문 헌 고 찰 (CASE 1)질병 명: SAH (subarachnoid hemorrhage)원인과 병태생리원인외상으로 인한 SAH의 빈도가 높다. 원인은 강한 압력으로 뇌겉질에 있는 작은 혈관이 파열되어 요추천자에서 혈성 뇌척수액을 볼 수 있다. 지주막하출혈은 대부분이 뇌동맥류의 파열로 생기며 뇌동맥과 정맥의 기형, 두부외상 등도 원인이 될 수 있다. 동맥류파열에 의한 것은 25~60세에 많고 그보다 젊은 경우에는 동?정맥기형이 많다.병태생리지주막하 출혈은 뇌 표면의 동맥이 손상되어 발생한다. 이는 뇌졸중의 일종으로 뇌를 손상시킬 수 있다. 지주막하 출혈로 인한 혈액은 뇌와 두개골 사이의 공간으로 흘러 들어가게 되는데 이것은 뇌와 뇌 척수 사이에 완충 역할을 하고 있는 뇌척수액과 혼합된다. 이로 인해 뇌 주위의 압력이 증가하고 뇌압 상승으로 인해 뇌의 기능을 방해하게 된다.주요 임상증상증상은 갑자기 발생하는 두통, 구역, 구토 등의 두개내압상승 증상과 경부경직, 눈부심 등 수막자극 증상, 의식장애 등 신경계 증상이 다양하며, 주로 의식장애의 강도에 따라 예후가 다르다. 한번 파열된 동맥류는 재파열 가능성이 높고 심한 후유증을 남기거나 사망할 수 있다.주요 진단검사? 신경학적 검사 : 의식, 동공, 뇌줄기반사 및 안구운동검사 등이 있다. 대뇌 및 뇌줄기의 손상정도에 ㄸ라 이식장애 정도가 다르기 때문에 의식상태검사는 중요하다. GCS로 의식 수분 평가① 방사선검사 : CT촬영은 뇌손상의 정도와 범위를 규명하기 위해 시행한다. 손상부위가 경막외인지 경막밑인지, 수술적 중재가 필요한 경우 파악한다.② 기타 진단검사: MRI는 축삭 손상의 진단에 유용함, 뇌손상 정도 파악 EEG, 경두개 도플러검사,유발전위검사로 감각기능 평가, 혈관촬영술을 시행해 대뇌혈관의 통합성을 확인, 뇌혈류 검사로 뇌관류 측정③ 혈액검사 : 1차적 뇌손상을 진단하기 위한 혈액검사는 없지만 2차적 뇌손상을 예방하고 진단하기 위해 여러 가지 임상검사를 사용한다.치료 및 간호①치료1) 비수술적요법약물요법: 이뇨제, 스테로이드제, 항경련제, 제산제, 배변완화제, 해열제, 진통제 등혼수요법: 다른방법으로 두개내압이 조절되지 않는 경우 선택적으로 이용체액과 전해질 관리: 두개내압이나 주종을 감소키기 위해 수액을 1일 2L로 제한, 수액량 제한은 이뇨제 치 료의 반응 정도와 임상검사 결가에 따라 조정한다. 혈청과 소변의 삼투질 농도 전해질 모니터 한다.2)수술요법두개내압을 지속적으로 모니터하기 위해 두개내압 측정기구를 삽입한다. 두 개내압이 조절되지 않는 경우, 경 막외 또는 경막밑 혈종이 제거하기 위해 개두술 시행한다.②간호-두개내압 상승을 예방ㆍ확인하고, 체액과 전해질균형을 증진하며 치료와 투약의 효과, 두개내압과 신경계증상 및 V/S을 모니터한다.-가스교환과 기도개방 유지, 정상체온 유지, 감각과 인지기능 증진, 적절한 영양상태 유지, 합병증 예방간호 실시? 참고문헌-황옥남외(2018) 성인간호학 하권, 현문사-서울아산병원 의학정보포털응급실 사례연구 1대상자정보대상자이름김OO성별(나이)F ( 35 )직 업회사원정보제공자남편내원일시2020년 3월 20일 04시 20분 □ AM ? PMTriageA B C D X초진일시2020년 3월 20일 04시 21분 □ AM ? PMBST : 92 mg/dl SPO2 : 89 % 체중 : 52 kg활력징후BP: 160/50 mmHg P: 45 회/분 R: 30 회/분 T: 37.2 ℃내원경로? 직접내원 □ 외래 □ 타원주 호 소severe headache / drowsy mental / vomiting내원수단? 구급차 □ 자가용 □ 택시 □ 기타( )Onset2020년 3월 20일 03시 00분 □ AM ? PM사고종류질병내원동기(도착당시 상태 및 현 상태)상기 환자 특별한 기저질환 없으신 분으로 금일 오후 3시부터 심한 두통을 호소하며 구토를 2차례 하고 의식수준이 떨어 지는 것을 남편이 발견하여 119를 타고 응급실 내원의식상태□ alert ? drowsy □ stupor □ semicoma □ coma과 거 력□ DM □ HBP □ Tbc □ Hepatitis □ Allergy(Demerol) □ 기타( )수 술 력없음교육정도대졸결혼유무? 