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고체온 간호과정

NANDA 간호진단 ■ 감염과 관련된 고체온(Hyperthermia) : 체온이 정상 범위 이상으로 상승된 상태. (Body temperature elevated above normal range.) 간호사정 주관적..

리포트| 2023.10.08| 6페이지| 1,000원| 조회(2,947)

고체온, 고체온 간호과정, 고체온 간호진단, 고체온 간호중재, 고체온 케이스, 고체온 이론적근거

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A+ 저혈당과 관련된 신체손상위험성/간호진단/간호과정

【A+ 저혈당과 관련된 신체손상 위험성 간호과정/간호진단】 영역 내용 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 (1) ”이전에도 저혈당 때문에 쓰러져서 몇 번 왔었어요.“ (2) “손이 떨리고 식은땀이 나는 것 같아요.” (1) 진단명 Dx: 당뇨(Type 2 Diabetes Mellitus) (2) C.C: 손떨림, 어지럼증, 졸음, 의식저하 (3) 상환 3일 전부터 주 증상 있었으며, 일하다 의식저하로 쓰러진 채 주변 지인에게 발견되어 구급차 타고 ER통해 입원함. (4) T2DM으로 glupa 500mg bid po, 인슐린 tresiba 32u qdam sc, Leumjev 4u tid sc(sliding) 투여중임. (5) 아침식사를 주로 거르는 편으로 불규칙한 시간에 식사하며 중간에 간식 챙겨먹음. (6) 월 일 BST: 51mg/dl check되어 50% DW 50ml IV full drop함. 간호진단 ■ 저혈당과 관련된 신체손상 위험성(Risk for Injury): 개인의 적응적이고 방어적인 자원과 환경의 상호작용 결과로써 신체 손상 위험에 취약한 상태로 그것이 건강에 영향을 줄 수 있는 것. (a state of being vulnerable to the risk of bodily harm as a result of an individual's adaptive and defensive interaction with the environment that can affect health.) 간호목표 장기목표 ① 퇴원 시 까지 대상자는 정상적인 공복혈당(정상범위: 70~105mg/dL)이 유지될 것이다. ② 퇴원 시 까지 대상자는 저혈당으로 인한 신체적 증상이 없다. 단기목표 ① 대상자는 교육 후 저혈당 시 대처방법에 대해 1가지 이상 말할 수 있다. ② 대상자는 교육 후 저혈당을 유발하는 원인에 대해 2가지 이상 말로 설명할 수 있다. ③ 대상자는 3일 이내 저혈당을 예방하기 위한 자가간호를 수행할 수 있다. ④ 대상자는 5일 이내 저혈당 예방간호의 11am 167mg/dl 5pm 251mg/dl 9pm 177mg/dl 월 일 7am 51mg/dl 11am 174mg/dl 5pm 208mg/dl 9pm 168mg/dl 1. 저혈당이란, 혈액 속의 포도당의 농도가 필요량보다 모자라는 상태를 말한다. 대체로 혈당이 70mg/dL 이하로 떨어지게 되면 에너지가 부족하다는 신호로 저혈당의 증상이 오게 된다. 당뇨환자에서는 혈당강하제, 인슐린 등의 원인에 의하여 저혈당을 야기할 수 있으므로 규칙적으로 혈당 측정을 하는 것이 중요하다. 진단적 2. 저혈당을 유발할 수 있는 원인(경구혈당 강하제 및 인슐린투여 용량&용법, 규칙적인 식사량, 운동량 등)에 대해 사정한다. 2. 대상자는 평소 당뇨질환이 있어 경구 혈당강하제 glupa 500 mg bid po 투여중이며, 인슐린 tresiba 32u qdam sc, Leumjev 4u tid sc(sliding) 투여 중이다. 또한 환자는 아침일찍 출근하여 평소 아침을 거르는 습관이 있었고, 간헐적으로 사식으로 간식을 섭취하였다. 2. 저혈당의 가장 흔한 원인은 당뇨병 치료에 사용되는 경구 혈당 강하제나 인슐린에 있다. 경구 혈당 강하제나 인슐린의 용량이 지나치게 많거나 투여 시기가 부적절했을 때 저혈당이 발생할 수 있다. 또 식사량이 불규칙하게 줄어들거나 운동량이 부적절하게 많아지면 저혈당이 발생할 수 있다. 음주에 의해서도 저혈당이 발생할 수 있다. 진단적 3. 대상자가 저혈당의 신체적 증상이 있는지 사정한다. 3. 대상자는 입원 전 손떨림, 어지럼증, 졸음을 경험하고 쓰러진 채 지인에게 발견되었을 때, 구급차에서 혈당이 43mg/dl 측정되었다고 하였다. 입원 후 인슐린 용량이 조절되었으나, 월 일 BST 51mg/dl 측정되었을 때에도 대상자는 어지럼증, 식은땀, 공복감을 호소하며 혈당을 먼저 측정해달라고 하는 모습이었다. 3. 당뇨 및 고혈당으로 인해 인슐린을 투여 받는 대부분의 환자는 저혈당을 경험할 수 있고, 이는 아주 흔한 경우이므로 저혈당 증상의 사정은 중질 발작과 의식 소실이 발생할 수 있으며 사망할 수도 있다. 치료적 4. 의식이 있는 경우, 대상자에게 단순당이 포함된 식품을 경구 섭취하도록 한다. 4. 월 일 저혈당이 있을 때, 대상자에게 15~20g의 포도당을 함유한 식품을 섭취하도록 했다. 대상자는 저혈당에 대비해 사탕을 side keep하고 있어 3-4개 섭취하였다. 단순당질 15-20g에 해당하는 음식의 예) -설탕 한 숟가락(15g) -오렌지 주스, 콜라 3/4컵(175ml) -사탕 3-4개 -요구르트(65ML기준) 1.5개, -요플레(100g기준) 1개 4. 