사례발표NSVDNormal Spontaneous Vaginal DeliveryⅥ. 사례연구(Case study)1. 서론이번 분만실 실습을 통하여 정상분만 대상자의 분만 과정을 관찰하게 되었고 이번 케이스 대상자를 선정하게 되었다. 정상분만은 산모나 아이에게나 모두 좋은 출산방법이다. 분만을 하고 나서 산모의 몸은 많이 지치고 힘든 상태이기 때문에 옛날부터 산후조리는 의미가 있었다. 내가 본 대상자는 실습 1주째에 정상분만을 하고 회음절개술로 인해 회음부 통증을 심하게 겪은 환자이다. 이를 통해 정상분만에 대한 분만의 기전, 분만의 과정, 회음절개술에 대한 이해를 하고 산모에게 적절한 간호를 제공하는 방법을 공부하기 위하여 이 대상자를 사례연구로 선정하게 되었다.2. 본론1) 문헌고찰분만은 크게 제왕절개와 자연 분만으로 나눌 수 있으며 수술하지 않고 질을 통해 태아가 만출되면 자연 분만이다. 자연 분만은 진통이 시작되고 나서 자궁경부가 완전히 열리게 되는 1기, 자궁경부가 완전히 열리고 나서 태아가 만출되기까지의 2기, 태아 만출 후 태반이 나올 때까지의 3기, 태반이 만출까지 이루어진 뒤 분만 후 1시간 동안을 4기로 나누게 되고, 양막 파열이나 혈성 이슬 등은 분만 진통 중 혹은 진통이 시작되기 전에도 나타날 수 있다. 대개는 자궁 수축과 산모의 힘주기에 의해 태아가 만출되지만, 진공 흡입기를 태아 머리에 부착하여 태아가 빠져 나오는 것을 도와주는 흡입 분만, 기구를 이용해 태아가 나오는 것을 도와주는 겸자 분만 등도 자연 분만에 포함된다.규칙적이고 간격이 점점 짧아지면서 강도가 점점 세지는 진통이 발생하거나 양막 파수가 된 경우 병원에 내원해야 하며 내진 및 초음파 검사 등을 시행한 뒤 분만이 임박한 경우 입원하게 된다. 입원 후에는 회음절개 부위의 털을 제거하는 피부 준비, 관장 등을 시행한다. 분만 진통이 진행되는 동안 자궁경부가 얼마나 얇아지고 얼마나 열렸는지 정도를 파악하기 위해 중간중간 내진을 시행하게 되며 태아 심음이 정상적인지를 전자감시장치를 또는 오른쪽으로 항문에서 비켜 가면서 절개하는 방법이며, 흉터가 조금 더 크고 통증이 있다. 하지만 직장의 열상 가능성은 훨씬 적다. 의사의 선호도, 태아의 크기, 하골반의 크기, 특히 질과 항문과의 거리를 포함한 회음부의 길이와 넓이에 따라 회음절개의 방향은 결정된다.2) 간호사정⑴ 간호력ㄱ. 대상자의 일반적 정보(General Information)성 명 :오오OOOO나 이 :29입원연월일 :2019.07.02수술연월일 :2019.07.04결혼 기간 :3년결혼상태 : 기혼 : ( √ ) 미혼 : ( ) 동거 : ( ) 이혼 : ( )교육 정도 :대졸직 업 :주부경제 상태 :-종 교 :-ㄴ. 주 호소(Chief Complaint)입원당시 주요증상 : labor현 재 주요증상 : episiotomy부분의 painㄷ. 건강력(Health History)입원동기(Chief complaint) : 진통이 있어 induction 하기위해 입원.현 병력(Present Illness) : NSVD현 질병과 관련된 치료 경력 : 무시댁이나 친정 식구 중 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병이 있습니까?간염, 당뇨, 고혈압, 암, 심장병, 결핵, 유전질환ㄹ. 과거력(Past History)과거병력에서 특별한 문제점은 있는가?여성 질환, 불임, 수혈, 감염질환, 내과질환부인과 시술 및 수술을 받은 경험이 있는가?무사고 및 상해, 수술 경험이 있는가?