기혼 □ 미혼 □ 별거 □ 사별알레르기 유무□ 유( ) ? 무현재 투약상태없음기호습관술□ 마신다. (빈도: 회 / 주, 1회량: /회) ? 마시지 않는다.담배□ 피운다. (빈도: /일, 흡연기간: 년 간) ? 피우지 않는다.내원 시 진단 검사방법 및 결과Brain CT :1. SAH in both basal and posterior cistern and left sylvian fissure2. Moderate brain swellingCerebral Angiography:1. Posterior communicating artery (PCOM) aneurysm rupture2. normal both Internal carotid artery and Vertebral artery추정진단SAH (P-com cerebral aneurysm rupture)Physical ExaminationG/A(acute) ill looking app.HEENT□ normocephaly ? neck stiffness □ neck vein engargement□ tonsillar enlargement □ Cx LAP □ pharyngeal injectionEYEPupil □ Isocoria ? Anisocoria 3mm/5mm Light Reflex (Rt : ++ Lt : + )□ Anemic conjunctiva □ Icteric scleraChestheart beat ? regular □ irregularmurmur ? No □ Systolic □ diastolicbreath sound □ clear □ coarse ? decreased □ wheezing □ raleAbdomen? soft □ rigid □ flat □ distended □ palpated liver & spleen□ tenderness □ rebound tenderness □ muscle guardingbowel sound : ? normo □ hypo □ hyperBack & Ext.CVA knocking tenderness : □ Rt □ Lt / Pitting edema : □ Rt □ Lt / Gross deformity (-/-)Neurologic Ex.Neuro Ex. : GCS 11점 (E2V3M6 / Motor : Rt side weakness)환자문제응급치료 및 간호응급처치의 원리처치 후 결과severe headachevomiting-처방된 뇌압강하제 투약한다.-처방된 수액을 IV로 정맥주입한다.-처방된 산소를 공급한다.-두통, 구토는 두개내압상승의 증상이다. 그러므로 뇌압을 낮추는 뇌압강하제를 투약한다.-혈관연축(vassospasm)두 개내압을 높인다. SAH의 경우 혈관연축생길 위험이 높아 예방하기 위해 수익 정맥주입을 실시한다.-대상자가 편안해졌다고 호소하였다.-수액 정맥 주입중이며 혈관연축을 예방하였다.-처방된 산소 주입 중이며 점자 안정되는 호흡양상을 보였다.drowsy mental-GCS점수 사정한다.-낙상위섬성이 있으므로 side rail 항상 올린다.-침상 안정을 취한다.-대뇌 겉질의 손상으로 뇌줄기의 그물활성계가 압박을 받으면 의식수준이나 지남력 변화가 나타나므로 신경계 사정을 실시한다.- 두부 손상시 환경에 적절히 대처하는 능력이 떨어지므로 안전한 환경을 조성하기 위함이다.-GCS점수 11점 측정됨.-침상 Side rail올려져 있다.-침상안정을 취하고 있다.간호진단(or 간호문제)# 1.두개내압상승과 관련된 비효과적 뇌조직관류 장애 위험성# 4.뇌혈관 손상과 관련된 급성혼돈# 2.두개내압상승과 관련된 급성통증# 5.의식수준 저하와 관련된 낙상위험성# 3.호흡중추 기능부전과 관련된 비효율적 호흡양상# 6.