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OR 수술실 케이스스터디 T.K.A knee Lt. - 프로시져 그림 첨부 평가B괜찮아요

성인간호학 실습3CASE STUDY과목명성인간호학실습3실습 지도자학 과간호학과학 번이 름실습기간제출일실습병동1. 간호력이 름○○○병 실000나 이67성F결혼여부기혼교육정도-입원일시2019-00-00진 단 명Gonarthrosis간호에 임한 기간2019.00.00.~질병진행과정몇달 전 부터 왼쪽 무릎에 통증 있었으며 본원 류마티스 내과 f/u 하시는 분으로 왼쪽 무릎 수술 위해 외래 통해 입원함.2. 질병에 대한 기술병 인 론무릎관절염이란 골관절염(osteoarthritis, 퇴행성 골관절염)의 범주 안에 속하는 개념으로, 무릎은 골관절염이 자주 발생하는 부위이다. 무릎의 퇴행성 변화가 발생하는 주된 이유는 몸의 하중이 골고루 분산되지 못하고 무릎에 집중되기 때문이다. 무릎관절염은 관절연골이 변성 및 마모되거나 관절면 가장자리에 골극이 형성되거나, 연골하골에 골경화(骨硬化)가 일어나는 등 골연골의 증식성 변화가 동반되면서 발생하는 관절 질환이다.[퇴행성무릎관절염의 진행]1. 연골이 닳아 관절의 부드러운 부분이 점차 없어진다. 부서진 연골 조각이 관절 내에 남아 관절의 움직임을 방해한다.2. 연골을 보완하기 위해 관절의 가장자리에 돌기처럼 뼈가 불규칙적으로 나타나 움직일 때마다 아프다.3. 연골이 다 닳아 뼈와 뼈가 직접 부딪친다. 관절이 뻣뻣해지고 통증이 생겨 이를 스스로 치료하려고 윤활액이 많이 나와 관절이 붓는다.임상증상뼈관절염의 주요 증상은 관절의 통증과 15~30분 미만의 아침 강직(morning stiffness)이다. 류마티스관절염의 아침 강직과는 다르게 관절강직은 활동 후나한 자세로 오래 있을 때 나타나 수분 내에 완화된다. 통증은 춥거나 습기가 많은 날씨와 관절 사용 시에 악화된다. 초기의 관절통은 휴식을 취하면 완화되지만, 질병이 진행되면 휴식이나 수면 시에도 관절의 불편함이 증가한다.관절연골이 소실되거나 변성이 와서 관절면이 불규칙해지면 운동 시 마찰음이 느껴질 수 있다.치 료1) 보존적 치료(1) 휴식과 관절보호과절의 적절한 휴식과 운동의 균(splint)을 사용한다. 1주일 이상의 고정은 관절강직의 위험이 있으므로 주의한다. 장시간 서 있기, 무릎 꿇기, 쪼그리고 앉기 등 관절에 무리를 주는 활동은 피하고 지팡이나 보행기, 목발 등의 보조기구를 사용한다.(2) 온·냉요법온 냉요법으로 통증과 강직을 감소시킨다. 뼈관절염에서 온요법을 자주 사용하지만, 급성염중에는 냉요법을 적용한다. 온요법은 특히 강직에 도움이 되며, 더운물주머니 와류욕(whirlpool bath), 초음파, 파라핀욕 등을 사용한다.2) 식이요법과체중일 경우 영양사와 함께 체중감소 프로그램을 적용한다. 현재 식단을 평가하여 적절한 변화를 유도한다. 조직의 치유를 돕기 위해 단백질과 비타민 C를 권장한다. 항산화제인 비타민 C와 D를 많이 복용한 경우 골관절염 발병률이 낮다.3) 운동운동은 관절연골의 통합성을 유지하여 관절의 부담을 줄이고 관절의 움직임을 도와준다. 운동은 가벼운 활동부터 점진적으로 증가시키고, 약간의 불편함이 있더라도 매일 규칙적으로 운동하도록 교육한다. 능동적인 관절가동범위 운동과 근력 증강을 위한 근육신장 및 등장성 운동은 통증과 기능장애를 완화시켜준다는 것을 교육한다. 필요하면 지팡이, 목발, 보행기 등의 사용방법을 교육한다. 