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뇌출혈, 경막외 출혈(Subdural hemorrhage, SDH)-간호과정 및 간호진단2개

개인 보고서 1SDH(subdural hemorrhage)교과목교수님실습기간학번/이름목차Ⅰ.문헌고찰-경막하 출혈·혈종(subdural hemorrhage, SDH)Ⅱ.간호사정Ⅲ.간호과정-#1.두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험-#2.침습적 처치와 관련된 감염 위험성Ⅳ.참고문헌Ⅰ.문헌고찰경막하 출혈·혈종(subdural hemorrhage)정의경막하혈종은 경막과 지주막 사이의 공간에 정맥열상으로 인한 출혈이 생긴 혈종이다. 경막하혈종은 외상성뇌손상의 30%를 차지하며, 시간에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류한다.원인[급성경막하 출혈] 노인의 경우 낙상에 의하여 주로 발생하며 젊은이들에서는 교통사고와 폭행에 의해 주로 발생한다. 영유아에서는 아동학대에 의한 폭행으로 발생하는 경우가 종종 있다. 머리에 대한 직접적인 충격과 함께 가속력에 의하여 회전 모멘텀(회전운동량)이 발생하는 경우, 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 많다. 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제를 복용하는 경우 발생 빈도가 높고, 장기간 다량의 음주를 하는 경우 위험도가 증가한다. [만성경막하 출혈] 일반적으로 노년층에 많이 발생하며 뇌 위축이 있는 상태에서 대부분 외상과 연관되어 발생한다. 싱싱한 호두는 흔들어도 안의 내용물이 흔들리지 않지만 시간이 경과한 호두는 흔들면 안의 내용물이 흔들리는 것을 생각하면 된다. 그러므로 경미한 외상에도 발병하는 경우가 많아 절반 정도의 환자만 외상을 기억한다. 외상을 기억하지 못하는 만성 알코올 중독자나 뇌전증 환자에서 발생 빈도가 높다.병태생리해부학적으로 경막하 공간은 잠재적인 것으로 그 안에는 특별한 구조가 없으나 대뇌를 통과해서 흐르는 경뇌막과 연뇌막을 연결하는 다리 역할을 하는 정맥이 있는데, 이것은 특히 상시상정맥동 주위에 여러 개 분포하게 된다. 따라서 외상에 의해 두개강 내의 뇌가 이동하면서 이 정맥들이 심하게 늘어나거나 당겨져서 파열이 될 수 있다. 정맥성 출혈이기 때문에 경뇌막의 있었을 가능성이 높다. 만성 경막하 혈종은 작은 정맥출혈이 반복되는 것에서 시작하여 혈종의 크기가 커져 증상이 나타날 때까지 느린 속도로 진행된다. 만성 알콜 중독자, 노인에게서 빈도가 높다. 이 혈종은 대부분 심한 두부 외상 후에 발생하나 두부외상과 관계없이 혈액질환, 수두증 치료를 위하 단락술 후에도 올 수 있다.진단/검사일반적으로 뇌 전산화 단층촬영(CT)를 해서 진단한다. 필요 시 자기공명영상(MRI)검사를 통해 정확한 출혈 양을 확인하고 다른 뇌의 손상을 확인한다.치료[급성경막하 출혈] 환자의 의식이 저하되고 있으며 전산화 단층촬영에서 출혈량이 상당하여 뇌가 압박을 받는 소견이 보인다면 수술적 치료가 필요하다. 일반적으로 두개골과 경막을 열고 응고된 혈괴를 제거하여 뇌에 대한 압박을 풀어주는 수술을 하며, 심한 경우 혈괴를 제거하더라도 뇌 부종이 계속 진행되어 뇌압이 올라가는 경우가 많으므로 인조 경막을 써서 경막을 여유 있게 봉합하고 그 위에 두개골을 닫지 않고 피부만 봉합하여 압력을 줄여주는 감압술을 하기도 한다. 뇌 실질의 손상이 심하고 뇌부종이 너무 심하여 조절되지 않을 때는 대뇌의 일부를 제거하여 뇌의 부피와 압력을 줄이는 뇌엽 절제수술을 병행하기도 한다. 이 경우 수술 후에도 마취 상태를 유지하면서 뇌압을 낮추는 약물을 수일간 투여하기도 한다. 모든 방법을 다 사용하여도 뇌의 상태가 호전되지 않는 경우, 이미 뇌 손상이 치명적인 수준을 넘은 것이며 많은 경우 뇌사 상태로 진행하게 된다. 출혈량이 적고 환자의 의식상태가 양호한 경우에 한하여 관찰치료를 하기도 하며, 이 경우 환자의 의식상태와 뇌 전산화 단층촬영을 지속적으로 관찰한다. [만성경막하 출혈] 자연 치유된다는 보고도 있으나 조기에 수술적 치료를 하는 것이 최선이다. 수술 방법은 혈종이 가장 두터운 부위에 1~2개의 구멍을 뚫어 혈종을 제거한 뒤 도관을 삽입하고 수일 동안 자연 배액 시킨다. 기간은 배액 되는 양 및 환자 상태에 따라 다양하며 담당의사의 의견에 따라야 한다.경과/합병, Myorrhaphy hand. Rt가족력없음(3) 치료 및 경과9/2 다리 허약감과 비정상적인 운동수준을 경험하여 검사를 위해 병원에 내원 및 입원하여 균형감각과 반사기능 및 치매 검사를 시행하였으며 CT, MRI 영상 검사를 시행하여 9/2 MRI상으로 동맥류 혹은 누두부 팽대 가진단하였으나 9/3일 Brain CT와 9/12일 MRI상에서 SDH 진단 확정하였다. 9/16 Two Burr-hole trephination시행하여 EVD catheter 삽입하였고, 수술 후 신경외과 중환자실로 입원하여 경과 관찰 중이다.