급성 췌장염Acute pancreatitis목차Ⅰ. 문헌고찰1. 정의2. 원인3. 증상4. 진단5. 치료Ⅱ. 임상사례연구Ⅲ. 간호과정Ⅰ.문헌고찰acute pancreatitis 급성췌장염췌장(이자): 위의 뒤쪽에 위치하며 소화 효소와호르몬을 분비하는 기관1. 정의췌장염 : 소화효소가 췌장 내에서 췌장 자체를 소화시키면서 염증이 발생하는 질환(1) 급성 췌장염 : 염증이 호전되면 췌장이 정상 상태로 돌아옴중증의 췌장염으로 진행되어 합병증이 초래 되는 경우 사망의 가능성도 있음중증의 급성 췌장염은 내과 질환 중에서 사망률이 10-15%에 이르는 위험한 질환(2) 만성 췌장염 : 지속적인 췌장 손상으로 췌장의 조직학적 변화를 정상으로 돌릴 수 없음* 급성 췌장염과 만성 췌장염의 임상적 구분은 어렵다.2. 원인주로 술이나 담낭, 담도에 있는 담석이 췌장액의 흐름을 방해하는 것이 주 원인그 외 담도 췌장의 내시경 시술 합병증으로도 급성 췌장염이 발생할 수 있다.3. 증상- 통증 : 심한 상복부 통증췌장의 염증으로 막이 늘어나 그곳에 분포하는 신경의 자극으로 인해 나타남똑바로 누울 경우 췌장이 척추에 눌려지기 때문에 좌측으로 웅크리는 자세가 특징- 황달 : 췌장 머리 부분 염증성 종괴가 생기거나, 가성낭종이 담관을 압박하여 일으킴- 오심- 구토- 붉은색 소변- 빈맥- 미열- 쇼크4. 진단- 환자문진음주 여부와 시기 확인, 담석성 췌장염은 식이섭취와 과식 여부 확인환자의 자세 확인(좌측와위), 적색 소변의 유무 확인약제와 복부 외상 등도 원인이 될 수 있기에 확인- 신체검사상복부 압통이 주된 소견으로 심한 경우 복부 강직, 복부 반사통도 관찰됨빈맥, 미열 황달 여부 관찰- 혈액검사혈중 아밀라아제, 리파제 농도 상승혈중 C-반응 단백질 수치 상승- 영상검사복부 X-선 촬영: 췌장염으로 초래된 장 마비의 정도 파악복부 초음파(ultrasonogaraphy): 췌장의 염증 정도, 췌장액의 유출 정도, 가성낭종과 담석의 유무복부 전산화단층촬영(computed tomography)p (본원 NS)2014.11.20 S/P Shunt (본원NS)2017.12 척추협착증 OP (수성메트로병원)2018.8.24 Lt. distal radius fx로 Lt. shunt arm cast (+)2018.12 epigatric pain 본원 IMG Tx8) 가족병력: 없음2. 정신적, 정서적 상태1) 지남력: 유 O 무2) 의식상태: 명료 O 혼돈 반의식 무의식3) 의사소통: 원만함 O 곤란함 불가능함 기타4) 정서상태: 안정 불안 O 슬픔 우울 기타5) 건강상태에 대한 인식(병식): 유6) 건강회복에 대한 기대(환자 및 간호): 유3. 일반적 사항1) 가족사항: 기혼 O 미혼 기타 동거인2) 병원비 부담: 의료보험 O 산재 교통 의료보호 공상 기타3) 학력: 4) 종교 무교 O 5) 직업: 무직4. 건강과 관련된 정보1) 수면습관: 규칙적 O 불규칙적 약물복용 유 무 O수면시간: 4시간 이하 5~8시간 9시간 기타2) 개인위생: 목욕 회/월 샴푸 회/월 이발 회/월3) 시력장애: 무 O 안경 콘텍트렌즈 의안4) 청력장애: 무 O 유 보청기5) 치아상태: 양호 O 충치 부분의치 완전의치6) 기호식품: 술 담배 커피 기타7) 배설습관: 배변횟수 1/1 회/일 색깔 yellow 설사 변비 동통 기타배뇨횟수 5/1 회/일 색깔 양 냄새 실금긴급뇨의 동통 작열감 기타8) 편식: 무 O 유 내용9) 호흡기문제: 호흡곤란 청색증 기침 가래 무 O10) 알레르기: 무 O 유 약 음식물 기타11) 월경: 규칙적 불규칙적 초경시기 폐경 O12) 피부상태: 정상 O 발진 욕창 상처 물집 흉터두드러기 불결함 소양감 발한 건조피부색깔: 정상 O 창백 홍조 청색증 황달13) 동통: 부위 RUQ 둔함 쑤심 퍼짐 예리함 찌르는듯함 O14) 마비 및 쇠약: 무 O 유 부위 기타15) 기흉: 무 O 유 보조기구16) 운동가능: 자유롭게 활동 화장실 출입정도 활동 부자유 O17) 관절운동: 잘 된다 O 잘 안된다5. 