2019-1 성인간호학 실습Ⅲ(OR)성인간호학Ⅲ OR진단명: acute appendicitis(급성 충수돌기염)수술명 : appendectomy성별: M 나이: 35세입원날짜: 2019.02.24 수술일자 :2019.02.25목차≫ 문헌고찰≫ 사례연구≫ 참고문헌≫ 문헌고찰▶ 정의 : 충수염의 외과적 치료법으로 병적충수를 그의 기저부에서 절제하는 수술을 말하고 특히 급성충수염 치료에 행하는 수술이다. 농양 또는 종류를 형성한 경우에는, 충수절제는 반드시 용이한 것은 아니고, 병소를 확대 또는 합병증의 원인으로도 되기 때문에, 항생물질투여로 종류 축소 내지는 소실후, 또는 범복막염으로 이행할 우려가 있다.▶ 증상①파동형태의 통증-전형적으로 상복부와 배꼽 주위에서 시작-McBurney’s Point(RLQ 1/3)로 국소화-통증 완화 위해 무릎을 구부린 자세로 누워 있음-지속적 통증, 반동성 압통(rebound tenderness)②통증 후 구토 시작, 오심, 식욕 소실, 약간의 미열(후기: 복막염, 미열)③백혈구 증가(10,000mm³이상), 약간의 설태▶ 진단①McBurney’s Point의 눌렀다 뗄 때 압통②Rovsing’s sign 양성(McBurney’s Point의 대칭부위인 LLQ에 압력을 가하면 McBurney’s Point 통증을 느낌 )③백혈구 수 증가(10,000~15,000/mm³)④복부 X-ray 촬영⑤초음파 검사▶ 치료 : 확진 시 즉시 수술준비(충수돌기 절제술. Appendectomy)를 한다.NPO와 IV line으로 수액주입, 진통제는 확진 후에만 사용한다.(∵진통제가 증상 은폐)처치가 늦어질수록 복막염, 천공 등의 합병증 위험성이 증가한다.최근에는 대부분 복강경을 통해 수술을 진행 함. 복강경에는 3port, one port 수술 등복강경 수술 시에는 CO2를 이용해 배를 부풀려 수술을 진행한다.항생제를 투여하며, 수술 후 수일간 금식을 하게 된다. 예외적으로, 염증이 농양(고름)을 만들었을 경우 바로 수술을 하지 않고 우선 외부에서 배액관(튜브)을 삽입하여 고름을 배출(배농)하고, 항생제를 투여하여 염증을 가라앉힌 후, 6~12일 후에 충수돌기 절제수술을 하는 경우도 있다.▶ 간호 : pre-op care) 정맥주사를 통해 체액손실을 보충하고 신기능을 적절히 유지.감염예방을 위해 항생제 투여, 관장과 온찜질은 Xpost-op care) 반좌위를 취해 절개부위와 복부 장기의 긴장을 완화하고 통증을 감소시킨다.수술 전에 PCA permission을 받음. 비급여라서 환자 본인의 재량으로 선택한다.NPO를 유지하고 OP site를 잘 관찰하여 합병증 등을 조기에 발견한다.수술 직후에는 심호흡을 격려하여 마취가스와 복부 내의 이산화탄소가 잘 빠져 나가도록 한다.≫ 사례연구성명 : 이○○성별 : M연령 : 35진료과 : GS수술일자 : 2019. 02. 25수술명 : appendectomy (충수절제술)수술 전, 후 진단명 : (전) diverticulitis와 R/O appendicitis(후) acute appendicitis, appendectomy의식수준■ alert □ drowsy □stupor □semicoma □coma수술서약서 확인수술실 입구 대기실에서 마취간호사가 수술 동의서 작성 확인수술실 안에서 집도의, 간호사 수술 동의서 작성 확인수술 전 투약여부 확인투여력 없음소지품, 장신구 제거확인악세사리(귀걸이, 목걸이, 팔찌) 제거 여부 확인틀니, 흔들리는 치아, 보철, 임플란트 확인피부준비 확인RLQ 수술 부위 표시 되어있는지 확인betadine 10%를 이용하여, 수술 부위를 소독피부상태 문제없음피부손상 위험요인없음금식여부 확인전 날(24일) 오후 3시 경에 식사했고 9시 경에 물 반컵검사결과지 부착확인검사결과지 확인감염여부확인■없음 □HBsAG □AIDS □MRSA □VDRA □기타PCA동의서동의확인▶ 수술절차에 대해 자세히 기록정의및 적응증≫ 정의충수염의 외과적 치료법으로 병적충수를 그의 기저부에서 절제하는 수술을 말한다. 