- 차 례 -Ⅰ. 서론? 연구기간 및 방법? 문헌고찰Ⅱ. 본론? 사정을 위한 기초자료 수집1) 일반적 간호 정보2) 일반적인 건강관리 양상3) 신체검진? 진단검사 및 수술1) 임상검사 및 진단적 검사 결과? 치료약물? 간호진단? 간호과정Ⅲ. 결론? 느낀점? 참고문헌Ⅰ. 서론1. 연구기간 및 방법기간 : 2019 09월 16일 ~ 2019 09월 27일방법: 대상자 면담 및 관찰, EMR, 인터넷 검색, 전문서적, 담당 간호사 선생님께 자문을 구하는 등의 방법으로 사례연구 하였다.2. 문헌 고찰늑골골절11. 원인과 위험요인늑골골절은 흉부손상에서 일반적이며 특히 노인에게 자주 발생한다. 이는 주로 추락, 흉부구타, 기침이나, 재채기, 급속한 감속으로 인해 가슴이 운전대에 부딪치는 충격 등과 같은 둔탁한 손상에 의해 발생된다. 5번째에서 9번째 늑골이 가장 흔히 골절된다.2. 임상증상- 흡기와 촉진 시 골절부위의 국소적인 통증과 압통- 흉곽의 움직임을 최소하기 위한 얕은 호흡- 대상자가 방어적으로 가슴을 막는 자세를 취함- 손상부위에 타박상이나 상처- 골편 돌출(복합골절인 경우)- 늑연골이 분리되거나 탈구되어 흡기 동안 딸깍거리는 느낌3. 진단적 검사(1)흉부 x-ray 검사방사선으로 대상자의 늑골 및 폐, 심장 등을 사진찍는 듯 검사하는 방법으로 골절이 조 금이라도 의심되는 경우에는 반드시 X선 촬영을 하여 확인한다. 대부분 단순 방사선 사 진 만으로도 양측 흉부에 출혈 및 늑골 ,폐 손상이 큰 경우 진단이 가능한데 연골의 손 상이나 미세한 골절의 경우 X선 촬영으로 판별하기 어려울 수 있다. 필요에 따라 부위 별로 방향과 각도를 달리하여 여러장의 X선 촬영을 하여 골절 유무를 확인한다. 전후 면, 측면 및 축면 상을 필히 확인하여야 하며, 전후면은 골절의 경사도, 측면은 골절선 의 방향, 축면은 후방 분쇄골절의 유무를 확인하는 중요한 검사이다.(2)흉부 컴퓨터 검사(CT)< 컴퓨터 단층 촬영> 흉부 CT 검사라고도 한다. 흉부 방사선 검사에 보이지 않았던 미세한으로 유합이 잘되는 부위이다. 대게 3~4주 지나면 통증이 가라앉고 초기 2~3주 정도 늑골보호밴드(복대)를 착용하여 골절부위의 움직임을 최소화 하도록 한다. 갈비뼈 주변에는 근육들이 위 아래로 받쳐주고 있기에 어긋나게 붙는 경우는 잘 없으며, 설령 어긋나게 붙는다 해도 통증이 오래 갈 수는 있지만 장기적으로 크게 문제되는 일은 흔하지 않다. 하지만 늑골의 전위가 심하게 일어나 인근장기 근육, 혈관, 폐장(허파)의 손상 가능성이 있는 경우에는 수술적응이 된다.본론1. 사정을 위한 기초자료 수집1) 일반적 간호 정보1. 간호력성명: 000성별: F연령: 65학력: 대졸경제수준: 중 (상.중.하)종교: 무교입원일자: 19/09/05입원경로: ER정보제공자: 본인진단명: Multiple rib Fx키: 164cm체중: 75kg(1) 입원과 관련된 정보□ 활력징후 : 입원 당시체온(BT) : 37.8°C 호흡(R): 20 회/분맥박(P) : 80 회/분 혈압(Bp): 131/83mmHg□ 현병력① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황2019/09/05 10:30쯤 차량 급발진으로 인해 나무와 충돌 후 한림대 Dent care 후 CT찍고응급실 통해 입원함(안전벨트 미착용, 에어백 터지지 않음)② 병원 도착 시 상태TA로 인한 전신의 외상 부위에 통증 호소(NRS 5점)하며 보행이 불가능한 상태였음.