침상안정과 관련된 피부손상위험성※ 간호진단(or 간호문제)의 #1에 대한 간호과정을 작성하시오.번호간호진단(간호목표)간호진단에 대한 과학적 근거간호계획간호중재간호중재에 대한 이론적 근거간호평가1간호진단두개내압상승과 관련된 비효과적 뇌조직관류 장애위험성간호목표대상자는 8시간 이내에 혈압 140/90으로 유지하고 더 이상 의식수준이 저하되지 않는다.두개내압이 상승하게 되면 대뇌피질의 세포들이 O2공급저하에 민감하게 반응하여 의식저하가 나타난다. 및에 대한 반사가 느려진다. 또한 운동기능을 제대로 수행할수 없고 수면중 혈중내 이산화탄소의 농도가 증가되어 이차적으로 뇌부종, 뇌종창이 발생하여 뇌혈관이 확장되면서 두통이 발생한다. 이와 같은 증상들로 인해 비효율적 조직 관료가 일어나게 된다.
서론(질병에 대한 문헌고찰)폐렴의 정의: 폐렴은 폐 실질에 염증이 생기는 질환으로 임상적으로는 발열 및 기침, 가래 등의 호흡기 증상과 함께 청진상의 이상소견(예: 나음, 거친 호흡음, 호흡음 감소 등)이 관찰되거나 흉부 방사선의 이상 소견이 보일 때 정의할 수 있다. 폐 실질조직에 부종을 초래하는 염증과정으로서 허파꽈리 내로 수분을 이동시켜서 저산소혈증을 유발한다. 주로 바이러스 및 세균 등에 의한 감염증에 의하여 발생하게 되지만, 드물게 이물질 및 음식물 등이 기도로 넘어가서 발생하는 흡인성 폐렴 및 방사선 치료, 알레르기 반응에 의한 폐렴도 발생할 수 있다.1. 병태생리폐렴은 허파의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 대엽성폐렴이나 기관지 주위에 널리 반점이 퍼지는 기관지폐렴이 있다. 염증은 간질강과 허파꽈리, 세기관지에서 발생한다. 병원체가 기도점막을 침입하고 허파꽈리에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 삼출물이 고여 백혈구가 허파꽈리 내로 이동하여 허파꽈리벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 허파꽈리 내로 들어온다. 액체가 허파꽈리를 채우면 세균은 포식(식균)작용을 피할 수 있으며, 이 액체는 세균을 쉽게 다른 허파꽈리로 이동하게 만들어 감염을 확산시킨다. 혈관으로 들어가면 패혈증이 되고, 감염이 흉막강으로 확장되면 농흉이 발생한다. 염증성 섬유소 형성과 부종으로 폐탄력성과 폐활량이 감소한다. 표면활성제의 생산 감소로 폐탄력성이 더욱 감소하여 무기폐에 이르게 된다. 허파의 환기부족으로 저산소혈증이 유발되며, 저산소혈증과 대사요구의 증가로 빠른맥과 빠른호흡, 울혈성심부전, 쇼크, 부정맥 등이 발생한다.2. 원인과 위험요인다양한 원인으로 폐의 실질인 폐포 등의 말초 호흡기계에 염증이 발생하면 기침, 가래, 빈호흡 및 흉통 등의 호흡기계 증상과 함께 발열 등의 전신 증상을 보인다. 폐의 침범된 정도에 따라 해부학적으로 대엽/소엽 폐렴, 간질 폐렴(폐포 주위 조직에 생긴 폐렴), 기관지/폐포성 폐렴으로 분류하기도 하지만, 원인적으로 분류하는 것이 치료태에 따라 방사선실이나 침상에서 촬영하기도 하고, 서거나 앉은 체위 또는 누운 상태에서 촬영하기도 한다. 적절한 자세를 취하게 한 후 숨을 깊게 들이마시게 한 다음, 사진을 찍을 동안 잠시 숨을 참도록 한다. 가장 흔히 사용되는 촬영 방법은 X-선이 환자의 등에서 앞으로 지나가게 하는 뒤-앞면(posterior-anterior)촬영법과 흉부의 왼쪽이나 오른쪽을 통하여 촬영하는 측면(lateral)촬영법이다. 정확한 영상 촬영을 위해 조사부위에는 이물이나 금속제품 착용과 부착을 금한다.-부작용 / 후유증병변의 위치나 특성을 판단하기에 불충분 한 경우가 있으며 이 경우 CT 검사가 추가적으로 필요한 경우가 있으며, 드물게 MRI 검사가 필요한 경우가 있다.흉부의 복잡한 구조가 사진 한 장에 나타나기 때문에 판독의 어려움이 있고 정확한 판독이 되기 않는 경우가 있다.