(4) 신체사정신장164.1cm체중67.25kgV/SBP 147/82mmHg P 68/min R 20/min T 36.7℃혈액형B/Rh(+)피부상태정상의식명료 GCS 4/5/6 (입원당시)지남력있음수술경험있음수혈 부작용없음보조기구사용여부없음알레르기없음최근 투약있음(본원 약 복용)호흡기계없음순환기계없음소화기계없음비뇨기계정상 6회/1일, 1회 150cc생식기계없음대변변비 1회/4일치아상태양호시력장애없음청력장애없음(5) 진단적 검사 및 결과? Brain CT9/3 acute SDH along left convexity → with heterogeneous high and low densities? MRI9/2 R/O aneurysm or infundibular dilation at the left distal ICA9/12 Slightly decreased but remaining heterogeneous SI subdural fluid collection along the left frontoparietal convexity (about 2.7 thickness) Fluid collection and mucosal thickening in left maxillary sinus? 운동검사 및 균형검사Berg 균형검사 : 45/56 / Pegboard Test : Rt hand 32/63 ? moderate to severe deficit, Lt ess)2.질병력: 고혈압-BP: 147/82mmHg ▲3. Degboard Test: Rt hand 32/63-moderate to severe deficit4. Mannual muscle test: 양쪽 말단 부위 muscle power가 비슷, 오른쪽 말단이 더 약하다.5. CC: Legweakness & motor abnormality6. 9/16 Two burr-hole treohunation을 시행하여 EVD catheter를 삽입함.7.대변 : 변비 1회/4일간호진단두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험(Risk of ineffective cerebral tissue perfusion): 뇌조직 순환이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태간호목표?장기목표: ?대상자는 일반병동으로 전동시 까지 두개내압이 10mmHg 이하이고 뇌관류압이 60~90mmHg 사이에 있는 안정적인 신경학적 상태로 확인되는 안정적인 신경학적 상태로 확인되는 뇌 조직 관류를 유지한다.?대상자는 일반병동으로 전동시 까지 의식수준(지남력, LOC, GCS)이 정상이다.?단기목표: ?대상자는 3일 이내로 두개내압 상승 징후(의식저하, 두통, 구토, 고혈압, 서맥, 동공변화, 운동과 감각기능 손실, 호흡장애)를 보이지 않는다.간호 계획 및 수행합리적 근거[진단적]1.2시간마다 v/s를 측정하고 변화와 양상을 기록한다.1.고혈압일 경우 ICP가 상승하며 ICP가 상승하는 경우 수축기 혈압 상승, 서맥, 불규칙적 호흡이 나타날 수 있다.2.신경학적 상태를 사정한다.(지남력, LOC, GCS, Pupli Reflex)2-1)duty 당 2회, 대상자의 지남력과 LOC, GCS(4시간마다), 동공반사를 사정하였다.2.신경학적 상태를 대상자의 상태를 가장 잘 알려주는 지표로, 의식 수준의 변화는 신경계 손상 정도 확인의 중요한 지표이다.3.2시간마다 두통, 구토를 사정한다.3.두개내압 상승으로 뇌 조직과 혈관이 압박을 받으면 통증이 발생한다. 두개내압 상승으로 연수에 압력 뇌의 대사요구를 증가시키고, 뇌혈류와 두개 내압을 상승시킬 수 있다8.처방에 따라 삼투성 이뇨제(lasix, mannitol), 항경련제, 배변완화제, 스테로이드를 투여한다.8-1)1일 동안 Mannitol 15%(100ml/병)를 투약하였다.8.mannitol은 BBB를 통과하지 못하므로 BBB사이에 삼투압 차이를 만들어 뇌조직에서 혈관 내로 물을 이동시켜 뇌의 탈수화를 초래하여 두개내압을 감소시킨다.배변 시 힘을 주면 뇌내압이 상승한다.corticosteroid를 투여하여 뇌부종을 완화한다.9.처방된 비율과 양만큼 뇌척수액을 무균적으로 배액한다.11-1) 배액량을 duty별로 관찰하였다.9.뇌실외배액술은 뇌척수액을 밖으로 유출시켜 뇌압을 하강시킬 수 있는 하나의 방법이자 두개내압을 알 수 있는 방법이다. (정상 뇌척수액은 무색이며 시간당 약 20ml씩 생성되고, 일일 배액량을 150~250ml이다.)10.산소를 공급한다.10-1)비강 캐뉼라를 이용하여 3L/min으로 산소를 공급하였다.10-2)동맥혈 내 가스 그리고 산소측정기를 모니터 하였다.(권장지표 PaO2가 80mmHg이상, PaCO가 35mmHg)10.산소치료의 목표는 PaO2 100mmHg유지이며, 뇌기능을 유지하기 위함이다.11.Seizure 예방을 위해 자극 최소화하고 조용하고 어두운 환경을 제공한다.11.경련은 두개내압을 상승시키다.평가?장기목표: ?대상자는 일반병동으로 전동 시까지 두개내압이 10mmHg 이하이고 뇌관류압이 60~90mmHg 사이에 있는 안정적인 신경학적 상태로 확인되는 안정적인 신경학적 상태로 확인되는 뇌 조직 관류를 유지한다.(달성)-대상자는 일반병동으로 전동 시까지 두개내압 9mmHg와 뇌관류압 80mmHg 사이에 있는 안정적인 신경학적 상태로 확인되는 안정적인 신경학적 상태로 확인되는 뇌 조직 관류를 유지했다.?대상자는 일반병동으로 전동 시까지 의식수준(지남력, LOC, GCS)이 정상이다.(달성)-대상자는 일반병동으로 전동 시까지 지남력, LOC, GCS의 범위가 중

