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성인간호학실습 뇌경색(Cerebral infarction) 케이스스터디

Case Study뇌경색(Cerebral infarction)과목명실습장소교수명소속학번이름목차Ⅰ. 서론11. 연구의 필요성 및 목적32. 연구기간 및 방법3Ⅱ. 문헌고찰21. 원인22. 유형21) 대혈관 뇌졸중22) 소혈관 뇌졸중23) 심인성 색전성 뇌졸중24) 일과성 허혈증23. 병태생리34. 증상과 징후45. 협동적 관리41) 진단검사46. 치료와 간호51) 치료52) 외과적 치료9Ⅲ. 간호과정101. 간호력102. 진단(임상)검사 결과 정보121) 일반혈액검사122) 일반화학검사133) 동맥혈가스분석(ABGA)154) 응급검사155) 방사선판독결과153. 치료 및 경과181) 투약182) 임상관찰기록233) I/O 관찰기록244) 신경계 V/S25Ⅳ. 간호과정 적용27Ⅴ. 참고문헌(references)34Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적뇌졸중은 뇌혈관장애(Cerebral vascular accident)의 대표적인 질환으로 암, 심장질환과 함께 우리나라 사람의 3대 사망원인 중의 하나로서 뇌에 혈액을 공급하고 있는 혈관이 막히거나 터져서 뇌의 일부가 손상되는 것을 말한다. 서구화된 식생활과 평균수명의 연장에 따른 노령 인구의 증가, 고혈압, 동맥경화, 당뇨병 등 위험 인자에 대한 인식 및 치료의 부족 때문에 우리나라에서 점차 늘어나고 있다. 대부분의 환자가 노인이지만 젊은 층의 비중도 늘어나고 있다. 뇌경색은 이상 증상 발견 시 적절한 치료를 한다면 질병 발생을 미연에 방지 할 수 있고, 질병이 발생하고서도 빠른 치료를 한다면 사망 등의 극단적인 결과를 최소화 할 수 있다. 따라서 뇌졸중 환자에 대한 간호의 필요성이 강조되고 있다.본 대상자의 사례연구를 통해 뇌졸중에 대한 증상, 치료, 간호에 대해 알아보고, 그에 따른 간호사정, 진단, 중재를 통해 연구해보고자 한다.2. 연구기간 및 방법? 연구기간 :? 연구방법 : 환자 chart, EMR, 환자 관찰 및 간호사 선생님의 처치 및 수행 관찰Ⅱ. 문헌고찰뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 파, 뇌, 경부 등의 MRI, xenon-enhanced CT scan, 양전자 단층촬영술 등을 신시 한다.6. 치료와 간호1) 치료(1) 급성기 관리호흡기계 관리뇌졸중의 급성기에는 호흡기계 관리가 우선순위가 된다. 응급실에 도착하면 기도의 개방성을 유지하면서 산소를 공급한다. 색전을 유발할 수 있는 심실세동과 같은 심장질환 여부를 사정하고 혈압을 적절하게 유지한다. 호흡정지가 예측되거나 심각한 뇌졸중이 발생한 경우에는 기관내 삽관과 기계적 환기를 해준다. 의식저하 및 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴을 사정하고 필요시에는 위내용물 제거를 위해 비위관을 장치한다. 기도폐색, 부동, 과소환기 둥으로 인한 홉인, 무기폐, 폐렴이 있는지 관찰한다. 기도 개방유지, 산소공급, 그리고 기관지 분비물을 자주 제거해주고 흡인되지 않도록 고개를 옆으로 돌려 준다.신경계 관리뇌졸중의 손상 정도, 두개내압 상승, 뇌혈관 경련 등의 변화를 살펴보기 위해 신경학적 상태를 관찰한다. 신경학적 사정은 GCS를 이용하여 의식상태, 동공반응, 사지움직임과 근력 등으로 평가한다, 침상머리를 30° 정도 올려주고, 머리에서 정맥 배액을 촉진하기 위해 머리를 똑바로 하고 중립을 유지한다. 목과 둔부가 과도하게 굴곡되지 않도록 한다. 둔부의 과굴곡은 흉부 내 압력이 증가하고 목의 과굴곡은 뇌의 정맥혈 배액을 방해한다, 국소적인 신경계 결손이 있거나 뇌부종이 있는 경우 두개내압을 상승시킬 수 있는 활동을 피하도록 한다. 두개내압의 증가는 후에 더 큰 허혈성 뇌졸중을 발생시킬 수 있으므로 mannitol과 같은 삼투성 이뇨제를 투여하여 두개내압을 낮추고 PaCO2 분압을 30~35mmHg로 유지하며 저산소증이 오지 않도록 한다. 뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위하여 일정 기간 동안 뇌실외배액관(extraventricular drainage: EVD)을 삽입하기도 한다.심혈관계 관리수분정체, 탈수, 혈압의 변동으로 심장 기능이 약화될 수 있다. 뇌졸중으로 인한 스트레스로 항이뇨호르몬, 알도스테론리치료물리치료사는 환자가 손상받지 않은 근육의 근력과 관절가동범위를 증가시키고 긴장을 유지하며. 뇌졸중으로 손상입은 근육의 근력. 관절가동범위와 긴장을 회복할 수 있도록 돕는다. 환자는 물리치료를 통해 침대 끝에 걸터 앉는 것부터 시작하여 나중에는 걸어 다닐 수 있게 된다. 운동과 침대이동기술 및 휠체어 이동에 관해 교육한다. 환자가 보조기를 사용할 수 있다면 착용 및 벗는 방법도 교육한다. 편마비 환자는 보행기나 지광이를 이용하여 걸을 수 있다.작업치료작업치료사는 환자의 일상생활활동과 독립성을 높여 주는 보조 기구사용을 교육한다, 예를 들면 편마비 환자는 단추보다는 벨크로를 이용하면 옷을 쉽게 입고 벗을 수 있으며, 식사보조기구나 개인위생과 관련된 보조기구를 이용하도록 가르친다.언어치료언어치료사는 재교육을 통해 최대 언어와 발음의 회복을 돕고 대체 의사소통 기구를 이용하도록 훈련시킨다.2) 외과적 치료(1) 경동맥 내막절제술경동맥 내막절제술(carotid endarterectomy)은 협착성, 색전성 플라크를 제거하기 위해 경동맥을 절개하는 것으로, 심장동맥우회술 다음으로 중요한 혈관 관련 수술이다. 흉쇄유돌근의 앞쪽 가장자리를 절개한 다음, 혈관을 묶고 플라크를 제거한다. 수술 중 해당 경동맥을 오랫동안 묶어두기 때문에 일시적으로 뇌로 가는 혈류를 감소시킬 위험성이 있다. 이 때문에 수술을 하는 동안 다른 혈관을 이용해 뇌로 혈액을 공급한다.경동맥 내막절제술을 받는 환자들은 대개 양측 경동맥 폐색, 신경학적 결손, 뇌로 가는 혈액 공급 감소, 뇌졸중의 병력이 있거나 측로술을 받은 환자이다.경동맥 내막절제술은 뇌졸중 예방에 매우 유용하며 또한 시력, 언어표현과 이해, 연하기능, 상하지 운동, 쇼핑, 사회적 방문과 같은 기능을 증진시켜 준다. 이 수술은 대개 완전히 막히지 않고 협착된 동맥에 실시하는데 환자에 따라 두개내외 우회술과 정동맥 내막절제술을 둘 다 실시해야 하는 경우도 있다. 환자의 상태와 협착혈관의 증상발현 정도에 따라 두 수술 사이의 시간간격을 염감소 : 영양불량, 최근 체중감소, 심한 운동, 간경변HDL0.0-40.0[mg/dL]49.4▲증가 : 심한 운동, 알코올중독증, 인슐린치료, 경구피임약복용감소 : 스트레스, 기아, 비만, 운동부족, 흡연, 당뇨, 갑상선기능이상LDL0-160[mg/dL]94.4증가 : 고지혈증, 당뇨, 갑상선기능저하증, 신증후군, 만성신부전, 임신감소 : 경구피임약복용, 무베타지단백혈증Uric acid3.4-7.0[mg/dL]6.6증가 : 통풍, 무증상고요산혈증, 신부전, 악성종양, 고단백식이, 알코올중독증, 이뇨제복용감소 : 세뇨관재흡수장애(건강인), 임신, 수술직후Ca8.60-10.20[mg/dL]8.75증가 : 부갑상선기능항진증, Vit D 중독, 신부전, 갑상선기능항진증, 급성 골다공증, 악성종양, 탈수, 이뇨제복용감소 : 부갑상선기능저하증, 췌장염, 기아, 이뇨제복용, 수액투여P2.7-4.5[mg/dL]2.4▼증가 : 신부전, Vit D 중독, 특발성부갑상선기능저하증, 이차성부갑상선기능항진증, 갑상선기능항진증, 에디슨병, 골질환감소 : 구루병, 원발성부갑상선기능항진증, Vit D 결핍, 이뇨제복용, 칼륨감소, 투석, 통풍, 영양불량, 구토, 설사, 알코올중독증, 당뇨LDH240-480[U/L]376증가 : 심근경색, 용혈, 백혈병, 간질환, 신장질환, 폐색전증 심근염, 근육질환, 쇼크Mg1.6-2.6[mg/dL]2.18증가 : 신부전감소 : 만성 설사, 패혈증3) 동맥혈가스분석(ABGA)항목참고치[단위]결과임상적 의의7/25pH7.35-7.457.340▼증가 : 호흡성 알칼리증감소 : 호흡성 산증pCO235-48[mmHg]42.3증가 : 과소환기(과탄산증)감소 : 과대환기의 결과(저탄산증)pO283-108[mmHg]52.6▼동맥혈 산소 분압은 조직의 산화상태를 반영하지 않음.보통 방안 공기|(21%)로 숨을 쉴 때 80mmHg 이하이면 저산소혈증HCO321-28[mmol/L]22.3증가 : 대사성 알칼리증감소 : 대사성 산증BE(B)-2-3-3.3▼증가 : 대사성 , 졸링거-엘리슨증후군, 신체적 스트레스(대수술후, 중증의 뇌혈관장해· 두부외상·중증의 화상)에 의한 상부소화관출혈의 억제, 마취전 투약변비, 설사, 두통, 어지러움 등플라빅스정75mg(Clopidogrel Bisulfate)허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성 질환이 있는 환자에는 클로피도로그렐로서 1일 1회 75 mg을 경구투여한다.1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선2. 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선3. 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민 K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 성인 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소복통, 설사, 구역, 구토, 위장출혈, 쉽게 멍듬, 코피, 피부발진, 지혈시간 지연, 피부발진 등아스피린장용정100mg(Aspirin)성인 1일 1회 1정,의사의 처방 없이 고용량을 복용하지 않는다.아스피린을 함유하는 제제는 위장관 출혈의 이상반응으로 인하여 공복에 투여하지 않는 것이 일반적이나, 이 제제는 장용정이므로 충분한 물과 함께 식전에 복용할 수 있다.출혈의 위험이 있으므로 수술(치과수술 포함)을 하는 경우에는 담당의사에게 아스피린 제제를 복용하고 있음을 알리고 상담을 실시하여야 한다.1) 다음 질환에서 혈전 생성 억제· 심근경색· 뇌경색· 불안정형 협심증2) 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA) 후 혈전 생성 억제3) 고위험군환자(허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨 등 복합적 위험인자를 가진 환자)에서 심혈관계 위험성 감소위장장애, 쇽, 과민반응행평가

