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SBAR 보고서 평가A+최고예요

Situation ? 51병동 ㅁㅁㅁ 간호사, 소화기내과 ㅇㅇㅇ 교수님 앞으로 입원 중인 501호 차ㅇㅇ님, 발열로 chilling 호소 Background ? 주 진단명 Acute Colitis로 진단 ? 특별한 history 없음 ? 어제 밤부터 BT 높게 측정, 현재 BT: 38.3˚C Assessment ? v/s: 110/70-82-20-38.3˚C 측정됨 ? 춥다고 표현, chilling(+) ? 환자 접촉 시 열감 느껴짐, 양쪽 볼에 붉은 홍조를 띔, 식은 땀 관찰됨 ? Lap결과 WBC 수치 12.80*103/㎕ ? 2시간 마다 BT check, 미온수 마사지, Ice bag 적용, 탈수 증상 관찰 Recommendation ? BT monitoring, 체온 하강시키기 위한 약물 투여 필요, 탈수 증상 있을 시 수분섭취 권장 [SBAR 작성]

의/약학| 2021.01.28| 1페이지| 1,000원| 조회(648)

보고서, 간호관리학, SBAR

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진단검사(lap data) 정상 수치 및 임상적 의의

■ 임상검사 및 진단적 검사 결과 구분 항목 정상범주 단위 결과 임상적의의 CBC WBC 4-10 ×103/㎕ ▲:세균성감염, 백혈병 ▼:재생불량성 빈혈 RBC 남: 4.5-5.9 여: 3.8-5.1 103/㎕ ▲: 다혈구증, 골수과다증식 ▼: 단백질, 철분, 엽산부족 Hb 13-17 g/㎗ ▲: 적혈구 증가증 ▼: 빈혈, 임신, 수분과잉섭취 시 Hct 35-45 % ▲: 쇼크로 인한 탈수 ▼: 심한빈혈, 급성과다출혈 시 MCV 85-100 fL ▲: Vit.B12 결핍성 빈혈, COPD, 당뇨 ▼: 철결핍빈혈 MCH 28-34 pg ▲: 다혈증 ▼: 빈혈 MCHC 32-36 g/dL ▲: 골수 활동의 증가가 나타나는 모든 경우(감염, 혈액손실), 철 결핍성 빈혈 ▼: 골수 활동의 감소가 나타나는 경우(급성 백혈병) RDW 11.5-14.5 % ▲: 적혈구 크기가 제각각이며 질환이 있을 가능성 높음 Plt 140-400 103/㎕ ▲: 악성종양, 관절염 ▼: 바이러스 감염, 폐렴, 급성 백혈병, 알레르기 반응 PCT 0.0-1.0 % ▲: 철결핍성, 빈혈 MPV 7.0-11.1 fL ▲: 골수증식이상, 만성골수성백혈병, 겸상적혈구빈혈, 비장적출 ▼:비장기능항진증, 재생불량성빈혈 PDW 15.6-17.6 fL ▲: 거대적 아구성 빈혈, 만성골수성 빈혈, 혈소판 크기 다양 ▼: 혈소판 크기 일정 Diff. count Seg. Neutrophills 40-74 % ▲: 급성 화농성 감염, 골수성 백혈병, 손상, 쿠싱 증후군, 염증성 장애(류마티스열, 갑상선염, 류마티스성 관절염) ▼: 재생 불량성 빈혈, 영양결핍,바이러스성 감염(간염, 인플루엔자, 홍역),방사선 치료, 애디슨병, 골수 독성 약물 Lymphocytes 19-48 % ▲: 바이러스성 감염(볼거리, 풍진) 림프구성 백혈병, 다발성 골수증 ▼: 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, 홍반성 낭창, 후천성 면역결핍증후군(AIDS) Monocytes 3.4-9 % ▲: 백혈병, 백일해, 감염성 단핵구증, 이하선염, 홍역, 수두, 천연두, 결핵, 갑상선 