의/약학| 2022.03.04| 3페이지| 3,500원| 조회(783)

간호진단, 뇌출혈, 간호과정, sdh, 경막외 출혈

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분만 후 자궁수축과 관련된 출혈위험성, 간호진단 1개, dr실습 케이스 평가A좋아요

간호정보조사지이름: 김 ㅇ ㅇ나이/성별: 29/F체중(임신 전, 현재): 41kg, 48kg, 신장: 154cm혈액형; A형 RH+※임신 41주된 대상자로 유도분만 시행함고등학교때 Hypothyroidism으로 synthyroxine 복용함.IUP at 41wks (입원당시)para: 1-0-0-0-0 (primi)LMP: 20.12.24 EDC: 21.10.1Week of gestation: 41주암산 후 약물복용: 임신 4개월째부터 철분제(훼로바)#1. 분만 후 자궁수축과 관련된 출혈위험성내용논리적 근거주관적 자료--객관적 자료1.유도분만 통해 NSVD 시행함.2.유도분만위해 5% D/S 1L & Oxytocin 10U/1ml 1@mix하여 32cc/hr→64cc/hr→80cc/hr→96cc/hr로 증량하여 투여함.3.분만 2기에 회음절개함. 경막외 마취(리도카인)4.분만 3기 태반 만출 후 5D/S 1L+ Oxytocin 10U/1ml 1@ mix 하여 full-drop함.5.분만 4기 분만 직후에 자궁저부 높이 단단히 촉지됨. 소량의 질출혈 관찰됨.6.Lab 결과 RBC 3.44▼, Hb 10.5▼, Hct 32▼1)옥시토신을 사용해 유도분만을 시행할 경우에는 그 부작용으로 이완성 자궁출혈을 일으킬 가능성이 있다2,3,4) 자궁이완증의 위험 요인으로 지연 진통, 급속 분만, 거대아, 다태아, 양수과다증, 자궁수축제의 과도 사용, 일부 마취제 사용, 산후 출혈 병력, 융모양막염 등이있다.6)RBC 3.50~5.50×106/㎣,Hb 11.5~16.5g/dl, Hct 35.0~55.0%이 정상범주이다.간호진단분만 후 자궁수축과 관련된 출혈위험성분만 4기는 회복기로서 태반만출 후 1~4시간까지를 말하며, 출혈이 중지되고 회복되는 기간이다. 이 기간에 자궁은 수축과 견축을 반복하여 태반 부착 부위로부터 출혈을 조절한다. 자궁이완은 출혈의 첫 번째 소인이며 이 시기에 제일 중요한 간호이다. 태반 만출 후 자궁저부는 단단하게 수축된 상태로 만져져야 하는데 자궁근육의 이완시 자궁이 혈액과 혈괴들로 차서 늘어나고, 태반부착부위의 혈관들이 제대로 결찰되지 않아 출혈을 일으킨다.간호목표1,대상자는 퇴원시까지 출혈증상이 관찰되지 않는다.(RBC, Hb, Hct 수치, 낮은 혈압과 증가한 맥박, 패드와 산모의 둔부 아래 혈액 흐르거나 고이는 양상)1.대상자는 2일 안에 출혈관련 Lab결과 수치가 정상이 될 것이다.2.대상자는 5일 안에 오로의 양이 감소할 것이다.3.대상자는 5일 안에 자궁이 단단하게 만져질 것이다.1.출혈시 호흡수와 맥박이 증가하고 혈압이 감소한다. 또한 RBC, Hb, Hct가 감소한다.2.오로의 양은 자궁이 수축되면서 점점 적어진다. 분만 후 출혈이란 정상적인 오로 현상과 다르게 출산 직후에 지나치게 많은 양의 선홍색 피를 흘리는 것을 의미한다.3.