- 목차 -Ⅰ. 서론연구의 목적 및 필요성Ⅱ. 문헌고찰분류 및 정의원인 및 병태생리진단치료Ⅲ. 간호과정간호사정Critical pathway간호과정Ⅰ 서론1. 연구의 필요성 및 목적협심증은 심장 근육이 일시적으로 충분한 혈액을 공급받지 못하여 흉통을 느끼는 것으로 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 부분적으로 좁아져 발생하는 관상동맥질환의 하나이다. 협심증과 심근경색증으로 대표되는 관상동맥질환은 전체 심장병의 90% 이상을 차지하고 있고 급성심장사의 주요원인으로가장 시급히 해결해야 할 국가적 질환으로 규정되어 있다. 보통 심근경색증 환자의 50% 정도가 이미 협심증을 앓고 있었던 사람에게서 발생하는데, 한 자료에 의하면 급성심근경색증의 60 - 70%가 발병 후 1 - 2시간 이내에 사망에 이른다고 한다. 이를 보아 우리는 협심증에 대해 빠른 초기 대처와 예방관리를 해야 한다는 것이다.중OO 병원 10병동 순환기내과에서 실습한 본인은 실습 첫 날에 협심증을 갖고 계신 환자분이 갑작스럽게 관상동맥이 막혀서 부정맥으로 위급한 상황에 CCU로 옮기게 되는 상황을 겪었고 IMC병동에서 자주 생길 수 있는 협심증에 대해 연구를 하고자 정했다. 이를 통해 협심증과 그에 관련된 질환에 대한 지식을 쌓고 더불어 정확한 이해와 인체의 중요한 장기인 심장에 대해 공부하고자 하였고 협심증에 대한 적절한 간호를 제공함으로써 환자의 안위도모 및 치료를 돕고자 면담, EMR, 참고문헌을 통하여 자료를 수집하고 연구를 시도하였다.Ⅱ. 문헌고찰1. 협심증혈관의 동맥경화와 원활한 혈관의 혈압 및 혈류 조절기능이 떨어져서 발생하는 것으로, 심근의 일부분에 충분한 산소가 전달되지 않아 동맥경화증이나 혈전, 연축으로 인해 심근에 허혈이 생기면서 발생하게 되는 급성 흉부 통증을 말한다.2. 원인 및 병태 생리? 심근으로 공급되는 혈류 감소로 심근의 산소 결핍혈관요인으로 죽상경화증, 정서적 긴장, 흡연, 추위노출 시 관상동맥 협착초래가 있으며 순환요인으로는 저혈압, 대동맥 판막 협착증, 혈액요인으로 빈하에서 시행되는 치료법으로 femoral artery에 부드러운 카테터를 넣고, 동맥을 따라 심장까지 도달하여 관상동맥의 막힌 부분을 카테터 끝에 붙어 있는 소시지 모양의 풍선이 잠시 부풀어, 막혀 있던 동맥벽에 압력을 가해 좁아진 관상동맥을 넓히는 시술로 입원기간이 2~3일정도 짧으며 성공률 또한 높다.-허혈성 심근에 혈류를 증가시켜 증상을 완화하고 합병증을 예방하기 위해 실시한다. (주로 협심증으로 인한 흉통의 강도와 빈도를 감소시키기 위해 실시함) 또한 관상동맥질환에 약물이 반응하지 않는 경우에도 사용하며, 관상동맥 우회술이 필요한 대상자의 약 50%에서 일차적인 치료방법으로 사용된다.2)관상동맥 우회술(coronary artery bypass graft)개흉을 하여 수술하는 외과적 중재방법으로 환자는 흉부외과에서 수술을 받게 된다.CABG수술은 협착이나 막힌 관상동맥으로 인하여 혈액공급이 감소된 심근에 환자의 동맥이나 정맥 혈관을 이용하여 우회로를 만들어 주는 심근 재혈관화수술 방법이며 수술 전에 정확한 병소와 협착부위를 확인하기 위하여 관상동맥 조영술이 시행된다.[약물요법]· 질산염제제: 혈관 평활근을 이완시켜 심부담을 줄이고 관상순환혈량을 증가시킨다.nitroglycerine, Isosorbide dinitrate 등이 있다.