기능항진증, 부심피질 기능부전, 호르몬 질환 ▼: Hodskin's 질병, 심한 운동, 감정 변화, 화상, 동상, 감염성 질환, 약물중독, 초기급성방사성 증후군 Eosinophils 0-5 % ▲: 기생충 감염, 대장염, 호산구성 백혈병, 위암, 난소종양, 폐암 ▼: 심한긴장, 월경, 말단비대증 Basophils 0-1.5 % ▲: 다혈구혈증, 골수섬유종, 골수증식성질환 ESR 0-20 mm/hr ▲: 질병 악화, 임신 중독증, 매독, 신장염, 폐렴, 류마티스성 관절염의 경우 증가 ▼: 질병 완화, 울혈성 심부전, 저섬유소 혈증, 진성 적혈구 증가증 등의 경우 감소 Eocinophil count 50-500 /㎕ ▲ : 급성출혈, 용혈성 빈혈 ▼ : 급성 감염증 Reticulocyte count 0.5-2.5 % ▲ : 조혈능력항진 ▼ : 조혈능력저하 ① Hematology ② Urinalysis 구분 항목 정상범주 단위 결과 임상적의의 RU (Routine Urinalysis) Color Straw - 무색 또는 담색 : 다량의 수액 섭취, 요붕증(diabetes insipidus), 만성 신질환, 알콜섭취 적색 또는 적갈색 : 혈색소뇨증, 포르피린, 월경, 오염 turbidity clear - 혼탁은 세균감염, 결정체, 질내 분비물로 인한 오염 S.G. 1.005-1.030 - ▲: 소변의 농축, 비중이 낮음은 소변의 희석 pH 5.0-8.0 - ▲: 알칼리뇨) ▼: 산성뇨, 발열, 운동 후 WBC 0-5 - ▲:신장 및 요로감염 Nitrite Negative - ▲: 요로감염 Protein Negative - ▲: 신장장애, 스트레스, 갑작스러운 운동 Glucose Negative - ▲: 식이성당뇨, 신증, 만성 간질환, 췌장염 Ketones Negative - ▲: 당뇨병성 산증, 과잉지방섭취, 소화흡수장애 Urobilinogen 0.1~2.9 - ▲: 간기능장애, 울혈성 심부전, 악성빈혈, 발열 Bilirubin Negative - ▲: 담도폐쇄, 간질환, 혈색소 대사 이상 occult Blood Negative - ▲: 사구체신염, 신우신염, 신종양, 신결석, 전립선염, 방광염 microscopy RBC 0-2 - ▲: 신장질환, 혈뇨 WBC 0-3 - ▲: 신우신염, 염증 Epithelial cell 0-5 - ▲: 염증이 있을 경우 상피세포가 탈락되어 나타남 24hr Urine Total volume - - 정량적 검사 시행 Sodium 40-220 mEq/day ▲: 고장성탈수증, 요붕증, 과도한 발한 ▼: 에디슨병, 고지혈증 Potassium 25-125 mEq/day 탈수증, 에디슨증후군 진단 Chloride 100-250 mEq/day Protein 25-80 mg/day ▲: 사구체 질환 Creatinine 1000-1500 mg/day ▲: 신부전 Calcium 50-300 mg/day ▲: 악성종양, 갑상선 기능항진증, 다발성 골수종, 탈수 ▼: 신부전증, 급성췌장염, 비타민D결핍 Phosphorous 400-1300 mg/day 바이러스 질환, 신장질환, 부갑상선질환 Glucose 0.5-1.5 g/day ▲: 당뇨 urea Nitrogen 9300-16300 mg/day ▲: 신증후군, 다발낭성신장병, 신부정 ▼: 간부전, 낭포성섬유증 Uric Acid 250-750 mg/day ▲: 통풍, 신부전 ▼: 중증간장애, 요산저하제, 신성저뇨산혈증 Amylase