각 기관별 문진, 서술 또는 표시(V) 하시오.· 일반상태: 체1000U10U1/1IV▷ 인슐린 요법이 요구되는 당뇨병에 효과저혈당고혈당 및 당뇨케톤산증과민반응1) 주사법 및 저혈당에 대하여 환자 스스로 대처할 수 있도록 교육한다.2) 당뇨병의 진단이 확립된 환자에 대해서만 적용을 고려하고 당뇨병 이외에도 내당능 이상, 요당양성 등 당뇨병 유사증상이 있는 환자에는 주의하여 투여한다.Plasma solutionA11B1/1IV▷ 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급, 보정▷ 대사성 산증의 보정열감감염정맥혈전증정맥염삼출과다혈량뇌부종1) 나트륨을 함유하므로 코르티코스테로이드 또는 코르티코트로핀 투여를 받는 환자는 주의하여 투여한다.2) 혈당, 혈청 전해질, 체액 평형을 정기적으로 모니터링 해야 한다.FutHan Inj10mg1/1IV▷ 췌염의 급성증상(급성 췌염, 만성췌염의 급성 악화기, 수술후의 급성췌염)▷ 파종혈관내응고증▷ 출혈성 병변 또는 출혈경향을 갖는 환자의 혈액체외순환시 관류혈액 응고방지간기능이상발진소양감고칼륨혈증전해질이상1) 신장으로부터 칼륨 배설억제, 나트륨 배설촉진 등으로 인하여 고칼륨혈증 및 저나트륨혈증이 발생할 수 있으므로 정기적으로 혈청 칼륨치 및 혈청 나트륨치를 측정하고 이상이 확인된 경우에는 즉시 투여를 중지하고 적절한 처치를 해야 한다.gaster Inj20mg1/1IV▷ 상부소화관출혈(소화성궤양, 급성스트레스성궤양), 졸링거-엘리슨증후군, 신체적 스트레스(대수술후, 중증의 뇌혈관장해· 두부외상·중증의 화상)에 의한 상부소화관출혈의 억제, 마취전 투약과민증쇼크무과립구증재생불량성빈혈용혈성빈혈간기능장애황달1) 치료시 경과를 충분히 관찰하여, 증상에 따라 치료상 필요최소한을 사용(수술후 스트레스는 3일간 정도, 그 외는 7일간)하며, 약으로 효과가 나타나지 않는 경우에는 다른 요법으로 바꾼다2) 혈액상, 간기능, 신기능 등에 주의한다.Muscosten Inj300mg2A1/2IV▷ 진하고 점도높은 가래를 수반하는 기관지 질환에서의 객담배출곤란 증상구역구토식욕부진두드러기가려움발진두통이명기관지경련131MPV8~12.5fL혈소판 부피의 평균값감소시 혈소판 크기 감소9.9Neu40~74%호중구 수치감소시 면역 약화83.4Lymph20~44%림프구 수치감소시 면역 약화12.6Mono2~9%↑감염(결핵, 말라리아, 로키산반점열), 교원질성 혈관진환, 단핵구성 백혈병↓약물요법, prednisone2.5Eos0~7%↑과면역 알러지, Addison's disease, 기생충감염, 피부질환↓Adrenal의 증가, 쿠싱증후군, 스트레스반응0.6Baso0~2%↑즉시성 allergy, 궤양성 대장염, 연소성 rheumatism, 갑상선기능저하증, 당뇨병, 결핵, 골수증식성 질환↓Anaphylaxis 징후, 두드러기, 뇌하수체 부신계 자극, 갑상선기능항진증, 감염, 염증,glucocorticoid 투여0.1PT10.4~13.3sec프로트롬빈 시간(초 단위). 혈액응고 이상을 판정출혈성 질병, Vit K결핍, 항응고제 복용, 간담도질환에서 증가11.2INR0.85~1.25XPT차이의 보정값1.03종합분석 및 의의 : RBC, Hb, Hct수치가 감소했으므로 빈혈 증상이 있다고 예상할 수 있다.2) Urinalysis성분정상치/단위임상적 의의대상자의 결과(3/4)Color옅은 황색이 정상strawBlood(-)소변으로 비정상적인 양의 적혈구가 섞여 배설되는 것(-)Bilirubin(-)양성: 담도폐쇄, 간질환 등(-)Nitrite(-)소변 내 대장균이 있음을 의미(-)PH4.8~8.0혈중 산소를 나타내는 수치6.0Leuko(-)백혈구 검출로 소변 통로의 염증 여부(-)Ketone(-)양성: 당뇨병성 케톤산 혈증, 심한운동, 스트레스, 구토 등(-)Protein(-)신장의 