의/약학| 2023.12.08| 36페이지| 3,000원| 조회(269)

뇌경색, 간호사, 성인간호학, 간호학과, 실습, 간호과정, 케이스스터디

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성인간호학 급성 신부전(AKI, ARF) 간호과정

REPORT급성 신부전(AKI, ARF) 간호과정과목명교수명소속학번이름1. 문헌고찰1) 급성 콩팥기능상실(acute renal failure/ 급성콩팥손상, acute kidney injury)급성 콩팥기능상실(acute renal failure)은 콩팥기능이 빠르게 감소되어(수시간에서 수일) 질소혈증과 수분, 전해질 불균형이 나타난다. 급성 콩팥기능상실의 가장 흔한 원인은 허혈과 신독성물질이다. 혈액이 콩팥을 통과하기 때문에 콩팥은 이 두 가지 인자에 대해 특히 취약하다. 혈액의 압력이나 혈량의 감소는 신조직 허혈의 원인이다. 혈중의 콩팥독성 물질은 콩팥조직을 직접적으로 손상시킨다.(1) 원인급성 콩팥기능상실(acute renal failure)은 다양한 원인에 의하여 콩팥기능이 급격히 상실되고 콩팥단위의 사구체여과 속도가 저하되어 혈액 내 요소와 크레아티닌이 증가하는 질환이며 신속한 대처로 회복이 가능하다. 정확한 치료를 위해 원인파악이 우선이며 콩팥기능상실의 원인이 발생한 부위에 따라 신전성·신성·신후성 콩팥기능상실 3종류로 분류한다.a. 신전성 콩팥기능상실신전성(prerenal) 콩팥기능상실은 콩팥으로 들어오는 혈류가 감소하여 발생하며, 그 원인은 체액 부족(출혈, 탈수, 구토, 요붕증, 간경화증, 설사, 이뇨제의 과다투여, 심한 발한, 화상, 복막염, 췌장염), 심박출량 감소(울혈심부전, 심근경색증, 심장압전, 심장박동장애), 전신의 혈관확장(패혈증, 산증, 혈관확장제 투여, 아나필락시스), 저혈압 혹은 저관류(심부전, 쇼크) 등이다.비스테로이드성 소염제(NSAID)와 cyclooxygenase2(COX-2)억제제도 콩팥의 자율조절반응을 방해하여 prostaglandin의 생산을 차단하여 콩팥관류 유지를 저하시킨다. 당뇨, 고혈압, 심부전 환자들에게 사용하는 안지오텐신 전환효소억제제(ACE-Is)는 급성 콩팥기능상실을 악화시킨다.b. 신성 콩팥기능상실신성(intrarenal 또는 intrinsic) 콩팥기능상실은 콩팥 자체에 발생한 직접적인 손상으로 essin 분비가 증가하고 세포 내 부종이 생기며 프로스타글란딘 합성이 방해받아 레닌안지오텐신계를 더욱 자극한다. 감소된 혈류로 사구체압력과 사구체여과율이 감소하여 소변감소증이 유발된다. 급성 콩팥 기능상실로 인한 사망률은 50% 정도이다. 외상 혹은 수술이 원인일 경우 사망률이 가장 높고 콩팥독성 물질에 의한 경우 사망률이 가장 낮다. 폐색이나 사구체신염에 의한 경우는 비교적 사망률이 낮다.a. 임상경로급성 콩팥기능상실의 임상경로는 4단계로 나눌 수 있다.? 발병초기(onset)는 조기 중재로 콩팥기능을 되돌리고 더 이상의 손상을 예방할 수 있다.? 소변감소증기(oliguric phase)는 체액, 노폐물, 전해질이 배설되지 않고 축적된다. 이 기간이 오래 지속될수록 예후가 나쁘다.? 이뇨기(diuretic phase)는 사구체여과율과 혈액요소질소 수치가 점진적으로 혹은 갑자기 회복되는 시기이다. 소변배설량이 4~5L/day 이상이므로 탈수를 예방하기 위한 수분공급이 필요하다. 급성 콩팥기능상실로 인한 사망의 25%가 이 단계에서 일어난다.? 회복기(recovery phase)는 12개월까지도 지속되며, 대부분의 환자들이 콩팥기능상실 이전의 활동수준을 회복하지만 콩팥에 어느 정도의 기능장애는 남는다.b. 급성 콩팥기능상실의 영향급성 콩팥기능상실 시 일어나는 다양한 변화는 체내에 수분, 전해질, 대사산물이 축적되기 때문이다. 대표적인 3가지 주요 전해질 장애인 나트륨불균형, 고칼륨혈증, 대사산증을 포함한 여러 가지 전신 증상이 나타난다.나트륨불균형저나트륨혈증은 체액과다로 인해 나타나며 소변감소증기에 소변 배출이 잘 되지 않는 상태에서 기저질환 치료를 위해 여러 가지 약물이나 수분을 정맥이나 구강으로 공급하면 혈장이 희석되어 나트륨 수치가 낮아진다. 혈중 나트륨이 130mEq/L 이하이면 저나트륨혈증이라 한다. 따뜻하고 습하며 홍조를 띤 피부, 뇌부종, 의식변화 등을 보인다. 출혈이 없어도 혈액 희석의 효과로 인해 헤마토크리트와 헤모글로빈 수치가 급격히 저하한등의 요독성 뇌질환과 감각변화가 나타나고 자세고정불능증(asterixis)이 나타난다. 위장관계증상으로 식욕부진, 오심, 구토가 나타나고 체질량과 근육이 감소한다. 또한 요소 축적으로 인해 입에서 금속성의 맛이 나고 입에서 심한 냄새가 난다.혈액계 증상은 빈혈이며 적혈구형성인자 생산이 감소하고 적혈구의 생명이 짧아지기 때문에 발생한다. 정상 적혈구의 생명은 보통 120일이지만, 급성 콩팥기능상실 환자의 적혈구는 생명이 60일 정도이다. 혈소판 기능 변화로 쉽게 상처를 입고 출혈 경향이 증가하고 위장관계 출혈을 보이기도 한다. 세포면역 감소로 감염 위험이 증가한다. 대사 노폐물 축적으로 심장막이 자극받아 심낭염(pericarditis)이 발생하고 심낭의 마찰음(friction rub)이 청진된다.이뇨기에 소변량이 서서히 증가하며 이는 손상되었던 콩팥단위가 치료되기 시작했음을 의미한다. 