의/약학| 2021.01.28| 4페이지| 1,500원| 조회(1,417)

진단검사, 성인간호학, lab, 임상적 의의, 정상 수치

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성인간호학실습 케이스 스터디 폐렴 간호과정

A+ 성인간호학 CASE STUDY - 폐렴 문헌고찰 - 간호진단(8개) - 간호과정(1개) 서론(질병에 대한 문헌고찰) 1. 병태생리 폐렴은 폐의 염증 과정에서 폐에 수액이 과다하게 된 상태이다. 염증은 많은 감염성 미생물과 자극성 물질의 흡입에 의해 일어난다. 감염성 폐렴은 환자가 전염원에 노출된 장소에 따라 지역사회 획득성 폐렴과(community acquired pneumonia; CAP)과 병원감염성 폐렴(health care-associated pneumonia; HAP)으로 구분된다. 병워남염성 폐렴은 지역사회 획득성 폐렴보다 더 항생제에 내성이 있다. 염증은 간질강, 폐포 또는 세기관지에서 발생한다. 염증은 병원체가 기도 점막에 침투하고 폐포에서 증식하면서 시작된다. 백혈구 감염부위로 이동하여 국소적인 모세혈관 유출로 인해 부종, 삼출을 일으킨다. 이들 액체는 폐포의 안과 주위에 모이고 폐포 점막은 두꺼워진다. 이로인해 가스교환이 감소하고 저산소증을 유발한다. 적혈구와 섬유소 또한 폐포로 이동한다. 모세혈관의 누출에 의해 감염원이 폐의 다른 부위로 전파된다. 병원체가 혈류로 이동하는 경우에는 패혈증이 되며, 감염이 늑막강을 침범되면 농흉이 발생하게 된다. 염증에 의한 부종과 섬유소가 폐를 경직시켜 순응도를 저하시키고 폐활량을 감소시킨다. 폐포의 허탈은 그 부위를 통과하는 혈액을 산화하는 폐의 능력을 감소시킨다. 결과적으로 동맥의 산소포화도가 떨어지고 저산소혈증이 발생한다. 폐렴에는 분절이나 폐엽 내 조직의 경화를 동반하는 폐엽성 폐렴, 기관 주변에 산포되어 나타나는 기관지 페렴이 있다. 미생물의 침입 후 폐를 침범하는 정도는 숙주의 방어능력에 달려 있다. 면역기능이 감소한 사람에게는 박테리아가 급속히 증가한다. 이때 병원체가 기관지 벽을 침투하는 농양을 형성하면 조직괴사가 일어난다. 2. 원인과 위험요인 원인균은 지역사회와 병원에서 감염을 일으키는 균이 포함된다. 공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두덮개(후두개)개폐, 기침반사, 점액섬모 청결전혈구 검사 ?비정상소견: 백혈구 증가 ?이론적근거: 백혈구 증가는 폐렴 감염을 의미 ⑷ 동맥혈가스분석검사(ABGA) ?비정상소견: 저산소혈증, 고탄산혈증, 산염기 불균형 이론적근거: 산소화 감소는 폐렴을 의미 6. 치료 ?혈액, 객담배양 및 항생제 민감성 결과에 따라 항생제를 선택하여 투여한다. ?치료기간: 최소 5일(지역사회 감염 폐렴으로 합병증이 없는 경우~21일 (면역억제 대상자의 경우) ?항생제 부작용인 설사, 구토, 구역, 가려움증, 발진 과민성 쇼크 등을 관찰한다. 7. 간호 ?호흡양상 개선 ⑴ 활력징후와 신체상태를 관찰한다. ⑵ 호흡양상을 관찰한다.(빠른호흡, 빠른맥, 과도환기 등) ⑶ 효과적인 기침 능력을 관찰한다. ⑷ 호흡기 분비물을 관찰한다. ⑸ 유발폐활량게를 사용하도록 권장한다. ⑹ 충분한 수분을 공급하고 섭취량과 배설량을 측정한다. ?가스교환 상태 개선 ⑴ 휴식, 운동, 수면 시 호흡곤란을 사정한다. ⑵ 구강, 비강, 기관지 등의 분비물을 제거하여 기도개방을 유지한다. ⑶ 금연한다. ⑷ 대상자가 이동할 때 산소를 제공한다. ?지식제공 ⑴ 폐렴의 위험요인, 치료, 합병증의 예방과 조기 발견 방법에 대하여 교육한다. 8. 사례연구의 목적 호흡기계 감염은 흔히 발생하는 질환이며 그 중 폐렴이 많은 비중을 차지하고 있다. 합병증 또한 많이 발생하는데 조기에 정확하게 진단하면 적극적으로 치료하면 합병증 발생이 감소될 수 있다. 간호사는 호흡기계 감염의 사정, 치료, 예방에 대해 잘 이해하는 것 뿐만 아니라 합병증이 발생하는지 세밀히 관찰하여야 한다. 환자가 치료하는 과정에서 적절히 지지해 주어야 하는 지를 정확히 알고, 최적의 상태에서 빠른 회복을 위해 효과적인 질적 간호를 수행하여 간호의 본래적 의미를 회복시키고자 한다. 9. 참고문헌 ? 황옥남 외 8명, 「성인간호학 (상권)」, 현문사, 2017년, 561-563 ? google, 「ABGA 진단검사」, https://www.google.co.kr/search?q=abga&source=lnm9.459.0j4......0....1..gws-wiz-img.7yV8R3NyJJI&ei=D-h4XoXqGpKf-AbBuYnAAw&bih=589&biw=1366, (2020-03-24) 간호문제 목록 V/S 측정 시 BP: 155/66mmHg, P: 110회/분, RR: 30회/분, BT: 39.5˚C ? ABGA 검사 결과 pH 7.32 PCO2 48.2mmHg PO2 56mmHg SP02 82% ? dyspnea 있음 ? 좌식호흡 관찰됨 ? 청진시 악설음(crackle sound) 들림. ? 얼굴색이 창백함(pale). ? 기침, 객담 배출 (색: Yellow 양: large 농도: thick) ? 