폐동맥 압력이 지속적으로 상승한다. ² 출생아 1,000명당 1~2명에게 나타나고, 폐동맥 근육의 완전한 발달은 임신 후반에 이루어지기 때문에 주로 만기 미숙아, 만삭아 또는 과숙아에게 흔하다. (미숙아에서도 올 수 있다.)2. 원인 또는 유발요인 ³1) 부적응: 폐혈관은 구조적으로 정상이나, PVR이 높은 상태로 유지된다. 부적응은 일반적으로 혈관 수축의 활성화로 나타나며, 이는 일시적이거나 영구적이다.① 저산소증/질식: PPHN에서 가장 일반적인 촉발요인이다. 이상근육 형성과 작은 폐동맥의 재구조화와 관련이 있으며, 급성 질식은 지속적 폐혈관 경련을 야기할 수 있다.② 폐 실질 질환(RDS, 태변흡인, 폐렴, 기타 흡인 증후군)은 폐혈관 경련을 일으킬 수 있으며 혈관 재구조화와 관련이 있다.③ 세균성 패혈증: 독성 매개 심근억제 또는 높은 수준의 thromboxane 및 leukotriene과 관련된 폐혈관 연축(spasm)으로 발생한다.④ 태아 폐 고혈압• 동맥관의 조기 폐쇄는 임산부의 아스피린, 프로스타글란딘 억제제(비스테로이드성 소염진통제), phenytoin, 리튬, indomethacin 사용과 관련이 있다.• 임신 후기에 사용하는 산모의 세로토닌 재흡수 억제제는 신생아 PPHN의 위험이 2배로 증가한다.• 산모의 당뇨병, 천식, 자간전증, 흡연 등⑤ 저체온증과 저혈당증은 산증의 요인이며, 이는 폐혈관 수축을 더 강하게 일으킨다.2) 발육 불량: 비정상적인 폐혈관. 과도한 근육화는 혈관저항을 증가시킨다. 원인은 다음과 같다.① 자궁 질식: 태아 전신동맥의 혈압을 높이고 폐로 유입되는 혈액을 증가시켜 폐 혈관이 발달한다.② 태아 동맥관 폐쇄: 우심실에서 폐로의 심장 박출량을 증가시켜 발육 불량을 유발한다.③ 선천성 심장질환: 다양한 결함으로 인한 비정상 폐혈관이 형성된다.3) 발육 부전: 폐혈관 수의 감소, 폐로 공급될 혈액이 혈관 부족으로 다른 곳으로 순환되고, 가스 교환이 가능한 면적이 감소한다. 발육 부전 정도는 자궁 내에서의 폐 발달이 중단된 시점에 달려있다:조기(16주 이전) 기관지 발생 수의 감소와 임신 후기 폐포 수 감소, 유발요인은 다음과 같다.① 폐 형성 부전(Potter 기형)② 공간 점유 병변 또는 폐 종괴(예:횡경막 탈장, 낭성선 종양 기형)는 정상적인 폐조직과 모세혈관층의 발달을 방해한다.③ 선천성 심장질환: 폐동맥 폐쇄 또는 삼첨판막 폐쇄는 혈류 감소와 혈관의 발육 부전으로 이어질 수 있다.¹ M. Terese Verklan(2015), 신생아 중환자 간호, Elsevier, p454² Hockenberry Wilson(2016), 아동건강간호학Ⅰ, ELSEVIER : 수문사, p369³ M. Terese Verklan(2015), 신생아 중환자 간호, Elsevier, p455~4563. 주증상 및 주요 검사소견1) 임상증상 ⁴① 재태기간•조기 출산 •만삭 출산 •과숙아② 출생 시 저산소증•낮은 아프가 점수 •호흡 속도가 느리거나 환기에 장애③ 호흡기계 이상•증상은 출생 12시간 안에 나타남 •빈호흡•호흡곤란 정도에 비해 과도한 청색증•높은 산소 농도 치료에도 좌우단락으로 인한 낮은 산소분압(동맥관 전/후 산소화의 차이)④ 심장 혈관 이상•혈압이 정상보다 낮음 •심전도는 우심장축편위를 보임 •수축기 잡음 •심초음파에서 심장 우측으로의 확장과 폐 고혈압과 난원공 개존증 징후가 보임⑤ 대사 이상•저혈당 •저칼슘 혈증 •대사성 산증•질식으로 인한 신장과 간 손상으로 소변 감소와 혈액 응고장애 발생2) 진찰소견 5주로 준 만삭아(34주 이상), 만삭아, 과숙아에서 24시간 이내 악화되는 심한 청색증이 있다면 의심.3) 검사소견① 동맥혈가스검사, 경피적 산소포화도 감시• 전-후 동맥관의 PaO₂ 및 산소포화도 차이가 10mmHg또는 5~10% 이상이다.: 전 동맥관(우측 상지, 머리) > 후 동맥관(좌측 상지 및 양 하지, 복부)• 동맥관으로 단락 없이 난원공으로만 우-좌 단락이 있는 경우에는 산소화 차이가 없을 수도 있으니 주의해야 한다.② 흉부방사선 소견: 정상으로 보일 수 있다. 흔히 보이는 소견으로는• 뚜렷한 주 폐동맥 부분• 경도의 심장 비대• 다양한 폐혈관 음영• 원인 질환에 따른 다양한 폐 실질 소견③ 심장 초음파: 확진을 위해서 반드시 시행한다.• 난원공이나 동맥관으로의 우-좌 단락을 확인하고• 편평하거나 좌로 치우친 심방중격이나 삼첨판 역류 등의 폐동맥 고혈압의 소견이 보인다.④ CBC: 빈혈, 적혈구 증가증, 감염 소견인지 필요하다.