급성충수염, 간결기충수염, 만성충수염 등, 특히 급성충수염의 치료에 행하는 수술이다. 농양 또는 종류를 형성한 경우에는, 충수절제는 반드시 용이한 것은 아니고, 병소를 확대 또는 합병증의 원인으로도 되기 때문에, 항생물질투여로 종류 축소 내지는 소실후, 또는 범복막염으로 이행할 우려가 있다.≫ 적응증선택적, 상대적 적응증: 진단적 복강경의 과정으로 시행(불분명한 원인에 의한 하복부 통증)금기: 천공이 동반된 충수염, 악성이 의심되는 경우심각한 유착이 의심되는 경우수술절차1) Hand scrub을 한 뒤 gowning을 한다.2) wet guaze로 손을 닦은 뒤 상을 차린다. scrub 간호사는 operator와 마주볼 수 있도록 상을 차린다.3) gauze 카운트를 순환간호사와 더블카운트 실시한다.4) GS suction tube -> suction irrigator의 상부에 꽂는다,5) 복부절개 : McBurney's incision으로 skin, subcutaneous, fascia,peritoneum을 절개한다.6) 충수 간막 박리충수를 babcock으로 들어 올린 후 right angle로 mesoappendix를 잡고metzenbaum으로 cutting한 후 3~5호 silk로 tie하며 박리해간다.Bleeding piont는 mosquito나 right angle로 잡은 후 bovie coagulation또는 silk tie하여 bleeding control한다.Appendix 아랫부분(맹장과 접촉되어 있는 부분)의 mesoappendix를 모두 박리한 후 맹장 쪽의 mesoappendix를 right angle로 잡고 5호 silk로 tie한다.7) 충수절제tie한 끝 부분을 mosquito로 tagging해 놓는다. 3호 silk를 끼운 장침으로맹장 위를 purse string suture하여 tie하지 않은 채로 mosquito로 tagging해 놓고 5호 silk로 tie된 appendix 바로 위를 hemostat로 잡는다. 10번 knife로 충수의 tie한 곳과 hemostat로 clamp된 사이를 cutting한다.충수 절단부는 0.1% hygine 또는 betadine sponge로 소독한다.절제된 appendix는 specimen이 되므로 순환간호사에게 건네준다. 충수 절 제에 사용했던 기계는 모두 불결된 것으로 간주한다.8) 충수절단부 봉합충수절단부 부위는 0.1% hygine cotton ball로 소독한 후 충수를 tie하고 tagging해 놓았던 5호 silk는 매듭 아래를 잘라낸다. straight mosquito로 appendix stump를 맹장 속으로 밀어 넣으면서 동시에 purse string한 silk 를 잡아당기면 appendix stump는 안으로 들어가게 된다.9) Drain 삽입10) 복부 절개부위 봉합bleeding 여부를 확인하고 gauze, needle 및 instrument를 count한다.복막은 2-0 dexton으로 continuous suture, 근막은 1-0 polysorb으로interrupted suture한다.피부는 3-0으로 interrupted suturt한 후 수술절개부위를 dressing gauze 로 덮어준다.▶ 사례환자의 수술 중 간호활동을 기록? 수술체위 : ■ Supine □ Prone □ Lithomy □ Rt. lateral □ 기타? 마취종류 : lidocaine, propofol, fentanyl, Rocuronium? 동맥 정맥 확보 : □ Aterial □ CVP □ Subclavian ■ 기타(iv)? 