코에서 노란 분비물 관찰됨 ? Lap결과 WBC 13.1*103/㎕으로 감염 및 염증 소견 있음. ? Chest AP, Chest CT, 그람 염색 및 배양 검사 소견 dx. RLL Pneumonia #1 염증으로 인한 폐포기능 저하와 관련된 가스 교환 장애 #2 과다한 분비물과 관련된 비효율적 호흡 양상 ? V/S 측정 시 BT: 39.5˚C ? Lap결과 WBC 13.1*103/㎕으로 감염 및 염증 소견 있음. ? Chest AP, Chest CT, 그람 염색 및 배양 검사 소견 dx. RLL Pneumonia ? 환자 접촉 시 열감 느껴짐. ? 환의가 땀으로 젖어 축축함 ? 양쪽 볼에 붉은 홍조를 띔. ? 식은 땀이 관찰됨. ? oliguria 있음. #3 감염 및 염증과 관련된 고체온 #4 고열과 관련된 체액부족 ? 과거 Rt. thalamic ICH로 진단받고 Lt. hemiplegia 상태. ? Mental state: Stupor (GCS 9점) ? 욕창위험도 평가 결과 11점 High risk. ? 부위: posterior coccyx 크기: 10x10cm의 욕창발견됨. #5 부동과 관련된 피부 통합성 장애 ? Mental state: Stupor (GCS 9점) ? Intubation tube kept state=>언어소통 장애 있음 #6 기도 관찰됨. ○ 주관적 자료 “...” 간호계획 ※ #3 간호진단의 간호계획을 작성하시오. 진단 번호 계획날짜 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 정상범위 내의 체온을 유지한다. 단기목표: 1. 대상자는 2일 이내에 체온을 37˚C 이하로 유지한다. 2. 대상자는 3일 이내에 열과 관련된 불편감을 더 이상 보이지 않는다. 간호계획 이론적 근거 # 3 3/17 [진단적 지시] 1. 매 1시간마다 V/S을 측정하고 기록한다. 2. 홍조 및 오한과 같은 고체온 증상을 사정한다. 3. 대상자의 임상 결과 수치(WBC)변화를 사정한다. [치료적 지시] 1. 옷을 얇게 입히고 방안을 시원하게 유지한다. 2. 대상자가 탈수증상이 있는지 관찰하고 금기가 아니라면 수분섭취를 권장한다. 3. 대상자의 체온이 38.0℃이상일 경우 미온수에 적신 수건으로 온 몸을 닦아준다. 4. 시간당 소변량을 매시간 측정하고, 매일 I&O를 측정 기록한다. 5. 필요시 처방에 따라 해열제를 투여하고 부작용을 관찰한다. 6. 냉찜질, 미온수 마사지를 제공한다. [교육적 지시] 1. 면회 시 보호자에게 고체온의 위험성과 원인에 대하여 설명한다. 2. 보호자에게 냉찜질, 미온수 마사지 적용 이유에 대해서 교육한다. [진단적 지시] 1. 기초자료 및 비정상적인 체온상태를 사정하고 치료에 대한 반응으로 체온변화를 확인하기 위함이다. 2. 대상자의 증상에 따른 적절한 간호를 제공하기 위함이다. 3. WBC 수치는 감염 지표 수치로서 감염 시 발열이 동반된다. [치료적 지시] 1. 얇고 가벼운 옷을 입혀 체열이 방출되도록 하고 주변 온도를 낮추어 체온상승을 예방한다. 2. 발한은 수분소실을 촉진시키기 때문에 탈수를 막기 위해 충분한 수분공급이 필요하다. 3. 대류현상에 의해 열을 발산시켜 체온을 낮춰주기 위함이다. 4. 고체온으로 인한 탈수 증상을 파악하기 위함이다. 5. 해열제는 시상하부의 기준점을 낮춤으로써 체온을 내리게 한다. 6. 냉찜질, 미온수 마사지를 제공함으로써 체 온하강을 촉진시킬 수 있다. [교육 제공할 수 있다. 진단 번호 수행날짜 간호중재 이론적 근거 # 3 3/19 [진단적 지시] 1. 매 2시간마다 V/S을 측정하였다. 3/19 AM 9:00 AM 10:00 AM 11:00 BT 153/68 155/70 150/65 P 110 108 110 RR 25 26 24 BT 36.7 36.9 36.8 2. 홍조 및 오한과 같은 고체온 증상을 사정하였다. [치료적 지시] 1. 옷을 얇게 입히고 방안을 시원하게 유지하였다 2. 대상자가 탈수증상이 있는지 관찰하고 금기가 아니라면 수분섭취를 권장하였다. 3. 시간당 소변량을 매시간 측정하고, 매일 I&O를 측정 기록하였다. AM 9:00 AM 10:00 AM 11:00 PM 12:00 600 580 590 600 4. 냉찜질, 미온수 마사지를 제공하였다. [교육적 지시] 1. 보호자에게 냉찜질, 미온수 마사지 적용 이유에 대해서 교육하였다. [진단적 지시] 1. 기초자료 및 비정상적인 체온상태를 사정하고 치료에 대한 반응으로 체온변화를 확인하기 위함이다. 2. 대상자의 증상에 따른 적절한 간호를 제공하기 위함이다. [치료적 지시] 1. 얇고 가벼운 옷을 입혀 체열이 방출되도록 하고 주변 온도를 낮추어 체온상승을 예방한다. 2. 발한은 수분소실을 촉진시키기 때문에 탈수를 막기 위해 충분한 수분공급이 필요하다. 3. 고체온으로 인한 탈수 증상을 파악하기 위함이다. 4. 냉찜질, 미온수 마사지를 제공함으로써 체온하강을 촉진시킬 수 있다. [교육적 지시] 1. 적절한 처치에 대해 설명하는 것은 보호자에게 지식을 제공하고 불안을 감소시킬 수 있다. 간호평가 ※ # 3 간호진단의 간호평가를 작성하시오. 진단 번호 평가날짜 평가내용 # 3 3/24 3/19일 대상자의 체온이 36.7~36.9 ˚C 범위 이내로 유지되는 것으로 보아 단기목표 1의 “대상자는 2일 이내에 체온을 37˚C 이하로 유지한다.”는 달성하였다, 또한 대상자가 열과 관련된 불편감(식은땀, 홍조, 오한 등)을 더 이상 보이지 않았고 I&O 측정 결과