자궁수축이 잘 되지 않으면 산후출혈의 원인이 될 수 있다.간호계획 및 중재1.분만 후 15분마다 4번 v/s check하며 stable하면 4시간 간격으로 시행한다2.대상자의 I/o를 시행한다3.대상자의 출혈여부와 양상을 사정한다3-1)대상자의 패드를 확인하여 출혈량을 측정하고, 분비물의 색, 냄새, 점도, clot여부 등을 확인하였다.->질 출혈 오로양상(오로색: 적색오로)으로 패드에 중등도 양 묻는 정도. 냄새 없음.4.혈액검사의 수치를 사정한다5.방광팽만 상태를 사정한다6.매 2시간마다 자궁의 수축정도를 사정한다6-1)매 2시간마다 자궁저부에 손을 대어 자궁수축상태를 사정하였다6-2)산모에게 자궁수축의 의미를 설명하고 자궁의 위치와 크기를 알려주었다.7.필요시 처방에 따라 수혈을 시행한다8.대상자의 자궁을 부드럽게 마사지한다8-1)자궁수축이 될 때까지 견고하면서도 부드럽게 원형으로 마사지하였다->자궁수축양호하며 자궁저부 제와 2F아래 촉진됨. 복부통 자궁수축 양상으로 NRS 5점 호소함PPD 0PPD 1PPD 3자궁저부(HOF)제와부위제와부위 1cm제와부위2cm 아래9.처방에 따라 자궁수축제를 투여한다9-1)5D/S 1L+ Oxytocin 10U/1ml 1@ mix 하여 40cc/hr로 투여하였다10.대상자에게 산후출혈의 증상과 징후에 대해 교육한다11.대상자에게 규칙적인 배뇨를 할 수 있도록 교육한다11-1)대상자에게 규칙적인 배뇨를 할 수 있도록 교육하였다.->자연배뇨 잘함. 자궁수축 양호하며 질출혈 패드에 중등도 양 묻어남12.대상자에게 휴식과 안정을 취하도록 격려한다.12-1)최소한 2시간은 침상에서 안정하도록 하였다1.출혈시 보상기전으로 호흡수와 맥박이 증가하고 혈압이 감소한다. 산모가 오한을 느끼는 경우 감염증상이 없으면 1도정도 체온 상승은 정상으로 간주할 수 있다.2.체내 수분과 전해질 불균형을 예측할 수 있다.3.출혈 여부에 따른 간호와 처치가 가능하다. 분만 후 출혈이란 정상적인 오로 현상과 다르게 출산 직후에 지나치게 많은 양의 선홍색 피를 흘리는 것을 의미한다. 오로의 양은 자궁이 수축되면서 점점 적어진다. 분만 후 첫 수일 동안은 붉은 색을 띄다가 3-4일 후에는 색깔이 옅어지면서 점차 투명하고 누르스름한 장액성 오로가 된다. 약 10일 째 되는 날 이후부터는 백혈구가 섞이고 분비물의 양도 줄어 들면서 희거나 노란색의 백색 오로로 바뀌며, 보통 분만 후 4~8주간 지속된다.4.출혈시 RBC, Hb, Hct가 감소한다.5.방광이 과다하게 팽만되어 있으면 자궁수축이 잘 되지 않아 출혈을 일으킬 수 있다.6.자궁수축이 잘 되지 않으면 산후출혈의 원인이 될 수 있다. 분만 직후 자궁저부는 제와부에서 2cm 아래 정도에 있으나 1시간이내 제와부로 상승하여 12시간쯤 그 상태를 유지하고, 그 이후 자궁은 1~2cm씩 하강한다.

의/약학| 2022.03.04| 3페이지| 3,000원| 조회(3,288)

간호진단, DR, 여성건강간호, 자궁수축과 관련된 출혈위험성

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간호관리학-법적, 윤리적 판단이 필요한 상황사례와 법적, 윤리적 기준을 적용한 해결안 평가A+최고예요

