[ 소아 요로감염 CP ]항목입원 1일( / )입원 2일( / )입원 3일( / )입원 4일( / )퇴원 후측정관찰V/S routine checkCold compressV/S routine checkCold compressV/S routineV/S routine check식이tolerable diet금식/ 자가분유/모유tolerable diet자가분유/모유tolerable diet자가분유/모유tolerable diet자가분유/모유수액 5% k2 500ml SD 1:2 500ml 5% k2 500ml SD 1:2 500ml 5% k2 500ml SD 1:2 500ml 5% k2 500ml SD 1:2 500ml주사약 Cefotaxime 1g 1회 50mg/kg/day tid Cefotaxime 1g 1회 50mg/kg/day tid Cefotaxime 1g 1회 50mg/kg/day tid Cefotaxime 1g 1회 50mg/kg/day tid amikacin 250mg 1회 5mg/Kg/day tid gentamicin 80mg/2ml 1회 2.5mg/kg/day tid meropen 500mg 1회 40mg/kg/day tid(culture 결과에 따라 추가하여 사용)복용약해열제(PRN)Setopen 1회 10-15mg/kg (4-6시간 간격)Ibuduo syr 1회 5-10mg/kg mg/kg (4-6시간 간격)해열제(PRN)Setopen 1회 10-15mg/kg(4-6시간 간격)Ibuduo syr 1회 5-10mg/kg(4-6시간 간격) omnicef 10mg/kg tid suprax 8mg/kg bid퇴원약 복용검사1)CBC, CRP, Electo, ESR, LFT, BGA, B/C, UA, urine/Cul BUN, Creatinine, procalcitonine정량2)chest PA 3)KUB sonoUA / culture f/u필요시KUB sono f/u설명/교육cp 대상자 선정환자용 cp 제공입원환자 간호 및 교육퇴원결정퇴원예고퇴원수속안내7일 후 OPD 예약퇴원환자 간호 및 교육외래진료 시치료계획과 검사결과 설명타과 시행 검사VCUG, Abd. US급성 요로감염 환아를 위한 입/퇴원 계획표항목첫째 날 (입원일)둘째 날 / 셋째 날넷째 날 (퇴원일)퇴원 후관찰 측정혈압, 체온, 맥박, 호흡수 측정키, 몸무게 측정혈압, 체온, 맥박, 호흡수 측정식사자가분유 / 모유 / 소아식 밥 (의사 지시에 따름)주사수액, 항생제먹는약 해열제 정장제, 지사제 항생제퇴원약 복용검사혈액검사 / 혈액균 배양검사(결과에 따라 퇴원 전에 한 번 더 검사할 수 있음)엑스레이 / 초음파소변검사 / 소변균 배양검사3일째 소변 재검사필요시 초음파소변검사배뇨성 방광 요관 역류 검사복부 초음파 검사설명교육입원생활 안내퇴원결정퇴원예고퇴원수속안내향후 치료 계획 설명검사결과 설명[ 상기 내용은 환아의 상태및 입원 시기에 따라 조정될 수 있습니다 ]
S(상황): 환자상태, 발생한 문제에 대한 설명B(배경): 현재의 문제와 관련된 배경 정보를 전달A(사정): 측정 및 관찰된 데이터를 중심으로 현재 수집된 정보와 지난 처치 이후 변화된 내 용 등 전반적인 분석 자료를 포함R(권고): 정보를 전달하는 사람이 어떤 중재 또는 어떤 변화를 기대하는 지에 대한 의견 등 을 언급한다.Situation(상황)Background(배경)Assessment(평가)Recommendation(권고)내용(현재 무슨 일이 일어났습니까?)· 전달자· 환자확인(이름+등록번호)· 환자상태, 문제상황(이 상황과 관련된 배경은 무엇입니까?)· 진단명· 문제 관련 임상정보· 진행된 진료내용· 환자 경과(문제가 무엇이라고 생각합니까?)· 신체 이상증상(예: 출혈양상, 수술부위)· 객관적 증상(예: 통증)(문제 해결을 위해 무엇을 해야 합니까?)· 문제를 해결하기 위한 향후 계획/권고예시123병동 김oo 간호사입니다.등록번호 1234567 홍길동 환자가 갑작스런 가슴통증을 호소하고 있습니다.협심증 진단하에 오늘 입원했고, 내일 관상동맥조영술 예정입니다. 입원 시 cardiac enzyme, EKG는 정상 범위였습니다.현재 가슴통증은 8점이고, 쥐어짜는 듯한 통증을 호소하고 있습니다. 혈압 140/95mmHg, 맥박 90회/분입니다.