굴곡된 자세로 오래 있으면 관절구축이 초래될 수 있다. 자가간호를 증진시키고 활동과 휴식의 균형을 이루도록 한다.4) 약물요법약물요법의 목적은 통증과 관절염증을 줄이는 것이다. acetaminophen(Tylenol)을 통증완화에 우선적으로 선택하지만, 간질환이 있거나 알코올중독자의 경우 4,000 mg/일 이상 복용하면 간손상을 초래할 수 있다. acetaminophen에 반응이 없으면 NSAIDS로 치료하며, 초기에 이부프로펜(Mourin) 200 mg을 투여한다. 위장관계 문제가 있는 경우는 misoprostol(Cytotec)을 사용한다.5) 각종 시술(1) 흡인 Aspiration관절 내 삼출액(effusion)이 과다하여 통증, 운동 제한 등이 있을 경우 효과가 있으나, 일시적raarticular injection관절 내 스테로이드 주사(steroid injection)나 흔히 연골주사라고 표현하는 hyaluronic acid 주사를 시행하기도 한다. 주사 후 감염에 주의하고 6개월 이상의 간격을 두고 투약하며 스테로이드를 장기 투여할 경우 부작용의 위험이 있어 주의가 필요하다. 특히 스테로이드는 3개월 내에 반복주사나 1년 내에 3~4회 이상 주사하는 것을 피해야 한다.6) 수술[전무릎관절치환술 Total knee replacement, TKR]인공으로 만든 구조물을 무릎관절에 대치하는 치환술이다. 전무릎관절치환술의 적응증은 보존적 치료나 수술로 통증 조절에 실패한 경우, 불안정한 무릎, 일상생활활동의 어려움, 류마티스관절염이나 뼈관절염으로 관절이 파괴된 경우에 적용한다. 금기증은 심한 뼈엉성증, 감염, 비만 등이다. 인공관절은 관절구형(condylar)과 경첩형(hinged)의 2가지가 있다. 관절구형은 금속성의 대퇴구조물과 폴리에틸렌의 정강뼈 구조물로 이루어졌다. 경첩형은 금속성 보철기로 대퇴축 끝부분을 가까운 정강뼈(경골) 속으로 삽입한다. 인공관절은 methyl methacrylate로 접합시킨다.간 호① 수술 전 간호간호사는 수술 전에 대상자를 교육한다. 보철에 대해 소개하고 필요한 교육 자료를 제공한다. 수술 전 교육은 수술 후 이동방법, 주의점, 보행, 운동 등을 포함한다.② 수술 후 간호수술 후 통증관리와 합병증 예방을 위한 간호가 필요하다.간호사는 통증과 특히 수술받은 다리가 짧아지거나 회전되면 탈구 증상이 므로 주의 깊게 관찰한다.[탈구 예방]가장 흔한 합병증은 부분 또는 완전탈구(dislocation)이다. 마취에서 회복되면 바로 눕혀 머리를 약간 올려주고 탈구를 예방하기 위해 다리가 내전되지 않도록 외전베개나 부목을 대준다. 회전을 예방하기 위해 수술 받은 쪽 다리를 중립으로 유지하고 안정용 부츠(cradle boot)를 착용한다.[감염 예방]간호사는 수술부위 체온상승, 배출액 과다와 냄새 등을 관찰한다.[출는 분비물의 양과 색깔을 확인하고 헤모글로빈과 헤마토크리트를 주기적으로 검사한다. 배액관은 수술후 1~2일에 제거한다. 수술 전에 자가수혈법(autolo-gous blood transfusion: 수술 전에 미리 혈액을 채취해두었다가 수술 중이나 수술 후에 사용)과 혈액회수법(collecting shed blood: 수술부위의 혈액을 모아 혈관으로 주입하는 방법)을 통해 수혈한다. 빈혈을 예방하기 위해 Epogen, Procrit, Eprex 등의 조혈제를 투여한다.[신경혈관의 문제]활력징후와 하지로 가는 순환기능을 사정한다. 