교감신경차단제: 운동 중의 심장 활동에 대한 교감신경 자극을 감소시킨다. atenolol, metoprolol 등이 있다· 칼슘차단제: 혈관확장제와 교감신경 차단제의 보충작용을 한다. verapamil, nifedipine 등이 있다 .· 항혈소판제에는 aspirin이 있고 Thrombin 억제제에는 불안정 협심증 환자에게 흔히 사용되는 heparin이 있다.Nitroglycerin (NTG):동맥협착부분을 확장시키는 관상동맥 혈관확장제이다. 혀 밑으로 녹여서 흡수되도록하고 통증은 1~2분 후에 완화되기 시작하고 3~5분이 지나면 사라진다.성인간호학실습(1) 사례연구1. 건강사정NANDA의 분류체계에 의한 간호사정성명 : 김OO21-27 mmol/L▲: 대사성 알칼리증(산의 상실: 저칼륨혈증. 우유와 제산제 과다사용, 이뇨제 투여, 과다한 부신피질호르몬 투여)▼: 대사성 산증(신부전, 당뇨성케톤산증, 산의 과다섭취: 살리실산 중독, 고칼륨혈증 또는 중탄산염 소실)BE(B) [Arterial Blood]7.8▲-2-2 mmol/L▲: 사구체신염, 신우신염검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석5월15일5월16일5월17일5월18일5월19일5월20일5월21일5월22일pct감염관리 수치0.15~0.4 (mmol)0.150.15―――0.13▼0.150.15감소:패혈성 쇽으로의 진행될 위험도가 낮을 시[일반화학 검사]검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석5월15일5월16일5월17일5월18일5월19일5월20일5월21일5월22일hs CRP급성 염증, 감염의 표지자인 C반응성 단백농도에 대한 검사0.5~3.0mg/dL (5~10mg/L)1.23――――2.022.052,64이상없음Chloride탈수증, 만성신장염, 염분과잉, 화상 시 증가Addison's 병, 구토, 신우신염, 과식 시 감소98 - 108mmol/L105――――10410399이상없음Bun,요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표8.0 - 20.0mg/dL20.2▲――――16.118.218.5증가신부전, 요독증, 간경변악성종양, 위장출혈SGOT(AST)증가 :간염,간경변,지방간, 심근경색13~33(U/L)45▲――――323132증가 : 간염, 간경변, 지방간, 심근경색SGPT(ALT)간이 장애를 입으면 혈 중 ALT 활성이 상승한다8~42(U/L)51▲――――424240증가 : 심근경색, 만성간염, 간장애, 지방간HDL-Cholesterol관상동맥심장질환위험성 예측40~60mg/dL38▼――――404141.2급성 신질환, 각기병, 당뇨병성 케톤산증, 임신, 만성 신투석 시 감소LDL-Cholesterol동맥경화성질환,말초혈관질환을 예측< 130mg/dL76――――1008985이상없음[응급 검사실 혈액검사]검사명검 출혈이 멈추는 시간이 오래 걸릴 수 있음이 약 또는 다른 살리실산제제에 과민증의 병력 환자 / 소화성궤양 환자 / 아스피린천식 / 심한 간장애, 신장애 환자/심한심기능부전 환자1일 1회 1캅셀 - 아침식사 직후 복용DISOT이소트릴지속정60mgPO05/20~21관상동맥 심질환(심근순환계 질환). 협심증발작(흉통), 심근경색, 만성심근기능부전치료초기에 두통 및 저혈압 증상이 나타날 수 있음, 발기급성 협심증 발작 환자 /이 약을 복용 중인 환자에게 포스포디에스테라제5형 저해제를 투여해서는 안된다.1일 1회 1정아침식사 직후에 복용DLIPI2리피스톱정20mg(21.7mg/1정)PO05/20~21콜레스테롤의 합성을 억제하는 약고지혈증 및 심혈관계 질환 예방약으로 사용합니다.