1.법적, 윤리적 판단이 필요한 상황사례2012년, 뇌종양을 앓는 미국 뉴욕의 한 한인 여성이 미국 사회에서 존엄사 논란을 불러 일으켰다. 이씨는 뉴욕 마라톤 대회 훈련 중에 쓰러져 뇌종양으로 인해 온몸이 마비되는 증세로 뉴욕의 한 대학병원에 입원했다. 하지만 뇌종양 말기로 증세가 급격히 악화되면서 수술이 불가능 하다는 판정을 받고 생명을 유지하기 위해서 오로지 인공호흡기에 의존하고 있다. 이씨는 치료의 고통으로 병원 측에 '죽고 싶다'는 의사를 전달하였고, 병원은 호흡기를 떼어내는 방식으로 존엄사를 진행할 예정이었다. 하지만 이씨의 부모가 존엄사를 적극 반대하면서 이씨의 존엄사를 둘러싸고 법정 다툼까지 이어졌다. 결국 법원은 9월 28일 열린 판결에서 '치료의 고통을 견디기 어려워 인공호흡기를 떼어 줬으면 좋겠다'는 이씨의 의사를 들어 존엄사 집행 허가 판결을 내렸다. 하지만 가족들은 항소를 제기했고 6일, 이 씨는 가족들의 설득에 따라 극적으로 마음을 바꾸어 자신에 관한 모든 것을 아버지에게 위임한다는 문서에 서명하였다고 미 주요 언론들은 일제히 보도했다. 이 씨는 서명 직후 “하나님과 함께 평화로워지고 싶다.”고 말한 것으로 알려졌다. 결국 이씨는 약 4개월간 생명을 유지하다가 자택에서 사망하였다.2.법적·윤리적 기준을 적용한 해결안제시생명 윤리 원칙에 따라 판단한다면 환자는 연명의료를 지속함으로써 약 4개월 간 생명이 유지되었기 때문에 생명연장이라는 선행이 이루어졌다고 할 수 있다. 그러나 이렇게 연장된 4개월이 환자입장에서 의미 있는 삶의 연장이 였는지를 생각해 본다면 환자에게 고통받는 기간만 인위적으로 연장하는 악행을 한 것이라 볼 수 있다. 이를 해결하기 위해서는 간호사는 자율성의 원칙에 근거해서 환자의 의사를 최우선으로 따라야 한다. 보건의료기본법 제12조 ‘보건의료서비스에 관한 자기결정권’에 따르면 환자는 의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법, 의학적 연구대상 여부, 장기이식 여부 등에 관한 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의 여부를 결정한 권리를 가진다. 의료행위가 선행이고 악행인지는 환자 스스로가 느끼는 것에 따라 다르기 때문에 환자의 자기결정권을 존중해야 한다. 이는 한국간호사 윤리강령 제 3장 제13조(자기결정권 존중)에도 나타나있다. 또한 한국간호사 윤리지침의 제3장 18조(연명치료와 간호)는 간호사는 연명 치료와 간호를 받는 대상자의 생명에 관련된 문제 등을 자신의 가치 기준에 의해 판단하여서는 아니된다라고 명시되어 있다. 의료진이 환자에 해주고 싶은 것과 환자가 원하는 것이 상충될 수 있다. 이때 가치기준이 의료진 중심이여서는 안된다. 그러나 환자의 전문성 부족으로 문제가 야기될 수도 있기 때문에 설명 및 동의의무의 내용에 따라 환자에게 충분한 정보제공을 해 환자에게 최선의 이익이 되는 것을 찾도록 해야한다. 우리나라는 2018년부터 연명의료결정법이 시행되면서 자기결정권을 반영하도록 권장하고 있다. 그러나 의료현장에서는 제시된 사례처럼 가족들이 결정하는 경우가 2배정도 많다. 가족들의 마음도 고려해 환자가 의식이 있을 때 환자와 가족들에게 충분한 정보를 제공하여 사전에 합의가 이뤄지도록 하고 환자가 죽음에 임박했을 때 이에 따라야한다. 그리고 도중에 환자의 의사가 변한다면 변경가능하지만 환자의 의식이 없을 때 환자의 가족들의 자의적 판단으로 인해서 결정을 변경할 수 없도록 해야한다. 사람은 자신의 의사를 결정할 자유가 있으므로 자신의 생명에 대한 결정권을 최우선으로 가지고 있기에 이는 가족이라도 침해할 수 없다.

의/약학| 2022.03.04| 1페이지| 3,000원| 조회(247)