수술 후 통증은 통증자가조절기인 PCA(patient controlled analgesia)룰 활용한다.[운동장애]대부분 수술 다음날이면 침상 밖 기동을 격려한다. 이때 건측 다리로 서도록 하고 수술한 다리에 체중이 가해지지 않도록 간호사는 수술한 쪽 다리를 지지해준다. 의자에 앉을 때도 환측 다리를 베개로 받쳐서 상승시킨다. 기동을 위하여 무릎고정 장치를 적용할 때 너무 조이거나 느슨하지 않도록 하고, 수술 후 약 2~10일에 제거한다. 수술 후 1~2일부터 다리 곧게 올리기 운동과 사두근 힘주기 운동을 시작하여 근육의 강도와 기능을 증가시킨다. 지속적 수동운동(continuous passive motion, CPM) 기구로 무릎을 천천히 부드럽게 구부리고 펴는 운동을 한다. 퇴원은 수술 후 3~7일경 독립적으로 침대 출입이 가능하고 무릎을 90° 각도로 구부리고 펼 수 있을 때 한다. 재활기간이 엉덩관절 전대치술보다 오래 걸리며, 몇달 동안 기동을 위한 보조기가 필요하다.3. 수술명과 수술과정수 술 명T.K.A knee Lt.피부준비Povidone-lidine (10%)Etanol (83%)체 위Supine봉합기구, 침Black Silk - 13개Vicryl - 6개Vicryl - 2개P.D.S 24's - 3개수술방법1. 전신마취 후, 환자를 수술대 위에 앙와위로 눕힌다.2. 피부 소독과 랩핑을 실시한다.3. 피부 절개는 세. 무릎 관절은 무릎 정중선 옆 절개를 통해 들어간다.5. 절개선으로 무릎뼈를 적절한 굴곡으로 좌측으로 외번 시킨다.6. Femur resection: 8mm drill로 Hole(Femur intramedullary canal)을 뚫고, T-rod handle을 short head pin 2개로 고정한다. (Mallet을 이용하여 내리친다.)Distal femoral cutting guide 장착 후 Headless pin 2개로 고정한다.T-rod를 제거한 후 Distal femoral cutting saw을 시행하고 pin을 제거한다.Femoral Sizer를 장착한다. sizer에 2.5 drill을 한다. (drill한 자리에 A/P cutting box가 들어간다.)A/P cutting box를 long headless pin 2개로 고정한다. (Mallet)Anterior/Posterior cutting saw을 경사진 면이 되도록 시행한다.Femur box를 정하고 long headless pin 2개로 고정한다.Chisel + Mallet, Saw를 이용하여 cutting을 시행한다.7. Tibia resection: Tibia saw guide를 long head pin 2개로 조정한 후 proximal tibia cutting saw 시행한다. Tibia template를 short head pin 2개로 고정한다.template위에 tower를 올리고 drill후 Hill impacter를 Mallet으로 내리친다.template를 빼고 Hill impacter를 Mallet으로 꽝꽝 내리친다.8. Femur trial9. Tibia plate / feeler gauge 넣어보고 bearing size 확인한다.10. 긴 막대기 2개 이어서 대보면서 alignment 확인한다.11. Femur hole을 bone으로 막는다.12. cement를 반코마이신과 함께 섞어 만든다.13. Implant는 Tibia 적용 후 Femur 적용한다.1한다.