③ 현시점에서 주 호소rib Fx.로 인한 늑골부 통증과 그로 인한 호흡 및 객담 배출의 어려움 호소□ 과거력① 과거병력 고지혈증② 입원한 경험 □ 무 ■ 유있다면 병명과 언제 Acute appendicitis(30년전)③ 사고와 상해의 경험 ■ 무 □ 유있다면 언제, 어떻게 대처 했는가?④ 수술의 경험 □ 무 ■ 유있다면 수술명과 수술시기 Acute appendicitis(30년전)⑤ 알레르기 ■ 무 □ 유있다면 종류와 관리방안□ 가족력① 가족의 병력 특이사항 x (연세가 들거나 사고로 인한 사망, 질병과 무관)2) 일반적인 건강관리 양상① 생활습관?□ 하⑦ 가족관계? 결혼상태 □ 미혼 ■ 기혼 □ 기타? 자녀수 2 명? 가정 내 역할에 대한 자가 평가□ 아주 잘함 ■ 잘함 □ 보통 □ 못함 □ 아주 못함? 부부관계(이성)■ 매우 만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 매우 불만족⑧ 병원생활? 다른 환자와의 관계 ■ 고립 □ 위축 □ 상호작용? 보호자와의 관계 □ 고립 □ 위축 ■ 상호작용? 의료인과의 관계 □ 고립 □ 위축 ■ 상호작용⑨ 가치 - 신념체계? 종교 □ 기독교 □ 불교 □ 가톨릭 ■ 무 □ 기타? 자신의 삶에 대한 만족감 □ 매우 만족 □ 만족 ■ 보통 □ 불만족 □ 대단히 불만⑩ 선택? 문제 해결을 위한 대처양상 □ 독립적 ■ 의존적? 가족의 지지정도 ■ 협조적 □ 비협조적? 의사결정 양상 □ 타인중심 ■ 자기중심⑪ 기동? 기동성 장애 □ 무 ■ 유? 일상활동의 제한 □ 무 ■ 유? 수면시간 4~5 시간/1일 (통증으로 인해 수면에 어려움이 있음)? 수면장애 □ 무 ■ 유⑫ 인지/지각? 자아개념외모에 대한 만족도 □ 매우만족 □ 비교적 만족 ■ 보통 □ 불만족 □ 매우 불만족? 현재 상황에 대한 인식 □ 희망 ■ 통제가능 □ 무력 □ 절망? 지각시각 : 시각장애 ■ 무 □ 유시각장애의 원인시력교정 ■ 무 □ 유시력교정의 종류 □ 안경 □ 렌즈 □ 기타청각 : 청각장애 ■ 무 □ 유원인청각교정 ■ 무 □ 유청각교정의 종류 □ 보청기 □ 기타⑬ 지식? 교육수준 □ 무학 □ 초 □ 중 □ 고 ■ 대 □ 대학원? 질병에 관한 지각 및 지식 ■ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름? 검사에 대한 지각 및 지식 ■ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름? 알고자 하는 정보 통증조절 법(퇴원 후)⑭ 감정? 최근의 스트레스 생활사건 ■ 무 □ 유? 정서상태 ■ 안정 □ 불안정 □ 흥분 □ 우울? 현재 질병에 대한 느낌 ■ 수용 □ 무관심 □ 분노 □ 부정⑮ 일상생활 활동? 개인위생(양치질, 세면, 목욕 등) 상태는 어떠한가? 보호자의 도움없이 수행불가? 걷거나 O2 mask □ ventrimask □ 기타? 소화기계 : 연하기능 (-) 오심/구토 (-)식욕부진 (-)소화장애 (-) 복부팽만 (-) 복 통 (-)토 혈 (-) 혈 변 (-) 흑 색 변 (-)황 달 (-) 치 질 (-) 변비/설사 (+) (4일째 변을 못봄)장 음 (-) 완화제 사용 magmil 500mg기 타? 비뇨기계 : 배뇨장애 (-) 다 뇨 (-) 빈 뇨 (-)무 뇨 (-) 혈 뇨 (+) 핍 뇨 (-)배뇨시간 지연 (-) 급 뇨 (-) 실 금 (-)소변색 straw 단백뇨 (-)? 