빠르게는 1~2일 이내에 소변량이 4~5L/day 이상 증가하기도 한다. 그렇지만 콩팥이 완전하게 치유되기까지는 수주에서 수개월이 걸리며, 완전히 치유된 상태가 아니라 수분은 배출되지만 노폐물의 배출은 제대로 되지 않은 상태로 신대체요법이 필요할 수 있다.c. 급성 콩팥기능상실의 합병증급성 콩팥기능상실의 합병증은 만성 콩팥기능상실로의 진행이며 급성 콩팥기능상실 환자의 약 50% 정도는 사구체여과에 어느 정도의 기능장애가 남고, 약 5% 정도는 콩팥기능이 되돌아오지 않아서 투석과콩팥이식이 필요하게 된다.(3) 증상과 징후급성 콩팥기능상실의 가장 흔한 증상은 무뇨 또는 소변감소증이다. 그러나 급성 콩팥기능상실 환자의 30% 정도는 다뇨를 보이기도 하므로 급성 콩팥기능상실의 증상을 비소변감소증성과 소변감소증성으로 분류할 수 있다.비소변감소증성 혹은 다뇨성 급성 콩팥기능상실의 경우 하루 2L 이상, 등장성에 가깝고 요비중이 낮은 소변이 배설된다. 다뇨로 인해 기립성 저혈압, 점막 건조, 피부긴장도 저하와 같은 증상이 나타날 수 있다. 비소변감소증성 콩팥기능상실은 보통 소변감소증성 콩팥기능방하거나 치료하는 약물은 아직 없으므로 관리에 중점을 둔다. 급성 콩팥기능상실 관리의 목표는 원인을 제거하고, 증상과 징후를 조절하며, 지지요법을 제공하고, 영구적인 콩팥손상을 예방하는 것이다. 구체적으로는, 먼저 콩팥독성물질인 약물은 중단하고, 체액과 전해질의 균형을 맞추기 위해 수분을 공급한다. 혈액을 여과하고 전해질을 조절하기 위해 신대체요법을 시작하고, 폐색이 있다면 제거하고, 적당한 칼로리는 공급하면서 단백질과 나트륨은 과다 공급되지 않는 영양공급을 한다.a. 진단급성 콩팥기능상실은 조기에 진단하여 치료를 시작하는 것이 콩팥의 영구적인 손상을 예방하는 방법이다. 임상병리검사와 함께 철저한 병력청취와 신체검진이 진단에 필수적이다. 혈액검사로 혈액요소질소, 크레아티닌을 파악한다. 급성 콩팥기능상실 진단은 크레아티닌 수치 상승을 바탕으로 내린다. 출혈, 감염, 단백질대사 등도 혈액요소질소를 증가시킬 수 있으므로 급성 콩팥기능상실 진단에 혈액요소질소보다는 크레아티닌이 더 정확하다. 혈액 내 전해질을 검사하여 체액 상태와 전해질 불균형 정도를 파악하고 CBC를 검사한다.소변검사에서 소변 내 적혈구나 원주(cast)는 사구체질환을 의미할 수 있다. 과립원주(granular cast)는 급성 요세관괴사, 지방원주(fatty cast)는 콩팥증후군, 전신 홍반 루푸스, 당뇨사구체경화증 등을 의미할 수 있다. 소변으로 요비중, 삼투질 농도, 나트륨, 요단백 등도 파악한다.콩팥과 주변 조직의 방사선검사로 급성 콩팥기능상실의 원인을 찾을 수 있으며, 신후성 콩팥기능상실 때 유용하다. 초음파검사, 컴퓨터단층촬영, 정맥신우조영술, MRI로 콩팥기능상실의 원인이 폐색인지 확인한다. 결석은 복부 혹은 KUB를 단순한 묘선을 촬영하여 파악한다. 방광경검사로도 폐색을 파악하기도 한다. 콩팥기능상실의 원인이 파악되지 않으면 콩팥생검을 실시할 수 있다.b. 신대체요법신대체요법은 다른 관리법이 효과가 별로 없고 수분과다가 심하거나 질소혈증, 고칼륨혈증, 대사산증이 급격하게 진행되는 경우 않는다. 그러므로 CRRT는 급성 콩팥기능상실환자 중에서 혈류역학이 너무 불안정하여 혈액투석이나 복막투석을 견디기 어려운 환자에게 적용한다. 예를 들면 심질환, 대사산증, 복부상처, 뇌부종, 패혈증 등이 심한 환자에게 적용한다.CRRT는 혈관 접근방식과 투석액 연결방식으로 분류하며, 혈관 접근방식은 동맥선과 정맥선을 모두 정맥에 삽입하는 정정맥(venovenous: VV) 방식, 동맥과 정맥에 각각 삽입하는 동정맥(arteriovenous: AV) 방식이 있고, 보중액이나 투석액의 연결방식은 혈액여과(hemofiltration: H), 혈액투석(hemodialysis: HD), 혈액투석여과(hemodiafiltration: HDF)로 나누며, 두 방식을 조합하여 CRRT 방식을 명명한다. 예를 들면, 지속적 정정맥혈액여과(CVVH), 지속적 정정 맥혈액투석(CVVHD), 지속적정정맥혈액투석여과(CVVHDF), 지속적동정맥혈액여과(CAVH), 지속적동정맥혈액투석(CAVHD), 지속적동정맥혈액투석여과(CAVHDF), 지속적저속초여과(SCUF) 등이 있다.c. 식이급성 콩팥기능상실 환자의 식이 관리로는 고칼로리, 저단백식이를 처방하며, 칼로리가 부족하면 근육이 분해대사되면서 질소 노폐물이 생산되어 혈액요소질소가 증가하기 때문이다. 만성 콩팥기능상실인 경우 단백질은 0.75g/kg/day, 또는 섭취 칼로리의 20%에 해당하도록 섭취한다. 급성 콩팥기능상실인 경우에는 환자의 분해대사 정도에 따라 결정한다. 탄수화물은 하루에 100g 정도 섭취하고 나트륨과 칼륨은 제한한다.d. 투약생리적 검사 결과를 기초로 수분과 전해질의 균형을 유지하고 원인과 증상에 따라 약믈을 투여한다. 체액부족 시 저장성 용액을 주입하고, 출혈이나 혈장 손실로 인한 체액부족은 농축적혈구나 등장성 용액을 주입한다. 보충할 체액량은 전날 소변량에 불감성 수분 소실량 약 800mL를 더하여 결정하고, 구토나 설사가 있는 경우 그 양도 포함하여 결정한다. 전해질과 수분의 균형을 맞추기 위해 furos한다.