피부준비 범위 : RLQ, McBurney's point? 피부소독제 : betadine 10%, alcohol 83%? 배액관종류수량부위JP drain1McBurney's? 표본 검사물검사물채취부위appendixRUQ? 수술에 사용된 물품 및 기구 점검(Count)종류1차2차3차해당없음GAUZE4*4 gauzecirculating nurse &scrub nurse확인circulating nurse &scrub nurse확인circulating nurse &scrub nurse확인4*8 gauze0Tap 大0Instrumentcirculating nurse &scrub nurse확인circulating nurse &scrub nurse확인circulating nurse &scrub nurse확인needle countcirculating nurse &
2019-1 성인간호학 실습III (SICU)사례보고서(conference)진단명: descending colon cancer수술명 : colostomy(인공항문형성술)성별 : M 나이 : 79입원일자 : 2019/02/27 수술일자 : 2019/03/01(입원 1일째) (입원 3일째)목 차Ⅰ. 연구의 필요성Ⅱ. 문헌고찰Ⅲ. 간호사정Ⅳ. 간호과정 적용Ⅴ. S-BAR 보고서Ⅵ. 참고문헌Ⅰ. 연구의 필요성대부분 우리나라에서도 식생활 습관이 점차 서구화됨에 따라 발생률이 증가하는 추세에 있다. 대장암에 의한 사망은 남성의 경우 위암, 폐암, 간암에 이어 네 번째를 차지하고 있다. 대장암은 어느 연력에서나 발생할 수 있으나 50대 이상의 연령층에서 가장 호발하고 남녀 발생률은 비슷하다. 악성 종양의 약 70%는 결장 원위부에서 발생한다.본 CASE연구에서는 실제적인 예로 descending colon cancer 진단을 받고 입원한 환자를 대상으로 질병의 정의, 원인, 병태생리, 임상증상, 진단방법, 치료 및 간호 등에 대한 내용에 대해서 살펴보고자 한다.Ⅱ. 문헌고찰질병의 이론적 문헌고찰대상자 상태1. 정의- 장관에서 발생하는 원발성암으로는 대장암이 흔하다. 대장암는 50세 이상 남녀에서 비슷하게 발병하며, 특히 결장은 소장에 가까운 쪽에서부터 상행결장·횡행결장·하행결장·S상결장으로 나누어지는데, 암이 가장 잘 발생하는 곳은 S상결장이며, 이어 하행결장·상행결장의 순으로 발생빈도가 높게 나타난다.- 결장직장암 위험인자① 연령: 50세 이상② 가족력: 결장암, 선종성 용종③ 궤양성 대장염의 과거력 : 진단 8~12년 후 위험 증가④ 식이: 저섬유성, 고지방, 육류의 과다섭취⑤ 비만, 흡연, 음주- 대장의 구조- 진단명: descending colon cancer- 나이: 79세- 발생일로 부터 두 달 전부터 복부 통증 있었고 일주일 전부터 증상 심해져 2019년 2월 27일 오후 10시 45분 본원 응급실 통해 입원함.2. 병리기전과 원인병리기전 : 모든 장암은 양성술(colostomy): 결장과 복벽 사이에 개구부를 만들어 대변을 배출하는 수술로, 일시적 또는 영구적으로 시행한다.? 일시적 결장루술: 하부 장관을 쉬게 하기 위해 시행하는 방법으로, 나중에 정상적인 장관으로 문합된다.? 영구적 결장루술: S자 결장에 가장 많이 시행한다.? Loop 결장루술: 보통 횡행결장에 일시적으로 시행하며, 장조직이 복벽에 붙을 때까지 지지하기 위해 외부 고리를 사용한다.- 항암화학요법과 방사선요법? 항암화학요법: 대장절제술 후 보조적 치료로 시행된다. 보통 수술 후 치유될 시간을 가진 후 화학요법을 시작한다.? 방사선요법: 진행된 직장암의 생존율을 증가시킨다. 수술 전에 종양의 크기를 감소하여 절제하기 쉽도록 하기 위해 사용되기도 한다.[2019. 03. 