저혈당 발생 시 환자가 의식이 있다면 단순당이 포함된 식품을 섭취해서 회복이 가능하다. 빠르게 혈당을 올리는 포도당 또는 포도당을 함유한 15-20g의 탄수화물을 섭취하도록 한다. 1g의 포도당은 혈당을 약 3mg/dl 올릴 수 있으며, 15-20g의 단순당질은 20분 안에 혈당을 약 45-65mg/dl 올릴 수 있으므로 대부분에서 증상이 소실된다. 치료적 5. 의식이 없거나 경구 섭취가 불가능한 경우라면 처방난 포도당 수액을 투여한다. 5. 월 일 7am BST 51mg/dl 측정되어, PRN)50% Dextrose 50ml IV[BST 70이하 시] full drop하며 30min 뒤 f/u 시 BST 223mg/dl 측정되었다. 5. 의식이 없는 경우에는 음식 섭취가 기도를 막을 위험이 있으므로 주사를 통해 포도당을 투여한다. 정맥내로 50% 포도당 수액 50 mL를 투여한 뒤 5~10% 포도당 용액을 지속적으로 주입해야 한다. 수액 요법이 불가능한 상황에서 글루카곤 피하 주사를 고려해 볼 수 있다. 치료적 6. 저혈당으로 인한 어지럼증, 의식저하, 경련이 있을 시 외상을 입지 않도록 대상자 주변의 위험한 물건을 치우고 안전한 환경을 조성한다. 6. 저혈당 시 신체손상을 입지 않도록 대상자 주위에 날카롭거나 다칠만한 물건을 치우고 침대에 올려진 물건들을 정리했다. 또한 침상 안정 시 side raill을 올릴 수 있도록 했으며 침대 바해 신체손상을 예방하여야 한다. 교육적 7. 저혈당 원인과 위험인자에 대해 교육한다. 7. “저혈당을 유발할 수 있는 위험인자로는 인슐린 또는 경구 혈당강하제를 과다복용했을 때, 식사를 거르거나 늦게 먹었을 때, 과도한 운동 후, 음주 시 저혈당을 야기할 수 있습니다.“ 7. 인슐린 또는 경후 혈당 강하제를 과다 복용했을 때, 식사를 미루거나 거르는 경우 혹은 저탄수화물 식사 등 불규칙적인 식사 했을 때 외부에서 들어오는 포도당이 차단되어 혈당이 더 빠르게 떨어질 수 있다. 또한 공복 상태에서 운동을 할 경우 과다한 당의 사용으로 저혈당이 발생할 수 있다. 교육적 8. 저혈당 증상과 저혈당 시 응급대처 방안에 대해 교육한다. 8. “저혈당 증상으로 식은땀, 손 떨림, 심계항진, 불안, 배고픔, 두통, 집중력 저하, 시야흐림, 어지럼증, 언어장애 등이 있을 수 있습니다. 중증 진행시 경련, 의식소실, 심하면 저혈당 쇼크로 진행 될수 있으므로, 초기증상이 있을 때에는 먼저 혈당을 측정해주시고, 저혈당 시 빠르게 흡수되는 단당류 및 탄수화물을 섭취해주세요.” 8. 저혈당 초기에는 손떨림, 식은땀, 두근거림, 배고픔과 같은 비교적 가벼운 증상이 나타나고 이때 당분을 섭취하면 쉽게 회복할 수 있다. 그러나 초기신호를 놓치면 의식 저하 및 경련이 저혈당 쇼크로 진행해 응급상황이 발생할 수 있다. 초기신호를 빨리 인식하는 것은 환자 스스로 혈당을 조절할 수 있는 능력을 키우고 장기적으로 합병증 예방과 건강 유지에 큰 도움이 된다. 교육적 9. 저혈당을 예방할 수 있는 자가간호 방법에 대해 교육한다. 9. “식사를 거르거나 늦추지 말고 규칙적으로 식사하세요. 외출 시에는 사탕이나 주스 같은 간식을 꼭 휴대하세요. 운동 전후에는 혈당을 확인해주시고 무리한 운동은 피해주세요. 저혈당으로 의식을 잃게 되는 경우에 대비하여 자신이 당뇨병 환자임을 알리는 인식표를 항상 몸에 지니고 다니시는 것도 합병증을 예방하기 위한 방법 중 하나입니다.“ 9. 개인에 맞는 목표를 설정하고 치료과정상이 없다. □진행 중 단기목표 ① 대상자는 교육 후 저혈당 시 대처방법에 대해 1가지 이상 말할 수 있다. → 월 일 대상자는 저혈당 대처방안에 대해 질문했을 때, “단당류를 섭취할 수 있어요. 자주 저혈당이 와서 저는 항상 들고다녀요.” 라고 답했다. ② 대상자는 교육 후 저혈당을 유발하는 원인에 대해 2가지 이상 말로 설명할 수 있다. → 월 일 대상자는 저혈당을 유발하는 원인에 대해 질문했을 때, “불규칙한 식사나, 과도한 운동은 저혈당을 유발하지요.”라고 답했다. ③ 대상자는 3일 이내 저혈당을 예방하기 위한 자가간호를 수행할 수 있다. → 월 일 대상자는 병원에서 당뇨식 1400kcal를 섭취하고 있으며, 끼니를 거르지 않고 규칙적으로 섭취하는 모습이었다. ④ 대상자는 5일 이내 저혈당 예방간호의 중요성에 대해 이해하고 말로 표현할 수 있다. → 월 일 대상자는 “저 같이 당뇨약이 들어가는 사람들은 저혈당이 더 잘 와서 예방이 중요한 것 같아요. 정신을 한 번 잃고 나니까 미리 증상을 알아두고 예방하는 게 중요하다는 말이 와닿았어요.”라고 말로 표현했다. ■ 참고문헌: 양선희 외 공저(2018), 기본간호학 1, 2, 현문사 고자경 외 공저(2017), 아동간호학 1, 2, 퍼시픽북스 박은영 외 공역(2015). 간호진단 중재 및 결과 가이드. 현문사 차영남 외 공저(2018). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사 강미정 외 공저(2020). 간호과정 실무지침. 서울대학교출판문화원 박금주 외 공저(2019). 비판적 사고와 간호과정. 계축문화사 Herdman 외 공저(2018). 간호진단 정의와 분류 (2018-2020). 학지사메디컬 킴스온라인 http://www.kimsonline.co.kr/ 드럭인포: https://www.druginfo.co.kr 배학연,and Bae Hak-Yeon. "당뇨병환자의 저혈당." 당뇨 183.- (2005): 7-11. 최태진,김진우,최영길,김영설,양인명,우정택,and 김성운. "저혈당의 발생빈도와 임상8.