의/약학| 2023.12.08| 10페이지| 2,000원| 조회(342)

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$노인간호학실습 발목 골절(Ankle fracture) 케이스스터디$

노인간호학실습 발목 골절(Ankle fracture) 케이스스터디

Case Study발목 골절(Ankle fracture)과목명실습장소교수명소속학번이름목차Ⅰ. 문헌고찰1Ⅱ. 간호사정61. 간호력62. 진단(임상)검사 결과 정보73. 치료 및 경과13Ⅲ. 간호진단 도출17Ⅳ. 간호과정 적용18Ⅴ. 참고문헌26Ⅰ. 문헌고찰1. 발목 골절골절(fracture)은 외부적 힘에 의하여 골 조직의 연속성이 파괴된 상태이다.발목 골절은 주로 하퇴의 작은 뼈(비골)의 끝 부분인 발목 바깥쪽의 뼈 돌출부(외측 복사)와 관련이 있다. 혹은 큰 하퇴골(정강이뼈 또는 경골)의 끝 부분인 발목 안쪽의 돌출부(내측 복사), 또는 정강이뼈의 뒤쪽 아래 끝(후측 복사), 또는 흔하게는 둘 다와 관련이 있을 수 있다.발목 골절은 흔하다. 발에 위나 아래로 힘을 가하거나 안이나 바깥으로 말릴 때 발목이 골절될 수 있다. 발목은 하나 이상의 부위에서 골절될 수 있다. 때로는 비골의 위쪽(무릎 근처에서)도 골절된다.발목 관절은 3개의 뼈로 이루어진다.? 하퇴의 2개 뼈(비골 및 경골)? 다리뼈와 발꿈치뼈 사이에 위치한 발의 뼈(거골)이러한 3개 뼈는 여러 인대로 연결되며, 인대는 고리를 형성하고 발목을 안정적으로 만든다. 골절은 종종 하나 이상의 부위에서 고리를 파괴한다. 예를 들어, 뼈 중 하나가 골절될 경우, 종종 동시에 인대가 심하게 찢어진다. 골절이 고리의 구조 중 2개 이상을 파괴하는 경우, 발목이 불안정해진다.때로는 발목의 인대에 힘을 가할 때 인대가 뼈에 부착되는 지점에서 인대가 연결된 작은 뼛조각이 분리된다. 박리 골절이라 부르는 이러한 유형의 골절은 뼈가 부러진 것보다는 오히려 중증 염좌처럼 느껴질 수 있다.2. 증상골절의 원인, 부위, 정도, 종류, 그리고 다른 구조에 손상을 준 정도에 따라 다양한 증상이 나타난다. 일부의 골절은 거의 자각 증상 없이 방사선 소견으로만 발견된다.? 변형: 뼈의 모양이나 위치가 변하여 각이 생기거나 회전 및 단축이 있으며 뼈윤곽의 변화와 눌림이 있다. 장골인 경우, 근육 경직이나 골절편의 중복으로 하지길이가 단룩지거나 청색으로 변할 수 있다.2) 구획증후군구획증후군은 드물게 발생한다. 예를 들어, 팔이나 다리가 부러진 후 손상된 근육이 많이 부을 때 발생할 수 있다. 부기로 인해 근처 혈관에 압박이 갈 때 손상된 사지로 가는 혈류가 줄어들거나 차단된다. 그 결과, 사지 내의 근육이 손상을 입거나 죽을 수 있으며, 사지를 절단해야 할 수 있다. 신속히 치료를 받지 않는 경우, 구획증후군이 치명적일 수 있다. 구획증후군은 일부 하퇴 골절, 일부 팔 골절 또는 리스프랑 골절(발 골절의 한 유형)을 경험하는 사람들에서 발생할 가능성이 더 높다.3) 감염뼈가 부러질 때 피부가 찢어지는 경우, 상처가 감염될 수 있으며 감염이 뼈로 퍼질 수 있다(골수염). 이러한 감염은 완치가 매우 어렵다.4) 무혈성 골괴사뼈로 가는 혈류가 막힐 때 뼈의 일부가 죽어 무혈성 골괴사를 초래한다. 일부 손상(예, 부러진 뼈가 제자리를 벗어나는 주상골 손목 골절, 고관절 골절)은 골괴사증을 야기할 가능성이 더 높다.6. 재활 및 예후대부분의 손상은 잘 치유되며 거의 문제를 초래하지 않는다. 그러나 일부 손상은 적절한 진단과 치료에도 불구하고 완전히 치유되지 않는다.골절이 치유되는 데 걸리는 시간은 다음에 따라 수 주 내지 수개월로 다르다.? 골절 유형? 골절 위치? 환자의 연령? 치유를 지연시킬 수 있는 질병 존재예를 들어, 소아는 성인보다 더 빨리 치유되며, 특정 질환(당뇨병 및 말초 혈관 질환 등 순환 문제를 유발하는 질환 포함)은 치유를 지연시킨다.사람들은 보통 손상 부위에 완전한 체중을 실을 수 있을 만큼 충분히 골절이 치유된 후에도 활동을 하는 동안 약간의 불편감을 느낀다. 예를 들어, 약 2개월이 지나면, 골절된 손목이 사용할 수 있을 만큼 강해질 수 있다. 그러나 여전히 뼈가 재구성(재형성)되고 있다. 따라서, 손목으로 힘주어 쥐는 것은 최대 1년까지 고통스러울 수 있다. 어떤 이들은 또한 날씨가 추울 때 손상된 부위가 더 고통스럽고 뻣뻣하다고 느낀다.고정으로 인해 해당 부위를 사용하지의해)는 젊은 성인들보다 근육 조직이 더 빨리 손실되며, 따라서 고정이 근육 쇠약을 초래할 수 있다. 때때로 근육이 영구적으로 더 짧아지고, 인대 및 힘줄 등의 관절 주변 조직에서 반흔 조직이 형성된다. 이러한 상태(관절 구축이라 부름)는 관절의 움직임을 제한한다.? 고령자들은 다른 질환(관절염 또는 순환 불량)을 가질 가능성이 더 높으며, 이는 회복을 방해하고 치유를 지연시킬 수 있다.고정 상태는 고령자에게서 특별한 문제다. 고령자의 경우, 고정은 다음과 같은 문제를 유발할 가능성이 높다.? 혈전(심정맥 혈전증에서 발생하는 것과 같이)? 압박 궤양? 근육의 탄력성 감소? 신체 상태 저하압박 궤양은 신체 부위로 가는 혈류가 차단되거나 크게 감소할 때 발생한다. 고령자의 경우, 사지로 가는 혈류가 이미 감소되어 있을 수 있다. 