01 수술기록지]- 수술명: colostomy(결장조루술)- 약 한달 전부터 간헐적으로 지속된 복통이 호전되지 않았고, 4-5일 전 급격히 악화됨. 응급실 경유하여 colon obstruction 진단 하 SICU 입원 후 colostomy 시행.- 수술 결과 TNM 분류T2N0M0STAGE 2단계병리 : 근육층까지 확산6. 간호- 결장루술 간호① 장루 세척? 결장루 세척을 통해 배설을 어느 정도 통제할 수 있다.? 규칙적으로 배변하는 시간 또는 식사 후가 적절하다.? 피부 간호 후 장루 주위에 피부보호제를 바른다.? 간호사는 개구부 간호, 즉 주머니를 비우고 준비하며 착용하는 방법, 기구관리, 적절한 세척 등에 관해 교육한다.? 퇴원 시 필요한 물품의 종류 , 구입 장소 등에 대한 정보를 제공한다.② 냄새와 가스조절 관리? 피해야 하는 것:냄새 유발 음식(달걀, 치즈, 생선, 마늘, 양파, 콩류, 비타민류), 가스유발 식품(양파, 양배추, 탄산음료 등), 공기를 삼키는 행위(흡연, 빨대 사용 등)③ 적절한 영양상태 유지: 대상자를 교육하여 일차적인 예방에 중점을 둔다. 식이에서 섬유소섭취를 증가하고 지방, 설탕, 육류섭취를 줄이는 것이 도움이 된다.④ 사회?심리적 지지Ⅲ. 간호사, 모양(우/좌) round / round대광반사 : 직접(우/좌) + / + , 교감(우/좌) /안구진탕 ■ 무 유(9) 운동① 근력 : 상지 Rt.Lt / % 하지 Rt.Lt / %편측(부전)마비 사지(부전)마비 하지(부전)마비 양측(부전)마비② 근 긴장도: ■ 정상 rigidity spasticity hypertonia hypotonia flaccidity③ 근육크기 : ■ 정상 atrophy hypertrophy compartment syndrome④ 비정상 움직임: ■ 무 fasciculation clonus myoclonus choreaballism athetosis tics spasm hicuup⑤ 비정상 운동반응: ■무 flexion extension⑥ 기동력: 독립 ■의존, 의존정도 Ⅰ Ⅱ ■ Ⅲ Ⅳ⑦ 일상활동: 독립 ■의존, 의존정도 Ⅰ Ⅱ ■ Ⅲ Ⅳ등급근력상태0(0%)none근육의 수축력이 전혀 없다1(10%)trace근육 수축력은 있으나 운동력은 없다2(25%)poor중력을 제거한 상태에서 관절을 움직일 수 있다3(50%)fair중력에 저항하여 관절을 움직일 수 있다4(75%)good약간의 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다5(100%)normal충분한 반대 저항에 대항하여 관절을 움직일 수 있다*근력 평가기준*기동력 및 일상생활 의존도등급상태Ⅰ보조도구나 장비를 필요로 함Ⅱ다른사람의 감시나 도움을 필요로 함Ⅲ보조도구, 장비 및 다른 사람의 도움을 필요로 함Ⅳ와전 의존, 혹은 전혀 참여하지 않음(10) 수면① 수면 장애 여부 ■ 무 유 이유 원하는 해결방법(11) 정서① 정서상태 편하다 ■ 편하지 않다 불안하다 슬프다 화난다이유 병원에 있기 싫어서 원하는 해결방법 딱히 없어보임.② 현재 질병에 대한 느낌 ■ 걱정 된다 희망적이다 생각 없다(12) 인지/지각① 질병에 대한 지각 및 지식 잘 이해함 이해함 ■ 보통 모름 전혀 모름② 검사에 대한 지각 및 지식 잘 이해함 이해함 ■ 보통 모름 전혀 모름③ 수술에 대한 지각 및 지식 잘 이환자/가족 교육gaster inj.20mg1vial 12시간마다 IV 2회- 상부소화관출혈 억제- 쇼크, 호흡곤란, 안면부종, 두드러기, 빈혈 등이 약은상부소화관출혈에 효과가 있는 약입니다.Lasix20mg/2ml inj0.5amp 1일 1회 IV- 이뇨제- 고혈압- 심성부종-저 나트륨 혈증, 탈수, 저혈량증, 전해질 장애이 약은 이뇨제로 탈수, 전해질 장애가 있을 수 있습니다.* 대상자 Lasix 복용 이유!!