의/약학| 2025.08.19| 5페이지| 1,000원| 조회(117)

저혈당, 신체손상위험성, 저혈당 케이스, 저혈당 간호과정, 저혈당 간호진단, 저혈..

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A+ RDS/신생아호흡곤란증후군/간호과정/간호진단/비효율적호흡양상 평가A+최고예요

【A+ 신생아 호흡곤란 증후군(RDS)/간호과정/간호진단미성숙한 폐 기능과 관련된 비효율적 호흡양상】영역내용간호사정주관적 자료객관적 자료(1) ”우리 애 입술이 조금 파란 거 같은데 괜찮은 건가요?“ By. 보호자(모)(2)“숨 쉴 때 힘겹게 쉬는 것 같아서 걱정이 되네요...”By. 보호자(모)(1) 진단명 Dx: 호흡곤란증후군(RDS, Respiratory distress dyndrome)(2) 제태기간 29+2wks이며 체중 1,270g인 미숙아임.(3) Apgar scoring: 4/6(1분/5분) checked.(4) ABGA 혈액검사 상 pH의 7.21▼, PCO2 67mmHg▲으로 호흡성 산증 관찰됨.(5) 흡시 시 늑간함몰과 비익확장이 관찰됨.(6) 말초산소포화도 SpO2 90%로 측정되고 빠르고 얕은 호흡 관찰됨.(7) CPAP(지속적 양압 호흡기) FiO2 21%,, PEEP 10cmH2O 적용중임.(8) 입술과 손톱 끝이 파래지는 청색증 관찰됨.(9) 폐 계면활성제인 Curosurf Inj. 120mg IV 투여됨.간호진단■ 미성숙한 폐 기능과 관련된 비효율적 호흡양상(Ineffective Breathing Pattern) :들숨(흡기)이나 날숨(호기)으로 적절한 환기를 하지 못하는 상태Inspiration and/or expiration that does not provide adequate ventilation.간호목표장기목표① 퇴원 시 까지 대상자는 적절한 환기를 통해 호흡곤란 증상 관찰되지 않는다.② 퇴원 시 까지 대상자는 ABGA 상 pH, PCO2, PO2가 정상범위를 유지한다.단기목표① 1일 이내에 정상적인 흉부상태를 보일 것이다.② 1일 이내에 대상자의 호흡수가 정상범위를 유지한다.③ 2일 이내에 대상자의 말초산소포화도 수치가 95% 이상이다.④ 3일 이내에 대상자는 말초피부에 청색증이 관찰되지 않는다.간호계획간호수행이론적 근거진단적1. 매일 대상자의 건강상태를 사정하기 위해 활력징후(V/S: Vital Sign, 혈압, 체온 30~60mmHgBT36.5~37.2℃PR120~160회/minRR30~60회/min※정상수치 참고치1. 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정했다.BPBTPRRR월 일80/4038.414440월 일90/4037.014461월 일60/4037.115436월 일70/4036.914151월 일80/5036.915445월 일60/4036.414835월 일70/4036.414937월 일80/4036.914644월 일70/5036.1140471. 활력징후는 대상자의 건강상태의 지표이므로 치료 및 질병 경과에 따른 반응을 확인하기 위해 주의 깊은 사정과 지속적인 관찰이 필요하다.저산소증일 경우 말초 화학 수용체를 자극하여 감소된 산소를 보충하기 위하여 심박동수와 호흡수가 증가한다.진단적2. 대상자의 호흡양상(맥박산소포화도 수치, 호흡 수, 리듬, 깊이, 흉부의 움직임 등)을 사정한다.2. 대상자의 호흡수와 호흡양상을 관찰하고 기록하였다.시간호흡양상호흡수(회/분)9am얕고 interval irregular4011ammild chest retraction-1pmself resp 낮음425pmgrunting (+)359pm얕고 불안정 호흡31???2. 호흡수와 리듬 변화는 임박한 호흡장애의 조기 경고 증상이다.산소포화도의 즉각적인 변화를 관찰하고 필요에 따라 간호를 제공할 수 있어야 한다. 비정상적인 호흡의 변화는 가스교환에 악영향을 미칠 수 있기 때문이다.대상자의 호흡수와 호흡음, 복부 및 흉부의 움직임 등 호흡양상을 관찰함으로서 대상자의 호흡곤란의 유무와 대상자의 경과, 치료를 결정하는데 있어 기초자료가 된다.진단적3. 저산소증의 징후(동맥혈산소포화도 의 저하, 창백, 청색증, 빈맥 또는 서맥, 빈호흡, 불안정, 호흡노력의 증가, 흉부견인의 증가 등)가 있는 지 사정한다.3. 대상자는 호흡 시 늑간함몰 및 검상돌기 함몰 및 콧구멍의 확장이 관찰되었다. 또한 손, 발톱에 약간의 청색증이 관찰되었다.3. 동맥혈산소포화도(SaO2)의 저하, 창백, 청색증, 빈맥 또는 서맥, 빈호 저산소증의 증상으로 대상자의 호흡곤란의 증상이 된다. 호흡곤란의 증상 유무에 대해 지속적으로 사정함으로서 대상자의 경과에 대해 알 수 있다.진단적4. 대상자의 혈액 검사 상 ABGA (arterial blood gas analysis, 동맥혈가스분석검사) 수치를 규칙적으로 모니터링한다.※정상수치 참고치참고치pH7.35~7.45PCO235~48mmHgPO283~108mmHgHCO3-18~23mEg/kLSO295~99%4. ABGA 검사를 모니터링하여 가스교환 효율성을 확인하였다. 대상자는 가스교환 장애로 pH가 정상 값의 미만이고, PCO2가 상승한 호흡성 산증이 관찰되어 지속적으로 f/u 하였다.월 일월 일pH▼7.31▼7.21PCO2▲67mmHg▲68mmHgPO297mmHg100mmHgHCO3-20.8mEg/kL20.1mEg/kLSO295%▼94%4. 