손상된 사지의 체중이 깁스에 가해질 때, 혈류가 훨씬 더 줄어들고 압박 궤양이 생길 수 있다. 침상 안정이 필요한 경우, 침대에 닿는 피부 부위에 압박 궤양이 발생할 수 있다. 이러한 부위는 피부가 상하고 있는 징후가 있는지 부지런히 살펴보아야 한다.고정은 고령자에서 문제를 유발할 가능성이 더 높으므로, 골절 치료는 골절된 뼈가 완벽하게 정렬되도록 하는 것보다는 고령자가 가능한 한 빨리 일상생활로 돌아가도록 돕는 데 중점을 둔다.고정 상태를 유지하는 시간을 단축하고 보다 빨리 일상생활로 돌아가도록 돕기 위해, 의사들은 골절된 고관절을 복구하거나 치환하는 수술을 점점 더 많이 사용하고 있다. 종종 빠르게는 수술 후 당일부터 움직이고 걷도록(보통 보행기의 도움을 받아) 교육한다. 또한 물리 치료(예를 들어, 고관절 골절 후)를 시작한다. 고관절 골절을 수술로 치료하지 않으면 체중을 감당할 수 있을 만큼 충분히 튼튼해지기까지 고정 상태로 여러 달을 보내야 한다.Ⅱ. 간호사정1. 간호력성명채OO연령65세성별F1) 사회적 상태 및 병력입원 일시 : 2020-06-16입원 시 활력 증상 : BP 130/80mmHg P 72회/min R 20회/min.7▼26.2▼29.4▼증가 : 구토, 선천성 심질환,감소 : 철결핍성빈혈, 빈혈, 부종MCV82-97[fL]97.2▲95.384.594.483.096.782.4평균 적혈구 용적, 빈혈분류지표MCH26-33[pg]33.3▲32.528.932.928.432.827.5평균 적혈구 혈색소MCHC32-36[%]34.334.234.234.834.234.033.3평균 적혈구 혈색소 농도PLT150-450[x103/㎕]119▼118▼279113▼296138▼291증가 : 암, 외상, 만성백혈병, 결핵, 류마티스관절염, 심장병감소 : 감염, 폐렴, 알러지, 암화학요법중, 재생불량성빈혈MPV7.4-11[fL]8.18.98.98.710.28.110.0평균 혈소판 용적검사명 : Diff count항목참고치[단위]결과임상적 의의6/166/176/196/206/226/236/25Neut41-70[%]58.956.161.965.181.8▲51.462.4증가 : 염증질환, 염증반응, 조직괴사, 기타 악성종양, 급성 스트레스 반응감소 : 감염, 약물, 비장과다증, 자가면역질환, 골수부전 등Lym20-48[%]27.223.722.510.9▼8.2▼28.618.1▼증가 : 바이러스 감염, 세균 감염, 약물반응, 혈청병, 흡연, 스트레스 등감소 : 후천성면역결핍증후군, 면역억제제Mono0-10[%]12.6▲19.5▲15.6▲23.4▲9.816.6▲15.7▲증가 : 심한 감염, 단핵구성백혈병감소 : 약물치료, 스테로이드검사명 : ESR항목참고치[단위]결과임상적 의의6/166/196/236/25ESR1-20[mm/hr]1040▲112▲63▲증가 : 감염, 혈액질환, 종양, 위장관질환2) 임상화학검사검사명 : CRP 정량항목참고치[단위]결과임상적 의의6/166/226/236/25CRP0-0.5[mg/dL]0.2110.47▲11.47▲8.04▲증가 : 염증성 질환, 체내 조직의 괴사, 류마티스성 발열, 악성종양3) 임상관찰기록날짜시간V/S비고20-06-1616:00130/80-72-20-36.0-94로 휠체어 이동 가능(지속적인 sitting 유지 어려움)1의식상태oriented0√√uncheckable2oriented (사람, 장소)4oriented (사람)6disoriented8의사소통정상0√√청력상실1언어장애2청력 및 언어장애3위험요인수면장애, 배뇨장애, 시력장애, 어지러움, 우울, 흥분, 불안없음01~2개1√√3개24개 이상3관련질환뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애, 근골격계(관절염 포함)질환, 발작 장애없음01~2개1√√3개24개 이상3약물A: 고혈압제, 이뇨제, 강심제B: 최면진정제, 항우울제, 항불안제, 항파킨슨제제, 항전진제A: 0개 B: 0~2개0√√A: 1~3개 B: 0~2개1A: 0개 B: 3~6개2A: 1~3개 B: 3~6개3합계66※ 낙상 위험성: 10점 이상, 고위험군: 15점 이상, 개인간병고려: 20점 이상(2) 욕창사정구분1234날짜6/166/201. 감각기능불편감에 반응하는 능력전현 없음: 통증 자극에도 반응 없음. 신체의 대부분에 통증을 른끼는 감각이 제한되어 있음.매우 제한됨: 통증 자극에만 반응함. 신체의 반 이상에 통증 감각의 장애가 있음.약간 제한됨: 언어 지시에 따를 수 있으나 불편감이나 돌아눕고 싶다는 의사표현이 어려움. 한두곳 자체에 통증 감각 제한이 있음.장애가 없음: 언어 지시에 따라 반응함. 통증이나 불편감을 말로 표현할 수 있고 느낄 수 있음.442. 습기피부가 습기에 노출되는 정도계속적으로 있음: 땀이나 소변 등에 의해 치부가 항상 젖어 있음.매우 있음: 피부가 자주 젖어 있으나 항상은 아님. 8시간에 한번은 린넨 교환이 필요함.가끔 있음: 피부는 자주 젖어 있고 하루에 한번 린넨 교환이 필요함.거의 없음: 피부는 대게 마른 상태이고 정기적인 린넨 교환으로 가능함.223. 활동상태신체 활동의 정도꼼짝 못함: 침대에 누워있어야만 함.의자에 앉을 수 있음: 자신의 체중을 감당하지 못하고 의자나 바퀴의자에 앉을 때 도움이 필요하며 걷는 능력이 제한됨.가끔 걸을 수 있음:

의/약학| 2023.12.08| 28페이지| 3,000원| 조회(213)

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성인간호학실습 화상(Burn) 케이스스터디

Case Study화상(burn)과목명실습장소교수명소속학번이름목차Ⅰ. 서론11. 연구의 필요성 및 목적12. 연구기간 및 방법1Ⅱ. 문헌고찰21. 정의22. 원인23. 증상34. 진단35. 검사46. 치료57. 부분층 피부 이식(S.T.S.G.)8Ⅲ. 간호과정101. 간호력102. 진단(임상)검사 결과 정보123. 치료 및 경과14Ⅳ. 간호과정 적용21Ⅴ. 참고문헌(references)30Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적화상은 가족력이나 특정 연령에서 많이 생기는 질병이 아닌 다양한 연령에서 언제 어디서든 발생할 수 있고 화상은 뒤에 따르는 후유증이 매우 심하고 오래간다. 화상을 치료한 지 3∼6개월 이 지나면 낫지만, 치료 부위가 악화되면 비후성 반흔으로 바뀌어 여러 가지 합병증도 일으키며, 특히 관절 부위의 경우 심각한 기능장애를가져오기도 한다. 또 심한 가려움증과 통증을 동반하고, 피부색이 검어지거나 희게 탈색된 흉터가 남으므로 정신적인 고통도 크다.이번 사례연구를 하면서 화상에 대한 증상, 치료방법, 간호에 대한 문제를 해결해보고 구체적으로 살펴봄으로써 화상환자에 대한 간호를 알아보고자 한다.2. 연구기간 및 방법? 연구기간 :? 연구방법 : 환자 chart, EMR, 환자 관찰 및 간호사 선생님의 처치 및 수행 관찰Ⅱ. 문헌고찰1. 정의화상은 주로 열에 의해 피부와 피부 부속기에 생긴 손상을 의미한다. 발생하는 화상의 약 90% 정도가 뜨거운 액체나 물건, 화염, 일광 등에 의해 생긴다. 전기화상이나 화학 물질에 의한 경우 심각한 후유증을 남길 수 있고, 특히 전기화상의 경우 눈에 띄는 화상병변이 적어도 내부조직이나 장기의 손상이나 심지어는 심장의 부정맥을 일으킬 수도 있으므로 반드시 의사의 진찰을 필요로 한다.2. 원인화상은 신체에 열이 가해짐으로써 발생하며, 이 때 열이 가해진 강도와 접촉된 시간, 접촉한 생체 조직의 열전도 능력에 따라 화상의 깊이와 정도가 결정된다. 화상의 가장 흔한 원인은 화염과 뜨거운 물이다. 이 외에도 뜨거운 철판에 닿원인이 전기나 화학 화상인지 확인하고 흡입 손상, 기타 동반되는 다른 증상의 여부 등이 고려되어야만 한다.미국 화상학회에서는 화상의 정도에 따라 경증, 중등도, 중증의 화상으로 구분하고 그에 따른 치료방침을 구분하기도 하였다. 경증의 경우는 가까운 병원에서 외래 통원 치료를 할 수 있지만, 중등도 및 중증 화상은 반드시 입원 치료가 필요하다. 또한 심한 2도 화상과 3도 화상은 구분하기가 어렵기 때문에 체표면적의 3% 이상의 심한 2도 화상은 화상 전문의에게 치료를 받는 것이 좋다.5. 검사일반적인 경증 화상의 경우는 의사의 눈으로 진찰하는 것으로 충분하며 특별한 검사를 필요로 하지 않는다. 그러나 중증 화상의 경우 일반혈액검사, 일반 화학 검사, 전해질 검사, 동맥혈 가스검사, 혈액 응고 검사, 소변 검사 등을 포함하는 전반적인 검사가 필요하다. 또한 전기에 의한 손상의 경우에는 근육 효소 검사와 소변 마이오글로빈(myoglobin)검사를 추가하여야 한다.환자가 기침, 호흡곤란, 안면 화상, 천명음, 검댕이 섞인 객담이나 후두 부종, 목소리 변화 등이 있으면 흡입 손상을 의심하고, 흡입 손상이 의심되는 모든 환자에게 흉부 X선 검사를 시행해야 한다. 또한 필요하면 기관지 내시경을 하고, 일산화탄소 노출이 의심될 경우 혈액중의 카르복시헤모글로빈(carboxyhemoglobin)을 검사해서 10% 이상이면 일산화탄소 노출로 간주하고 고농도 산소의 투여를 시행해야 한다.한편 고압 전기에 의한 손상 후 72시간까지는 부정맥이 발생할 수 있다. 심전도 소견에서 ST-T wave 변화(nonspecific change in ST-T wave)가 가장 흔히 보이는데, 심전도가 정상이 될 때까지 입원해 관찰하는 것이 필요하다.6. 치료화상의 치료는 대개 급성기와 관찰기로 구분한다. 초기에는 화상의 피해를 최소로 줄이는 것이 중요하며 상처 회복을 촉진시키고, 통증을 줄이며 감염을 예방하는데 주력한다. 반면에 후기에는 흉터, 기능장애, 구축 등의 후유증을 줄이는 데 중점을 두써 상처를 영구적으로 덮게 된다.(7) 피부 이식3도 화상의 경우 가피(eschar)를 제거한 후 될 수 있는 한 빨리 피부이식수술을 하는 것이 좋다. 피부 이식은 개방성 창상을 폐쇄하는 유일한 방법이다. 대개 2cm 이상 직경의 전층 화상에 적용되지만 화상을 입은 부위에 따라 손, 손가락, 발등은 적은 결손에도 이식이 필요하다.피부이식에는 우선순위가 있다. 광범위 화상에서는 생명구조의 목적으로 넓은 부위를 먼저 덮을 필요가 있으나, 눈 주변을 위시한 안면, 목, 손, 발, 무릎, 겨드랑이, 팔꿈치 등 미용이나 운동과 관계되는 관절부위를 먼저 이식해야 한다. 한편 피부이식의 공여부는 채취하기 가장 쉬운 부위에서 떼어낸다. 최근에는 관절부위의 화상의 경우 화상으로 인한 흉터 발생과 이로 인한 관절기능 제한을 최소화하기 위해 피부이식을 시행할 때 진피대체물(동종진피 및 인공진피)을 사용하여 수술을 시행하기도 한다.(8) 합병증의 예방과 관리화상을 입은 피부에 대한 기본적인 처치가 이루어지면 발생 가능한 문제를 예방하는 다양한 노력이 필요하다.? 파상풍 예방 주사, 파상풍 면역 글로불린 : 특히 전층 화상환자에게는 반드시 시행해야 한다.? 가피 절개 : 몸이나 팔 다리를 둘러싸는 화상의 경우 혈액 순환이 막히는 문제가 생길 수 있다. 이 경우 최대한 빨리 가피를 절제하지 않으면 안 된다.? 기도삽관 및 기관절개 : 흡입 화상을 입은 후에 염증반응이 진행하면서 기도가 폐쇄될 수도 있다. 목 쉰소리, 호흡 곤란 등의 증상으로 미리 예측할 수 있다.? 수액 요법 : 대개 화상의 범위가 체표면적의 20% 이상(소아는 15%)의 경우, 지속적으로 수액 요법이 요구된다. 적절한 수액요법이 이루어지지 않으면 쇼크가 생길 수 있다. 화상을 입은 순간부터 8시간 사이에 체액의 손실이 가장 심하며 이후 48시간 동안 수액 손실량이 서서히 감소한다. 이 체액 손실의 양과 손실률을 고려해서 체액을 보충하기 위한 여러 방법이 소개되고 있다. 한편 고압전류화상을 입은 경우 소변 내에 마이오환자의 상태에 따라 부득이하게 수술 방법이 변경되거나 수술 범위가 추가될 수 있다.5) 경과합병증? 이식된 피부는 색깔이 다르고 표면의 느낌이 거친 움푹 패인 흉터가 된다.? 문제가 없으면 1-2주 후 상처 치료가 완료된다.? 5%에서는 염증, 움직임, 혈종(출혈) 등으로 피부 이식을 실패할 수 있다. 대부분은 시간이 지나며 약간의 상처를 남기고 소독 치료 후 자연 치유 되는 경우도 있지만 결손 부위가 부으면 재수술이 필요하다.? 통증이 있을 수 있다.? 수술 3~5일 후 상처 부위를 처음 열어보게 되며 피부로 미세 혈관들이 자라나올 때까지 기다려야 하고 2주 정도는 움직임을 최소화하여 움직임으로 인해 미세 혈관이 끊어지거나 피부 결손이 넓어지는 것을 예방한다.? 생착이 되지 않거나 지연 시 재시술의 가능성이나 지속적인 상처 관리 기간의 연장 등의 가능성이 있다. 피부이식편의 감염 혹은 지속적인 혈종의 형성 시 이식편의 생착을 방해하여 일부 혹은 전부가 소실될 수 있고, 이 경우에는 추가로 재수술이 필요할 수 있다.? 공여부/수혜부의 감염이 생길 수 있고, 치유 후엔 비후성반흔이 생길 수 있다.? 소아의 경우 성장함에 따라 추가로 피부이식이 필요할 수 있다.6) 주의사항? 수술 후 수술 부위(피부를 붙인 곳과 뗀 곳) 모두 땀샘이 없어지기 때문에 상처 치료가 완료된 후에도 지속적으로 보습 로션을 발라야 한다.? 개인 차(keloid 체질 등)가 크지만 피부를 뗀 곳에도 흉터가 남으며 심하게 흉터가 남으면 실리콘, 테이프 등의 치료가 필요할 수 있다.? 이식 후, 피부가 이식된 부위가 움직이지 않도록 해야 한다.? 최소한 수술 후 6개월 동안 햇빛을 차단해야 한다.? 수술 부위의 비후성 반흔을 예방하기 위해서 흉터 연고나 실리콘 시트를 사용할 수 있다.Ⅲ. 간호과정1. 간호력과PS병실No355호등록번호7795OOO이름고OO성별/나이M/301) 사회적 상태 및 병력입원 일시 : 2019-11-04입원 시 활력 증상 : BP 110/60mmHg P 78회/min R스관절염, 심장병감소 : 감염, 폐렴, 알러지, 암화학요법중, 재생불량성빈혈MPV7.4-10.4[fL]7.8평균 혈소판 용적검사명 : ESR (11/4)항목참고치[단위]결과임상적 의의11/4ESR0-15[mm/hr]13증가 : 감염, 혈액질환, 종양, 위장관질환2) 임상화학검사검사명 : BC-ER항목참고치[단위]결과임상적 의의11/411/1311/18Na136-146[mmol/L]139138138증가 : 신장염, 유문폐쇄, 혈액농축감소 : 알칼리결핍, 애디슨병, 점액수종K3.5-5.1[mmol/L]3.93.94.4증가 : 신부전, 발열, 탈수, 과잉수액감소 : 설사,구토, 알칼리혈증, 체온저하Cl98-107[mmol/L]109▲106107증가 : 탈수, 호흡성알칼리증,과환기감소 : 수분과잉, 대사성알칼리증BUN7-20[mmol/L]138증가 : 급성사구체신염감소 : 심각한 간부전, 임신Creatinine0.67-1.17[mmol/L]0.810.81증가 : 신장염, 만성신부전감소 : 근 발육이상Glucose70-100[mmol/L]107▲84증가 : 당뇨병,간염,췌장염,쿠싱증후군감소 : 심한 설사나 구토, 격렬한 운동GOT5-35[IU/L]48▲28증가 : 간 손상GPT5-45[IU/L]2827증가 : 간 손상검사명 : CRP(Quan.)-serum항목참고치[단위]결과임상적 의의11/411/13CRP0-5.0[mg/L]5.8▲4.4증가 : 염증성 질환, 체내 조직의 괴사, 류마티스성 발열, 악성종양3) 임상관찰기록날짜시간V/S비고2019-11-0416:22110/60-78-20-36.8opd, adm.2019-11-0510:00100/60-78-16-36.22019-11-0610:0098/65-79-18-36.32019-11-0710:00104/60-77-16-36.22019-11-0814:00110/70-87-18-36.12019-11-0914:00110/60-80-18-36.32019-11-1023:00120/80-80-18-36.62019-11-1110:0