의사의 즉각적인 조치가 필요합니다.1. Pn : C.C : 기침,가래,콧물(+)*한달s( situation )선생님, 소아병동 간호사 OOO입니다.OO 과장님 담당 pn로 입원한 7m3m ooo환아가 그동안 Q3 v/s 하면서 sat 95-97% 로 측정되었는데 현재 sat 90% 계속 측정 되었습니다B( Background )열없이 m.pn(+), pcr에서 rsv a 나온 3일째 Q3v/s 하는 환아 입니다.A( Assessment )환아 V/S (PR:100 RR:32 BT:36.6 SPO2: 90% 으로. 호흡기 치료 먼저 했는데도 ,쌕쌕거림 있고 따로 보채거나 하지 않습니다.R( Recommedation )o2 nasal로 1L 주고, Q1V/S하면서 환아 sat 지켜보는 것이 어떨까요? 혹시 chest 찍으실 건가요? 아기 상태 관찰 부탁드립니다.2.AGE: C.C: 구토(*)*5회*5days, 설사(+)*1회*3days, 이틀째 변 못봄s( situation )선생님 , 소아병동 간호사 OOO입니다.00과장님 장염으로 입원한 1세 환아 보챔 증상이 심해서 연락드렸습니다.B( Background )집에서 분유 먹은 즉시 구토 하며 설사 증상까지 보여 입원하였습니다.A( Assessment )입원 한 후 분유 100cc 먹었고 수액 200cc 기저귀 2개가량 젖었습니다. 분유먹고 구토는 없었고 3일 동안 설사이후 변을 못 봐서 보채는 것 같다고 합니다.시진상 복부 distension 있습니다.R( Recommedation )아기 상태 보신 후 배사진 찍어보는 것이 어떨까요? 배 사진 결과와 보호자 설명 부탁드립니다3.APT : C.C: fever(40)*1일 기침(-) 누런콧물/코막힘(+)s( situation )선생님 소아병동 간호사 OOO입니다. 00과장님 APT로 입원 6일째인 환아로 열 조절후 3일간 열이 나지 않았던 환아가 현재 다시 38.5로 열이 나고 있습니다.B( Background )입원 당시 crp 0.5 나왔던 환아이고 PCR(-)였습니다.A( Assessment )열이 난 이래로 감기증상이 심해진 것은 없고 금일 설사 한차례 했으며 복통은 없었습니다.R( Recommedation )아기상태 관찰 부탁드립니다. 입원당시 피검사수치가 괜찮았던 환아가 다시 열이 서 열날 때 내는 피검사, 가슴사진을 다시 확인 할까요? 독감시즌이라 독감키트 검사도 했으면 좋겠습니다. 해열제 처방도 부탁드립니다.4.Influ:C.C:fever(39.1)*2days,기침/가래/콧물(+++)*7days,구토(+)*8회*1days( situation )선생님, 소아병동 간호사 000입니다.000 과장님 담당 폐렴으로 입원한 8세 윤OO 환아 금일 PCR 상 독감 진단 나왔습니다.B( Background )독감약 처방이 없어 연락 드립니다.A( Assessment )현재 기침 감기 증상이 심하고 입원 3일째이나 열이 아직 많이 나고 있습니다.R( Recommedation )독감약 처방해주시고 환아가 구토증상이 있어 왔고 현재도 구토와 설사 증상이 있습니다. 독감약 먹으면 그 증상이 심해질 수도 있는데 장약을 함께 쓰시는 것이 어떠할까요? 보호자분께 설명하고 병실은 독감 방으로 옮겨서 치료 하겠습니다.5.OM : C.C: fever(-), 귀 먹먹함(+), 귀 이명(+)s( situation )선생님 소아병동 간호사 000입니다.000 과장님 중이염으로 입원한 5세 환아 금일 계속 귀통증을 호소하고 있습니다.B( Background )Ceftriaxion으로 항생제 치료 하고 있습니다.A( Assessment )귀가 계속 아프다고 하며 그것 때문에 한번씩 두통호소도 하고 있습니다.R( Recommedation )에펙신 이라고 귀에 넣는 약 처방이 가능할까요? 그것 투여하고도 귀통증 호소할 수도 있으니 해열진통제를 PRN으로 들고 있으면 안될까요? 아프다고 하면 투약하겠습니다.6.백일해: C.C: fever(-), 기침/가래/(++)*5day,-->지스로 *5일s( situation )선생님 소아병동 간호사 000입니다. 00 과장님 환아 PCR 검사결과상 백일해 소견 보여 연락드렸습니다.B( Background )기관지염 증상으로 입원 하였고, 호흡기 바이러스 상 백일해 나왔습니다.A( Assessment )지금 현재 열은 없으며 여전히 기침은 많이 하고 있습니다.R( Recommedation )법적 감염병 신고 해주시고 지스로 처방해주세요. 