동맥혈가스분압이 산소화와 가스교환 장애를 가장 정확하게 나타낸다. PaCO2 상승과 PaO2 하강은 호흡부전의 증상이다. 대상자의 상태가 호흡부전으로 빠질수록 호흡수는 감소하고 PaCO2는 증가한다. 과도한 CO2가 혈액에 축적되면 혈중 산소와 이산화탄소 수치 사이의 불균형이 발생하여 심각한 호흡곤란 증상과 산소 부족을 유발할 수 있으므로 주의 깊은 사정이 필요하다.치료적5. 인공호흡기를 적용하며 처방에 따른 정확한 산소농도가 유지되는지, 압력이 적절한지 확인한다.5. 처방에 따라 CPAP(지속적 양압 호흡기를 FiO2 21%로 설정하고, PEEP 10cmH2O로 양압을 유지했다. 2시간마다 환아의 호흡상태와 SpO2를 지속적으로 모니터링 하여 세팅을 조정했다.5. 체내로 충분한 양의 산소가 흡수되지 못할 경우, 저산소증이 발생할 수 있으므로 산소요법을 시행한다.신생아 호흡곤란 증후군이 있는 대부분의 미숙아들은 인공 폐표면 활성제 투여 전후로 인공호흡기의 도움을 받는다.치료적6. 대상자에게 처방된 폐계면활성제 투여하고 효과와 부작용을 확인한다.6. 처방에 따라 폐 계면활성제인 Curosurf Inj. 120m관찰했다.6. 큐로서프는 폐계면활성제로 미숙아의 무호흡증에 대한 치료에 사용되는 약물이다.폐계면활성제의 투여로 폐의 표면 장력이 감소하면, 산소와 이산화탄소의 교환이 원활해진다. 이로 인해 산소 포화도가 증가하고, 호흡 곤란이 완화된다.치료적7. 대상자의 기도개방을 유지하고 호흡을 개선시키기 위한 체위로 변경하도록 돕는다.7. 작은 담요로 머리를 지지한 측위와 목을 뒤로 약간 신전시킨 앙와위를 번갈아가면서 대상자의 체위를 변경시켜 주었다.측위로 체위를 변경시킬 때에는 대상자의 무릎과 팔꿈치에 주는 압력을 줄이기 위해 수건을 말아 사이에 끼워 넣어주었으며, 신생아가 자세를 유지할 수 있도록 바운더리를 적용해주었다.7. 측위는 폐의 한쪽이 더 잘 확장되도록 하여 가스교환을 개선한다. 복위는 기도확장을 용이하게 하고 분비물의 축적을 방지하는 자세로 효과적인 호흡을 도모한다.적절한 체위변경은 호흡을 개선하고 산소공급을 최적화하는데 중요한 역할을 한다. 환아의 상태와 필요에 따라 적절히 조정해야하며, 체위변경 시 모니터링이 필요하다.치료적8. 하루에 3번 기관 내 삽관의 흡인간호를 시행한다.8. 하루에 3번 철저히 무균술을 지켜 흡인간호를 시행했다.환아의 ventilaor를 제거시키고 카테터로 조심스럽게 흡인한 후 SpO2를 지속적으로 확인했다.한 번에 15초를 넘기지 않으며 1~3번 정도 반복했다.8. 영아의 폐 상태로 인해 호흡기 통로에 점액이 고일 수 있다. 이런 분비물은 가스 흐름을 방해하고 기관내관을 포함하여 통로를 막는다. 필요할 시 흡인을 시행하여 객담이나 분비물을 배출해 호흡을 용이하게 할 수 있도록 돕는다.치료적9. 중성 온도 유지를 위한 적절한 환경을 제공한다.9. 중성온도 유지를 위해 인큐베이터 환경을 온도 36.5℃, 습도 70-90%로 설정하며 매 듀티때마다 보육기 온도를 확인했다. 또한 굴곡자세를 유지시키고, 체온을 routine으로 측정하여 체온이 떨어질 경우 보육기 온도를 조절하고 필요 시 환아 에게 모자를 씌워주었다.9. 인큐베이터는 신생리하게 환경을 조성해주는 것이 중요하다. 따라서 인큐베이터의 온도는 36.5℃로 유지해주고 습도를 출생 첫 주에는 70%로, 첫 주 이후에는 50-60%로 설정하여 유지시켜주는 것이 좋다.너무 낮은 온도로 환아가 저체온이 되면 산소 요구랑을 증가시켜 저산소증을 악화시킨다.치료적10. 기저귀나 이불을 느슨하게 하여 호흡 시 방해요인을 제거한다.10. 기저귀는 손가락 하나가 들어 갈 정도로 남겨놓고 착용시키고 이불은 팔을 제외하고는 느슨하게 적용시켰다.10. 호흡 시 복부나 가슴에 압박을 가하지않아 호흡을 방해하지 않으며, 환아가 보다 편안하게 호흡할 수 있또록 돕는다. 또한 신생아는 체온조절이 어려운 경우가 많기 때문에, 느슨하게 덮어 과열을 방지하고 체온을 안정적으로 유지하여 RDS 환아의 전반적인 안정성을 높인다.치료적11. 필요 시 대상자에게 흉부물리요법을 시행한다.11. 환아의 호흡곤란증상이 심할 때마다 흉부물리요법을 시행했다.①타진법: 손을 구부린 다음 등을 가볍게 두드려준다.②진동법: 진동요법을 실시한다.③체위변경: 체위배액을 실시한다.11. 흉부물리요법은 주로 호흡기질환이나 폐나 기도에 분비물이 축적된 경우, 기침을 유도하거나 분비물 제거를 돕기위해 적용된다. 이런 방법의 적용은 영아의 호흡을 개선하는 데 용이하게 하기 위함이다.교육적12. 신생아의 보호자에게 대상자의 상태와 치료를 시행하는 목적과 절차에 대해 교육하며 대상자의 이해도에 대해 사정한다.12. 면회시간에 부모에게 신생아 호흡곤란증후군과 따른 간호 및 앞으로의 치료계획에 대해 설명하였다.“현재 아이는 신생아 호흡곤란 증후군으로 인큐베이터에서 인공호흡기를 통해 산소공급을 진행하고 있습니다. 아이는 처음보다 스스로 호흡하려고 노력하고 있고 처음보다는 산소포화도도 많이 높아졌으니 안심하셔도 됩니다.”12. 간호사는 보호자를 공감하고 이해해주며, 대상자의 상태와 치료의 목적과 절차, 부작용 등에 대한 충분한 설명으로 보호자의 충분한 이해를 돕고, 대상자를 안심시킬 수 있으며, 치료에 보호자를 다.

