성인간호학 case studyPneumonia목차1. 문헌고찰2.간호과정3.간호진단 및 간호과정 적용4. 참고문헌1. 문헌고찰1) 정의폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨 쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다.2) 원인폐렴을 일으키는 것은 박테리아, 바이러스, 미코플라즈마, 진균, 기생충, 화학약품 등이다. 폐렴을 원인균에 따라 분류할 수도 있지만, 지역사회성 폐렴과 병원성 폐렴으로 구분하는 것이 임상에서는 효율적인 방법이다. 폐렴의 분류는 원인 미생물간의 차이점과 적절한 항생제 선택 때문에 중요하다.지역사회성 폐렴병원성 폐렴폐렴연쇄상구균, 폐렴미코플라즈마, 인플루엔자호혈균, 호흡기바이러스, 폐렴클라미디아, 재레지오넬라폐렴균, 구강내 혐기성균, 카타르성 모락셀라, 황색포도상구균, 노카르디아, 장내 산소성 그람음성 박테리아, 진균, 결핵균녹농균, 장내세균, 대장균, 프로테우스균, 클레브시엘라, 황색포도상구균, 폐렴연쇄상구균, 구강내 혐기성균지역사회성 폐렴 : 하부 기도, 폐 실질 조직의 감염이며 병원에 오기 전에 발병하거나 병원 입원 2일 이내에 폐렴이 발병하는 것이다. 폐렴구균성 폐렴환자 발생이 가장 많은 시기는 겨울이다. 흡연은 중요한 위험요인 이다. 원인 미생물이 규명되는 경우는 약 50% 정도이고, 흔히 지역사회성 폐렴을 일으키는 미생물은 폐렴연쇄상구균(35%), 인플루엔자호혈균(10%), 비정형적인 미생물이다.병원성 폐렴 : 인공호흡기 관련, 의료인 관련 폐렴, 병원성 폐렴은 입원 48시간 이후에 발생한 폐렴이고 입원 당시 잠복기가 아닌 경우를 말한다.인공호흡기 관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia, VAP): 기관내 삽관 후 48~72시간 이후에 발생한 폐렴이CAP): 새로 발생한 폐렴 환자 중 ? 감염 발생일로부터 90일 이내에 2일 이상 병원에 입원했거나 ? 장기 요양시설에 있거나 ? 감염 발생일로부터 30일 이내에 항생제 정맥주사, 항암치료, 상 처치료 등을 받았던 환자 ? 병원 혹은 인공 신장실 치료를 받을 경우 모두 포함된다.병원성 폐렴(hospital-acquired pneumonia, HAP): 발생률은 1000건의 입원 중 5 내지 15건 정도로 추정되고, 기계적 환기를 받는 환자는 발생률이 6~20배 증가한다. 병 원성 폐렴은 두 번째로 흔한 병원감염이고, 1위는 요로계 감염이다.진균에 의한 폐렴: 진균(fungi)도 폐렴 원인이다.흡인성 폐렴: 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)은 분비물이나 물질이 비정상적으로 하부기도로 들어간 결과를 말한다. 주로 구강이나 위 내 물질이 기도를 통해 폐로 흡인되어 나타난다. 흡인성 폐렴 환자는 의식상실의 병력이 있는 경우가 많다. 의식이 상실되면 구개반사와 기침반사가 억제되어 흡인이 일어날 가능성이 높아진다. 다른 위험 요인은 비경구적 영양이다. 폐 하부에 주로 문제가 발생하며 일차적으로 앙와위일 때 아래쪽으로 향하는 부위인 폐하엽의 위쪽과 폐 상엽의 뒤쪽에 발생한다. 흡인된 물질(음식, 물, 토사물, 자극성 액체)이 흡인성 폐렴으로 진행되는 병리적 기전을 작동시킨다.기회성 폐렴: 면역반응이 변화된 환자는 호흡기계 감염이 쉽게 일어난다.3) 병태생리폐렴은 폐의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 대엽성폐렵이나 기관지 주위에 널리 반점이 퍼지는 기관지폐렴으로 진행될 수 있다.