격리는 지금부터 바로 시행하겠습니다. 현재 같은 방 쓰고 있는 환아들은 주치의에게 보고하여 처방 받도록 하겠습니다.같은 방 보호자분들에겐 어떻게 설명하면 될까요? 과장님 설명 부탁드립니다7.F/C: C.C: Fever(39.0)*2days, convulsion 어제 1회, c/s/r(+)*7dayss( situation )안녕하세요 소아병동 간호사 000입니다.금일 39도로 첫 번째 경련으로 응급실 통해 내원한 환아입니다.B( Background )감기증상은 일주일 정도 있었으며 경련당시 눈이 돌아가며 사지경직 상태였다고 합니다.A( Assessment )현재 응급실에서 21시에 38.3도로 sofenac 맞고온 상태이며 지금 현재 38.0 확인되고 있습니다.R( Recommedation )금일 경련하고 온 환아이므로 2시간 간격으로 환아 상태 확인하고 37.5 이상 미열 확인되면 해열진통제 투여하겠습니다. 해열제로 조절 안될때 sofenac과 아티반 PRN 처방 부탁드립니다. 응급상황을 대비해 환아 침상에는 산소와 설압자 준비하겠습니다.8.Asthma : C.C: fever(-), 기침/가래/콧물(+++)*7dayss( situation )선생님 소아병동 간호사 000입니다. 천식 진단으로 입원한 000과장님 담당 2y1m 000환아 chest retraction, dyspnea 보입니다.B( Background )열 없이 가래, 기침, 콧물 있으며 금일 LMC에서 chest retraction 및 dyspnea 보여 입원치료 위해 전원왔습니다. 주사약과 PO는 ~이러한 것이 들어 가고 있습니다.A( Assessment )v/s(167-46-36.8-sat 94%) check 되고 retraction 보이며 호흡이 빠르고 dyspnea 호소하고 있습니다. ventolin nebulizer은 먼저 시행한 상태입니다R( Recommedation )아기 상태 관찰 부탁드립니다. oxymeter keep하고, ventolin nebulizer 20분 간격으로 3회 시행 후 v/s q1 check 하겠습니다. O2 perp 후 saturation 95% 이상 유지되지 않을 시 PRN으로 O2 1L 투여하는것이 어떨까요?9.수족구: C.C:fever(39.7)*2day 기침/콧물*10days( situation )선생님, 소아병동 간호사 000입니다. 000 과장님 담당 수족구로 입원한 6세 000 환아, 팔, 다리 쪽으로 발진이 더 심해지며 itching 있다고 합니다.B( Background )집에서 고열나며 감기증상이 있었고, 금일 진료 보면서 목이 많이 헐어 구내염을 진단받고, 손가락 빠는 증상이 있어 손으로 발진 이 퍼진 상태입니다.A( Assessment )지금 현재 손으로 퍼진 발진이 가려워 간질고 있는 상태입니다. 손과 발에도 발진이 하나씩 보입니다.R( Recommedation )많이 가려워 하는데 주사제나 먹는 약으로 가려움을 조절 할 수 있도록 처방 부탁드립니다. 그 부분에 바를 연고도 처방부탁 드립니다10.뇌수막염 : C.C:fever(37.9). 기침/가래/콧물(+), 코막힘(+). 잘 안먹음.s( situation )선생님 소아병동 간호사 000입니다. 00과장님 앞으로 R/O menigitis 로 어제 입원한 13살 환아 금일부터는 두통까지 호소 하고 있습니다.B( Background )어제부터 시작된 고열과 구토 증상이 있어서 어제 타원에서 장염으로 진단받고 수액치료 했던 환아입니다.A( Assessment )입원 한 후에도 고열과 두통 증상호소 하고 있고, 구토 2회 했습니다.R( Recommedation )R/O menigitis 이고 입원 온 후 상태보고 CSF하기로 했었습니다. 아기 상태 관찰 부탁드리고 고열, 두통, 구토 증상이 계속있어 뇌척수액 검사를 하는 것이 어떨까요?11.UTI : C.C:s( situation )선생님, 소아병동 간호사 000입니다.00과장님 5m 환아 달빛 통해 UTI진단으로 입원왔습니다.B( Background )금일 오후부터 고열 있었으며, 감기증상은 없습니다.A( Assessment )입원 한 피검사 상 crp 1.2 소변 검사상 WBC many RBC many 소견 보입니다
소아 질환별 CP사례