수술 이후 output이 작음.BUN수치는 수술 후에 감소하는 부분이 수술 전에 비해 양호해져서Lasix 복용하는데 있어서 무리 없다고 판단되어짐I/OIntake구토100g9*************0Output*************20triaxone 2g1vial 1회 IV- 수술 전후 감염예방- 신장 및 간기능 장애-쇼크, 경련- 저혈압- 췌장염, 구내염, 설염이 약은 수술 전후 감염예방을 위해 사용하는 약입니다.trizele inj.1BTL 8시간 마다 IV 3회- 수술 후 감염 예방- 혐기성균 감염증 예방- 상복부통, 구역, 구토, 설사- 발진, 가려움, 홍조, 두드러기 발열이 약은 수술 후 감염을 예방하기 위해 사용하는 약입니다.ativan 4mg0.5amp 1회 IM- 마취 전, 내시경검사의 불안 및 긴장 감소- 어지러움, 졸음, 불안정, 두통- 저혈압, 쇠약감이 약은 마취 전 불안과 긴장을 감소시켜주는 약입니다.aspirin protect 100mg(AM 7:30)1tab 1일 1회 아침식후 30분- 혈전 생성 억제- 쇼크- 간지러움, 코막힘, 두드러기- 백혈구 감소, 혈소판 감소이 약은 혈전 생성 억제제입니다. 간지럽거나, 두드러기가 있으면 말씀해주세요.half saline 1000ml + MVH1vial IV 1회 40cc/hr-응급환자의 영양보급- 쇼크-현기증, 무력감- 비타민 D 과다증이 약은 응급환자에게 영양보급을 하는 약으로 쇼크나 현기증이 있을 수 있습니다.Denoganinj 1g/5ml1vial IV Dropping(mix)-리가 들렸다.호흡양상 변화 요인을 알 수 있다.3. 비대칭적 흉부팽창, 콧구멍 벌렁거림을 관찰한다.[독자적]대상자가 숨을 쉴 때 콧구멍이 벌렁거리는 것을 관찰하였다.호흡을 증가하기 위한 노력을 의미한다.4. 호흡 시 자세를사정한다.[독자적]기좌 호흡을 하는 것이 관찰되었다.호흡에 어려움이 있는 대상자는 기좌호흡을 하거나 몸을 앞으로 구부려 무릎에 손을 얹은 자세를 보인다.5. 호흡보조근육 사용을 사정한다.-호흡에 어려움이 있는 대상자는 흡기와 호기가 어려울 수 있어 승모근, 사각근과 같은 호흡보조근육을 사용한다.6. 분비물 배출능력을 사정한다.[독자적]기침을 하지만 힘겹게 하는 것을 관찰하였다.폐쇄된 기도는 호흡 양상을 변화시킨다.7. 의식수준의변화를 모니터링 한다.[비독자적]의식수준 사정- 2/28: alert- 3/1: drowsy- 3/2: drowsy- 3/3: alert- 3/4: alert? 안절부절못함,혼돈, 불안정은 뇌로 가는 산소부족의 조기증상이다.? 기면과 졸림은저산소증의 후기증상이다.8. 호흡 곤란의 완화 및 악화 요인을 사정한다.[비독자적]- 악화요인: 흡인 시 노랗고 끈적한 객담이 다량으로 나오며 그렁거리는 가래 소리가 들렸다.- 완화요인: 기관 내 흡인, 기침대상자의 효율적인 호흡과 호흡곤란을 완화하며 대상자의 증상에 도움이 되는 간호를 제공할 수 있다.9. SPO2 수치를 사정한다.[비독자적]- 3/1~3/7 동안 SPO2 92%~96% 관찰되었다.맥박산소포화도 측정은 산소화의 변화를 감지하는 데 있어 효과적이다.10. ABGA 결과를 사정한다.[비독자적]3/1 부터 ABGA를 시행하였다. → 호흡성 산증을 보였다. (호흡저하 발생)동맥혈에 있는 이산화탄소 압력의 증가와 동맥혈 산소의 감소는 증가된 폐 분비물과 호흡기 피로를 통해 초래될 수 있는 결과이다.11. 흉곽 X선 결과를 사정한다.-흉곽 X선 결과를 사정함으로써 흉곽 내 비정상적 반응과 감염을 알 수 있는 지표로 사용할 수 있다.치료적1. Fowler'sposition을 취해.
충수돌기절제술(appendectomy) - 성인간호학 수술실컨퍼런스
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