특별한 원인이 없는 근육통, 무력감, 발열 증상구성 성분에 과민한 환자활동성 간질환 환자임부, 수유부, 피임제를 사용하지 않는 가임여성 등1일 1회 1정아침식사 직후에 복용DMETF메토폴정_(0.5g/1정)05/20~21(특히, 과체중인 당뇨병 환자)간에서 당이 새로 만들어지는 것을 막고 근육에서 당을 많이 이요아도록 하여 혈당을 낮춰주는 약입니다. 당뇨병 치료제로 사용합니다.유산산증, 위장관계 증상 , 발진, 간기능 장애심혈관계질환자, 신장질환이나 신기능부전 환자 / 임부, 임신 가능성, 수유부 등1일 1회 1정아침식사 직후에 복용약물명용량투여 경로투약기간적응증부작용금기증간호DNICO시그마트정5mg_(5mg/1정)PO05/20~21효능, 효과협심증혈관확장 효과로 두통, 얼굴 화끈거림, 어지러움 등의 증상심인성 쇽 환자 / 저충만압을 수반하는 좌심부전 환자 / 저혈압 환자 / 이 약에 과민증 또는 특이체질 환자 / 구연산 실데나필을 복용하고 있는 환자1일 2회 1정을 아침, 저녁식사 직후에 복용DPLA 트롬빅스 정_(97.875mg/1정)PO05/20~21효능효과뇌졸중, 심근경색 or 말초동맥성질환이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선 / 급성관상동맥증후군이 있는 환자에서 죽상동맥경화성증상 &Assessmentcheck v/s q 6hcheck v/s q 4hcheck v/s q15‘X430'X2->1hr'1q4hrBT>37.8, SBP140 HR100인 경우 dr.notifycheck v/s q 4hBT>37.8, SBP140 HR100인 경우 dr.notifyActivityUsual activityBed restBed restAmbulationDiet당뇨식이NPONPO->6h->sips->Soft diet당뇨식이Fluid& MedicationHEPA,19CC/hr IV40000UNTG,100mg IV(infusion pump)15:00ATIX 1CPLA 5T loadingNTG3cc/hr, 10mg(infusion pump)HEPA,20CC/hr IV40000U23:46HEPA, NTG->DCLab. exam.OP, lag check-> 이상 있으면re-ortherCAG & PCI (AM)Treatment피부제모positionencourage deepbreathingget op permission모래주머니 유지(order)모래주머니 제거Rt.radial 탄련붕대 느슨하게 해줌Nursing CareI/O,출혈을 위험하는 행위를 피하도록 교육함흉부 불편감이 있는지 확인함투약에 대해 설명함 (PLA)흉부 불편감 확인맥박증가 호흡곤란흉통 확인수술준비 여부 확인수면 격려안전간호(side rail)자정 후 금식교육검사목적 설명검사방법 설명주의사항 설명보호자 동반 설명장신구제거, 속옷탈의 보호자동반설명(PM)불편감 확인시술부위 확인시술부위 혈종 없음시술부위 출혈 없음ecchymosis 없음dressing 함팔 보호에 대하여보호자에게 교육함흉통이 있을 때활동 중단하도록 함우선순위에 따른 간호진단 51. 항응고제 투여약물과 관련된 출혈 위험성2. 심장허혈과 관련된 급성통증3. 호흡곤란과 관련된 활동 지속성 장애4. 통증과 관련된 불안5. 고혈당과 관련된 지식부족건강사정날 짜2019.05.20주관적 자료보호자 :“ 그냥 팔이 자꾸 저리다고 하네요 “대상자 “.