의/약학| 2021.01.28| 12페이지| 1,000원| 조회(280)

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A+ 정신간호학실습 우울증 CASE STUDY 간호과정

시나리오 : 대상자가 거주하는 ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 주민의 정신건강상태 조사 결과 우울감 경험률이 7.3%로 지역 내 3위를 차지했고, 정신건강 인식조사에서는 좋음 65.8%, 보통 26.7%, 좋지 않음 7.5%으로 좋음이 가장 높은 비율을 차지했다. ㅇㅇ시민 정신건강사업 인지 정도는 92.2%가 들어본 적 없다고 응답했다. 또한 우울증을 치료 가능한 질병으로 인식하는 정도는 91.1%로 평가되고 있다. 현재 대상자는 ㅁㅁ아파트에 부모님과 함께 거주 중이며, 아파트 정문으로부터 5분 거리에는 대상자가 다니는 정신건강복지센터가 위치해 있다. 과거병력은 특이한 사항 없다. 가족력 중에 유의미한 점은 어머니가 과거에 우울장애를 진단 받은 경험이 있다는 것이다. 이외의 특별한 사항은 없다. 대상자의 성장과정은 학창시절부터 학교 성적이 또래에 비해 높았고, 우수한 성적으로 명문대학교에 입학하였다. 대학 시절에도 학점 관리와 각종 대외활동에 활발히 참여하면서 장학금을 받으며 학부생활을 보냈고 동시에 부모님의 과도한 기대도 함께 받으며 자랐다. 그러한 가정환경 속에서 대상자는 항상 실패하면 안 된다는 신념을 갖게 되었고 이번 취업실패는 대상자의 정신 상태에 큰 영향을 미쳤다. 거듭되는 불합격 소식에 대상자는 큰 충격을 받고 주변 모든 인간관계를 정리하여 칩거생활을 해왔다. 그리고 부모님께 실망감을 안겨 드렸다는 점에 대해 지속적으로 자책을 하고 자신의 신체에도 해를 끼치며 자살하고 싶다고 말했다고 한다. 2019년 12월 21일에 우울, 피로, 자살사고 등을 표현하며 보호자와 함께 외래를 방문하였고, 주요우울장애(Major depressive disorder)로 진단받아 병동 내 입원하였다. 이후 상태가 호전되어(경미한 우울) 2021년 11월 25일에 퇴원하였으며 현재 ㅇㅇ시 정신건강복지센터에서 운영하는 지역사회 정신사회재활 프로그램에 참여 중이다. 이 프로그램은 정신질환을 가지고 살아가는 대상자들이 독립적으로 생활할 때 필요한 기술과 자원을 얻을 수 있도록 지원하는 활동이며? 의학적 진단명(DSM-5, ICD10) ? 유병기간: ___________년 __________개월 ? 정신과 병동 입원횟수: ? 자살/자해 관련 병력: ? 타 진료과 질병/수술 과거력 3) 발달력(대상자의 연령을 고려하여 작성함) (1) 영아기 (0-1세) : 평범한 가정집에서 둘째 딸로 태어남 (2) 초기 아동기 (1-3세) : 또래 아동보다 빠른 발달을 보임 (3) 후기 아동기 (3-6세) : 정상적인 발달 보임 (4) 학령기 (6-12세) : 활발한 성격을 가지고 학교에서 원만한 교우생활을 보냄 (5) 청소년기 (12-18세) : 초?중 학창시절 성실하게 공부하였고, 고교시절 꾸준히 우수한 성적으로 상위권을 유지하며 명문대에 입학함 (6) 성인기 (18-45세) : 학부시절 학점관리와 각종 자격증 취득과 대외활동을 통해 스펙을 쌓으면서 활발한 대학 시절을 보냈으나, 취 업에 실패한 뒤로 가까운 지인들과 연락을 모두 끊고 3년동안 칩거생활을 하며, 심각한 우울감을 호소함 (7) 중년기 (45-64세) (8) 노년기 (65세 이후) 4) 가족력 (1) 가계도(대상자를 중심으로 3대 기입) 65세 과거 아버지의 사업 실패로 우울증을 진단받음 68세 공무원 정년퇴직 61세 대학교수 59세 대학교수 대상자 43세 미국에서 생활중 43세 미국에서 생활중 32세 취업 실패로 우울증 진단받았음. 현재 정신건강보건센터에서 지역사회 프로그램에 참여하며 사회 복귀를 위한 기반을 마련하고 있음. 어머니 과거 직장 동료들 아버지 과거 직장 동료들 (2) 가족 유대관계(생태도) 아파트 이웃 체육관 운동 친구들 과거 친했던 지인들 어머니 아버지 꽃꽂이 취미생활 언니 대상자 직장 (미국 거주 중) 언니의 남편 (미국 거주) 정신건강센터 주 2회씩 가족 자조 모임 주 1회씩 집단 치료 그룹 구성원들 5) 의학적 진단 및 치료 (1) 의학적 진단(DSM-5, ICD10) : 주요우울장애(Major depressive disorder) (2) 의학적 치료(해당 정신건강증진센터에서 진 보임) ③ 사고의 내용: 망상 (우울망상, 자책망상) ”다 저 때문이에요.“ ④ 지 각: 착각 (다른 구성원이 신경질을 내면 자신 때문이라고 생각함) ⑤ 감 정 반 응: 우울감 “마음이 공허하고 슬퍼요.” ⑥ 인 지 기 능: ㄱ. 기 억 력: 약간 저하됨 ㄴ. 추상적 사고: 가능함 ㄷ. 판 단 력: 이상 없음 ㄹ. 병 식: 있음 (빨리 나으려고 약을 제시간에 복용함) (2) 신체상태 검진 체 온: 36.5 ˚C 맥 박: 68회/분 호 흡: 18회/분 신 장: 163cm 체 중: 51kg 알러지: 땅콩 음 주: O 담 배: X 커 피: O 시 력: 1.0, 0.8 식 사: 양호 치 아: 양호 배 설: 변비 (3) 사회?