의/약학| 2024.09.28| 5페이지| 1,000원| 조회(749)

NICU, 신생아호흡곤란증후군, RDS, 비효율적호흡양상, 미성숙한 폐기능, 신생..

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A+ 간성혼수/암모니아수치 상승과 관련된 급성혼돈/간호과정/간호진단

영역 내용 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 (1) ”으아아아....“ (2) "저기 미XX이 저한테 욕하고 때렸어요.“ (3) “저 집에 가야해요. 잠깐만 갔다 올게요...” (4) 이전에도 이렇게 오락가락 했던 적 있었어요. 그래서 관장하고 괜찮아 졌었는데 또 이러네.“ by.보호자(아내) (1) 진단명(Dx): 간경변(Liver cirrhosis) (2) 주호소(C.C) : 복수(Ascites), 황달(Jaundice) (3) lab 검사 상 Ammonia▲ 152㎕/㎗ 관찰됨. (4) 의식: 뚜렷한 Drowsy는 관찰되지 않지만 confuse함. (5) 어눌한 말투와 집중력 저하로 일관성 없는 말로 의사소통에 협조되지 않음. (6) 목적 없는 움직임 및 agitation, irritable한 모습으로 신체억제대 적용중임. (7) 지남력(사람/시간/장소) 사정 불가능함. 간호진단 ■ 암모니아수치 상승과 관련된 급 혼돈(Acute confusion) : 주의력, 인지, 정신운동성 활동, 의식수준, 수면 각성 주기의 전반적인 변화와 장애가 갑자기 일시적으로 발생한 상태. (A state in which attention, cognition, psychomotor activity, level of consciousness, overall change in the sleep awakening cycle and disability suddenly and temporarily occurred.) 간호목표 장기목표 ① 퇴원 시 까지 대상자는 인지적 기능을 최대한으로 유지한다. ② 퇴원 시 까지 급성혼돈 증상(의식수준 변화, 인지기능 저하, 주의력 장애 등)이 나타나지 않는다. 단기목표 ① 교육 후 돌봄 제공자는 대상자의 혼돈을 최소화하는 방법에 대해 1가지 이상 말 할 수 있다. ② 1일 이내 대상자는 안정된 감정 상태를 유지하여 위험한 행동을 보이지 않을 것이다. ③ 3일 이내 대상자는 즉각적이고 최근의 정보를 정확하게 기억할 수 있다. ④ 3일 이내 대상자는 시간 되지 않아 지남력 사정 불가능하며 지속적으로 목적 없이 움직이는 모습이 관찰되었다. 2. 혼돈 상태에서 환자의 의사소통 능력과 결정 능력이 저하될 수 있다. 급성 혼돈 상태에서 인지기능을 확인하는 것은 정확한 진단, 적절한 치료계획 수립, 환자의 상태 평가 및 모니터링, 합병증 예방, 치료반응 평가, 의사소통 및 결정 지원에 중요한 역할을 하며 환자에게 최적의 치료를 제공하고 회복을 지원할 수 있다. 진단적 3. 급성혼돈을 초래할 수 있는 요인 및 위험요소를 사정한다. 3. 급성혼돈을 초래할 수 있는 주변 환경 및 위험요소를 사정했다. - 65세 이상의 고령자 - 기저질환인 간경변으로 암모니아 수치가 정상보다 높음 - 소음이나 조명 등 수면을 방해하는 부정적 환경자극 - 간에서 대사되지 않는 약물: diazapam 복용중 3. 급성 혼돈을 초래할 수 있는 요인은 매우 다양하며, 감염, 대사성 장애, 약물, 환경적 요인, 정신적 스트레스, 수면 장애, 개인적 위험 요인 등이 포함된다. 급성혼돈을 예방하고 관리하기 위해서는 혼돈을 초래할 수 있는 원인을 추정하여한다. 이는 치료의 우선순위와 방향을 정하는 데 도움이 된다. 진단적 4. 혼돈 측정도구 CAM(Confusion Assessment Method)를 이용해 혼돈의 특징을 평가한다. 4. 혼돈측정도구CAM(Confusion assessment method)를 이용해 혼돈의 특징을 평가했다. 1.급성발병 및 변동:혼돈 증상이 급격하게 시작됨. 2.주의력감소: 환자가 대화에 주의를 기울이는 능력이 감소함. 3.혼란스러운사고: 사고가 혼란스럽거나 비논리적임. 4..의식수준변화: 의식수준이 정상에서 벗어나 혼미함. 4.혼돈측정도구 CAM(Confusion assessment method)는 혼돈 상태의 진단에 도움을 줄 수 있는 도구로, 환자의 의식 수준, 주의 집중력, 사고의 흐름 등을 평가한다. 암모니아 수치가 높아서 혼돈이 발생한 환자의 경우, CAM을 사용하여 혼돈의 특징을 평가하는 것이 더 유용하다. 진다. [투약기록지] -Normix 400ml 1T TID PO -Dulackhan easy syr 15mL 1P TID PO 7. lactulose를 경구투여 하면 곧바로 맹장까지 도달하여 세균에 의해 유산과 소량의 초산으로 분해된다. 이에 따라 대변의 산도가 떨어져 유당을 발효시키는 유기체들에게 좋은 환경이 되며 세균진(bacteroides)같이 암모니아를 형성하는 유기체들이 억제된다. rifaximin은 광범위 항생제로 장 내 정상 세균을 파괴하여 단백질 분해를 감소시켜 암모니아의 생성을 줄인다. 치료적 8. 대상자에게 사람, 시간, 장소에 대한 지남력을 인지시킨다. 8. 담당간호사가 시간, 날짜, 장소에 대한 지남력을 인지시켰다. “환자분, 저는 담당간호사 OOO입니다. 여기는 병원입니다. 오늘은 O월O일이고 현재시간은 오후 1시 입니다. 저와 함께하시는 분은 OOO입니다. 