② 폐조직 생검폐렴의 원인 확인을 위하여 마취를 한 후 수술적으로 폐의 일부 조직을 얻는 검사법으로 대부분의 폐렴의 경우에는 시행하지 않으나, 심한 폐렴 및 면역저하환자에서 발생한 폐렴 등의 일부 경우 의료진의 판단 하에 시행할 수 있다.③ 호흡기 검체 검사호흡기 검체는 가래나 코 분비물을 이용한 검사이다. 소아는 가래를 자발적으로 배출할 수 없기 때문에 대부분 코의 분비물을 채취하여 바이러스 검사를 시행한다. 그러나 많은 소아들은 증상을 보이지 않는, 코와 인후부에 다양한 종류의 상재균을 가지고 있기 때문에 콧물 검사로 폐렴의 원인이 되는 세균을 확인하기는 어려울 때도 있다.④ 혈액 검사혈액 검사를 시행하면, 백혈구나 혈침 속도, C-반응 단백질 같은 염증을 나타내는 지표가 상승되어 있는 결과를 보일 때가 많다. 그러나 특히 바이러스성 폐렴은 혈액 검사가 정상 소견을 보일 수도 있기 때문에 혈액 검사만으로 폐렴을 진단할 수는 없다. 세균성 폐렴에서도 피에서 균이 발견되는 것은 극히 일부이므로 원인균을 밝혀내는 것이 쉽지 않다. 마이코플라즈마나 A군 연쇄상구균 폐렴은 혈액 검사로 항체가를 측정하여 진단을 (음주기간: 년 양: 회/주 종류: ) 기 타? 치료 지시에 대한 이행 여부: 완전이행 √ 부분적 이행 불이행(이행 시 문제점: )② 영 양(Nutrition):? 평소 식사유형: 골고루 섭취 √ 주로 육식 주로 채식 주로 생선 주로 인스턴트식품 주로 맵고 짠 음식 기타? 식습관: 규칙적 √ 불규칙적? 식사종류 : 일반식 금식 특별 식이 √ (종류: 유동식 )? 일일 식사 횟수: 평상시 3 회 현재 위관영양 (3월 16일 L-tube insertion)? 섭취하는 영양제 또는 건강식품: 무 √ 유 (종류: )? 지난 6개월간 체중변화: 무 √ 유 (증가 kg, 감소 kg)? 음식 섭취상의 문제: 연하곤란 √ 저작 장애 상지기능장애 기타? 음식물 섭취 경로: 구강 위관 √ 위루? 수분섭취정도: 1000cc/1day? 음식알레르기 유무: 유 무 √ (알레르기를 일으키는 음식: )? 치아 상태: 양호 보조기구 (의치 임플란트 ) 기타 √ ( 기관내 삽관 시 치아 상태 좋지 않아 아랫니 4개 발치)? 소화기 문제: 무 √ 유 (오심 구토 소화불량 복통 복수 기타 )③ 배설 및 교환(Elimination and exchange)? 배변빈도 : 1 회/일? 배변양상: 정상 √ 변비 설사 변실금? 배변경로: 정상 √ 기타경로? 배변을 위한 처치 및 투약: 없음 √ 관장 하제 완화제 좌약? 배뇨빈도: F- cath kept state? 배뇨양상: 정상 핍뇨 √ 다뇨 배뇨곤란 지연뇨빈뇨 요정체 요실금 긴박뇨 작열감? 배뇨경로: 자연배뇨 간헐적도뇨 유치도뇨 √ 방광루? 호흡곤란: 무 유 √? 좌식호흡: 무 유 √? 기침: 무 유 √? 기침 시 객담 배출: 무 유 √ (색: Yellow 양: large 농도: thick )④ 활동/휴식(Activity/Rest)? 일상 활동: 모든 일상 활동 가능 보행장애 휠체어사용 침상생활 √? 활동 시 제한 내용: 식사 √ 옷입기 √ 이동 √ 목욕 √ 배변활동 √? 활동 시 동반 증상: 호흡곤란 √ 피로 통증 기타 ( )? 순환기 문제: 무정도1. 감각 완전 제한됨(완전히 못느낌)의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용/투여 등으로 통증 자극에 반응 없음.2. 감각 매우 제한됨통증자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2이상에 통증이나 불편감을 느끼지 못함.3. 감각 약간 제한됨말로 지시하면 반응하지만, 체위변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 없음.√4. 감각 손상 없음말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현 가능활동상태1. 항상 침대에만 누워 있음도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못함.√2. 