경제적 기능 사정 ① 지지체계 · 동거하며 돌보는 사람 : 부모님 (주 보호자: 어머니) · 환자를 포함한 동거가족 : 부모님 · 월 2회 이상 다니는 단체나 모임 : 정신보건센터의 정신사회재활프로그램 · 교우관계 : 학창시절에는 좋았으나 대학 졸업 후 끊김 · 자기를 돌보아 주는 가족에 대한 만족정도 : ★★★★☆ ② 스트레스원과 대처방식(방어기제 등) : 취업 실패 / 억제(기억을 머릿속에서 지우려고 노력하는 것), 함입(모두 다 자신의 탓이라고 말하는 것) (4) 영적 기능 사정 : 무교 2. 지역사회 정신간호 간호과정(3개 작성) #1 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 ? “저는 이런거 못해요...,” ? ”제가 이걸 어떻게 해내요?.... ? ”분명 실패할거예요.“ ? “다 저 때문이에요..” ? 진단명 ‘Major depressive disorder’ ? 활동 참여 시 소극적이고 자신감 없는 태도 관찰됨 ? 자기 비하적인 말투를 습관적으로 사용함. ? 가족력: 우울증 가족력 (+) 간호진단 자기비난으로 나타나는 취업실패와 관련된 만성적 자존감 저하 간호목표 장기목표 ? 대상자는 6개월 이내에 우울척도 검사 결과 8점 이내로 평가될 것이다. 단기목표 ? 대상자는 3주 이내에 자신의 긍정적인 측면 1가지를 말로 표현할 것이다. ? 대상자는였다. ? 대상자와 유사한 경험이 있는 타인과의 만남을 주선하여 이해와 공감을 바탕으로 절망감을 해소시키는 시간을 갖도 록 하였다. 간호평가 1. 대상자는 6개월 이내에 우울척도 검사 결과 8점 이내로 평가될 것이다. ? 대상자의 우울점수는 13→14→12→11을 유지하다가 4개월 차부터 9→8→7로 우울점수가 경감되었다. [달성] 2. 대상자는 3주 이내에 자신의 긍정적인 측면 1가지를 말로 표현할 것이다. ? 대상자는 4주차에 “저는 무엇이든 성실하게 해내요.”라고 말하였으므로 기간이 충족되지 않았다. [미달성] 3. 대상자는 2개월 이내에 자신이 능력을 발휘할 수 있는 활동을 1가지 이상 찾고 타인에게 말로 설명할 수 있다. ? 대상자는 2개월 차에 글짓기 수첩을 보여주면서 “저는 글짓기를 잘하고 좋아해요.” 라고 말로 표현했다. [달성] #2 간호사정 주관적 자료 객관적 자료 ? “제 주변에는 아무도 없어요.“, ? “저는 친구가 한명도 없는걸요.“, ? ”제가 다가가면 좋아할까요?“ ? 3년 전부터 가까운 지인과 연락을 모두 끊은 상태라 고 말함 ? 휴일에 아무도 만나지 않고 집에만 있다고 말함 ? 집단 활동 시에 구성원과 잘 어울리지 않는 모습 관 찰됨 ? 사람들과 눈을 잘 마주치지 않으려고 함 간호진단 관계 형성 어려움으로 나타나는 대인관계 기술 부족과 관련된 비효과적 관계 간호목표 장기목표 ?대상자는 6개월 이내에 집단 치료 구성원 중 한명과 친밀한 관계를 유지하는 모습이 관찰된다. 단기목표 ?대상자는 2주 이내에 구성원에게 먼저 다가가 말을 거는 모습이 5회 이상 관찰된다. ?대상자는 4주 이내에 사람들과 눈을 마주치며 대화하는 모습이 관찰된다. 간호계획 간호수행 1. 대상자의 대인관계를 사정한다. 2. 집단 치료에서 타인과의 관계를 형성하도록 격려한다. 3. 집단 치료 프로그램에 적극적으로 참여하도록 돕는다. 4. 사람들에게 먼저 다가가 말을 거는 연습을 하도록 격려한다. 5. 대화할 때는 사람의 눈을 마주치도록 격려한다. 1. 대상자의 대인W 측정 결과 0.8~1kg 차이 남 간호진단 배변양상 장애로 나타나는 약물 부작용과 관련된 변비 간호목표 장기목표 ?대상자는 3개월 이내에 정상적인 배변양상 (일주일에 5회 이상)을 보인다. 단기목표 ?대상자는 1주 이내에 변비를 완화할 수 있는 식이방법 2가지 이상을 말로 설명할 수 있다. ?대상자는 3일 이내에 배변을 봤다고 간호사에게 말한다. 간호계획 간호수행 1. 대상자의 활력징후를 측정하고 기록한다. 2. 대상자의 하부 복부를 사정한다. 3. 섬유질이 풍부한 음식에 대해 설명하고 섭취량을 늘리도록 교육한다. 4. 금기가 아니라면 하루 수분섭취를 늘리도록 교육한다. 5. 처방된 약물 magmil 500mg을 경구로 복용하도록 교육한다. 6. 약물의 다른 부작용도 있는지 사정한다. 1. 대상자의 활력징후를 측정하고 기록한다. v/s BP P RR BT 11/25 120/80 68 18 36.5 ˚C 12/02 125/80 65 20 36.3 ˚C 12/07 120/85 70 20 36.5 ˚C 2. 대상자의 하부 복부를 사정해보았다. ? 아랫배가 볼록하고 무게감이 느껴졌다. 3. 섬유질이 풍부한 음식에 대해 설명하고 섭취하도록 교육하였다. ? 콩류, 고구마, 당근, 연근, 우엉 등 고섬유질 음식을 소개하고 섭취량을 늘리도록 교육함. 4. 금기가 아니라면 하루 수분섭취를 늘리도록 교육한다. ? 하루 1.5L~2L의 수분을 섭취하도록 교육하였다. 5. 처방된 약물 magmil 500mg의 효능, 목적, 투여방법(경구), 부작용 등에 대해 설명한 뒤 정확하게 복용하도록 교육하였다. 6. 약물의 다른 부작용도 있는지 사정하였다. ? 변비를 제외하고 식욕증가, 체중증가의 부작용이 확인되었으나 심각한 정도는 아니라고 판단됨 간호평가 1. 대상자는 3개월 이내에 정상적인 배변양상 (일주일에 5회 이상)을 보인다. ? 대상자는 2개월 차부터 정상적인 배변양상을 보임 [달성] 2. 대상자는 1주 이내에 변비를 완화할 수 있는 식이방법 2가지 이상을 말로 설명할 수 있다