이분은 당신의 가족으로, 환자분의 치료과정을 도와주기위해 여기 계십니다. 필요할 때 언제든지 말씀해주세요.” 8. 지남력이 제대로 파악되지 않는 대상자는 병원 내에서 위험에 노출될 수 있다. 또한, 자신의 현재 상태와 환경을 이해하지 못하면 잘못된 의사결정을 할 수 있다. 혼돈으로 인해 인지능력과 이해력이 떨어진 상태이므로 반복적으로 사람, 시간, 장소에 대한 지남력을 인지시켜 현실감을 증진하도록 한다. 치료적 8. 천천히 분명한 어조로 대화하며 짧고 간단한 단어와 구를 사용하여 의사소통한다. 8. 대상자와 의사소통 할 때 짧고 간단한 문장을 사용하였고, 잘 들릴 수 있도록 목소리를 낮추고 천천히, 분명하게 말하였다. 또한 대답할 시간을 충분히 주고 대화하였다. 8. 급성혼돈 대상자는 인지기능이 저하될 수 있어 복잡한 문장이나 추상적인 생각을 이해하기 어렵기 때문에 가능한 짧고 쉬운 단어로 의사소통을 진행한다. 이는 의사소통을 더 명확하게 하고, 환자가 필요로 하는 정보를 전달하는 데 효과적이다. 치료적 9. 강한 불빛, 큰 소음 등 불필요한 외부자극을 최소화하고 조용하고 편안한 환경 있도록 조용하고 편안한 환경을 제공했다. 또한, 환자의 머리와 상체를 약 30~45도 정도 들어올려 대상자의 호흡을 돕고 안정감을 제공할 수 있도록 했다. 침상안정 시 환자가 불필요한 움직임을 하지않도록 주의하도록 하며 사이드레일 및 침대바퀴 고정여부를 확인했다. 11. 침상안정은 신체 활동을 줄여 간의 대사 요구를 낮추고 에너지 소모를 최소화하여 간의 부담을 줄이고, 이로 인해 암모니아, 빌리루빈, 지방산과 같은 독소 생성이 감소할 수 있다. 침상안정은 혈류가 안정되어 간에서 생성된 독소가 뇌로 이동하는 속도를 줄일 수 있다. 혼돈 상태에서 혈류의 변화를 뇌의 산소공급 및 영양상태에 영향을 미칠 수 있다. 치료적 12. 처방에 따라 산소요법을 제공한다. 12. 대상자에게 처방에 따른 O2 Nasal prong 3L/min를 적용하였다. 대상자에게 산소요법 시행함으로써 비강 건조 및 줄이 닿는 피부 부위의 발적이 있는지 주기적으로 확인하며, 불편함을 감소시켜주었다. 12. 산소 투여는 신경세포에 충분한 산소를 공급하여 에너지 대사와 세포 회복을 지원하고, 산화적 손상을 줄여 신경세포의 기능의 개선을 돕는다. 이는 간성 뇌병증과 같은 상태에서 신경학적 증상을 완화시켜 뇌기능을 보다 안정적으로 유지하는 데 중요한 역할을 한다. 치료적 13. 대상자에게 저단백식 (Low-Protein Diet) 식이를 제공한다. 13. 병원에서 제공되는 저단백식을 제공했다. 고기, 생선, 유제품 등 단백질이 많은 식품을 줄이고, 저단백 식품이나 단백질 대체 식품이 제공되었으며. 탄수화물과 지방을 통해 필요한 칼로리를 충족시켰다. 신선한 과일과 채소를 통해 비타민과 미네랄을 보충한다. 13. 간 기능 저하로 인해 독성 물질을 체내에서 제거하는 능력이 감소하여 많은 단백질 섭취 시 암모니아 농도가 증가할 수 있다. 간성 뇌증의 초기 단계에는 단백질 섭취를 하루 0.5 g/kg으로 제한하다가 임상 상태에 따라 하루 1～1.5 g/kg로 늘려가도록 한다. 교육적 14. 보호자에게 간성뇌한 건강 관리를 위한 기초를 제공하며, 간 질환의 발생을 감소시키는 데 중요한 역할을 한다. 교육적 13. 돌봄제공자에게 간성뇌증과 관련된 증상을 교육하고 급성혼돈과 관련된 증상이 있을 시 의료진에게 알리도록 지도한다. 13. 돌봄제공자에게 알려야하는 증상에 대해 설명하고 call bell 호출법을 교육했다. “간성뇌증으로 인한 급성혼돈의 증상으로는 혼란, 기억력저하, 주의력감소, 감정변화, 불면증, 과민반응 등이 있습니다. 이러한 증상이 있을 때 대상자가 다치거나 부상의 위험이 있으므로 즉시 침상 뒤 콜벨을 눌러 의료진에게 알려주세요.” 13. 급성 혼돈 증상은 환자의 인지 기능과 안전에 중대한 영향을 미칠 수 있으며, 이를 신속하게 의료진에게 전달함으로써 적절한 치료를 받을 기회를 높일 수 있다. 돌봄 제공자는 환자와 가장 가까이 있는 사람으로, 환자의 변화를 가장 잘 감지할 수 있어 이들의 교육과 감시는 환자의 전반적인 환자의 안전과 치료에 있어 필수적이다. 간호평가 장기목표 ① 퇴원 시 까지 대상자는 인지적 기능을 최대한으로 유지한다. □진행 중 ② 퇴원 시 까지 급성혼돈 증상(의식수준 변화, 인지기능 저하, 주의력 장애 등)이 나타나지 않는다. □진행 중 단기목표 ① 교육 후 돌봄 제공자는 대상자의 혼돈을 최소화하는 방법에 대해 1가지 이상 말 할 수 있다. ?달성 → 월 일 돌봄대상자 교육 후 혼돈을 최소화 하는 방법에 대해 질문했을 때, “이름, 시간, 장소를 자주 말해주고, OO이가 잘 알아들을 수 있게 간단 명료하게 얘기하면 되나요?” ② 1일 이내 대상자는 안정된 감정 상태를 유지하여 위험한 행동을 보이지 않을 것이다. ?달성 → 월 일 대상자는 공격성, 불안정성을 보이지 않으며, 침상 내 안정중인 모습이다. ③ 3일 이내 대상자는 즉각적이고 최근의 정보를 정확하게 기억할 수 있다. ?달성 → 월 일 대상자는 “12시쯤에 밥 먹고 (보호자) 왔어요.” 하며 최근의 정보를 기억하고 이야기 하는 모습이다. ④ 3일 이내 대상자는 시간, 사람, 장

의/약학| 2024.09.24| 6페이지| 1,000원| 조회(881)

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A+ 어지러움(어지럼증)/간호과정/간호진단/활동지속성장애 평가A+최고예요