기능과 관련된 단백뇨(-)Glucose(-)양성: 고혈당 또는 당에 대한 신 역치의 감소 반영(-)SG1.005~1.03↑당뇨병, 탈수, 신부전증↓신세뇨관 손상, 만성 신염, 요붕증1.008종합분석 및 의의 : 특별 이상 소견 없음3) Blood chemistry성분정상치단위임상적 의의대상자의 결과(3/4)CR및 의의 : amylase, lipase, crp 수치의 증가로 보아 급성췌장염을 예상할 수 있다.4) Blood Gas Analysis(ABGA)성분정상치/단위임상적 의의대상자의 결과(3/4)pH7.35~7.45↑alkalosis7.389PCO₂32~45mmHg↓과대 환기의 결과, 저탄소증44.3PO₂80~108mmHg↓저산소증40.4BE-2~2mmol/L↓주탄산염이 정상보다 적음1.5mm/LHCO₃?21.7~27mmol/L↓Metabolic acidosis26.2종합분석 및 의의 : PO₂수치의 감소로 보아 저산소증을 예상할 수 있다.5) 심전도 검사항목검사일임상적 의의대상자의 결과Vent ratePR intervalQRS durationQT/QTcP-R-T axes3/4심박동과 관련되어 나타나는 전위를 그림으로 기록Vent rate : 64BPMPR interval : 154msQRS duration : 80msQT/QTc : 420/433msP-R-T axes : 39 18 40Normal sinus rhythmNormal ECG종합분석 및 의의 : 특별 이상 소견 없음5) 방사선 검사 및 기타 검사항목검사일임상적 의의대상자의 결과Chest P-A3/4흉부 엑스선 촬영횡경막의 운동상태, 동맥류 감별finding : no interval change since previous studiesdiagnosis : no interval changeAbdomen supine&erect3/4복부 일반 촬영복부의 염증과 종양, 크기, 결석유무, 가스패턴 관찰finding : no abnormal bowel gas patternⅡ. 임상사례연구Ⅲ. 간호과정#1 췌장자극과 관련된 급성통증#2 불확실한 예후와 관련된 불안#3 이동능력 장애와 관련된 낙상위험성구 분내 용간호진단#1 췌장자극과 관련된 급성통증간호사정주관적자료- “배가 우리하게 아파요.”- “진통제 좀 놔줘요.”객관적자료- 주호소 : abd pain- 투약 : Kerola Inj (중증도 급성통증)- bloo한다.
급성 기관지염Acute bronchitisⅠ. 서론2019년 4월 1일부터 4월 5일까지 아동간호학 실습을 하였다. 응급실이라서 보통 성인이 많지만 소아과 진료도 있어 어린아이들도 많이 보였다. 여러 아동 환자분들 중에서 이OO(F,8)님을 케이스로 잡았는데, 기침을 심하게 하고 아파 보이는게 안쓰러워서 기억에 남았던 것 같다. 이OO(F,8)님의 정보와 Lab을 바탕으로 급성 기관지염에 대한 개념과 간호에 대해 알아보고자 한다.Ⅱ. 본론(1) 문헌고찰급성 기관지염(Acute bronchitis)기관지 : 기관과 폐 사이를 이어주는 관으로 들어마신 공기가 폐로 들어가고,내쉰 공기가 폐로부터 몸 밖으로 나가는 공기의 이동 통로1. 정의바이러스 또는 세균에 의해 기관지에 단기적인 염증이 발생되는 질환으로 면역력이 약한 소아와 노인에게서 흔한 질환이다. 겨울에 더 자주 발생하며, 독립된 질환이 아니라 다른 상하기도의 질환과 수반되어 나타나게 된다. 주요 증상은 기침으로 3주 정도 지속된다.2. 원인90% 이상의 원인이 기침이나 직접적인 접촉을 통한 바이러스 감염이다.- 바이러스성 요인 : 아데노바이러스, 리노바이러스, 코로나바이러스- 세균성 요인 : 인플루엔자, 백일해, 홍역, 장티푸스, 디프테리아. 성홍열- 비감염성 요인 : 흡연, 먼지, 대기 오염에 대한 노출3. 증상- 기침- 가래- 천명- 호흡 곤란- 열- 가슴 통증3. 진단징후와 증상에 근거하여 진단을 내린다.