⑤ 혈액 내 포도당, 칼슘, 전해질 농도를 측정한다.4. 진단방법 61)임상적 진단방법: 흡입 산소농도(FiO2)를 100%로 투여하여도 동맥혈 산소분압(PaO2)이 55mmHg 미만으로 산소치료에 불응하는 경우나, 동맥관 전과 후의 산소포화도 차가 20mmHg 이상인 경우⁴ M. Terese Verklan(2015), 신생아 중환자 간호, Elsevier, p456~4575 대한신생아학회, 피수영(2008), 신생아 진료지침 제 2판, : 대한신생아학회, p2436 황종희(2013), 신생아 폐고혈압, 대한주산회지, 제24권 제1호2) 도플러를 이용한 심초음파 검사: 대동맥 축착이나 전폐정맥 환류 이상 등의 구조적인 기형 여부를 확인하고 난원공이나 동맥관을 통한 단락의 방향, 삼첨판 역류 정도를 이용한 폐동맥압 측정 및 좌심실의 기능을 평가한다.• 신생아 정상 폐동맥압: 평균 14±3mmHg. 그러나 출생 직후에는 정상적인 환경에서도 상대적으로 폐혈압이 높을 수가 있는데 심도자 검사에서 폐동맥압이 25~30mmHg보다 높은 경우에는 폐고혈압으로 진단한다.5. 감별진단 7심장의 우-좌 단락을 일으킬 수 있는 선청성 심기형 (ex.횡경막하 총폐정맥 환류 이상)과 좌,우 심근 부전을 반드시 배제해야 한다.• 심장질환을 우선 의심해야 되는 경우: 심비대, 약한 맥박, 상하지의 맥박 차이, 폐부종, 3도 이상의 심잡음, PaO2가 지속적으로 40mmHg 이하인 경우6. 치료저산소증이나 산혈증, 폐혈관 수축을 초래하는 상태를 막아 PPHN을 예방한다.1) 호흡기계 치료: 적절한 산소화를 유지하는 것이 PPHN의 치료의 가장 중요한 목표이다.① 준 만삭아 및 만삭아에서 100% 산소를 후드로 주면서 전-후 동맥관 산소포화도를 지속적으로감시한다.② 최대한의 산소공급에도 저산소증이 교정되지 않으면 기관 삽관, 기계적 환기요법을 시작한다.③ 유의한 폐 실질 질환이 있을 때, 폐표면활성제 사용 고려하고, 폐 용적의 적절화를 위해 고빈도 진동성 인공환기요법을 시행한다.④ 기계적 환기요법 - 과환기 (호흡성 알칼리화): 처음에 PaCO2 35~40mmHg 정도를 목표로 지나친 과환기는 피하고, 폐손상 방지를 위해 약간의 고탄산혈증을 허용하는 전략을 쓸 수도 있다.2) 약물치료: 폐혈관저항의 감소와 체혈관 저항의 유지를 목표로 한다.① 체혈관 저항을 유지, 증가시키기 위한 Dopamine(혈압의 유지, 2~20μg/kg/min), Dobutamine(심박출량 유지, 2~25μg/kg/min), Epinephrine(폐혈관저항을 올릴 수도 있으므로 주의, 0.03~0.10μg/kg/min) 사용한다.② 선택적 폐혈관저항(PVR)의 감소: 일산화질소(NO) 흡입요법(ECMO치료전에사용), sildenafil(평활근 이완, 0.3~1mg/kg/dose q6~12hr PO), prostaglandin(IV, 혈관확장제)3) 일산화질소 흡입요법: 효과가 입증된 선택적 폐혈관확장제로 산소화를 향상시키고 체외막형 산소섭취의 필요성을 낮춘다. 재태연령 34주 이상인 신생아에게 출생 후 1~14일 사이에 치료가 권장.4) 체외막형 산소섭취(ECMO): 폐합병증이 있는 만삭아에게 변형된 심장-폐 기계로 산소를 공급하고 폐가 쉬게 도와준다.7. 간호 8저산소증을 초래하는 유해자극을 감소시키는 것과 영아를 안정상태로 유지하기 위해 간호를 동시에 시행하는 것이 중요하다. 산소화, 체온, 중심정맥압, 활력징후, 혈압, 산-염기 균형 등을 계속해서 감시하고, 정맥주사요법, 수액, 전해질, 포도당 용액 등의 치료에 대한 영아의 반응을 사정한다.7 대한신생아학회, 피수영(2008), 신생아 진료지침 제 2판, : 대한신생아학회, p2438 Hockenberry Wilson(2016), 아동건강간호학Ⅰ, ELSEVIER : 수문사, p370~3718. 합병증 및 예후 9일차적 폐형성 이상을 보이는 질환 (ex. 선천성 횡경막 탈장)인 경우 사망률이 매우 높고, 생존 환자에서 만성 폐질환 및 신경학적 후유증, 난청 등이 동반될 수 있다. 폐 고혈압 치료 후 아기의 폐가 완전히 회복되기까지 수 주에서 수개월이 걸리는데 감기나 독감에 걸리지 않도록 아기를 보호하는 것이 중요하다.* PPHN의 병태생리 109 M. Terese Verklan(2015), 신생아 중환자 간호, Elsevier, p45710 대한신생아학회, 피수영(2008), 신생아 진료지침 제 2판, : 대한신생아학회, p241