의/약학| 2021.01.28| 9페이지| 1,000원| 조회(334)

우울증, 정신간호학, 간호진단, 간호과정

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성인간호학실습 CASE STUDY 고체온

본론(자료수집 및 간호과정)1) 대상자 간호사정을 위한 자료수집(1) 개인력환자이름 차OO님 나이 69 성별 M 결혼상태 기혼 교육수준 중졸 직업 기타 종교 무교 신장 170Cm 체중 56Kg 정보제공자 본인(2) 건강력 사정현재력(입원당시 주 호소) : diarrhea -통증 무증상 · 증후 : 전일 하루 지난 율무차를 드신 후 어제 밤새도록 설사(3-4회) 했다고 함. 체온 38.3˚C 측정됨과거력: 고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환 관절염 혈액질환 정신질환 호흡기질환기타(과거 질병력, 입원경험, 수술경험) : Tbc, BPH, mild acute cholecystitis, senile pruritus, 무좀가족력: 고혈압 당뇨 심질환 악성종양 ? 간질환 ? 관절염혈액질환 정신질환 호흡기질환 기타진 단 명 A&T Colon의 Colitis 입원날짜 2019년 05월 21일수 술 명 수술날짜 OOOO년 O월 O일입원기간 2019.05.21 ~ 2019.05.26 입원경로 : 외래/응급실(3) 간호진단을 위한 자료수집① 건강증진(Health Promotion)? 건강지각:평소의 건강 상태: 좋다 보통이다 ? 나쁘다현재의 건강 상태: 좋다 보통이다 나쁘다 ?? 건강관리:평소 건강관리 방법: 영양관리 체중조절 규칙적 운동 무 ? 유 ( 회/주)정기검사 자기검사 예방접종? 입원 전 치료 및 관리 여부:안정 식이조절 체중조절 운동 무 ? 유 ( 회/주)수술 무 ? 유 (수술명: 일자: )투약 무 유 ? (약물명: Terazo Tab. Esopen Tab 횟수: 1회/일)검사 무 유 ? (검사명: tuberculin skin test, ultrasonography, CT 2017~19년 ) 금연 유 무 ? (흡연기간: 년 양: 갑/일) 금주 유 무 ? (음주기간: 년 양: 회/주 종류: ) 기 타? 치료 지시에 대한 이행 여부: 완전이행 ? 부분적 이행 불이행(이행 시 문제점: )② 영 양(Nutrition)? 평소 식사유형: 골고루 섭취 ? 주로 육식 주로 채식 주 (흉통 심계항진 청색증 현기증 기타 )? 수면양상- 총 수면시간: 7시간- 수면양상: 숙면 ? 불면- 불면특성: 수면시작의 어려움 수면 후 피로감 수면제 사용수면도중 자주 깨어남 낮과 밤이 바뀜 기타 ( )⑤ 지각/인지(Perception/Cognition)? 시각장애: 근시 원시 난시 노안 (보조도구: 안경/렌즈/기타)? 청각장애: 우측 좌측 (보청기 현훈 )? 촉각장애: 무 ? 유 (감각장애 부위 및 특성: )? 미각장애: 무 ? 유 (감각장애 부위 및 특성: )? 후각장애: 무 ? 유 (감각장애 부위 및 특성: )? 의식수준: 명료 ? 기면 혼미 반혼수 혼수? 언어장애: 무 ? 유- 언어장애 종류: 말하기 듣기 쓰기 이해하기- 언어장애 원인:- 변화된 의사소통방식:⑥ 역할 관계(Role-Relationship)? 대인관계: 매우 사교적 ? 비교적 사교적 비사교적? 병원생활:- 다른 환자와의 관계: 고립 위축 상호작용 ?- 보호자와의 관계: 고립 위축 상호작용 ?- 의료인과의 관계 : 고립 위축 상호작용 ?? 가정생활: 가족으로부터 고립 위축 상호작용 ?⑦ 성(Sexuality)? 성정체성 문제: 무 ? 유 (문제양상: )? 질병으로 인한 성기능의 변화: 무 ? 유 (문제양상: )⑧ 대처/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)? 가족의 지지정도 : 협조적 ? 비협조적? 치료이해의 정도 : 적극적 ? 소극적? 의사결정양상 : 타인 중심 ? 자기중심? 최근의 스트레스 생활사건 : 무 ? 유 ( )? 정서상태 : 매우 안정 안정 ? 불안정 매우 불안정? 현재 질병에 대한 느낌 : 수용 ? 무관심 분노 부정⑨ 삶의 원칙(Life Principles)? 삶에 대한 만족감: 매우 만족 만족 보통 ? 불만족 매우 불만족? 자신에게 힘과 의미를 주는 것: 가족? 종교 : 무 ? 유 ( )? 자신에게 신과 종교의 중요정도: 매우 중요함 중요함 보통 중요하지 않음 전혀 중요하지 않음 ?? 종교와 관련된 금기사항:⑩ 안위(Comfort)? 통증부위: ab주 축축해져 8시간에 한번은 린넨교환 필요3. 가끔 젖어있음가끔 축축. 하루에 한번 정도 린넨 교환이 필요4. 거의 젖지않음피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환?움직임1. 완전히 못 움직임도움 없이는 신체나 사지를 전혀 움직이지 못함.2. 매우 제한됨신체나 사지의 체위를 가끔 조금 변경시킬 수 있지만 자주하거나 많이 변경시키지 못함.3. 약간 제한됨혼자서 신체나 사지의 체위를 조금이기는 하지만 자주 변경4. 제한 없음도움 없이도 체위를 자주 변경?감각인지정도1. 감각 완전 제한됨(완전히 못느낌)의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용/투여 등으로 통증 자극에 반응 없음.2. 감각 매우 제한됨통증자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2이상에 통증이나 불편감을 느끼지 못함.3. 감각 약간 제한됨말로 지시하면 반응하지만, 체위변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 없음.4. 감각 손상 없음말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현 가능?활동상태1. 