2. 소아청소년 간호과정 사례보고서(영아기~청소년기)입원일2019년3월7일퇴원일2019년3월12일사례연구 시작일2019년3월7일(입원 제1일째)사례연구 종료일2019년3월11일(입원 제5일째)1) 간호정보 조사지(간호력)면담자 : 어머니주 양육자 : 어머니? 일반적 사항이름 : 정??성별 :F생년월일 :190◇◇나이 :16M주소 : 서울시 강동구 OO로 299전화번호 : 010-OOOO-OOO2? 과거력출생력· 출생장소 : 병원가정기타( )· 분만형태 :정상제왕절개감자진공흡인· 출생 시 산모상태 :양호보통불량기타( )· 출생 시 신생아상태 :만삭아미숙아과숙아· 출생 시 체중 : 사정하지못함 3.26 gm( % ile)· 출생 시 신장 : 사정하지못함 50.0 cm( % ile)· 출생 시 두위 : 사정하지못함 34.0 cm( % ile)· 특이사항 :수유상태모유 우유 혼합 기타( )첨가 식이및 이유식· 시기: 6개월부 시작함· 종류: 정확히 기억하지 못함질병력없음입원력 및 수술력 : 없음건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관 : 가톨릭 의정부 성모병원특이반응 : 태열 /습진 /천식약물 : 없음 음식 : 없음 기타( )예방접종력 접종일 특이반응 여부· BCG +· DPT/ TOPV 1차: + 2차: + 3차: +추가 1차:추가 2차:· 간염 1차 : + 2차: + 3차: +· MMR 1차 : + 추가접종:· 수두 +· 일본뇌염· 기타 IPV(사백신) + + + HIV + +현재 약물복용 여부 : 없음 있음(구체적으로)? 현 병력주 호소 및 기간 : (3/5) 열이남. (3/6)19시 경련으로 ER에 응급차 타고 19:18 내원하며 응급센터 CPR실에서 경련 계속됨. 케토락주, 쎄레빅스 등 투약 후 19:36 안정됨. 인투베이션 실시하여 음식물 흡입하고 산소투여함.19:40 다시 경련 시작됨. 20:00 뇌척수액 검사/x-ray검사 후 중환자실 이송후 (3/8)동병동의 이송한발병일시 : 2019/3/7 pm7발병형태 : Seizure like attack발병요 호흡(양상) : 25-27-27 (2시간 간격)부속근의 사용(승모근, 흉쇄유돌근) : 사정 하지 못함가슴(흉위, 균형, 상처, 확장 형태, 견축 등) : 사정 하지 못함폐(호흡음, 횡경막의 위치와 움직임, 진탕음, 늑골마찰음, 청진음, 기침, 객담) : 없음? 순환기맥박(좌우 경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 후경골동맥, 경정맥) : 180-166-172 (2 시간 간격)심장(리듬, 비대 등) : 사정 하지 못함심음(수축기, 확장기, 늑골마찰음, 분마음, 진전음 등) 최대 박동부위 제 ( 3-4 )번 늑간? 복부형태(주상, 편평, 팽만, 비만 등) : 이상 소견 없음상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, 덩어리 등 ) :장음 : 꾸르륵 하는 소리가 들림복수 : 없음탈장 : 없음? 항문/직장괄약근 : 사정 하지 못함압통 : 사정 하지 못함치루 및 치질 : 사정 하지 못함대변 특성 : 사정 하지 못함? 생식기남자(음낭 크기, 고환 위치, 덩어리, 부종, 압통, 분비물, 서혜부 탈장, 요도구의 위치, 포경, 음모)여자(음순과 음핵의 크기, 요도구의 위치, 분비물, 초경 시작, 월경량, 음모) : 분비물이 없고 요도구가 안 쪽 깊숙하게 위치하여 있으며 음순의 안쪽 표면이 분홍빛을 띰.? 