의자에 앉아 있을수 있음걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한. 체중부하를 할 수 없어 의자나 휠체어로 이동시 도움을 필요3. 가끔 걸을 수 있음낮 동안에 도움을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리 보행. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보냄.4. 자주 걸을 수 있음하루에 두 번 방밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간 마다 걸음영양상태1. 매우 나쁨제공된 음식의 1/3 이하를 섭취수분을 잘 섭취안함. 유동성 영양보충액도 섭취하지 않음.또는 5일 이상 동안 금식상태이거나 유동식으로 유지2. 부족함제공된 음식의 1/2 미만 섭취또는 유동식이나 위관영양을 적정량 미만으로 투여√3. 적당함식사의 반 이상 섭취위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구량이 충족4. 우수함대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하지 않음.마찰력과응전력1. 문제 있음움직이는데 중정도 이상의 많은 도움 필요린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데 많은 도움이 필요관절구축이나 강직, 움직임 등으로 항상 마찰이 생김√2. 잠정적으로 문제 있음자유로이 움직이나 약간의 도움 필요움직이는 동안 의자, 억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰이 생길 수 있음.의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔은 미끄러져 내려옴.3. 문제 없음침대나 의자에서 자유로이 움직이며 유 (기구이름: ventilator )맥박: 110 회/분 측정부위: 상완동맥 인공심박동기 착용: 무 / 유 (종류: )혈압: 155/66 mmHg 측정부위 : 상완동맥③ 의식수준/근력(Mental State/Muscle Strength)GCS score ( 9 점)Motor PowerRA4LA2Eye openVerbal responseMotor responseRL4LL2Spontaneous4Oriented5Obey command6ScoreResponse0No contractionTo speech3Confused4Localized pain51Visible/palpable muscle contraction but no movementTo pain2Inapprop.3Withdraw42Movement with gravity eliminatedNone1Incompreh.2Flexion to pain33Movement against gravity onlyNone1Extension to pain24Movement against gravity with some resistanceNone15Movement against gravity with full resistance(5) 임상검사 및 진단적 검사 결과① Hematology구분항목정상범주단위결과임상적의의3/163/17CBCWBC4~1010^3/㎕▲13.1▲11.6증가: 염증, 간염, 간농양, 간경화증감소: 골수부전, 재생 불량성 빈혈RBC4.2~5.110^3/㎕▼3.73▼3.14증가: 폐기종, 심한운동, 탈수상태감소: 각종 빈혈, 수혈증Hb12~16g/㎗▼12.1▼10.3증가:CO중독증, 심장질환감소: 만성간염, 간경화증, 간암, 빈혈Hct35~45%35.3▼29.3증가: 다혈구 혈증, 황달감소: 만성간염, 간경화증, 간암, 빈혈MCV85~100fL94.593.4증가: 철분결핍성빈혈, 지중해빈혈감소: 악성빈혈, 엽산결핍빈혈MCH28~34pg32.532.8증가: 소구성 빈혈감소: 대구성 빈혈MCHC32~36g/㎗34.435ul
응급실 case study-SAH(지주막하출혈) 간호진단6개, 간호과정1개