염증은 간질강과 페포, 세기관지에서 발생한다. 발병과정은 병원체가 기도점막을 침입하고 폐포에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 수분과 삼출물이 고이고 다른 감염 증상들이 나타난다. 백혈구가 폐포 내로 이동하여 폐포벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 폐포 내로 들어온다. 액체가 폐로를 채우면 세균은 식균작용을 피할 수 있으며, 이 액체는 세균을 쉽게 다른 세포로 이동하게흉막강으로 확장되면 농흉이 발생한다.염증성 섬유소와 부종은 폐를 경직시켜 폐 신장성과 폐활량을 감소시킨다. 표면활성제의 생산 감소로 폐 신장성이 더욱 감소하여 무기폐에 이르게 된다. 폐의 환기부족으로 저산소혈증이 유발되며, 저산소혈증과 대사요구의 증가로 빈맥과 빈호흡, 울혈성심부전증, 쇼크, 부정맥 등이 발생한다.세균이 침입한 후 폐의 침습 정도는 숙주의 방어력에 달려 있다. 면역력이 저하되면 세균이 급속히 번식하고 세균이 증식하면 농양을 만들고 농양이 기관지벽을 관통하면 조직을 괴사시킨다.4) 증상 및 징후폐렴의 단서가 되는 증상과 징후로는발열, 오한, 호흡수 20회/분 이상, 심박동수 100회/분 이상, 녹슨 쇳빛의 객담, 청진 시 악설음, 호흡곤란, 기침, 피곤, 근육통, 두통, 메스꺼움, 비정상적인 방사선검사 소견이 있다.호흡곤란이 심한 대상자는 누워 있는 자세에서 불편감을 느끼므로 앉는다. 간호사는 병원균에 대한 단서를 찾기 위해 대상자의 기침, 객담의 양, 색깔, 농도, 냄새 등을 평가한다.폐간질강과 폐포가 수분이 있을 경우에는 청진 시 악설음이 들린다. 기도의 염증과 삼출물로 인해 천명음이 들리며 경화된 부위에서는 기관지 호흡음이 들린다. 폐렴부위 촉진 시 진탕음이 증가하고, 타진 시는 약해진다. 흡기 시 흉부팽창이 감소되거나 동일하지 않다. 기립성저혈압이 나타난다. 약한 맥박은 저산소혈증, 탈수, 쇼크 가능성을 의미한다.피부발진이 있는 경우 Mycoplasma 감염, Cytomegalovirus 감염, 로키산반점열 등이 아닌지 검사한다.폐렴에 걸린 대상자는 통증, 피로, 호흡곤란을 경헙하며 이로 인해 불안이 증가된다. 얼굴 표정과 안면, 어깨 근육의 긴장 여부를 통해 불안 정도를 사정한다.5) 진단적 검사(1) 객담과 혈액검사객담을 받아 그람염색검사, 배양검사, 민감도검사를 한다. 객담은 심호흡과 기침, 흡인을 통해 얻는다. 객담검사로 원인균의 50% 정도를 확인할 수 있다. 민감도검사로 각 항생제에 대한 세균의 내성이나 민감성을 알 수 있다. 부 X-선 검사병변부위가 뿌옇게 나타남박테리아성 감염으로 인한백혈구 증가객담 그람염색과배양검사병원체 존재그람염색으로 병원체 확인기관 흡인특정 병원체 존재그람염색에 의한 단일 병원체는 폐렴을 의미, 혼합된 균주는 구강 내 혐기성 감염을 의미기관지폐포 세척을겸한 기관지경 검사특정 병원체의 존재나기관, 기관지의 기형기관지세척으로 검체의 채검가능, 충분한 양의 배양을 위함전혈구 검사백혈구 증가백혈구 증가는 폐렴 감염을 의미동맥혈가스분석검사저산소혈증, 고탄산혈증,산염기 불균형산소화 감소는 폐렴을 의미흉강천자비정상적 세표와 세균 존재흉막강 내 추출액의 임상검사 분석을 통해 단일, 복합 삼출액 구분소변검사혈뇨, 농뇨, 단백질의 발견소변항원검사는 Legionellaserogroup 1 발견에 유용혈청 전해질, BUN,Creatinine, 간기능검사속발성폐렴이 있는 노인,만성질환자에서비정상적 임상검사 결과혈청검사는 Q fever와 브루셀라증과 같은 폐렴의 일반적이지않은 원인을 진단하는 데 필수적전혈구검사로 백혈구 증가를 확인한다. 