하지부종 : 없음청색증 : 없음궤양 :없음기형 : 없음상처 :없음? 관절손가락, 손목, 팔꿈치 및 어깨(기형, 부종, 압통, 운동기능) : 가락 수는 정상이고 대칭적임.고관절, 무릎, 발목(기형, 부종, 압통, 운동기능) : 이상 소견 없음척추(만곡, 기형 등) : 이상 소견 없음? 임파절(부종, 압통, 크기, 모양, 온도)경부 : 이상 소견 없음쇄골상 : 이상 소견 없음액와 : 이상 소견 없음상박 : 이상 소견 없음서혜 : 이상 소견 없음슬와 : 이상 소견 없음? 신경계뇌기능(의식상태, 인지기능)? 뇌신경제1 : 냄새제2 : 시력, 시야 측정, 안저부(검안경 검사)제3, 4, 6 : 동공반사, 외안운동, 안검하수 및 안구진탕제5 : 측두근과 저작만성 신질환, 대사성-호흡성 알칼리혈증ProteinTRACENegative증가: 구토, 탈수, 운동, 고지방식, 당뇨병성 케톤산증GlucoseNORMNegative위양성 : 당뇨병, 심근경색, 췌장염 등 위음성 : 비타민C, 아스피린, 레보도파Ketones+Negative증가: 구토, 탈수, 운동, 고지방식, 당뇨병성 케톤산증Occult Blood+++Negative양성시 : 신장이나 요로의 염증, 암WBC1-4위양성 : 질 분비물 많은 경우 위음성 :요비중 ,요당이 높은 경우 세팔로스포린계열 항생제 투약 경우RBC20-29감소 : 빈혈 의심BillrubinNEGNegative증가 : 황달 증상? 영상검사1) Chest PA: Both lungs are clear.2) Chest PA & Rt Lat: R/O Left perahliar inflltrations suggested.3)CT Brain (non enhance):Brain CTNo significant brain parenchymsl ateophy.No remarkable abnormal parenchymalNo evidence of hemorrhage in brain.No significant skull fracture.? 기타검사Mycoplasma Ab(IgM)->Nomal? 영양과 대사양상양빈도특이반응(형태)모유우유죽1일 3회 (필요시)밥1일 3회첨가식이 및 이유식 : 사정 하지 못함간식 : 회/일, 사정 하지 못함 종류 : 사정 하지 못함좋아하는 음식 : 사정 하지 못함싫어하는 음식 : 사정 하지 못함식습관 : 편식하지 않고 잘 먹음식욕상태 : 좋음 보통 저하생치 및 발치상태(젖니 및 영구치) :치아 : 8개, 충치 여부 : 없음/있음( 개 : 치료 여부 )젖니 :2254613546영구치 :2*************78? 배설양상방법 : 기저귀 사용( O ) 아기용 변기 사용 ( ) 화장실 사용( ) 기타( )양빈도특이반응(형태)소변보통5회없음대변보통2회없음기타 특이 사항 : 소변 색 Yell)의 치료소아가 이 제품을 사용시 성장률이 감소케토락주Ketorac Injection(케토롤락트로메타민염)5mg 0.167A #1 /IV / IM Intramuccular2세 이상의 소아 마약성 진통제가 금기인 중증의 수술후 통증 / 진통제소화기계 불량 , 피부 발적, 부종, 고협압 등 /2세 미만의 소아에게는 투여하지 않도록 함쎄레빅스주사Celebyx Inj(포스페니토인나트륨)37.5mg 0.25A #1/ IVSM 수액내 MIX1)강직간대발작성 간질중첩증 조절2)신경외과 수술 중 발생하는 발작의 치료와 예방자살충동과 자살행동/심근경색 환자, 중증의 혈액 및 골수장애 환자, 급성 간헐성 