무ㅁ. 월경력 및 산과력초 경 :-월경주기 :-기 간 :-월 경 량 :-월 경 통 :-피임경험 :-최종 월경 시작 일(LMP) :2018.09.21현재 임신주수40주예정일(EDC) :2019.6.28흡연여부 :무음주여부 :무수유계획 :유산 과 력(Parity)1) : ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 )주1) Parity : 임신횟수(gravida) - 분만횟수(para) - 조산 분만수(premature) - 유산(abortion) - 생존 아수(living baby)⑵ 신체검진(Physical Ex자aPTT30.122 - 35-PT10.99-15-검사명(임상검사)검사결과정상범위임상적 의의U.BloodNagativeNagative요로결석, 요로출혈, 신장염, 방광염, 전립선염, 요도염U.Urobilinogen(+-)Nagative황달, 급·만성간염, 간경변, 담석증, 담관암, 용혈성 빈혈U.KetonesNagativeNagative당뇨병, 기아, 발열성 질환U.ProteinNagativeNagative신장염, 고혈압, 심부전, 당뇨병U.NitriteNagativeNagative요로감염, 신우신염, 방광염, 요도염U.GlucoseNagativeNagative당뇨병, 신성당뇨, 췌장염U.PHNagativeNagative산성일 때는 탈수, 발열, 산 생성세균, 호흡성 산독증등이고 알칼리성일 때는 신질환, 알칼리 혈증, 암모니아 생성세균- 소변검사⑷ 기능적 건강양상의 사정① 건강인지-건강관리 양상건강유지, 추후관리를 어떻게 인지하는지 서술한다.⒜ 질병과 수술경험에 대한 느낌은 어떻습니까?“처음 아기를 낳는데 너무너무 아팠고, 힘들었어요. 더 이상 아기 못 낳을 것 같아요.”⒝ 현재 환경에 불편한 점은 무엇입니까?“1인실에서 지내긴 하지만 낯선 환경에 적응이 안돼요.”⒞ 건강 유지를 위해 지켜야 할 가장 중요한 것은 무엇입니까?“잘 먹고 운동도 열심히 해야할 것 같아요.”⒟ 음주, 약물, 담배를 피우십니까?“술은 가끔 마시는데 아기가 생기고 부턴 안 마셨어요. 담배는 안 피워요.”② 영양-대사 양상일상적인 활동 유지에 필요한 영양섭취와 체액 관리를 서술한다.⒜ 현재 식이는 어떻습니까? 본인의 식성에 맞습니까?“평상시 먹던 것과 병원밥이 다르고 미역국만 먹어야 해서 적응하기 힘들어요.”⒝ 수술 후 자신의 회복을 위하여 어떻게 하고 있습니까(예: 고단백식품, 철분)?그 중요성을 아십니까?“분만할 때 출혈을 많이 해서 철분이 많이 들어간 음식을 먹으려 노력중이에요.”⒞ 식욕부진, 오심, 구토, 소화 장애가 있습니까?“아기 낳고 통증이 있어 입맛이 없었어요.”③ 배설 양는 경우와 같은 역기능 양상도 포함된다.⒜ 스트레스를 느낄 때 가장 도움이 되는 것은 무엇입니까?“스트레스를 받을 때 휴식을 취하거나 맛있는 걸 먹으러 가는 편이에요.”⒝ 누구와 이야기하는 것이 가장 편안합니까?“부모님이나 남편과 이야기하는 것이 가장 편해요.”⒞ 약물이나 술을 먹습니까?“술은 가끔 먹는데 아이가 생겨난 이후로 먹은 적 없어요.”⑨ 가치-신념 양상옳고, 그름에 대한 선택, 결정시 무엇을 중요하게 생각하는지를 서술한다(종교 생활 포함).⒜ 가족에 대한 갈등이 있습니까?“갈등 없어요.”⒝ 올바른 부모 및 아내 역할은 무엇입니까?“힘든 일이 있을 때 응원해주고 옆에 함께 있어주는거요.”