【A+ 어지럼증/어지러움과 관련된 활동지속성장애】영역내용간호사정주관적 자료객관적 자료(1) ”어지럽고 머리가 핑 돌아요.“(2) "어지러운 것 때문에 움직이질 못하겠어요.“(3) ”걸어다니기만 해도 어지럽네요.“(4) “조금만 움직여도 피곤하고 그러네요.”(1) 주호소 C.C : 어지러움(dizziness)(2) 항고혈압제 novasc 5mg qdam PO,정신신경용제 alpram 0.25mg bid PO 복용중임.(3) BP 90/60mmHg 측정되며 자주 어지럼증 호소함.(4) 작은 활동에도 금방 지치며 피로나 허약감을 호소함.(5) 수시로 어지러움을 말로 표현하며 힘들어함.(6) 최근 어지럼증 원인을 찾기 위한 자율신경검사 및 안진검사를 시행했으나 특이소견 없음.간호진단■ 어지럼증과 관련된 활동지속성장애(Activity intolerance): 하고 싶거나, 요구되는 일상 활동을 완수 또는 참아내는 데 필요한 생리적 또는 정신적 에너지가 불충분한 상태. (Insufficient physiological or mental energy needed to complete or endure the daily activities that are desired or required.)간호목표장기목표① 대상자는 퇴원 시 까지 활동의 지속성이 증가하여 실제적 활동 수준을 잘 유지한다.② 대상자는 퇴원 시 까지 어지럼증 호소 없이 스스로 활동을 지속할 수 있다.단기목표① 대상자는 교육 후 어지럼증을 예방하는 방법에 대해 말로 표현할 수 있다.② 대상자는 교육 후 에너지 보존 전략에 대해 1가지 이상 말로 설명할 수 있다.③ 대상자는 1일 이내 어지럼증을 감소시키는 활동을 1가지 이상 수행한다.④ 대상자는 3일 이내 어지럼증이 감소되었다고 말로 표현한다.⑤ 대상자는 5일 이내 어지럼증 호소 없이 활동수행능력이 개선되었다고 말한다.간호계획간호수행이론적 근거진단적1. 어지럼증이 발생하는 시간, 지속시간, 발생 빈도 등을 사정한다. 특정 시간대나 활동 후 어지럼증이 발생하는지 관찰한다.1. 평소에도 약한 어지럼증이 있으며 특히 몸을 움직일 때, 갑자기 일어났을 때, 머리를 돌릴 때 머리가 띵하고 멍한 느낌이며 어지러움이 악화된다고 하였다.어지럼증이 간헐적으로 발생하긴하나 발생하는 특정 시간대는 없다고 했다.또한 심한 어지럼증 시에는 편두통이 나타난다하며, 잦은 어지럼증으로 인한 불안감과 스트레스를 받는다고 말로 표현했다.1. 어지럼증은 크게 현훈(vertigo)과 단순 어지럼증(dizziness) 그리고 실조(ataxia)로 나눌 수 있으며, 환자의 증상을 듣고 가장 먼저 이를 구별하는 것이 중요하다.감각 신경계나 중추 신경계의 통합 기능에 이상이 생기면 어지럼증이 초래된다.어지럼으로 인한 일상생활 장애가 발생할 수 있으며 이러한 정보는 현실적인 장, 단기간의 목표를 정하기 위한 기초이다.진단적2. 어지럼증을 유발 할 수 있는 약물(고혈압 관련 약물, 중추신경계 작용 약물, 전립샘비대 관련 약물, 수면제, 전신신경용제)이 있는지 사정한다.2. 대상자가 복용하는 약물 중 어지러움을 유발할 수 있는 약물을 사정했다.대상자는 HTN 으로 novasc 5mg qdam PO, 정신신경용제 alpram 0.25mg bid PO 복용중이다.2. 심혈관계 약물, 항고혈압제, 항히스타민제, 항우울제, 항불안제, 진정제 등의 약물은 어지럼을 유발할 수 있어 대상자의 현재 복용중인 약물에 대해 사정해야하며 이로 인한 어지럼증 일 시 조절될 필요가 있다.진단적3. 어지럼장애척도 (DHI, dizziness handicap inventory )를 이용하여 일상생활 장애 정도를 사정한다.※ 참고점수ㄴ16-34점(mild)ㄴ36-52점(moderate)ㄴ54점 이상(severe)3. 대상자의 어지럼장애 척도(DHI, dizziness handicap inventory)를 이용하여 일상생활 장애 정도를 사정했다.대상자의 DHI 점수는 41점으로 중간정도의 일상생활 장애로 사정되었다.3. DHI는 어지럼으로 인한 기능적, 감정적 영향과 신체적 제한을 측정하여 일상생활에서의 장애를 조사하고 정량화함으로써 내과적, 외과적, 재활치료의 효과를 객관적으로 평가할 수 있다.진단적4. 어지럼증의 원인을 찾기 위해 시행한 검사[BP, Hb수치, 자율신경검사(ANS test), 안진검사(Nystagmography)]의 결과들을 모니터링한다.4. 어지럼증의 원인을 찾기 위한 검사 결과들을 확인했다.- 월 일 BP 90/60mmHg로 측정되었다.- 월 일 lab 결과 상 빈혈수치는 9.1mg/dl로 borderline 이었다.-자율신경계&신경이학적 검사인 ANS test&Nystamoghraphy 검사는 특이소견 관찰되지 않았다.4. 어지럼증 감별검사는 다양한 원인을 규명하기 위해 여러 가지 검사를 포함한다.이러한 원인들을 찾기 위해서는 병력청취와 신경이학적 검사를 먼저 시행하고필요에 따라 전정기능검사, 뇌검사, 심장검사, 자율신경검사, 균형검사 등 중 적절한 검사를 시행하게 된다.치료적5. 대상자에게 어지러움 완화를 위해 처방난 약제를 복용하도록 한다.5. 대상자의 어지럼증을 완화시키기 위해 처방난 bonaring A 50mg PO TID 복용중이며, 약제 복용 후 효과를 관찰했다.5. 보나링에이정은 멀미에 의한 어지러움, 구토, 구토, 두통, 메니에르 증후군 증상 완화를 위한 약물이다.진토제 및 보조약물을 통해 어지러움 증상을 조절관리 할 수 있으며 복용 후 효능과 부작용을 관찰해야한다.치료적6. 활동을 증가시키는 동안 긍정적인 태도를 유지하며 정서적인 지지를 제공한다.6. 환자의 감정과 상태를 존중하며, 친절하고 격려하는 태도를 유지했다. 또한 환자가 자신감을 느끼고 동기를 유지할 수 있도록 활동을 할 때마다 긍정적인 피드백을 주고, 작은 성취에도 칭찬과 격려를 해주었다.6. 대상자는 어지럼증으로 인한 잠재적인 활동의 장애 및 신체의 손상에 대해 두려움을 느낄 수 있다. 정서적 지지는 불안과 공포의 느낌을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 지속적 의사소통을 돕고 동기와 자신감을 부여한다.치료적7. 체위 변경 시 서두르지 않고 천천히 접근하도록 한다. 특히 눕거나 일어설 때 갑자기 일어서는 것을 방지한다. 몇 초간 안정된 후 천천히 움직이도록 한다.7. 눕거나 일어설 때, 천천히 체위를 바꾸도록 하며, 움직임을 단계별로 나누어 몇 초간 안정 후 움직이도록 했다. 누운 상태에서 일어날 때에는 먼저 앉은 후 몇 초간 대기하여 안정 되면 이후에 서도록 하여 어지럼증을 방지했다.7. 급격한 움직임은 내이의 균형 감각 기관에 부담을 주고, 혈압과 심박수에 급격한 변화를 일으키며, 근육과 관절의 적응을 어렵게 한다. 천천히 움직이면 이 요소가 안정적으로 조절되어 어지럼증의 위험을 줄일 수 있습니다.치료적8. 소음과 시각자극을 조절하여 조용하고 편안한 환경을 제공한다.8. 병실 내 외부 소음을 최소화하도록하고, 병실을 가능한 조용한 위치에 배치하고 환자가 자주 이동하는 통로와 멀리 떨어진 곳에 위치하도록 했다.병실의 조명은 너무 밝거나 어두운 조명보다 부드러운 조명을 유지했으며, 야간에 간접조명 및 취침등을 이용하여 눈에 부담을 주지 않도록 했다.8. 과도한 소음 및 시각적 자극이 있는 환경은 어지럼증을 악화시킬 수 있다. 가능한 편안하고 조용한 환경을 유지해야한다.과도한 시각적, 청각적 자극은 신경계의 과민 반응을 일으켜 뇌의 균형 감각을 방해하거나 내이의 전정기관에 균형감각의 혼란에 영향을 미쳐 어지럼증을 유발할 수 있다.치료적9. 활동 시 불필요한 움직임과 과도한 활동을 피하고 충분한 휴식시간을 계획한다.9. 환자에게 어지러움을 예방하고 에너지 보존을 위해 불필요하거나 과도한 활동을 삼가도록 했다. 또한 활동 사이사이에 휴식을 취할 수 있도록 하여 무리하지 않도록 했다.9. 에너지 보존 활동과 적절한 휴식을 통해 일상생활에서 불필요한 에너지 소모를 줄이고 체력을 효율적으로 관리할 수 있도록 하여 어지럼증과 피로를 예방하는데 도움을 준다.교육적10. 어지럼증의 예방법과 발생했을 때의 대처 방법에 대해 교육한다.10. 갑작스럽게 움직이지 않도록 하여 어지럼증을 예방할 수 있도록 하고 어지럼증이 느껴질 때는 즉시 앉거나 눕도록 하여 몸이 안정된 상태로 유지되도록 하거나 깊고 규칙적인 호흡을 통해 긴장을 완화시키도록 교육했다.10. 어지럼증이 있을 때 대처 방법을 교육하여 신체손상과 낙상의 위험을 줄일 수 있다. 깊고 규칙적인 호흡을 통해 긴장을 완화하고 어지럼증을 줄이는 데 도움이 된다.증상 대처방법의 교육은 조기에 조치를 취하여 어지러움을 완화할 수 있다.교육적11. 보호기구의 적절한 사용을 교육한다.(예: 침대 레일, 수액 폴대, 휠체어, 화장실의 의자, 복도 손잡이)11. 움직일 때 어지러움으로 인한 부상이나 다치는 것을 예방하기 위해서 IV-Pole이나 복도 내의 손잡이를 지지하여 활동할 수 있도록 했다. 또한 필요 시 간병인의 도움을 받아 휠체어 타고 이동하도록 교육했다.11. 보호기구의 올바른 사용법을 배우면 대상자가 스스로 자신의 상태를 관리하고 독립적으로 활동할 수 있는 능력을 키울 수 있다. 이는 안전하게 활동을 지속하고, 일상생활의 기능을 유지할 수 있다.교육적12. 환자의 활동 요구 충족을 위해 가족과 돌봄제공자를 참여시켜 지지하게 한다.12. 대상자의 돌봄제공자(가족)에게 대상자가 어지럼증으로 화장실 이동이나 복도 산책과 같이 대상자가 힘들어 하는 신체 움직임을 돌봄 제공자가 지지하여 도와줄 수 있도록 교육했다.