사례, 간호관리학, 해결안, 법적 윤리적 기준

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지역사회 노인건강과 간호1. 노인성 질병의 종류■ 노인장기요양보험법 시행령 [별표 1] 노인성 질병의 종류(제2조 관련)구분질병명질병코드한국표준질병ㆍ사인분류가. 알츠하이머병에서의 치매F00*나. 혈관성 치매F01다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매F02*라. 상세불명의 치매F03마. 알츠하이머병G30바. 지주막하출혈I60사. 뇌내출혈I61아. 기타 비외상성 두개내출혈I62자. 뇌경색증I63차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중I64카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착I65타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착I66파. 기타 뇌혈관질환I67하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애I68*거. 뇌혈관질환의 후유증I69너. 파킨슨병G20더. 이차성 파킨슨증G21러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증G22*머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환G23버. 중풍후유증U23.4서. 진전(震顫)R25.1비고1. 질병명 및 질병코드는 「통계법」 제22조에 따라 고시된 한국표준질병ㆍ사인분류에 따른다.2. 진전은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 범위로 한다.2. 적극적 치료와 소극적 치료-적극적 치료: 병원 치료 연계, 요양병원, 요양원 등-소극적 치료: 노인요양시설, 방문요양, 방문간호, 주야간 보호, 보건소 연계, 보건소 방문건강관리 등3.노인이 경험하는 건강문제에 필요한 간호서비스(질병의 증상에 따라서 제공하는 간호서비스)1)경도인지장애-특징: 치매를 가장 이른 시기에 발견할 수 있는 단계이며 치료효과를 극대화시킬 수 있다는 점에서 임상적으로 중요하다.-증상: 인지기능 저하, 일상생활동작과 기능수준이 대체로 보존되지만, 도구적 일상생활동작을 유지하는데 있어 불편함, 다양한 양상의 정신행동증상( 불쾌감, 무감동, 이자극성, 불안 등), 하지 기능의 저하 및 운동장애가 동반되는 경우가 많음-보건소: 서대문구 치매안심센터. 다양한 치매관리사업을 통해 치매 예방, 조기진단과 관리를 돕고 치매환자 가족의 부담을 경감시킨다.->보건소 사업: 치매예방 및 인식개선 사업, 치매조기검진사업, 치매예방 등록관리사업, 인지건강센터2)경증(초기) 치매-특징: 가족이나 동료들이 문제를 알아차리기 시작하나 혼자서 지낼 수 있는 수준-증상증상-물건을 둥 장소를 기억하지 못하며 물건을 자주 잃어버린다.-전화 통화 내용을 기억하지 못하고 반복해서 질문한다.-자기 물건을 잃어버리고는 남이 훔쳐 갔다고 의심한다.-공휴일, 납기일 등 연, 월, 일을 잊어버린다.-요리, 빨래, 청소, 은행 가기, 병원 방문 등 하던 일의 수행기능이 뚜렷이 저하된다.-보건소연계사업: 치매예방 등록관리사업, 치매치료비 지원사업, 지역사회 자원강화사업, 인지건강센터, 기억키움학교-치매전문병원, 요양원, 방문요양, 방문간호, 가정간호, 주간보호서비스, 야간보호서비스, 단기간 거주 보호 서비스· 방문요양대상자가 완전 자립하지 못하는 신체활동(목욕, 배변, 머리감기, 옷 갈아입기 등) 및 가사활동(취사, 생필품 구매, 청소, 주변 정돈 등)을 지원· 방문간호방문간호를 통해 치매관리(인지기능 사정 및 관리), 우울이나 인격의 변화 등을 사정하며 그 외의 건강사정 등의 기본간호와 투약(치매 약물)관리, 상담 등 제공· 가정간호가정방문 간호사가 치매 환자의 집을 방문하여 기본간호, 치료적 간호, 투약, 교육 및 훈련, 상담 등을 제공3)중등도(중기) 치매-특징: 최근 기억과 더불어 먼 과거 기억의 부분적 상실, 시간 및 장소 지남력 장애, 언어이해 및 표현장애, 실행증, 판단력 및 수행기능 저하, 각종 정신행동 증상이 빈번히 나타나며, 도움 없이는 혼자 지낼 수 없는 수준-증상증상-주소, 전화번호, 가까운 가족의 이름 등을 잊어버린다.-집 주변에서도 길을 잃거나 월, 요일에 대한 시간개념이 저하된다.-엉뚱한 대답을 하거나 말수가 줄어든다.-옷을 입거나 외모를 가꾸는 위생 상태를 유지하지 못한다.-쓸모없는 물건을 모아 두거나 쌌다 풀었다 하며 배회행동과 안절부절 못하는 모습을 보인다.-혼자서는 집안일과 외출을 하지 못한다.-보건소 연계 사업: 치매예방 등록관리사업, 치매치료비 지원사업, 지역사회 자원강화사업-치매전문병원, 요양원, 방문요양, 방문간호, 가정간호, 주간보호서비스, 야간보호서비스, 단기간 거주 보호 서비스4)중증(말기) 치매-특징: 독립적인 생활이 불가능한 수준-증상증상-의사소통이 거의 불가능하다. 판단을 하거나 지시를 따르지 못한다.

의/약학| 2022.03.04| 3페이지| 3,000원| 조회(218)