⑸ 치료과정① 수술(시술)명 : NSVD② 투여약물약명(성분명/상품명)효능/효과투여방법부작용하트만덱스액(1L)- 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정- 대사성 산증의 보정- 에너지 보급IV젖산혈증 환자, 수분 과다상태 환자, 저장성 탈수증 환자, 고나트륨혈증 환자, 신생아에게 투여금지,대량, 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종 초래나로핀주사7.5mg/mL- 수술시 마취제왕절개를 포함한 수술시 경막외 마취, 전달마취, 침윤마취- 급성통증의 조절수술 후 통증 또는 출산 통증수술 후 통증시 말초신경마취를 위한 연속적인 점적주사 또는 간헐적 정맥주사경막외주사저혈압, 구역, 구토, 서맥, 발열, 통증, 수술 후 합병증, 빈혈, 감각이상, 두통, 가려움증, 요의 저류, 어지러움, 경직, 고혈압, 빈맥, 불안, 핍뇨증, 감각저하, 가슴통증, 호흡곤란, 경련, 체온상승, 오한중외옥시토신주 Oxytocin Injection Choongwae자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료 : 분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술IV쇼크, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 진통미약, 이완출혈, 태아가사, 부정맥, 홍조 및 빈맥을 동반한 일시적인 혈압강하, 혈압상승, 전흉부통증, 빈맥, 구역, 구토, 복통, 식함분만 후 감격스러움교육자궁문이 다 열릴 때까지 지켜봐야 한다 교육함.1) 진통이 있을 때마다 머리를 들고 힘을 내밀 듯이 주고, 길게 숨 쉬고 내뱉으라 교육함.2) 출산 후 패드에 출혈이 심하면 즉시 알리라고 교육함.(7) 간호과정간호진단출산 및 회음 절개술과 관련된 급성통증일 시2019.07.05간호사정주관적 자료객관적 자료- “밑에가 너무 아파요.”- “배가 욱신거리고 당기듯이 아파요.”- “아파서 잘 걸을 수가 없어요.”- NSVD 시행됨(7/3).- 분만2기에 회음 절개술 시행됨.- 회음절개 부위가 아프냐고 물어봤을 때찡그린 표정으로 고개를 끄덕거림.- 배를 움켜쥐며 찡그린 표정을 지음.- Abdominal pain(+) NRS 4점.- 회음절개 부위 봉합, 드레싱 시 신음소리를 냄.간호목표장기목표단기목표퇴원 시까지 대상자는 통증을 호소하지 않을 것이다.① 2일 이내에 대상자의 NRS 통증 사정 시 score가 1점 이하로 감소할 것이다.② 3일 이내에 대상자는 통증이 줄어들었다고 말로 표현할 것이며 움직임에 문제가 없을 것이다.간호계획간호계획이론적 근거① 주기적으로 활력징후를 측정하고 기록 한다.② 통증의 형태와 정도를 사정하고 기록 한다.1) 통증의 정확한 부위를 사정한다.2) NRS 척도로 통증 정도를 사정한다.3) 통증의 양상을 사정한다.4) 통증의 빈도를 사정한다.③ 통증 부위의 부종을 감소시킨다.1) Ice bag을 회음절개 부위에 30분 적용, 10분 휴식 간격으로 대어 준다.2) 주기적으로 병실 복도를 걷거나 침대에서 스트레칭을 하는 등의 운동을 시킨다.④ 통증 부위에 더운물 주머니를 적용한다.⑤ 통증 발생 시 정서적 지지간호를 해준다.1) 통증을 표현할 수 있도록 격려하고 공감 해준다.2) 대상자에게 신체적 접촉을 통해 심리적 지지를 해준다.⑥ 실내 환경을 정돈하여 대상자가 편안한 환경에서 쉴 수 있도록 한다.① 통증은 활력징후에 영향을 준다. 따라서 활력징후의 확인을 통해 통증을 파악하고 그에 맞게 처치를 할 수 있도록 도움을 준다.다.