항상 침대에만누워 있음도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못함.2. 의자에 앉아 있을수 있음걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한. 체중부하를 할 수 없어 의자나 휠체어로 이동시 도움을 필요3. 가끔 걸을 수 있음낮 동안에 도움을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리 보행. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보냄.4. 자주 걸을 수 있음하루에 두 번 방밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간 마다 걸음?영양상태1. 매우 나쁨제공된 음식의 1/3 이하를 섭취수분을 잘 섭취안함. 유동성 영양보충액도 섭취하지 않음.또는 5일 이상 동안 금식상태이거나 유동식으로 유지2. 부족함제공된 음식의 1/2 미만 섭취또는 유동식이나 위관영양을 적정량 미만으로 투여?3. 적당함식사의 반 이상 섭취위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구량이 충족4. 우수함대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하지 않음.구분척도내용점수마찰력과응전력1. 문제 있음움직이는데지 않고 사시, 공막, 결막에 병소 없음. 동공 크기 대칭적이며 빛에 대한 반응과 교감반응 정상.귀: 청력, 이도 분비물, 고막(팽창, 파열), 이개(크기, 색, 상처)청력 정상이며 보청기같은 보조도구 사용하지 않음. 이도 분비물 없음. 고막 팽창이나 파열 없고 이개에 윗부분은 단단하고 유연하며 압통이나 염증 없음.코: 외형, 비강 막힘, 분비물코는 대칭적이고 중앙에 위치함. 콧구멍 대칭적이고 비강 막힘이나 분비물 없음구강: 입술(색, 외형), 치아, 잇몸, 점막, 편도선, 구개, 혀입술은 분홍빛을 띠고 대칭적임. 다른 병소 없음목: 균형, 움직임, 강직, 덩어리양쪽으로 대칭적이며 움직임이 자연스러우며 강직이나 덩어리도 발견되지 않는다.흉부: 외형, 유방, 호흡양상, 호흡음, 심음, 심박동흉곽, 유방은 좌우 대칭적이며 호흡수 20회, 규칙적인 리듬으로 부드럽게 호흡함. 심음은 규칙적으로 박동은 89회로 정상.부 위결 과복부: 외형, 상태(강직, 탄력성, 덩어리) 장음, 복수, 탈장복부표면은 부드럽고 매끄러우며 탄력성 있음. 설사로 인해 장음이 약간 고조되어 있으나 복수나 탈장 없음.생식기 및 항문: 외형, 분비물, 변의 횟수와 색, 치루, 치질, 괄약근생식기 분비물 없음. 변의 횟수는 3-4회 정도로 정상보다 과다하고 묽은 변이 관찰됨. 변의 색 dark brown. 괄약근 기능 정상이고 다른 병소 없음.근골격계: 사지(부종, 청색증, 궤양), 관절(기형, 부종, 운동기능), 척추(기형)사지에 부종, 청색증, 궤양 관찰되지 않음. 관절의 기형 없고 운동기능 정상. 척추 대칭적임.신 경 계: 의식상태, 뇌신경의 기능(1～12 뇌신경), 걸음걸이, 서 있는 상태 (Romberg's 징후), 감각(통각, 온각, 체위감각, 진동감), 운동(긴장력, 마비), 실어증정신상태 명료하고 지남력 있음. 뇌신경, 걸음걸이, 서 있는 상태, 감각기능, 운동기능 등 비정상 소견 없음.정신상태: 정서, 의사소통정서 안정적이며 의사소통에 문제없음.일반적 모습에 대한 종합적 의의:피부사과임상적의의5/215/24/CBCWBC4-11×103/㎕12.805.70-▲:세균성감염, 백혈병▼:재생불량성 빈혈RBC남:4.3-5.7여:3.8-5.0×10?/㎕3.523.31-▲: 다혈구증, 골수과다증식▼: 단백질, 철분, 엽산부족Hb남:12-16여:13-17g/㎗11.210.6-▲: 적혈구 증가증▼: 빈혈, 임신, 수분과잉섭취 시Hct남:38-52여:34-44%33.431.6-▲: 쇼크로 인한 탈수▼: 심한빈혈, 급성과다출혈 시MCV80-99fL94.695.4-▲: Vit.B12 결핍성 빈혈, COPD, 당뇨▼: 철결핍빈혈MCH27-33pg31.232.1-▲: 다혈증▼: 빈혈MCHC32-36%32.533.7-▲: 골수 활동의 증가가 나타나는 모든 경우(감염, 혈액손실), 철 결핍성 빈혈▼: 골수 활동의 감소가 나타나는 경우(급성 백혈병)RDW11.8-14.8%13.313.1-▲: 적혈구 크기가 제각각이며 질환이 있을 가능성 높음Plt130-400×103/㎕190157-▲: 악성종양, 관절염▼: 급성백혈병, 혈소판감소성자반병PCT0.12-0.36%0.150.12-▲: 철결핍성, 빈혈MPV7.2-11.1fL8.07.6-▲: 골수증식이상, 만성골수성백혈병, 겸상적혈구빈혈, 비장적출▼:비장기능항진증, 재생불량성빈혈PDW14.5-17.5%16.215.5-▲: 거대적 아구성 빈혈, 만성골수성 빈혈, 혈소판 크기 다양▼: 혈소판 크기 일정Diff. countSeg. Neutrophills40-74%58.264.0-▲: 급성 화농성 감염, 골수성 백혈병, 손상, 쿠싱 증후군, 염증성 장애(류마티스열, 갑상선염, 류마티스성 관절염)▼: 재생 불량성 빈혈, 영양결핍,바이러스성 감염(간염, 인플루엔자, 홍역),방사선 치료, 애디슨병, 골수 독성 약물Lymphocytes19-48%32.125.1-▲: 바이러스성 감염(볼거리, 풍진) 림프구성 백혈병, 다발성 골수증▼: 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, 홍반성 낭창, 후천성 면역결핍증후군(AIDS)Monocytes3.4-9%8.11-5

의/약학| 2021.01.28| 23페이지| 1,000원| 조회(141)

간호진단, 성인간호학, 간호과정, 고체온

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