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ICH, 뇌내출혈, 간호과정 및 간호진단 2개

ICH(Intracerebral Hemorrhage)교과목교수님실습기간학번/이름목차Ⅰ.문헌고찰-ICH (Intracerebral Hemorrhage 뇌내출혈)Ⅱ.간호사정Ⅲ.간호과정-뇌손상과 관련된 자발적 환기장애-감염과 관련된 고체온Ⅰ. 문헌고찰ICH (Intracerebral Hemorrhage 뇌내출혈)(1) 정의뇌내출혈은 혈관의 파열에 의해 뇌 안쪽에 생긴 출혈로, 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 것을 의미한다. 전체 뇌졸중의 약 10% 정도를 차지하며, 발생 후 48시간 내에 사망률이 50%를 차지한다.(2) 원인원인에 따라 외상에 의한 출혈 (직접적인 외상, 골절), 자발성 출혈 (고혈압성 뇌출혈,혈관 기형, 응고장애, 항응고제나 혈전용해제, 뇌종양, 동맥류파열 등에 의해 발생), 특발성 출혈(확실한 원인이나 기초 질환이 불분명)으로 나뉜다. 가장 흔한 원인은 고혈압이다.(3) 병태생리뇌내출혈은 직접적인 외상, 골절, 뇌간의 꼬임, 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 질환이다. 두부외상 시 충격의 정도, 뇌내혈종의 위치와 크기, 경막외 또는 경막하혈종의 유부, 뇌부종 정도에 따라 다르나 보통 광범위한 기능 손실을 야기한다. 대부분 두개내압 상승을 보이며 뇌 CT상 혈종의 양이 많고 뇌조직의 중앙선 이동을 보이며 의식의 변화와 국소 징후를 보인다.(4) 증상① 동맥경화와 고혈압이 뇌내출혈의 가장 흔한 원인이어서 심장이상, 고혈압 및 말초와 망막혈관 의 경화증을 흔히 볼 수 있다.② 혈압 : 정상혈압일 수도 있으나 대부분 올라가 있으며 평균 수축기와 확장기 혈압이 뇌출혈 때 가 약간 더 높다.③ 뇌척수압액: 경색 때는 보통정상이나 대뇌내 출혈 때는 대부분 200mm 이상이다.④ 백혈구: 뇌경색 환자는 보통 정상이며 뇌내출혈에서는 보통 뇌척수액 안의 백혈구 수는 액 안 의 혈액량과 직접 비례한다.⑤ 뇌출혈과 뇌경색은 비슷한 연령군, 동맥경화말기)(5) 진단① 신체 검진? 안저검사 : 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈 반점을 확인? 신경계 검진 : 의식수준 저하, 지남력 상실, 과거 및 현재 사건에 대한 기억력 감소, 언어능력의 변화, Brudwinski 증후, Kernig’s 증후, 수막자극 증후, 마비, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사, 시력 및 시야감소가 있는 지 확인, 주의력 및 집중력 감소? 근육계 검진 : 팔·다리의 근력, 근육긴장(경축,경련) 정도를 확인? 활력 징후 : 혈압, 심박동수, 호흡률, 체온의 변화를 확인② 일반검사 : 혈액검사, 심전도, 흉부 x-ray 촬영 등③ 요추천자(뇌척수액 검사) : 뇌출혈이 있으면 뇌압이 2,000mH20 이상으로 상승, 지주막하 출혈 이 있으면 뇌척수액 색깔이 붉은 색④ 뇌전도 검사 : 뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타남.⑤ 특수 검사- CT (전산화 단층 촬영술): 혈종 부분은 고흡수 영역으로서 하얗게 비친다.이 검사를 통해 혈종의 크기와 위치, 주변의 부종상태와 뇌 중심선의 이동, 뇌실의 변화 등도 쉽게 알 수 있다.(6) 치료1) 비수술요법① 항응고제와 관련한 뇌출혈의 내과적 치료헤파린으로 인한 뇌실질 내 출혈이 있다면 헤파린을 즉시 중단하고, 프로타민을 사용하여 헤파린 효과를 중화시킨다. 와파린으로 인한 뇌실질 내 출혈이 있다면 와파린을 즉시 중단하고 비타민 K를 주입하여 와파린의 효과를 중화시키고, 응고인자를 보충하는 치료를 함께 시행한다.② 뇌실질 내 출혈 후 혈압조절환자의 평소 혈압, 두개내압(intracranial pressure) 상승의 정도, 연령, 추정되는 출혈의 원인, 그리고 출혈시점부터의 시간에 따라 적절하게 조절하여야 한다. 일반적으로 뇌경색환자에 비해 적극적으로 치료하도록 권유하고 있는데, 이는 파열된 미세혈관에서의 출혈위험도를 낮추려는데 그 이유가 있다. 반면에 너무 강력하게 혈압을 떨어뜨리면 뇌로 가는 혈류량이 감소하며, 특히 두개내압이 상승된 경우 뇌손상을 더욱 악화시킬 수 있다.③ 뇌압 사용한다. 주로 뇌실내출혈이나 혈압으로 인한 뇌출혈시 피가 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액의 흐름이 막힌(급성 수두증) 경우 응급으로 자주 시행하는 방법이다. 뇌실 측면에 Burr hole을 만든 뒤 도관을 삽입하고, 이를 멸균배액에 연결한다.(7) 간호① 뇌조직 관류 변화뇌조직 관류저하 증상(두통, 의식 저하 등)을 매 2~4 시간마다 사정한다. 뇌조직의 확산을 증진하기 위한 약물을 처방대로 투여한다. 혈전이 있을 때 항응고제 또는 항 혈소판제, 뇌혈관 경련감소를 위해 칼슘통로 차단제를 투여한다. 뇌압을 감소시키기 위해 배변으로 인한 긴장, 과다한 기침, 구토, 물건 들어올리기 등을 피하고 경한 완화제나 대변 연화제를 투여한다. 환자의 의식이 명료하면 병리적 과정과 감각, 운동기능의 변화를 어떻게 알 수 있는지 등에 대한 정보를 제공한다.②흡인 위험성발열, 호흡곤란이나 나음, 마찰음, 혼돈, 동맥혈, PaO2감소와 같은 흡인의 임상증상을 사정한다. 