의/약학| 2023.12.08| 32페이지| 3,000원| 조회(231)

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성인간호학 혈관계 요약정리, 공부자료

성인간호학10장 혈관계 건강문제와 간호 요약정리과목명교수명소속학번이름제 10장 혈관계 건강문제와 간호Ⅰ. 구조와 기능1. 혈관구조- 혈관은 대동맥과 동맥, 세동맥, 물질의 이동이 일어나는 모세혈관,세동맥과 유사한 세정맥, 정맥, 대정맥으로 구성- 정맥의 벽은 동맥벽의 근육층보다 얇고, 총 혈량의 75%가 정맥 속에 저장되어 있음- 림프 모세관은 모세혈관과 엉키어 전신에 분포되어 있으며 펌프 작용을 하는 심장과 같은 기능은 없으나 근육활동에 의한 압박과 호흡 운동에 의한 흉강 내 음압이 원동력이 되어 순환함- 림프관도 정맥과 같이 군데군데 판막이 있어 림프의 역류 방지 가능2. 조직의 순환 요구- 대사 요구량이 증가할 때는 혈관이 확장되며, 대사요구량 감소 될 때는 혈관 수축, 혈류 감소- 조직의 대사요구는 신체활동이나 운동, 국소적으로 열의 적용, 발열 및 감염 시 증가되며 대사요구의 감소는 안정과 감소된 신체활동, 국소적으로 찬 것의 적용 및 신체 전체의 온도를 낮추는 상태에서 일어날 수 있음3. 모세혈관의 여과와 재흡수- 정상적으로 모세혈관의 동맥쪽 끝의 혈압(정수압)은 정맥쪽의 압력보다 높으며, 이 압력이 모세혈관에서 수분을 조직으로 흐르게 함- 모세혈관의 정맥쪽은 정수압 이상의 높은 삼투압을 나타내어 조직에서 모세혀관으로 수분의 재흡수가 있게 됨- 부종은 모세혈관 벽의 손상으로 투과력 증가, 림프관의 막힘, 정맥압의 상승, 혈장 교질 삼투압의 감소 등으로 올 수 있음4. 혈관계 혈류의 조절- 정맥 내 혈류는 혈압의 차이뿐만 아니라 정맥 주변 근육의 펌프 작용과 정맥 내에 군데군데 퍼져 있는 판막의 역류 방어기전에 의하여 항상 일정한 방향으로 혈액이 흐름- 모세혈관은 혈관 벽을 통하여 산소와 영양분을 조직에 공급하고 탄산가스와 노폐물을 혈액 내로 운반하는 물질대사가 일어나는 곳으로 매우 중요- 혈관 조절기전은 중추신경계, 혈류 내의 화학물질, 동맥벽의 자동 조절작용 등의 복합적 기전에 의함- 조직에서 혈류를 조절하는 자체 내의 능력을 자동조절이라 하며, - 손가락의 손톱 끝을 창백하게 될 때까지 누르고 뗀 후 정상 피부 색깔로 돌아오는데 거릴는 시간을 측정하는 것- 3초 이내가 정상범주(2) 부종- 다리의 부종을 사정할 때는 검사자의 엄지손가락이 발등이나 경골부위 위를 5초 정도 압박한 후 떼어보면 손을 뗀 자리에 흔적이 남아있음(3) 하지상승 시 창백한 양상- 동맥폐색 시 발을 올리면 회색빛깔로 창백해지게 됨.- 다시 내리게 되면 거무스름 해지며 붉은색이 되기까지는 30~60초가 걸림(4) 곤봉형 손가락- 손톱의 각도가 100도 이상으로 증가하는 것(5) Trendelenburg 검사- 환자에게 눕게 한 후 정맥이 비워질 때까지 다리를 올리게 한 후 대퇴부 중간쯤 표피정맥이 막힐 정도로만 지혈대로 편안하게 묶는다. 그 상태로 일어서게 하여 정맥이 밑에서부터 채워지는 시간을 확인한다. 정상에서 정맥이 채워지는데는 35초가 필요하다. 지혈대는 60초에 풀어야 하는데 정상에서는 지혈대를 푼 후에도 정맥이 바로 채워지지 않는다. 그러나 지혈대를 푼 후에 위에서부터 혈액이 빨리 채워지면 판막에 문제가 있어 혈액의 역류가 일어날 수 있음을 의미한다. 정상 상태에서 정맥은 밑에서부터 채워지지만 정맥류의 경우 불완전한 판막 때문에 위에서 채워질 수 있다.2) 촉진(1) 피부온도- 혈관 수축 시 표재성 혈관이 허탈해지면 피부는 차고 창백하며 축축한 상태가 됨(2) 맥박- 선택된 동맥의 길이에 따라 세 손가락으로 짚음- 맥박 측정시 리듬과 강도, 양쪽의 동시성을 확인하고, 양쪽의 맥박을 리듬과 횟수, 질로 비교(3) Allen 검사- 요골동맥 및 척골동맥 막힘 확인(4) Homan징후- 혈전성 정맥염의 징후를 사정하기 위한 검사로서 발을 발등으로 젖히게 하여 장딴지 근육에 통증이 있는지를 봄3. 임상진단검사1) 도플러 초음파 혈류검사- 전자 청진기로 간헐성 파행증을 검사하고 혈류의 상태를 파악하는 것2) 발목·팔 지수- 발목 부위의 수축기압을 팔의 수축기압으로 나눈 상태- 정상은 1.0~1.2이며 파행증이 있으면 ABI가 0환부전 때문에 감염에 민감하고 다리에 궤양이 발생하기 쉬움- 일단 손상이 생기면 치유가 잘 되지 않으며 특히 당뇨병이 있는 경우 거의 좋아지지 않음. 나중에는 사지의 절단을 시도할 수 밖에 없게 됨.- 동맥혈류 부족으로 인한 다리 궤양의 중재는 궤양 주위의 너덜거리는 조직을 제거한 후 베타딘과 식염수를 사용하여 습한 상태에서 건조 상태의 드레싱을 해줌- 합병증 예방을 위하여 발간호를 철저히 하고 정상 체중 유지, 금연, 혈압관리, 혈당 조절, 조이는 옷(거들, 벨트 등)을 입지 않도록 교육Ⅳ. 고혈압- 수축기혈압이 140mmHg 이상이거나 확장기혈압이 90mmHg 이상인 상태- 심혈관 질환의 주요 위험인자로서 뇌졸중, 심근경색증, 울혈성 심부전, 콩팥병, 말초혈관질환과 같은 치명적인 질환을 유발하므로 조기진단과 효과적인 관리가 필수적- 대한고혈압학회에서는 수축기혈압이 120mmHg 미만이고 확장기혈압이 80mmHg 미만일 때를 정상혈압으로 정의하였고 수축기 혈압이 120-139mmHg 또는 확장기 혈압이 80-89mmHg일 때를 고혈압 전단계로 분류함1. 