의/약학| 2020.02.13| 9페이지| 3,000원| 조회(289)

골관절염, 수술실, 성인간호학, 간호학과, 케이스스터디, 수술실케이스, TKA

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아동간호학 고빌리루빈혈증 문헌고찰 : 원인, 병태생리, 진단, 합병증, 치료, 간호

고빌리루빈혈증 (Hyperbilirubinemia)정의혈액 내 빌리루빈 수치가 상승한 것.피부, 공막, 손톱이 노랗게 변하는 황달이 나타나는 것이 특징.고빌리루빈혈증은 간접(비결합형: unconjugated) 또는 직접(결합형: conjugated) 빌리루빈이 증가하여 발병한다.원인 및 병태생리빌리루빈은 적혈구의 파괴로 생기는 헤모글로빈의 분해산물 중 하나이다. 적혈구가 파괴되고 나온 혈색소는 heme과 globin의 두 부분으로 분리된다. 단백질인 globin은 체내에서 다시 이용되며, heme은 알부민과 결합되어 불용성 형태의 비결합형 빌리루빈으로 전환된다.빌리루빈은 간에서 glucuronyl transferase 효소의 작용으로 알부빈과 분리되고 glucuronic acid와 결합하여 수용성인 결합형 빌리루빈으로 전환된 후 담즙으로 배설된다.장에서 박테리아의 작용으로 결합형 빌리루빈은 urobilinogen으로 변형되고, 이로 인해 대변의 특징적인 색을 나타낸다. 이렇게 변형된 빌리루빈의 대부분은 대변을 통해 배출되고 소량이 소변으로 배설된다.신체는 정상적으로 적혈구의 파괴와 이로 인해 생긴 부산물의 재사용과 배설을 균형적으로 유지할 수 있다. 그러나 어떤 문제로 이 균형이 깨지면 빌리루빈은 조직에 축적되고, 그 결과 황달이 발생한다. 신생아에게 고빌리루빈혈증이 생기는 원인은 다음과 같다.① 생리적(발달적) 요인-미숙아② 모유수유 탈수(제한된 구강섭취)③ 빌리루빈 과도한 생성(예: 용혈성 질환, 생화학적 결합, 타박상)④ 결합형 빌리루빈을 분비하는 간의 기능장애(예: 효소 결핍, 담도 폐쇄)⑤ 과잉 생성되지만 분비는 저하된 상태(예: 패혈증)⑥ 질병상태(예: 갑상샘저하증, 갈락토스혈증, 당뇨병 산모의 아기)⑦ 과잉 생산을 가져오는 유전적 요인(미국인 원주민, 아시아인)고빌리루빈혈증의 일반적인 원인은 비교적 경미하고 자연적으로 치료되는 생리적 황달 또는 신생아 황달이다. 신생아의 용혈성 질환과는 달리 생리적 황달은 어떤 병리적 과정과 관련이 없다. 거의 모3~4일에 5~6mg/dL로 증가했다가 5일까지 2~3mg/dL로 감소되어 안정 상태에 이른다. 두 번째 단계에서 빌리루빈 수치는 약 12~14일까지 별 변화 없이 일정한 정체상태로 유지되다가 이후 1mg/dl 이하의 정상수치로 감소한다. 이러한 양상은 인종, 수유방법과 재태기간에 따라 다르다. 미숙아 분유 수유아의 경우 혈청빌리루빈 수치는 생후 5~6일째 10~12mg/dl로 제일 높은 수치를 나타내어 2~4주에 걸쳐 서서히 감소한다.아시아계통의 영아는 다른 민족보다 거의 2배 정도 빌리루빈 수치가 높다. 그리스 주변 지역에서 신생아 고빌리루빈혈증 발생 빈도가 높은데 이쪽 사람들은 급성 용혈성 빈혈을 일으킬 수 있는 글루코스-6-인산탈수소효소 결핍증 경향이 높기 때문이다.신생아는 평균적으로 순환하는 적혈구의 농도가 높고 적혈구의 생존기간이 짧기 때문에(나이든 아동이나 성인이 120일인데 반해 70~90일) 성인보다 2배의 빌리루빈을 생산하다. 더구나 glucuronyl transferase 생산의 제한으로 빌리루빈과 결합하는 능력이 떨어져 있다. 또한 알부민 농도가 낮기 때문에 빌리루빈과 결합할 수 있는 혈장결합력도 감소되어 있다. 