흉부방사선 검사 결과를 확인하고, 폐침윤 증상이 보이면 보고해야 한다. 필요시 기관지 분비물을 제거해주고 흡인되지 않도록 고개를 옆으로 돌려 누인다.③ 신체 기동성의 손상반신 마비 환자는 비대칭적인 마비증상을 보인다. 자의적인 근 조절 능력이 상실되면 이완근 보다 굴곡근이 더 강하게 작용한다. 팔은 내전근이 외전근 보다 더 강하게 작용하여 내전되고 안쪽으로 돌아간다. 침범 받은 쪽 다리의 고관절은 외회전 된다. 무릎관절은 굴곡 되고 발목 관절에서 발은 회외 운동과 족저굴곡의 경향을 보인다.④ 피부손상마찰이나 압박으로 인한 발적이 있는지 알아보기 위해 매 2~4시간 마다 피부를 사정한다. 만일 욕창의 1단계가 확인되면 더 자주 체위를 변경해 준다. 반신마비 환자는 매 2시간마다 체위를 변경시킨다. 손상된 쪽으로 누울 때에는 체중에 의해 손상된 사지가 손상되지 않도록 주의하며, 순환손상이 올 수 있으므로 30분 후에는 체위를 변경시킨다. 체위변경이나 자세유지 시 손상된 부위를 지지해 주어야 한다. 손상되지 않은 험성최근에 반신마비가 된 환자는 침대 난간을 유지하여 침대에서 떨어지는 것을 예방해야 한다. 감각 손상 환자는 손상을 입기 쉬우므로 자주 피부를 시진한다. 반신마비 환자의 시각장애와 더불어 환측의 허약으로 잘 넘어지므로 사고의 위험성이 크다. 천천히 걷도록 하고 걷는 중간에는 적절한 휴식을 취하도록 하고 효과적인 조명과 가려는 목적지를 잘 쳐다보도록 알려준다.⑦ 언어 의사소통 장애대부분의 실어증 환자는 자연적으로 치유되기도 하지만 언어치료를 필요로 하며, 언어치료 는 초기에 시작하는 것이 좋다. 언어치료는 구음장애 환자에게도 도움이 된다. 그림판이 유용하게 사용된다. 언어치료사는 치료를 시작하기 전에 환자는 집중기간이 짧으므로 피로의 원인이 되지 않도록 주의해야 하며, 말을 하는데 시간이 많이 걸리므로 반응을 할 충분한 시간을 주도록 해야 한다는 것을 기억해야 할 것이다. 실어증 환자와 언어소통을 할 때는 잘 듣고 주의 깊게 살펴보아야 한다.Ⅱ. 간호사정(1) 일반적 사항 및 간호력일반적 사항이름정??성별 /나이F/41입원일2019.10.17간호력현재력pontine Hemorrhage입원동기headache 및 near syncope있어 119 통해 00병원에 내원하였으며 친구가 병원 가보니 mental stupor 상태였음.타병원 B-CT 상 pontine Hemorrhage 확인되어 중환자실에서 보존적 치료를 하였으며 GCS 1/1/2, 동공반사 소실(7mm/7mm_ehld) 상태로 기관삽관 후 인공호흡기 치료 중 연고지 관계로 **병원에서 진료를 원하여 전원 옴과거력무가족력알 수 없음사회심리력혼자 거주하는 환자로 청주에 거주하였지만 현재 거주지 문제로 여의도 성모병원으로 진료 원하여 전원 옴.치료 및 경과치료보존적 치료 중경과10/6 pontine Hemorrhage 발병(2) 신체사정Vital signBP-178/76mmHg PR-100/min RR-23/min BT-38.3℃ SpO2-98%M/SsemicomaGeneral Appearanceacute l extra axial fluid collection4. Ventricles are symmetrical and normal in size5. No abnormality in the skullCTA : R/O an infundibular dilatation at the left superior cerebellar artry·Chest PA [2019-10-18 (HOD2)]Tracheal intubation state. no active lung lesion·혈관초음파유도[2019-10-18 (HOD2)]Peripherally inserted central via Lt brachial vein (5Fr dual lumen)·Chest PA [2019-10-18 (HOD2)]central venous line insertion state. Tracheal intubation state. Mild cardiomegaly.Mild haziness in LLL.·혈액검사 [2019-10-18 (HOD2)]WBC : 정상보다 높음.Hb/Hct : 정상.Ⅲ. 간호과정번호간호진단1뇌손상과 관련된 자발적 환기장애2감염과 관련된 고체온#1. 뇌손상과 관련된 자발적 환기장애1. 간호 사정주관적 자료객관적 자료“친구가 지금 숨 쉬고 있는 거 맞아요..?”? RR - 23/min ▲? Tracheal intubation state? C·C : near syncope, headache? 진단명 : pontine hemorrhage? GCS 4점, semicoma2. 간호 진단#1. 뇌손상과 관련된 자발적 환기장애(*자발적 환기장애: 생명유지에 필요할 만큼 독립적으로 호흡을 시작하고 유지할 능력이 없는 것)3. 목 표단기 목표 : 대상자는 3일 이내에 정상 호흡수를 유지할 것이다.장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 자발 호흡이 가능할 것이다.4. 간호 계획이론적 근거[진단적 계획]1. 2시간 마다 활력징후를 측정한다.2. 2시간마다 산소포화도 수치를 사정한다.3. 4시간마다 호흡양상

의/약학| 2022.03.04| 15페이지| 3,500원| 조회(964)

ICH, 뇌내출혈, 간호과정 및 간호진단 2개

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