- 비인두염, 결막염, 비염의 증상이 있음- 마른기침, 호흡 시 휘파람 소리, 가슴의 통증, 빈호흡, 발작성기침, 구토- 청진상 수포음, 천명음, 건성 나음, 호흡음 거침4. 병태생리발병 후 기관지 점막이 두꺼워지고 충혈되어 내관이 좁아지게 된다. 백혈구 침윤으로 인해 점액성 또는 화농성 삼출액이 나오게 되고, 병이 진전되면 부종과 세포 파괴로 인한 삼출액으로 인해 기관지를 폐쇄시킨다.4. 치료대부분 별다른 치료 없이 회복된다.- 체위 변경 (객담 배출 용이)- 높은 습도 유지- 진해제 (건성자극성 기레르기, 부비동염, 편도선염, 아데노이드 편도염, 낭포성 섬유증의 가능성을 주의 깊게 관찰한다.6. 간호- 대상자를 안정시키고 충분한 휴식을 취하게 하며 호흡을 편안하게 하기 위해 반좌위나 좌위를 취해 줌- 1일 2~3L의 수분을 공급하여 탈수를 예방하고 객담을 묽게 하여 쉽게 배출되도록 함- 기관지 분비물을 효과적으로 배출하지 못하면 흡인이 필요함- 기침을 효과적으로 하기 위하여 깊게 흡기한 후 호기하게 함(2) 임상사례연구1. 신원정보이름 : 이○○ 생년월일 : 2012.06.04 성별 : 여입원일 : 2019년 4월 3일 사정일 : 2019년 4월 3일 정보제공자 : 모의학적 진단명1) acute bronchitis주호소 : cough, rhinorrhea, fever질병과정 : 2일 전부터 cough, rhinorrhea 있었고 내원 당일 악화되고 fever 있어 ER 내원2. 자료수집(1) 일반적 특성? 현재 생활 상태- 가족관계상 특이사항 : 없음- 동거가족 : 부모 O 조부모 부모의 형제 기타- 아기를 돌보는 데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가 : 예 O 아니오- 주로 아기를 돌보는 사람 : 엄마 O 아빠 시부모 친정부모 기타- 간호제공자 : 김○○ - 환자와의 관계 : 모? 환경- 사고경험 : 무 - 중독 : 무 - 질식 : 무- 타박 및 자상 : 무 - 기타 : 무- 학교생활 : 초등학교 취학- 경제상태 : 중? 수면양상: 정상 수면시간: 밤 O 낮- 소등 : 유 - 소음 : 무④ 배변습관 1 회/일⑤ 특이할 만한 습관: 없음⑥친구관계: 원만⑦ 놀이: 친구, TV(만화)⑧ 언어와 의사소통 기술: 정상⑨ 학업성취/학업에 대한 흥미: 있음⑩ 모아관계: 정상(2) 현재의 건강문제? 전체적 외양 : 붉은 얼굴로 콧물이 차 흘러내리면서 가쁜 호흡을 보임.호흡 시 지속적인 가래소리가 들리고 기침을 함? 주소(chief complaint) : cough, rhinorrhea, fever? 식이섭취 : NPO(3) 과거력? 임신 중 질병 : 무? 출산력- 종여부B.C.G○간염○DTaP, 소아마비○홍역○MMR○일본뇌염○(4) 신체사정 자료? 전신상태- 일반적 사항: 정상- 체격 : 키 126cm 몸무게 24.3kg- 활력징후 : 맥박 121 회/min 체온 38.0 ℃ 호흡수 27 회min SpO2 89%? 피부- 전반적인 상태 : 열감- 색깔 : 창백 무/ 황달 무/ 청색 무/ 동통 무- 이상유무 : 발진 무/ 습집 무/ 건조 무/ 쉽게 멍들음 무- 부종 : 안검 무/ 복수 무/ 하지 무/ 전신 무? 머리- 두통 : 무 - 두부손상 : 무? 코- 분비물 : 유 - 감기 : 유 - 코피 : 무 - 코막힘 : 유⑤ 호흡기계- 호흡곤란 : 유 - 비정상 호흡음 : wheezing (++) crackle (+)(5) 검사 및 치료과정일반 혈액검사 ? 