출생 후 간 순환의 변환도 간에 무리를 가져올 수 있다.정상적으로 직접 빌리루빈은 장내 세균의 의해 urobi-linogen으로 변형되고, 대변으로 배설된다. 그러나 신생아의 장은 무균적이며 운동이 적기 때문에 urobi-linogen을 효과적으로 배설하지 못한다. 신생아의 장에서 B-glucuronidase효소는 직접빌리루빈을 결과적으로 장의 정막에 의해 재흡수되고 간으로 운반된다. 장-간순환으로 알려진 이 과정은 신생아 황달의 주된 기전으로 여겨진다. 수유는 (1) 연동운동은 자극하고 태변을 더 빠르게 배설시켜 간접빌리루빈의 재흡수를 감소시킨다. (2) 빌리루빈을 urobilinogen으로 변형하는 세균을 장 내로 유입한다. 천연하제인 초유는 태변의 배설을 촉진한다.모유수유는 황달 발생의 증가와 관련이 있다. 두 가지 형태가 청소능력이 떨어지기 때문이다. 수유량이 적으면 탈수가 생기고, 혈중 빌리루빈 농도가 올라간다.모유 황달(후기 발생형)은 생후 5~7일에 시작하고 모유수유아의 2~4%에서 발생한다. 빌리루빈의 상승은 2주 동안에 최고에 이르며 점차적으로 감소한다. 3~12주간 지속되는 빌리루빈의 높은 수치에 상관없이 신생아들은 건강하다. 황달은 직접빌리루빈으로의 전환을 방해하거나 빌리루빈 배설을 감소시키는 모유의 성분, 지방산 때문에 발생한다. 모유수유로 대변 횟수가 적어지면 대변으로부터 빌리루빈을 재흡수 할 수 있는 정체 기간이 길어지게 된다.증상 및 증후[합병증]간접빌리루빈은 신경에 독성이 크기 때문에 심한 황달을 앓는 영아는 빌리루빈뇌증, 핵황달으로 발달한 위험성이 큰데, 이는 간접빌리루빈이 뇌세포에 침착되어 심각한 뇌손상을 일으키는 것이다. 핵황달은 뇌세포가 노란색으로 염색되는 것을 말하며 빌리루빈뇌증은 발생시킨다. 뇌손상은 원인과 관계없이 혈청의 농도가 독성상태에 도달했을 때 발생한다. 생리적 황달이나 어떤 병리적 상태에 의해 빌리루빈 수치가 상승했을 때 비결합형 빌리루빈이 신생아의 혈액-뇌 장벽을 통과하여 잠재적이고 비가역적인 손상을 일으킨다. 손상을 일으키는 정확한 혈청빌리루빈의 수치는 아직 알려지지 않았다.신경독성에 영향을 주는 요인에는 여러 가지가 있으므로 혈청빌리루빈 수치만으로 뇌손상의 정도를 예측할 수는 없다. 빌리루빈뇌증을 유발하는 요인은 대사성산증, 혈청알부민 수치의 저하, 뇌수막염 같은 두개 내 감염, 혈압의 갑작스런 상승 등이다. 또한 산소나 포도당의 대사를 증진시키는 상태(태아곤란, 저산소증, 저체온증, 저혈당증)또한 뇌손상의 위험성을 증진시킨다.빌리루빈뇌증 증상은 중추신경계의 억압을 가져와 활동성 감소, 기면, 불안정, 저긴장성, 발작 등의 증상이 나타난다. 이런 증상은 후에 뇌성마비, 정신지체, 난청을 가져오며 운동능력이 지연되고 치아 법랑질 형성부전을 일으킬 수 있다. 생존한 영아도 신경손상의 증거인 정신지체, 주의력 결핍, 비정상적인 운동성 수치만 가지고 판단해서는 안 되며, 황달이 나타나는 시기, 재태기간, 생후 일수, 부모의 Rh요인으로 포함한 가족력, 용혈의 증거, 수유방법, 신생아의 생리적 상태, 혈청빌리루빈의 수치 변화 등이 모두 고려되어야 한다. 다음은 원인을 밝히기 위해 정밀검사가 요구되는 징후들이다.· 2주 이상 지속적인 황달: 조제유 수유 중인 만삭아· 총 혈청빌리루빈 수치 ;12.9mg/dl이상(만삭아), 15mg/dl이상(미숙아),:모유수유 중인 만삭아의 경우 상한치 15mg/dl· 1일 5mg/dl 이상의 혈청빌리루빈 증가· 직접빌리루빈이 1.5~2mg/dl이상· 노모그램에서 시간당 총 혈청빌리루빈 수치가 95백분위수 이상일 때고빌리루빈혈증의 고위험은 모계인종(예: 아시안이나 아시안 아메리칸, 후기 미숙아, 생후 첫 24시간 내 황달 관찰, 특이한 멍, 두혈종, 모유 수유, G6PD 같은 용혈성 질환이나 고빌리루빈혈증을 있는 형제등이다.