원인- 본태성 고혈압이 90% 이상 차지1) 본태성 고혈압- 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 유전, 호르몬의 변화, 교감신경의 긴장과 관련이 있는 것으로 보임- 처음에는 콩팥에서 체액과 압력 조절 기전에 장애가 있는 것으로 생각됨. 정샹량의 염분도 조절할 수 없는 유전적 결함이 있다면 유전이 중요한 요인이 될 수 있음2) 이차성 고혈압- 원인을 알 수 있는 것- 에스트로겐을 함유한 경구용 피임약의 사용은 이차성 고혈압의 원인이 될 수 있음- 신혈관과 신실질질환은 이차성 고혈압의 가장 흔한 원인- 고혈압은 콩팥에 갑작스런 손상이 있을 때 올 수 있음. 신혈관성 고혈압은 콩팥으로 혈액을 직접 운반하는 하나 이상의 주요 동맥이 좁아진 것과 관련됨- 부신수질이나 피질의 기능 장애도 이차성 고혈압 일으킬 수 있음. 부신으로 인한 고혈압은 일차적으로 알도스테론이나 코티솔, 카테콜라민의 과다 때문. 원발성 알도스테론증은 낮추어야 하는 임상상태- 가슴 통증, 호흡 곤란, 시야 혼미, 경련 등- 고혈압성 위기를 몇 시간 방치할 경우 고혈압성 뇌병변, 뇌 내 출혈, 지주막하 출혈, 급성 좌심부전과 폐수종, 심근경색증, 콩팥기능상실, 박리성 대동맥류, 망막병변과 같은 고혈압성 응급상황이 초래됨1) 간호사정- 고혈압성 응급상태의 경우 아주 짧은 기간에 기관의 손상이 일어남- 망막 출혈, 삼출액 및 유두부종은 확장기압이 보통 140mmHg 이상일 때 나타남- 임상적 증상 : 안절부절 못함, 혼돈 및 섬망, 경련, 흐린 시야, 두통 및 오심·구토- 좌심부전과 허혈성 심근 질환으로 진전될 수 있음. 고혈압성 응급상태가 계속되면 콩팥손상이 불가피 해짐- 조기에 질소혈증으로 진전되며 핍뇨가 나타남. 용혈성 빈혈과 파종혈관내응고가 합병증으로 나타날 수 있음.- 치료를 하지 않은 경우 보통 질병이 시작된 5일 이내에 뇌졸중이나 콩팥기능상실로 사망하게 됨.2) 간호중재- 가능한 빠르고 안전하게 혈압을 하강시키는 것이 치료의 목적- 모든 약물을 비경구적으로 투여해야하며 보통 2~3가지의 약물을 동시에 투여- 중환자실에서 모니터- 우선 침대의 상부를 올린 편안한 자세로 안정을 취하게 함- 환자의 긴장을 완화시키기 위해 치료 과정을 설명- 폐수종 등 시급한 문제부터 해결- 지속적으로 활력징후를 관찰하면서 처방된 약물을 투약- 원인을 규명하기 위한 진단검사 실시Ⅴ. 대동맥 및 동맥질환1. 동맥경화증- 동맥경화증 : ‘동맥이 딱딱해진 상태’로 동맥질환에서 가장 흔한 상태- 이는 소동맥과 세동맥 내벽이 두꺼워지거나, 특징적으로 혈관 근육의 섬유화가 오는 광범위한 과정- 즉 근육세포와 교질 섬유가 혈관 내벽으로 이동하여 내벽이 두꺼워지고 딱딱해져 점차 동맥혈관을 좁히게 됨- 혈관 내벽의 지방, 콜레스테롤 및 인지질 대사의 변화가 동맥경화증을 촉진시킴- 나이가 들면서 올 수 있지만 이들은 고혈압이나 부적절한 조직관류 혹은 동맥벽이 약해진 상태와 같은 병리적 상태를 더 악화시킬 수 있음2. 죽상경화증- 죽상경화증 혈의 전통적 증상은 6P*6P:통증(pain), 감각 이상(paresthesia), 변온증(poikilothermia), 마비(paralysis), 창백(pallor), 맥박이 없어짐(pulseless)3) 협동적 관리- 환자에게 혈전이나 색전을 제거하기 우한 수술의 시행 여부를 결정하는 것은 매우 중요- 가능한 한 빨리 시행하야 하며 주로 색전제거술을 시행- 편안하고 따뜻한 방에 누워있게 하며, 다리에 압력이나 외상을 받지 않도록 보호- 체위는 다리가 약간 낮은 자세를 취하는 것이 좋음- 8시간 간격으로 헤파린 투여- 섬유소용해제는 혈전이나 색전을 제거하기 위해 사용4. 만성 동맥폐색1) 원인- 가장 흔한 원인은 죽상경화증2) 병태생리- 동맥이 폐색되면 혈액의 흐름을 방해하여 결국 조직은 죽게 됨3) 증상과 징후- 증상X→간헐성 파행증→안정시 통증→조직의 괴사가 와 다리를 절단할 수 밖에 없는 상태4) 협동적 관리(1) 내과적 중재(a) 약물요법- 혈관확장제, 항응고제, 혈청 내 콜레스테롤을 낮추는 약물이 처방됨- 말초혈관을 확장시키는 약물은 교감신경차단제를 사용- 혈관확장제는 독성 부작용은 없으나 안면홍조, 빈맥, 심계항진, 신경질과 흥분성, 현기증, 떨림, 오심, 허약감 등 부작용 있음- 혈관확장제로서 nifedipine이 사용되나 직립성 저혈압을 예방하기 위해 주의하며 사용- cyclandelate(혈관확장제) : 심한 관상동맥 폐색 시나 뇌졸중 및 녹내장 환자에게는 주의해서 사용- 혈청 내 콜레스테롤을 낮추는 약물이 처방됨- 항혈소판 제제로서 aspirin, 혈전용해제로서 streptokinase, urokinase, tPA 사용(b) 혈관내 성형술- 풍선 또는 stent 이용해 폐쇄된 혈관 확장(c) 레이저 이용 혈관내 성형술- 혈관 성형술에서 풍선 카테터 대신에 레이저 사용(d) 교감신경 차단요법- 말단 수지로의 혈류량 증가(2) 외과적 중재(a) 동맥 우회술수술 후 간호- 수술 후 사지로 가는 적절한 혈류량을 조사하는 것은 간호사 책임, 무릎을

학교| 2023.12.05| 15페이지| 2,000원| 조회(230)

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