2019.04.03성분결과정상치단위검사결과의 해석WBC12.44~1010^3/uL백혈구의 수는 감염과 관련된 문제나 혈액 질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련↑:백혈병, 급성감염증↓:재생 불량성 빈혈, 악성빈혈, 비장기능항진, 과립구 감소증RBC4.564.2~610^3/uL적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무파악↑:진성다혈증, 탈수, 심폐질환, 쇼크↓:각종 빈혈, 수혈증Hemoglobin14.013.5~17.5g/dL폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능, Hgb의 수치는 말초혈액 내의 전체 Hgb량↑:만성 일산화탄소중독증, 심장질환↓:빈혈, 백혈병, 관절염, 간디스토마증Hematocrit43.140~52%전혈 중에서 적혈구가 차지하는 비율↑:다혈구혈증, 황달, 선천성 심질환↓:철결핍성 빈혈MCV83.082~92fl↑:Vit.B12 결핍성 빈혈, 화학요법↓:철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH29.427~31pg↑:대구성 빈혈↓:소구성 빈혈MCHC3632~36g/dL↑:spherocytosis↓:hypochromiaPlatelet count390120~45010^3/uL혈소판의 개수↑:진성 혈소판 증가증↓:잦은 출혈Neutrophil42.740ednisoneESR170~10mm/h적혈구 침강 속도↑:염증성 반응임상 화학검사 ? 2019.04.03.성분결과정상치단위검사결과의 해석Total protein7.86.5~8g/dL↑:탈수증, 골수증, 자가면역질환, 간경변↓:영양부족, 간경변, 악액질, 신부전, 복수, 납중독Albumin4.73.8~5.3g/dL↑:급성탈수증↓:선천성저알부민혈증, 간질환, 염증성질환, 신증후군, 영양불량A/G ratio1.51~2Ratio↑: 감염↓: 간 기능 문제, 면역 결핍Total Bilirubin0.30.22~1.2mg/dL↑:간질환, 폐쇄성황달, 용혈성빈혈AST405~40U/L↑:간, 심장, 골격근의 손상 시간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소ALT165~44U/L알라닌아미노 전달 효소↑ 간 손상 시ALP611104~338U/L↑:급성간염, 간암, 담도암, 골질환, 소아, 임신, 성장기 청소년↓:갑상선기능저하, 악성빈혈, 괴혈병BUN14.68~20mg/dL↑:신부전, 간경변, 뇨독증↓:임신, 저단백식, 간부전BUN은 암모니아를 배설하기 위해 요소싸이클을 통해 배출 되는 것으로서, 섭취단백량, 요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표.Creatinine0.60.6~1.2mg/dL↑:산혈류량감소, 신사구체여과치감소, 울혈성 심부전↓:근영양감소, 간장애, 요붕증Na139135~145mmol/L↑:수분결핍, 염분과잉, 신질환↓:구토, 만성신부전증, Addison's 병K3.83.5~5.3mmol/L↑:뇨독증, 부신부전증, 신장염, 백혈병↓:원발성 aldosteron증, Cushing syndromeCa98.2~10.2mg/dL↑:부갑상선 기능항진증, Vitamin D 과잉, 다발성 골수종, Acidosis↓:부갑상선 기능저하증, Vitamin D 결핍, 요독증, 골연화증, AlkalosisCRP(hs-CRP)3.020.0~0.3mg/dL↑:급성염증(6) 약물약명약리작용부작용주의점Ventolin Evohaler기관지 천식(특히 스테 또는 증상으로 진단될 수 있는 심혈관계 이상반응이 나타날 경우 이 약의 투여를 중지Budecort Respiratory Solution기관지 천식유아와 소아의 급성 후두 기관 기관지염의 치료구갈, 기침, 구강 칸디다염, 인후통, 구강 및 설염, 두통, 설사, 오심약 용량을 더욱 증량해야 할 경우, 저용량과 고용량의 경구투여 스테로이드의 병용에서 일반적으로 나타나는 전신 효과의 위험 부담을 고려Tylenol Tab. 160mg해열, 진통, 소염제감기로 인한 발열 및 동통증상 완화쇼크, 두드러기, 호흡곤란, 식욕부진, 구역, 구토 등최단기간동안 최소 유효용량으로 복용하며, 1일 5회를 초과하여 복용하면 안 됨Rhinocold Syrup항히스타민제재채기, 콧물,코막힘 눈물- 부비동염에 의한 