경피적 빌리루빈 측정기를 통해 비침습적으로 빌리루빈을 관찰하는 것은 손상없이 반복 측정이 가능하다. 새로운 경피 빌리루빈 측정기는 혈청 수치가 15mg/dl이하인 대부분의 신생아에서 2~3mg/dl내에서 정확하게 측정된다. 또한 선별검사의 지침으로 사용될 뿐만 아니라 치료를 예감하고 일정한 부위를 시간이 지나도 여러 번 판독할 수 있어 단독 판독보다 더욱 가치가 있다. 일단 광선요법이 시작되면 이 기구는 선별검사도구로 더 이상 사용할 수 없다.최근 빌리루빈이 빠르게 상승할 위험이 있는 재태기간 35주 이상의 신생아에게 퇴원 전 시간당 총 혈청빌리루빈 수치를 살펴볼 수 있는 노모그램이 유용한 것으로 추천되고 있다. 노모그램은 시간당 총 혈청빌리루빈 수치의 위험수준이 3가지 수준으로 나타나 있어 신생아가 퇴원 전과 후에 더 검사를 해야 하는지를 결정하는 데 도움을 준다. 또한 병원치료를 요구하는 고빌리루빈혈증의 위험 여부를 확인하는데 사용된다. 고위험 범주는 재태기간 38주 이하, 모유수유, 중증 황달이 있었던 형제, 퇴원 전에 황달 발현 등의 한다. 혈청빌리루빈은 대사검사에서도 확인할 수 있으므로 추가적인 혈액검사가 필요치 않다.치료 및 간호[치료]일차적 목표: 혈청빌리루빈 수치를 관찰해 고빌리루빈혈증의 위험이 있는 영아를 확인하고 빌리루빈뇌증을 예방하며, 혈액부적합증과 같은 용혈과정을 막는 것이다.치료의 주된 형태는 광선요법이다. 일반적으로 교환수혈은 용혈성 질환에서 발생하는 높은 수준의 빌리루빈을 감소시키기 위해 사용한다.① 수유와 모유수유황달이 있는 만삭아는 수유를 일찍 시작하고 자주 모유수유를 하는 것이 좋다. 이 예방법은 장운동을 촉진하고 장-간 단락 형성을 감소시키며 간접 빌리루빈의 효과적인 배설을 위해 장의 정상균주를 유지하도록 한다.② 광선요법광선요법은 신생아의 노출된 피부에 형광빛을 쬐는 것이다. 빛은 빌리루빈의 구조를 배설하기 쉬운 가용성 형태로 변화시키는 광이성화작용을 유발시켜 빌리루빈 배설을 촉진시킨다.광선요법을 효과적으로 하기 위해 영아의 피부는 적절한 양의 빛에 완전히 노출되어야 한다. 기저귀와 자세 지지를 위한 주변도구들은 그대로 둬도 된다. 주기적으로 광선 밑에서 신생아를 돌려도 빌리루빈 수치감소는 빨라지지 않는다. 혈청빌리루빈 수준이 빠르게 증가할 때나 위험한 수준에 이르렀을 때 강력한 광선요법이 권장된다.광선요법이 어떤 장기적 부작용이 있는지는 아직 알려져 있지 않다. 치료의 효과는 총 혈청빌리루빈 수치의 감소로 확인할 수 있다. 광선요법의 치료효과는 총혈청빌리루빈의 수치의 감소로 확인할 수 있다. 황달이 용혈성 질환이나 패혈증, 간염과 같은 질환의 증상일 수 있으므로 계속적으로 영아의 상태를 사정해야 한다.모유수유 황달을 예방하기 위해서는 신생아의 대변을 더 관찰하고 모유 수유를 조기에 시작하며 2시간 간격보다 더 자주 수유하고, 포도당, 분유, 물과 같은 보충을 자제할 필요가 있다.[간호]① 사정황달은 머리에서 발끝까지 피부색, 공막, 점막의 색에서 쉽게 관찰할 수 있다. 코나 흉골 끝부분 같이 뼈가 돌출된 부위의 피부를 누르면 피부가 창백해져 노란색이 더 두드좋다.

학교| 2019.03.17| 6페이지| 1,500원| 조회(611)

아동, 아동간호학, 케이스, 간호학과, 케이스스터디, 고빌리루빈혈증

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