근골격계 : 부 종 (-) 발 적 (-) 강 직 (-)기 형 (-) 위 축 (-)근육통 또는 관절통 (+) ROM 범위 부분 제한적보조기 사용 여부 Chest binder(19/09/05)근 력 (-)? 신경계 : 의식상태 alert 언어능력 정상 운동장애 (+)감각장애 (-) 경 련 (-) 두 통 (-)마 비 (-) 반 사 (-) 실 신 (-)? 피부 : 피 부 색 정상 탄 력 성 보통병변여부 TA로 인한 chest, submental 에 Abrasion 및 Bruise손톱/발톱 정상 발 진 (-) 소 양 증 (-)궤 양 (-) 건조상태 (-) 모발변화 (-)? 혈액 : 빈 혈 (-) 잦은 출혈? 내분비계 : 다 음 (-) 다 식 (-) 다 뇨 (-)전신부종 (-) 기 타통증 사정 (NRS척도)통증사정일09/0509/1309/1809/20통증 유무유유유유위치Chest, backChest, backChest, backChest, back강도5(NRS)5(NRS)3(NRS)3(NRS)양상욱신거리는, 쑤시는욱신거리는, 쑤시는욱신거리는, 쑤시는욱신거리는, 쑤시는빈도지속적지속적지속적지속적중재-노스판 패치 5mg-트리마돌주 50mg 0.5Amp 3회(IV/3회)-써스펜 이알 650mg 1 tab 3회(tid. pc.)-노스판 패치 5mg-트리마돌주 50mg 0.5Amp 3회(IV/3회)-써스펜 이알 650mg 1 tab 3회(tid. pc.)-마크리펜 패취 12ug/h 1pat가 : 암, 외상, 만성백혈병, 심장병감소 : 감염, 폐렴, 알러지, 빈혈Lymphocyte8.1 ?31.520-44 %면역 반응관련 백혈구증가 : 결핵, 매독, 부르셀라, 장티푸스, 간염, 유행성 이하선염, 홍역, 리켓치아감소 : 면역력 저하, 악성 종양Monocyte5.09.02-9 %증가 : 결핵,매독, 감염에 의한 염증Eosinophil0.33.60.5-5 %증가 : 알러지성 비염,피부염 등 알러지성 질환 혹은 기생충 감염감소 : 급성감염증Basophil0.31.10-2 %증가 : 즉시성 allergy, 궤양성 대장염, 갑상선기능저하증, 당뇨병, 결핵, 골수증식성 질환감소 : Anaphylaxis 직후, 두드러기, 뇌하수체 부산계 자극, 감상선기능항진증, 감염, 염증LFTAST154 ?-[8-88]U/ml증가 : 심근경색, 간염, 간경화 등ALT132 ?-[4-42]U/ml증가 : 간염, 간경화, 심금경색 등LDH629 ?-106-240증가 : 간경화증, 간염, 간농양, 간암, 단핵세 포증가증검사일자검사명검사결과이상구분2019-09-05혈소판복합기능검사(EPI)129sec84~251sec검사일자카테고리검사명검사결과이상구분2019-09-07일반뇨검사BilirubinnegativeNegativeUrobilinogennormTraceKetone bodynegativeNegativeProtein+++300NegativeNitritenegativeNegativeGlucosenegativeNegativePH5.54.5-9.0S.G1.0201.005-1.030colorstrawstrawBloodtraceNegativeLeucocyte-NegativeRBC3-90-5WBC5-90-3검사일자카테고리검사명검사결과2019-09-08폐렴원인균 선별검사H. influenzaePositiveM. pneumoniaenegativeL. pneumorhilanegativeB. pertussisnegativeC. pneumoniaenegative검사날짜검사명검사결과2019-09-05C