비충혈의 일시적 완화흥분, 졸음, 두통, 어지러움, 오심, 호흡곤란, 배뇨곤란, 구갈, 구토, 식욕부진 등7일 이내에 증상의 개선이 나타나지 않거나 고열을 동반할 때에는 의사와 상의Ketotifen Syrup진해거담제기관지천식, 알레르기 기관지염과 관련된 천식증상의 예방흥분, 자극과민성, 불면, 신경과민, 진정, 구갈, 어지러움, 설사, 발진, 두드러기 등중추신경 증상(경련, 흥분 등)이 나타나기 쉬워 관찰을 충분히 하고 신중히 투여Roisol Inj진해거담제점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환구역, 구토, 소화불량, 쇼크, 백혈구증가, 두드러기, 호흡곤란, 오한, 체온상승 등신장애 환자, 중증 간장애 환자, 2세 미만 영아에게 신중히 투여할 것Epocelin Inj항생제기관지염, 기관지확장증(감염 시), 만성 호흡기 질환의 2차 감염, 폐렴, 폐농양, 농흉쇼크, 발진, 두드러기, 홍반, 발열, 가려움, 설사, 구역, 구토, 발열, 기침, 호흡곤란 등이 약에 쇼크 병력이 있는 환자, 리도카인 등의 아닐리드계 국소마취제에 과민반응의 병력이 있는 환자에게 투여 금지(7) 간호과정* 간호진단1. 기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상2. 염증반응과 관련된 고체온3. 기관지 분비물자주 함
NSVD(normal spontaneous vaginal delivery)자연분만Ⅰ. 문헌고찰자연분만, NSVD(Normal Spontaneous Vaginal Delivery)1. 정의현재 가장 일반적으로 시행되는 분만법산모의 몸에 특별한 이상이 없고 태아도 건강하면 자연적으로 진통이 올 때까지 기다렸다가 진통이 시작되면 정상적인 분만으로 진행하여, 질을 통해 아기를 낳음2. 분만의 5요소(5P)? 태아와 그 부속물(passenger)- 태아 머리(fetal head) : 분만 시 아두는 가장 중요하며 아두가 산도를 무사히 통과할 수 있다면 신체의 나머지 부분은 큰 문제가 없음- 태세(fetal attitude) : 태아의 임신 후반기 자세이며 머리, 몸통, 사지의 상호관계- 태위(fetal lie) : 태아의 장축과 모체의 장축과의 상호관계- 선진부(presenting part) : 골반 입구에 먼저 들어간 태아의 신체부분을 말함선진 부위에 따라 두위, 둔위. 견갑위라고 함- 태향(position) : 태아의 선진부와 모체 골반의 전후 좌우면과의 관계를 의미? 산도(passage)단단한 골반의 뼈부분과 경부, 골반상, 질, 질구 등의 연한 조직으로 구성? 만출력(power)- 분만 1기 : 불수의적인 자궁수축(involuntary uterine contractions)- 분만 2기 : 수의적으로 내려미는 힘(voluntary bearing down effort)→ 분만에 영향을 미치는 중요한 힘은 자궁 수축력? 산부의 자세(position)분만 중 산부의 모든 자세는 해부, 생리적으로 분만에 대한 적응에 영향을 미침산부의 자세 변화는 자궁수축이 좀 더 강하고 효율적으로 되어 분만시간 단축에 영향을 주고 산부의 피곤함을 감소시킴? 산부의 심리적 반응(psychologic response)산부의 분만에 대한 이해와 준비 정도는 분만의 전체과정에 영향을 미침3. 분만의 전구증상- 하강감(lightening) : 태아의 머리가 골반강 내로 들어가게 됨으로써 복부팽림근과 회음부층이 얇게 늘어나 항문이 2~2.5cm 정도 벌어짐태아의 선진부가 회음부를 자극하게 되면 옥시토신 분비가 촉진배림과 발로(appearing,crowning)자궁수축 시에 밀려 나온 아두가 수축이 없어도 안으로 들어가지않고 양 음순 사이로 노출되어 있는 발로 상태가 됨발로 시에 회음 절개 술이 필요발로 후 한두 번의 수축이 있은 다음 아두가 만출되고 어깨,몸체의 순으로 태아가 만출됨- 분만진행 상태 : 정상범위소요시간: 