폐렴 중 패혈증이 있으면 소변검사에서 혈뇨, 농뇨, 단백뇨가 나타난다. 또한 혈청전해질, 혈액요소질소, 크레아티닌 수준을 측정한다. 이화작용의 증가와 사구체 여과율의 감소로BUN 수치가 증가한다. 발열과 수분섭취 부족으로 탈수가 생기고, 특히 고나트륨혀릉과 같은 수분 전해질 불균형이 발생한다.(2) 흉부 X-선검사일반적으로 폐렴은 흉부 X-선 검사에서 폐분절, 폐엽, 한쪽 폐 또는 양쪽 폐 등의 밀도 증가를 보인다. 노인에게는 종종 증상들이 막연하게 나타나므로 흉부 X-선 검사는 폐렴의 조기 진단에 있어 필수적이다.←(폐렴환자의 x-ray)(3) 기타저산소혈증을 사정하기 위해 맥박산소측정(pulse oxymetry)을 한다. 또한 기관지 흡인, 기관지경 검사, 바늘 흡인천자 등과 같은 침습적인 검사를 통해 하부기도의 검사물을 수집한다. 흉막삼출액이 있으면 흉강천자를 시행한다.←(Pulse Oxymetery)6) 치료분류약물흡인성 폐렴1. Ampiciest A-P [2019.5.16][Finding]-Athero sclerotic acrdiorascular change cardiomegaly-RUL atelectasis-PAtchy nodular in filtation with atelectatic change at LUL-Associated bronchitis, segmentalatelectasis and consolidation at remained lung field.-Advice clinical correlation and follow up CT scan내용정상치결과(5/16)결과(5/17)임상적 의미증가감소CBC,Diff countWBC4-10 x10e3/uL▲12.76▲11.22감염, 순환장애, 외상세균감염, 골수기능저하RBC4-5.4 x10e6/uL▼3.17▼2.9설사, 탈수, 다혈구증빈혈, 출혈, 애디슨병Hb12-18g/dL▼9.3▼8.3COPD, 울혈성 심부전빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈Hct37-47%▼29.3▼25.8감염, 외상, 순환장애세균감염, 골수기능저하MCV80-98fl92.489.1비타민B12결핍성 빈혈, 화학요법철분결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH26.8-33.2pg29.330.5MCHC32-36 g/dL32.734.6골수 활동의 증가 (감염, 혈액 손실), 철 결핍성 빈혈골수 활동의 감소, 급성 백혈병PLT140-440 x10e3/uL252▼130암, 외상, 심장병, 만성백혈병감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병Pct0-20mm/h0.260.13활동성 결핵, 류마티스 열, 심근경색증채혈 시 응혈된 것이 섞일 때, ACTH주사를 맞는 경우, 혈당이 높은 경우,Neu40~74 %70▲91.7세균감염시독소적 항원, 호르몬 질병Lymph20~44 %▲54.547세균성 상기도 감염, 호르몬질환, 감염성 간염, 임파구성 백혈병백혈병, 면역 결핍질환, 패혈증, 화상, 외상, 호치킨병, 쿠싱질환, 초기 급성 방사성 증후군, 약물요법; 부신피질 호르몬제, AIDSMono2.0~9.0 %3.3os