포르피린증 환자조이렉스Zoylex Injection(아시클로버)150mg 0.6V #1/ IVSM 수액내 MIX1)초발성 및 재발성 생식기포진 등 피부 및 점막조직의 단순포진 바이러스 감염증의 치료 및 예방 2)2세 이상 소아의 수두 치료쇽-드물게 아나필락시 쇽, 호흡곤란 등 신체의 과민반응 / 약의 구성성분 및 발라시클로버에 대한 과민반응의 병력이 있는 환자세포덱심나트륨주Cefotaxime Sodium Injection 1g (세포탁심나트륨)0.6g 0.6V #1 /IVB Intravenous bolus세균감염증을 치료하는 항생제. 폐렴, 패혈증, 수막염, 복막염 등 감염질환의 치료 및 감염예방발진, 발열, 설사/고용량의 이뇨제나 와파린을 복용하는 경우, 페니실린계나 세파계 항생제에 알레르기 반응, 대장염 등의 위장관 질환을 겪었던 경우에스디주1-2(1000ml중 염화나트륨 3g,포도당 33g)1500ml 3bag #3/ IVD IV dropping탈수증, 수술전후 등의 수분-전해질 공급성인이 아닌 유아 이하의 환자에게 적용됨큐팜주사Q-pam Injection 500mg(레비티라세탐 500mg)600mg 1.2V #1/ IVSM 수액내 MIX경련 및 발작을 치료하는 약신경과민, 우울, 졸음, 무력감, 복통, 식욕부진, 어지러움두통, 시각이상/투여 전 희석하여 정맥으로만 투여데b.4. 뇌파(electroencephalography, EEG)목적 : 간질의 진단, 간질발작의 유형 및 간질 증후군의 진단치료효과의 판정 및 환자의 상태 판정, 간질의 예후 판정? 감별진단을 요하는 질환 : -발작이 30분 이상 지속되거나 또는 반복되는 발작 사이에 의식의 회복이 완전하지 않은 경우-긴장간대 발작, 간대 근경련 발작 또는 결신 발작이 지속되는 전신성과 단순 부분 발작이나 복잡 부분 발작이 지속되는 부분성으로 나눌 수 있다? 치료 :간질 중첩증의 치료 목표는 발작을 가능한 빨리 종료시키는 것이기 때문에 약물치료를 지체 없이 시작해야 하고, 환자 사정, 검사, 치료가 동시에 진행되어야 한다. 기도확보를 해주고, 충분한 산소를 투여하고, 심폐기능을 모니터하면서 활력징후를 안정시키기 위한 조치를 취한다.1.약물요법간질의 치료는 원칙적으로 항경련제가 적용되고 약물은 간질을 관리하는 중요한 요인이다.약물 치료의 원칙은 경련을 통제하거나 독성이 나타나기 전까지 한 번에 한가지 약물을 선택하는 것이다. 약물의 혈중 농도를 유지하고 최고의 효과를 위해 규칙적인 시간에 투여하고 부작용을 관찰한다.중첩성 간질 발작환자에게는 즉각적이고 강력한 치료가 우선 요구되는 응급상황에서 일반적으로 lorazepam이나 diazepam등을 사용하고 그 이후phenytoin 이나 phenobarbital을 투여한다.2.외과적 치료항경련제의 사용으로 효과가 없는 환자에게 수술을 적용한다. 수술의 효과는 경련을 멈추게 하거나 경련의 빈도를 줄이는데 목적이 있다.수술하기 전에 반드시 3가지 요건을 갖추어야 한다.①반드시 간질이라는 것을 판명 ②약물의 치료로 만족스러운 결과를 얻지 못했을 때③정확한 간질에 대한 진단이 있어야 한다.간질이 두 개내 종양, 농양, 낭종 또는 혈관이상으로 오는 경우에는 외과적 치료가 요구된다.? 간호 :1.환자 보호를 위한 간호-눕히고 조용히 곁에서 지켜본다.-경련상태를 억제하려고 시도하거나 환자를 이동시키지 않는다. 머리는 바닥에 다치지 않도록 타월이나. ”
간호진단 5개 간호과정 3개인 A+ 성인간호학 실습 협심증 case study