정상범위경관 : 완전거상 및 개대 분만시 열상 없음자궁수축 : ㈀ 강도 - 매우 강함(50~75mmHg), ㈁ 간격 - 2~3분으로 규칙적,㈂ 기간 - 60초선진부 하강 : 일정㈀ 초산 : 태아 만출 까지는 20회 정도의 자궁수축 필요㈁ 경산 : 태아 만출 까지는 10회 정도의 자궁수축 필요※ 분만 직후 신생아 간호⑴ 건강사정 : 분만 후 1분과 5분에 각각 심박동, 호흡, 근육 긴장도, 반사, 피부색을관찰하여 점수화함⑵ 기도관리 : 아두가 만출되고 견갑 만출을 기다리는 순간부터 고무 스포이드로구강의 점액이나 양수 등을 흡인해 내야 함⑶ 제대 간호 : 제와우 1cm 지점에 제대집게나 제대실로 묶음2개의 동맥과 1개의 정맥이 있는지 확인⑷ 체온 관리 : 출생 직후 산모의 복부에 신생아를 올려놓아 산모의 체온이 신생아에게전달되게 함⑸ 눈의 간호 : 신생아안염을 예방하기 위하여 0.5% erythromycin 연고를 사용⑹ 신분 확인 : 양쪽 발바닥에 물감을 묻혀 발도장을 신생아 기록지에 남김⑺ 저트롬빈혈증 예방제 투여 : 비타민K 제제를 대퇴부에 주사? 분만 3기 - 태반 만출기- 태아 만출 후부터 태반 만출 시까지(후산)→ 신생아 분만 직후 몇 번의 강한 수축이 있으면서 5~7분 내에 자궁내막층에서 박리되어 나오는 것이정상이지만, 출혈이 없다면 30분 정도 자연박리되기를 기다리는 것이 바람직함태반 박리기자궁수축은 잠시 멎었다가 다시 시작되면서 5분 이내로 태반의박리가 이루어짐태반 만출기태반은 박리된 후 대부분 10분 이내에 반출됨- 태40 주태동 유 √ 무④ 출산력(Parity) G 3 P 1 ( 03 - 01 - 01 - 01 )⑤ 이전 분만일시 2014 이전 분만형태 NVD 본원⑥ 최종인공유산 : 유 무 √ , 최종자연유산 : 유 무 √4. 분만과 관련된 정보① 분만날짜 3 월 18 일 12 시 30 분 총 분만시간 시간② 분만형태 NSVD √ Vacuum Breech Ext.C-section ( classical low-transverse )Others③ 출생 시 자세 Cephalic √ Breech (형태 ) Others (형태 )④ 양막파열 시간 양상: Spontaneous √ Artificial Unknown⑤ 양수색깔 clear √ yellow greenish (태변착색 유 무 √ )양수량 amount ml⑥ 회음절개 None Median √ Mediolateral 열상정도⑦ 태반 만출방법: Duncan Schultz √ 무게 gm양상: 정상 √ 비정상⑧ 제대 길이 cm 실혈량 cc양상: 정상 √ 비정상 (제대정맥 개 제대동맥 개)제대결찰: 정상 √ 지연 기타⑨ 약물투여 자궁수축제 : Pitocin(Oxytocin) √ Ergot 제제(기타: carbetocin )Anesthesia 유 √ 무 (기타: )기타⑩ 분만 중 내과적, 산과적 합병증 무 √ 유5. 입원 시 산모 상태 관찰① 이슬(Show) : 유 무 √ (정기 진찰일 월 일 시 )② 파수(ROM) : 유 √ 무 (파수시간 3 월 18 일 11 시)③ 진통(Pain/Labor) : 유 √ 무 (시작일 3 월 18 일 9 시 )간격(Interval) 4-5분 지속기간(Duration) 5초④ 태아심음 : 유 √ 무 (심음수 133 )⑤ 부종 : 유 무 √ 뇨단백 : 유 무 √⑥ 매독 반응검사 : Negative √ Positive⑦ 혈액형 : A √ B AB O Rh- Rh+ √⑧ 수유계획 모유영양 √ 인공영양 혼합영양6. 