의/약학| 2024.09.17| 5페이지| 1,000원| 조회(775)

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A+ 수술과 관련된 출혈위험성/간호과정/간호진단 평가A+최고예요

NANDA간호진단■ 수술과 관련된 출혈위험성(Risk for Bleeding):: 건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소되어 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태 (Susceptible to a decrease in blood volume, which may compromise health)간호사정주관적 자료(1) “수술한 곳 피가 조금 묻어나왔어요.”(2) “피 주머니 좀 비워주세요.”(3) “조금 어지러운 것 같아요.”객관적 자료(1) 진단명 Dx: 관절염(Rt. knee arthritis)(2) 금일 OP day로, Rt. knee TKR OP 시행했으며OR에서 blood loss 300cc 관찰됨.[수술기록지+](3) Vital sign: BP 110/50㎜Hg, HR 102회/min, RR 20회/min, BT 36.5℃ 측정됨.(4) 수술 후 Hemovac[full compression]으로 배액중임.(5) 입원 시 Hb 10.4였으나 금일 f/u 시 Hb 9.2▼로 감소함.(9) 뇌경색으로 항응고제 씰로스탄정 100mg QD(AM) PO 복용중이나, 금일 수술로 7day전 부터 hold중임.간호목표장기목표① 퇴원 시 까지 대상자는 출혈 증상과 징후가 관찰되지 않는다.② 퇴원 시 까지 대상자는 출혈로 인한 신체변화가 나타나지 않는다.단기목표① 교육 후 대상자는 출혈 위험요인을 1가지 이상 이해하고 설명할 수 있다.② 교육 후 대상자는 출혈 예방법에 대해 2가지 이상 말로 표현한다.③ 1일 이내에 대상자는 의료인에게 보고해야 하는 출혈의 신호를 확인한다.④ 3일 이내에 대상자는 출혈을 예방하기 위한 방법을 1가지 이상 수행한다.⑤ 4일 이내에 대상자는 혈소판(Platelet), 헤모글로빈(Hb), 헤마토크릿(hct)이 정상 범주 내로 유지된다.진단적 계획간호 계획이론적 근거1. 매 듀티마다 활력징후(V/S: Vital Sign, 혈압, 체온, 맥박 수, 호흡 수)를 측정하고 기록한다.1. 활력징후는 기초자료 및 비정상적인 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 사정하기과 지속적인 관찰이 필요하다.출혈 시 혈압의 저하, 호흡 수 맥박이 증가한다. 실혈로 혈관 내 혈액량이 감소되면 혈압이 저하된다.2. 환자의 병력, 현재 상태, 복용 약물 등을 종합적으로 사정하여 출혈 위험 요인을 파악한다.2. 출혈 위험 요인을 파악하고 관리하는 것은 출혈 예방을 위한 필수적인 과정이다.출혈에 대한 잠재적인 위험의 조기 확인은 적절한 예방 방법 수행을 위한 기초를 제공한다.3. 수술로 인한 출혈의 증상 및 징후(예; 멍, 창백, 어지러움, 피로, 허약감, 혈뇨, 혈변 등)가 없는지 사정한다.출혈의 징후를 조기에 관찰하여 심각한 출혈을 예방하고 대상자의 안위를 증진시킬 수 있다.과도한 출혈은 체내 혈액량 감소를 초래하여 혈압 저하, 빈혈, 쇼크 등의 상태를 유발할 수 할 수 있으므로 주의 깊게 관찰해야한다.3. 대상자의 혈액검사 상 혈소판(Platelet), 헤모글로빈(Hb), 헤마토크릿(hct)을 확인하여 출혈과 관련된 검사 수치를 모니터링 한다.3. 혈소판, 헤모글로빈, 헤마토크릿 수치는 출혈을 나타내는 대표적인 지표이며 이를 주기적으로 모니터링 하는 것은 출혈을 사정하고 적절한 조치를 취하는 데 도움이 된다. 급격한 감소는 출혈이 심각하거나 지속적인 경우일 수 있으므로 면밀히 관찰해야한다.치료적 계획1. 대상자에게 처방된 지혈제를 5right에 맞춰 투약하고 효과와 부작용을 확인한다.1. 비정상적인 출혈을 예방하기 위해 처방난 지혈제를 투여한다. 지혈제는 혈액 응고 과정을 촉진하여 출혈을 멈추게 한다. 또한 상처의 치유에도 도움을 줄 수 있다.2. 수술부위를 정기적으로 소독하여 상처를 관리하고 압박붕대를 적용한다.2. 압박붕대는 수술 부위에 압력을 가하면 통증을 경감시키고 혈관수축을 증대시켜서 출혈을 감소시킨다. 이는 출혈을 최소화하고, 수술 부위의 혈종 형성을 예방할 수 있다.3. 출혈 위험이 있는 부위를 30~45도 정도 상승시키도록 한다.3. 부위를 상승시키면 해당 부위로 가는 혈류가 감소한다. 이는 출혈이 있는 부위에 가해지는 압력을 제공하여 외상으로 인한 출혈을 예방한다.4. 힘들거나 몸에 압력이 많이 들어가는 활동은 출혈위험성을 증가시킨다. 따라서 과격한 활동은 제한하고 안정을 취할 수 있도록 해야 한다. 또한 대상자에게 상처를 낼 수 있는 환경이나 장애물을 제거하여 외상으로 인한 출혈을 방지해야한다.5. 수술 후 지혈을 방해할 수 있는 약물의 사용을 중단한다.5. 항응고제는 혈액 중 혈소판의 응집을 억제하여 혈전의 생성을 억제하는 약물이다. 지혈을 더디게 하는 항응고제, 항혈소판제 등은 출혈 위험성을 높일 수 있으므로 필요 시 중단해야한다.6. 침습적 처치를 최소화 하고 채혈 및 정맥주사 시 처치 후 환부를 수 분 가량 압박해 지혈한다.6. 지혈은 신체에서 혈관이 손상되었을 때 우리 몸에서 자연적으로 회복하기 위해 피떡(blood clot)을 형성하는 혈액의 응고 과정으로 출혈을 멈추고 혈액을 응고시키는 것을 돕는다.교육적 계획1. 환자에게 출혈 위험 요인, 증상, 예방 방법 등에 대한 교육을 제공한다.1. 출혈 위험요인, 증상, 예방방법에 대해 인지하는 것은 출혈 예방 및 관리에 도움을 준다.환자 교육은 출혈 위험을 줄이고 환자의 자가 관리 능력을 향상시키는데 효과적이다.2. 대상자에게 외상을 피하고 출혈 위험성을 낮추는 다양한 방법을 교육하여 출혈을 예방할 수 있도록 한다.2. 외상은 조직손상의 원인이 될 수 있으며 출혈의 위험성을 증가하는 상황을 피할 필요가 있다.환자 교육은 출혈 예방 및 관리에 대한 환자의 참여를 높이고 효과를 향상시킨다.3. 대상자에게 출혈 시 나타날 수 있는 신체적 증상에 대해 알리고 증상이 있을 시 호출벨을 눌러 간호사에게 보고하도록 교육한다.3. 대상자를 빠르게 사정하여 긴급한 상황을 예방하고 그에 맞는 적절한 중재를 신속하게 해낼 수 있다. 교육을 통해 환자에게 출혈의 위험성을 인지시켜 주고 출혈 발생 시 빠른 대처를 할 수 있다.간호수행《진단적 수행》BPBTPRRR월 일100/5036.210523월 일110/8036.19918월 일120/80366.47820월 일110/5036.57019월 일120/8036.18720① 매 듀티마다 대상자의 건강상태를 사정하기 위해 활력징후를 측정하고 기록하였다.② 환자의 병력, 현재 상태, 복용 약물 등을 종합적으로 사정하여 출혈 위험 요인을 파악한다.대상자는 76세로 고령의 나이며, 뇌경색(cerebral infarction)으로 항응고제 씰로스탄정 100mg QD(AM) PO 복용 중이었다. 또한 금일 Rt. knee TKR OP시행하며 300cc의 blood loss 관찰되었다.[수술기록지+] 또한 배액관 hemovac*1 keep중으로 full compression으로 매 듀티마다 bloody하게 배액 관찰된다.③ 수술로 인한 출혈의 증상 및 징후(예; 멍, 창백, 어지러움, 피로, 허약감, 혈뇨, 혈변 등)가 없는지 사정했다.수술부위 압박붕대로 감겨있으나 dressing 위 소량의 bleeding 묻어나온 것이 관찰되었다. 이외 멍, 창백, 어지러움, 혈뇨, 혈변 등 출혈의 증상 호소는 없었다.④ 대상자의 혈액검사 상 혈소판(Platelet), 헤모글로빈(Hb), 헤마토크릿(hct)을 확인하여 출혈과 관련된 검사 수치를 모니터링하여 정상범위인지 확인 했다.입원 시 Hb 10.4였으나 수술 후 f/u시 Hb 9.2▼로 감소하였다.날짜PLTHbHct월 일210k11.9g/dl28%월 일167k12g/dl33%월 일203k13.5g/dl31%월 일211k11.9g/dl34%월 일285k13.9g/dl34%※정상수치 참고치PLT 참고치: 150~450(10³)/μlHb 참고치: 13g/dl~17g/dlHct 참고치: 32%~42%《치료적 수행》① 대상자에게 처방된 지혈제를 5right에 맞춰 투약하고 효과와 부작용을 확인했다.대상자에게 처방된 지혈제 보트로파제 주(Botropase inj)2ml bid IV을 용량 용법에 맞게 정맥주사하고 효과와 부작용을 사정했다.② 수술부위를 정기적으로 소독하여 상처를 관리하고 압박붕대를 적용했다.수술부위를 3~4일에 한 번씩 을 취하도록 하며 안전한 환경을 제공하여 외상으로 인한 출혈을 예방하도록 했다.되도록 과격한 활동을 피하고 침상에서 휴식을 취하도록 했다. 침상 난간을 올리고 침대 바퀴를 고정하고 주변의 날카로운 물건을 치우는 등 안전한 환경을 조성했다. 또한 이동식 변기의자를 침상 옆에 두며 반드시 간병인의 도움을 받아 이동하도록 했다.④ 출혈 위험이 있는 부위를 30~45도 정도 상승시키도록 했다.수술부위 아래 베개를 받쳐 leg elevation하도록 했다.⑤ 수술 후 지혈을 방해할 수 있는 약물의 사용을 중단했다.수술 위해 항응고제 씰로스탄정 100mg QD(AM) PO 7일 복용중단중이며 재복용 확인 시(notify to dr.) 금일 OP후 하루 더 중단 후 익일부터 다시 복용 예정이다.⑥ 침습적 처치를 최소화 하고 채혈 및 정맥주사 시 처치 후 환부를 수 분 가량 압박해 지혈한다.채혈 및 정맥주사 시 바늘 제거 후 주사 맞은 부위를 알코올 솜을 대고 5분 동안 꾹 눌러 지혈 할 수 있도록 했다. 특히 채혈 주사는 바늘이 들어간 자리를 세게 문지르면 혈관이 터져 멍이 들 수 있기 때문에 문지르지 않도록 했다.《교육적 수행》① 환자에게 출혈 위험 요인, 증상, 예방 방법 등에 대한 교육을 제공했다.“출혈 위험 요인으로는 고혈압과 심혈관 질환, 혈액 응고 장애, 간 및 신장 질환, 혈액 질환, 물리적 상해 및 수술, 특정 약물 사용, 비타민 K 결핍, 알코올 및 약물 남용이 있습니다.출혈의 증상으로는 상처 부위에서의 지속적인 출혈이나 멍이 생길 수 있으며, 코피, 잇몸 출혈, 또는 소변이나 대변에서의 혈액이 보일 수 있습니다. 또한, 피부에 작은 붉은 점들이 나타나거나 쉽게 멍이 드는 경우도 있으며, 심한 경우에는 혈압 저하와 어지러움, 피로감 같은 전신 증상이 동반될 수 있습니다.출혈을 예방하기 위해서는 균형 잡힌 식사를 통해 비타민 K를 충분히 섭취하고, 약물 복용 시에는 의료 전문가의 지시를 정확히 따라주세요. 또한, 과도한 알코올 섭취를 피하며 상처가 있을 시 .”

의/약학| 2024.09.13| 8페이지| 1,000원| 조회(6,054)

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