출생직후 신생아 상태① 성별 M √ F 체중 4.13 kg 키 54 cmApgar score 9 /ive(0.44)xB형 간염 바이러스 항원으로 감염여부를 파악하는 검사HBs-Abnegativepositive(25.86)xB형 간염 바이러스 항체로 B형 간염 예방접종으로 여부를 파악하는 검사anti-HIVnegativenegative(0.07)x에이즈 감염여부를 확인하는 검사anti-HCVnegativenegativexC형 간염 바이러스 감염여부를 확인하는 검사혈액응고검사Prothrombin time10-15sec10.8x- 외인계 응고기전의 VII, X, V, II, I 응고인자의 유전적 결핍, 간질환, Vit.K 부족으로 인하여 PT가 연장- 혈전증 치료를 위한 경구용 항응고제(warfarin) 사용시 이중 VII 인자는 외인계 응고인자중 가장 먼저 영향을 받음activited PTT23～40sec29.1x- 내인계 응고기전에만 영향을 미치는 VIII, IX, XI, XII, Fletcher factor, Fitzgerald factor의 유전, 특히 hemophilia A & B 및 후천적 응고 결핍 시 연장- 헤파린 치료에 이용 : 헤파린 치료 시 control의 1.5~2.5배Bleeding time1～5min2x출혈시간의 연장은 thrombocytopenia, von Willebrand's disease,thrombasthenia, Bernard-Soulier증후군, storage pool disease에서 나타남소변검사뇨단백질(protein)음성-x- 병적 : 신증, 신장염, 악성 고혈압, 임신중독증- 생리적 : 기립성단백뇨, 운동성단백뇨뇨당(glucose)음성-x식이성당뇨, 신증, 만성 간질환, 임신당뇨뇨산도(PH)4.8～7.56.0x- 알카리뇨: 급만성신질환, 요로감염, alkarosis- 산성뇨 : acidosis, 심한설사, 고열, 탈수뇨색깔(color)황색, 담황색strawx붉은색 : 신장질환, 종양, 요로감염오렌지 : 간 또는 쓸개관 이상초록색 : 유전질환, 박테리아 감염비중(SG)1.005~1.0301.015x↑탈수상태, 수분과잉 1회(1.00)/IV복통, 두통, 구역, 구토, 저혈압, 열감, 홍조, 호흡곤란, 진전, 가려움, 발한 등mussopen tab만성 류마티스관절염, 골관절염, 요통, 견관절주위염, 경견완증후군, 수술후 및 외상후의 소염과 진통, 해열, 진통1일 3회(1.00)/PO발진, 가려움, 발열, 두드러기, 아나필락시스, 쇼크, 소화성 궤양, 천공, 토혈, 하혈, 혈변, 식욕부진, 구역, 구토, 설사, 변비oxytocin inj자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료1일 1회(1.00)/IV부정맥, 고혈압, 조기 심실 구축, 오심, 구토 등magmil tab위십이지장궤양, 위염, 위산과다, 변비증1일1회(1.00)/PO설사, 고마그네슘혈증Ⅲ. 간호과정1. 자궁수축과 관련된 급성통증2. 회음부절개와 관련된 감염위험성3. 활동저하와 관련된 변비구분내용간호진단1. 자궁수축과 관련된 급성통증자료수집주관적자료-“진통제 좀 주세요”-“아파요..”객관적자료- 3/18 NSVD POD 1#- 얼굴을 찡그리고 있음- 배에 손을 얹고 있는 모습이 관찰됨- 몸을 잘 움직이지 못함- heart rate : 107회- fever : 37.8도- Respiration : 25회- NRS 사정 결과 7점간호목표단기목표대상자는 12시간 이내로 NRS 통증 사정 결과가 3점 이하라고 말한다.장기목표대상자는 퇴원 전까지 더 이상 통증을 호소하지 않는다.간호계획1. 대상자의 통증의 양상, 강도, 지속시간 등을 사정한다.2. 처방에 따라 진통제를 투여한다.3. 이완요법에 대해 설명하고, 실시한다.4. 대상자가 통증의 느낌을 말로 표현하도록 격려한다.5. 대상자와 보호자에게 통증이 심해지거나 진통제의 부작용 발생 시 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.6. 하루 2회 좌욕을 실시하도록 한다.간호수행및 중재1. 대상자의 통증의 양상, 강도, 지속시간 등을 사정하였다.날짜, 시간양상강도지속시간3/18 13:00찌르는듯함7간헐적15:00찌르는듯함5간헐적17:00찌르는듯함4간헐적2. 처방에 따라 진통제를 투여하였
성인간호학 실습 케이스 급성췌장염 (A+)
